Fiche d`inscription DEJJ BAFA Stage MAUL[...]

A retourner au secrétariat de vos délégations respectives :
DEJJ Paris
DEJJ Lyon
DEJJ Marseille
DEJJ Nice
26 rue Botzaris
75019 Paris
111 rue des Charmettes
69006 Lyon
115 rue Breteuil
13006 Marseille
6 passage E. Negrin
06100 Nice
FICHE D’INSCRIPTION
STAGE NATIONAL DES CADRES
A MAULE 2016-2017
Merci de retourner cette fiche d’inscription remplie et signée, accompagnée :
-Du règlement (possibilité de payer en 3 fois)
- La fiche d’inscription DEJJ – OFAC (remplie, signée et avec votre photo)
- Enveloppe avec votre adresse postale + 2 timbres
- Photocopie du stage de formation générale et stage pratique (pour les BAFA APPRO)
Et ce avant le lun. 12 décembre 2016 !
BAFA
Formation générale
400€
BAFA
Approfondissement
400€
Du ven. 23/12/16 au dim.
01/01/17
Du ven. 23/12/16 au dim.
01/01/17
MERCI DE REMPLIR EN LETTRES CAPITALES
Nom:………………………………Prénom :……………………………….. Sexe : Garçon  Fille
Date de naissance :…../..…/…..…Lieu de naissance….…………………Nationalité ……………………..
Adresse :……………………………………………………….…
CP :…………. Ville :………………………………….
Tél du stagiaire : …./…./…./…./….
E-mail du stagiaire :.....……………...……..…@……………………...…
N° de sécurité sociale :
Mutuelle (nom et num.):
………………………….…………….
………………………….…………….
Autorisation parentale (pour les mineurs) :
Je soussigné(e) Mr -Mme : …………………………………………………………………………………………..
Représentant légal – père – mère – tuteur légal – ayant autorité, déclare inscrire mon enfant aux programmes organisés
par le DEJJ à participer à toutes les activités organisées. J’autorise également les responsables du centre à prendre
toute mesure médicale, le cas échéant.
Je soussigné(e) ……………………………................................... m’engage à rembourser au DEJJ, les frais
médicaux qui pourraient être amenés à avancer en mon nom, en cas de maladie, ou d’accident .
Date et signature, précédée de la mention « lu et approuvé »