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Mise au point
M ise au point
Prévention du tabagisme
Smoking prevention
IP K. Slama*
 RÉSUMÉ
Le tabagisme est d’abord un choix social. Ainsi, tout programme de prévention doit obligatoirement couvrir ces
aspects sociaux, et les approches visant à réduire la valeur
sociale du tabagisme dans la population semblent à ce
titre les plus efficaces. Si beaucoup de jeunes voient un
attrait au fait d'être fumeur, les interdictions de publicité,
de sponsoring et de parrainage et leur mise en œuvre
effective – les espaces non fumeurs, les politiques de prix
ainsi que les campagnes médiatiques réduisent cet attrait.
Le fait de voir des adultes arrêter de fumer constitue également un facteur dissuasif. Nous disposons toutefois de
moins de preuves quant à l’efficacité de la prise en charge
des jeunes fumeurs visant à les inciter à renoncer au tabagisme et à les aider à mener à bien leurs tentatives d'arrêt.
Mots-clés : Prévention - Tabagisme - Adolescents.
Summary: Smoking is initially a social choice. This means
that any programme to prevent tobacco use must deal with
the social side of smoking – the approaches used to reduce
the social value of tobacco use in the population seem to be
the most effective for prevention. If many young people see
an attraction in being a smoker, bans on tobacco advertising,
promotions and sponsorship, non-smoking areas, tobacco
price policy and health education media campaigns reduce
that attraction. If adults are visibly stopping tobacco use, the
attraction of smoking for young people is reduced. We have
less evidence regarding the best strategy for individual programmes to help young people become motivated to stop
smoking and to help them succeed in stopping.
Keywords: Prevention - Smoking - Adolescents.
* Union internationale contre la tuberculose et les maladies respiratoires, Paris.
1. Un programme scolaire ambitieux mis en place au Canada a mesuré une augmentation
du tabagisme plus grande dans le groupe bénéficiant du programme que dans le groupe
témoin (4).
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L
e tabagisme est un phénomène social, psychologique et
pharmacologique. On fume d’abord parce que d’autres
fument. C’est un choix social. On continue de fumer
parce que des liens psychologiques (le conditionnement)
et des liens pharmacologiques (la dépendance physique) se
créent. Et on arrête de fumer parce que le conditionnement et
la dépendance ne sont pas plus forts que les pressions psychologiques et sociales incitant à l’arrêt. Il faut prendre en compte
ces vérités si l’on veut mener à bien un programme de prévention du tabagisme dans une population.
Les programmes de prévention
La prévention est, en principe, une arme redoutable dans
la lutte contre le tabagisme. Si un jeune de moins de 25 ans
n’adopte pas la cigarette, il y a peu de chances qu’il soit attiré
par le tabac plus tard (1). Les gains en santé sont bien plus
grands que ceux de l’arrêt : non seulement on n’augmente
pas ses risques de maladie chronique ou dégénérative à long
terme, mais encore les conséquences sur la santé à court
terme sont aussi évitées (2). Le problème, c’est que, quand un
programme dit “de prévention” est mis en place, les résultats
sont souvent décevants, parfois même catastrophiques (3)1.
Ce constat a abouti à une période durant laquelle les acteurs
de la lutte antitabac ont réclamé l’arrêt de tout programme “de
prévention” (surtout scolaire) [5], misant sur les effets, sur les
fumeurs potentiels, des programmes législatifs de lutte antitabac tels que la hausse des prix, l’interdiction de la publicité
en faveur des produits du tabac ou l’interdiction de fumer dans
des lieux publics. Les effets dissuasifs de ces mesures législatives sur l’initiation au tabagisme ont été démontrés (6). Néanmoins, les programmes de prévention prenant en compte les
données relatives à l’évolution du tabagisme dans une population peuvent jouer un rôle complémentaire pour renforcer et
augmenter l’impact des lois et réglementations (7). Et n’est-il
pas du devoir d’une société de donner l’information nécessaire
aux jeunes pour qu’ils prennent des décisions éclairées ? Est-il
normal d’attendre que les jeunes apprennent tout sur la cigarette et son usage de conversations ou de campagnes grand
public ? Les enfants et adolescents ont le droit de recevoir des
informations sur le tabac, et ces informations pourraient bien
les aider car avant de commencer à fumer ils évaluent mal ce
qui relève de leur propre volonté et ce qui relève de la pression
sociale de la dépendance et de la difficulté d’arrêter de fumer.
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Pourquoi fumer ?
Au début, ce n’est peut-être pas que l’on veut fumer, c’est que
l’on veut être fumeur (8). La tentation est grande, car la cigarette sert à faire face à beaucoup de moments de la vie sociale
d’un jeune. D’abord, elle facilite des contacts sociaux au cours
desquels le partage de cigarettes est vécu comme un lien fort
de sociabilité. Fumer avec ses amis donne un sentiment de
complicité et de solidarité avec son groupe et, par la suite,
devient aussi l’activité majeure pour remplir le temps. Tout cela
mène à un tabagisme fortement lié à l’environnement social,
au point que même le désir de fumer est fortement associé à
cet environnement (9). Cela ne passe pas inaperçu des autres –
fumeurs en puissance – plus jeunes ou plus timorés.
Il y a de multiples facteurs sociaux dans l’initiation au tabac.
En dépit de l’interdiction de la publicité existant en France
depuis la loi Evin de 1991, les infractions sont omniprésentes
(10), malgré les efforts vaillants de certaines organisations non
gouvernementales intentant des actions en justice. Selon l’Observatoire interassociatif des publicités et promotion illicites
des produits du tabac, le marketing de l’industrie inclut onze
stratégies différentes pour :
- promouvoir illégalement les marques : parution d’images
de marques sur divers supports média, commercialisation
de produits dérivés portant une marque, commercialisation
des produits rappelant un produit du tabac, distribution de
cadeaux estampillés du nom d’une marque, promotion chez
les débitants, modification de l’emballage pour assurer un
meilleur attrait ;
- inciter à la consommation : par le mécénat ou le partenariat, la remise gratuite d’échantillons des produits du tabac,
l’organisation de manifestations vantant le plaisir de fumer, la
diffusion de publications faisant de même, et la publicité pour
le papier à cigarette (10).
Les jeunes, outre le fait qu’ils soient sensibles aux stratégies
marketing de l’industrie, connaissent des périodes de transition
(passage de l’école au collège, du collège au lycée, et du lycée à
l’université ou à la vie active) durant lesquelles ils adoptent de
nouveaux comportements à la recherche de leur identité. Et
adopter l’identité de fumeur est encore aujourd’hui paré d’attributs positifs : indépendance, dédain des interdits, sophistication, etc. Par ailleurs, tant que l’on voit des adultes fumer,
fumer est clairement un choix acceptable et validé. Le rapport
INSERM “Tabac, comprendre la dépendance pour agir” (11)
souligne le rôle prépondérant des facteurs sociaux dans l’initiation au tabagisme des jeunes en France. Parmi les cinq facteurs
identifiés favorisant l’initiation au tabagisme, on trouve : la
présence de fumeurs dans l’environnement ; la pression perçue
des pairs ; la facilité d’obtention de cigarettes auprès des amis,
des parents ou d’autres adultes ; les événements indésirables
survenant dans l’enfance ; l’effet pharmacologique immédiat
des premiers essais. La littérature scientifique nous donne
des preuves de l’importance de l’environnement. Le Canada
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inclut, par exemple, ce message parmi les avertissements sanitaires figurant sur les paquets de cigarettes : “Avertissement :
vos enfants vous imitent” (photo 1), avec l’image d’une fille qui
fait semblant de fumer comme sa mère. Et puis l’usage de la
cigarette permet de gérer les temps mort. Une étude menée
en Belgique a montré que plus un enfant regarde la télévision,
plus l’âge de début de la consommation de tabac est bas, ce qui
signifie que l’oisiveté a un effet aussi important que le tabagisme
des parents (12). Un grand nombre d’études ont retrouvé un
rapport dose-effet entre l’expérimentation de la cigarette et les
scènes de tabagisme vues au cinéma (12) [photo 2], le pourcentage d’expérimentations du tabac augmentant avec le nombre
d’épisodes de tabagisme vus dans les films (figure, p. 14).
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Photo 1. “Avertissement : vos enfants vous imitent” : un des
avertissements illustrés sur les paquets de cigarettes au Canada.
Photo 2. Pourquoi fumer ? L’image du fumeur/de la fumeuse
menant la belle vie dans le luxe.
L’environnement influence la perception des fumeurs, et cela
joue sur les facteurs individuels intervenant dans l’initiation.
Les fumeurs donnent au fait de fumer, une justification sociale,
et les situations, événements et émotions qui entourent chaque
consommation de tabac sont fortement associés à l’acte de
fumer, au point qu’ils deviennent les signaux déclencheurs
du désir de fumer, ou des “contingences”, c’est-à-dire que l’on
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(14) et affecter les cerveaux en développement (15). Ne comprenant pas la dépendance, les jeunes fumeurs ne savent pas
comment réagir ni même identifier les signes de perte d’autonomie (9). Et cela a une grande importance sur leur amourpropre, car beaucoup de jeunes voient ces difficultés comme un
défaut de personnalité ou de volonté personnelle. Tout cela aide
le passage de l’état d’expérimentateur à celui de fumeur régulier.
Les facteurs les plus importants dans cette évolution sont de ne
pas percevoir de raisons pour arrêter, d’avoir peu de contacts
avec des non-fumeurs et d’être en période de transition dans sa
vie d’étudiant ou dans le monde du travail.
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Nombres d'épisodes vus
Figure. Expérimentation de la cigarette et exposition aux épisodes
de tabagisme dans les films.
associe l’acte de fumer et certaines conséquences désirées. Les
facteurs individuels associés à l’initiation ou à l’expérimentation font écho aux facteurs sociaux. Ainsi, la volonté de devenir
“une certaine sorte de personne” trouvera dans les attributs
perçus des fumeurs une concrétisation ; les idées sur les bénéfices du fait de fumer mèneront à la cigarette pour combler le
manque de savoir-faire, pour gérer ses émotions, et le besoin
de valorisation trouvera une réponse par une définition du
fumeur liée à ce que l’on perçoit dans l’environnement.
Et la boucle finit par être bouclée. L’individu qui commence à
fumer est à la recherche de quelque chose de positif, y compris,
souvent, un lien avec des groupes de référence ou des modèles qui
soutiennent le tabagisme. Les fumeurs, par la suite, minimisent
les informations qui les mettent face à leur ambivalence vis à vis
du tabagisme. Donc, le fait de fumer ne déclenche pas seulement
l’effet pharmacologique, mais aussi influence l’environnement,
qui renforce cet usage. Le fumeur trouve une satisfaction en se
référant à son groupe d’appartenance et aux comportements du
groupe, en évitant les situations qui attirent l’attention vers une
contradiction entre ses idéaux et son comportement, et en attribuant une grande valeur au comportement pour la cohésion du
groupe. Car c’est par le groupe que l’on se définit. La cigarette
peut jouer un rôle important aussi comme “vecteur de communication, d’approche, et entre dans les démarches de séduction”
selon Philippe Plagnol, de l’Observatoire sanitaire et social des
activités festives (ossaf.asso.free.fr).
Questions de qualité de vie
Les jeunes voient donc des bénéfices au fait d’être fumeur, sans
se rendre compte réellement des désavantages. Les jeunes
fumeurs ont du mal à s’identifier comme destinataires des informations antitabac, surtout en ce qui concerne la dépendance,
qui, d’après de récentes études, semble survenir très rapidement
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Stratégies de prévention
En somme, il est illusoire de croire que nous pouvons avoir
une nouvelle génération sans tabac en l’absence d’une modification importante dans la manière de traiter la cigarette et le
fait de fumer chez les adultes. La société transmet les “règles
de vie” d’une génération à la suivante. Ainsi, la prévention n’a
de sens que dans le contexte de ce que font les adultes. Un
programme de prévention ne peut pas atteindre son but s’il
ne concerne pas l’entourage et l’environnement des jeunes. En
effet, son impact est visible chez les jeunes s’il existe déjà chez
les adultes : les hausses de prix en France, considérables de
2001 à 2004, suivies par la législation renforçant l’interdiction
de fumer dans les lieux publics (et tous les autres facteurs de
prise en compte, l’interdiction de la publicité, les discussions
dans la vie courante et dans la presse, et la “dénormalisation”
qui accompagnaient ces mesures) ont eu un effet très net : la
prévalence du tabagisme chez les 12-15 ans est passé de 14,4 %
en 2000 à 8,6 % en 2005, et, chez les 16-19 ans, de 43,9 % en
2000 à 34,2 % en 2005 (16).
En ce qui concerne les conséquences sur la santé, la meilleure
réponse aux risques de l’usage de tabac, après la prévention,
c’est l’arrêt massif de la consommation chez les jeunes avant
l’âge de 30 ans. Les facteurs motivant l’arrêt du tabac reflètent
de nouveau l’importance de l’entourage et de l’environnement : s’il n’y a pas d’autres fumeurs dans la famille, les jeunes
fumeurs arrêtent plus facilement de fumer lorsqu’ils se mettent
en couple ou entament une transition dans leur statut social
(4, 17). Et l’arrêt est plus accessible si le fumeur est toujours au
stade de l’expérimentation ou de fumeur occasionnel (4), ou si
la consommation est faible (17).
Si on veut protéger les jeunes de l’entrée dans le tabagisme,
les meilleures stratégies concernent leur environnement,
mais aussi une meilleure transmission des réalités concernant
la consommation de tabac et la dépendance. Cela pourrait
renforcer les tendances vers le rejet du tabac que la plupart
des enfants ressentent à un moment de leur vie. Il est donc
nécessaire de trouver les moyens de valoriser le non-fumeur
ainsi que des stratégies permettant d’aider réellement les
expérimentateurs et jeunes fumeurs à s’arrêter.
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Pour avoir une efficacité, les programmes de prévention doivent
influencer un maximum de monde et viser l’ensemble des
fumeurs et des non-fumeurs. Il faut proscrire les incitations à
commencer à fumer et rendre très visibles les comportements
antitabac des adultes. Pour renforcer l’instauration de normes
antitabac, qui prennent une place grandissante en ce moment
en France, il faut aller dans le sens d’un environnement qui
facilite les choix pour la santé. À cette fin, il est nécessaire de
reconnaître le droit des jeunes aux informations sanitaires, y
compris celles sur les effets immédiats de la dépendance, les
effets anxiogènes de l’usage du tabac et les risques immédiats
sur la santé respiratoire, ainsi que les risques à long terme.
Cette information aidera la décision de ne pas se laisser tenter
par la cigarette une fois que l’environnement et les définitions
de valorisation n’incluront plus l’usage du tabac.
Conclusion
La prévention est possible si les normes sociales vont dans
le sens du non-tabagisme grâce à des stratégies politiques,
notamment l’interdiction de fumer dans les lieux publics, l’élimination des promotions et autres incitations par l’industrie à
consommer des produits du tabac et la répétition de l’augmentation des prix (par la hausse des taxes), mais aussi grâce à des
stratégies sociales, surtout les campagnes et autres programmes
de prévention qui transmettent des informations sur la dépendance, sur les manipulations de l’industrie du tabac et sur le
tabagisme passif, et qui valorisent le non-tabagisme des jeunes.
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