programme de services de protection – proposition complémentaire

ASSURANCE DES ENTREPRISES \ COMMERCIAL LINES DEPARTMENT
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PROGRAMME DE SERVICES DE PROTECTION – PROPOSITION COMPLÉMENTAIRE
AGENCE D'ENQUÊTE PRIVÉE
\ PROTECTION SERVICES PROGRAM - SUPPLEMENTAL APPLICATION - PRIVATE INVESTIGATION FIRM
(Requis en complément du formulaire SERVICE DE PROTECTION – DEMANDE D'ASSURANCE RESPONSABILITÉ CIVILE
GÉNÉRALE \ Required in addition to the “APPLICATION FOR GENERAL LIABILITY INSURANCE - PROTECTION SERVICES” form )
L'agence et les employés sont-ils munis des permis adéquats
\ Does firm and employees carry appropriate licenses:
Oui \ Yes
Non \ No
Énumérez \ List:
Est-ce que l'agence dispose d'une politique de protection de la vie privée
Veuillez énumérer vos cinq plus importants clients \ contrats
Client \ Client
\ Does the firm have a Privacy Policy in place:
Non \ No
\ Please list 5 largest clients or contracts:
Type d'entreprise \ Type of Business
Fournissez-vous l'un ou l'autre des services suivants
Oui \ Yes
Type de travail d'enquête
\ Type of Investigative Work
\ Do you provide any of the following service :
Enquête de sécurité dans les magasins de détail ou aéroports \ Retail store or airport security investigations :
Oui \ Yes
Non \ No
Huissier \ Bailiff
Oui \ Yes
Non \ No
Police scientifique
Oui \ Yes
Non \ No
Parajuriste \ Paralegal
Oui \ Yes
Non \ No
Signification \ Process Serving
Oui \ Yes
Non \ No
\ Forensics
Si oui, détails \ If yes, details:
Est-ce que certains de vos enquêteurs portent une arme à feu
Permis adéquats en vigueur \ Appropriate Permits in place:
\ Do any of your investigators carry firearms:
Oui \ Yes
Veuillez décrire les exigences minimales relatives à la formation et à l'expérience pour vos employés
& experience requirements for your employees:
Non \ No
\ Described your minimum educational training
*** (SI DISPONIBLE – VEUILLEZ JOINDRE LE CURRICULUM VITAE DES PRINCIPAUX ENQUÊTEURS ET DIRECTEURS, AINSI
QUE TOUT DÉPLIANT FOURNISSANT DE L'INFORMATION SUR LES SERVICES ET LE PERSONNEL DE L'AGENCE \ IF
AVAILABLE - PLEASE ATTACH RESUMES OF MAIN INVESTIGATORS AND PRINCIPALS, AND ANY BROCHURE CONTAINING INFORM ATION ON THE FIRMS
SERVICES AND PERSONNEL )
Est-ce que la vérification du casier judiciaire fait partie du processus de pré-embauche \ Does your pre-hiring process include a criminal background
Non \ No
check : Oui \ Yes
Le proposant s’engage à informer la compagnie de to us changements importants relatifs aux réponses aux questions de ce questionnaire qui pourraient
survenir pendant que la présence police est en vigueur et reconnaît aussi que les demandes de règlement peuvent être rejetées si les renseignements
relatifs à ces changements importants n'ont pas été fournis.
Le présent questionnaire a pour but de faciliter le processus de souscription. Les renseignements contenus aux présentes sont invoqués expressément
à l'appui de la détermination de l'assurabilité. Le soussigné, pour ces motifs, garantit que les renseignements contenus aux présentes sont, au mieux de
sa connaissance et de sa croyance, véridiques et exacts. Le présent questionnaire et la proposition constituent la base de to ute police d'assurance
émise et font partie intégrante de ladite police.
Conformément à la Loi sur les sociétés d'assurance du Canada, tout document serait émis dans le cadre des activités d'assurance des souscripteurs de
Lloyd’s au Canada.
Un rapport sur le consommateur qui comporte des renseignements personnels, sur le crédit, factuels ou relatifs à une enquête au sujet du proposant
peut être demandé dans le cadre de cette proposition d'assurance ou tout renouvellement, prolongation ou modification. Bien q ue la signature du
présent formulaire n'engage ni le proposant à la souscription de l'assurance ou ni l'assureur à accepter le risque, il est convenu que le présent formulaire
constitue la base du contrat advenant l'émission de la police.
The applicant agrees to notify the company of any material changes in the answers to the questions on this questionnaire which may arise during the course of this
policy issued and further understands that claims may be denied if information regarding these material changes were not prov ided.
The purpose of this questionnaire is to assist in the underwriting process. Information contained herein is specifically relied on in determination of insurability. The
under-signed, therefore, warrants that the information contained herein is true and accurate to the best of his \ her knowledge, information, and belief. This
questionnaire and the application shall be the basis of any insurance policy to be issued and will be part of such policy.
For purposes of the Insurance Companies Act (Canada), any document would be issued in the course of Lloyd’s Underwriters’ insurance business in Canada.
A consumer report containing personal, credit, factual or investigative information about the applicant may be sought in connection with this application for
insurance or any renewal, extension or variation thereof. Signing of this form does not bind the Applicant to purchase the insurance or the Insurer to accept the
risk, but it is agreed that this form shall be the basis of the contract should a policy be issued.
Révision le 23 octobre 2014 \Rev. Oct 23, 2014
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REMARQUE: L'ASSURANCE N'ENTRERA EN VIGUEUR QUE LORSQUE PREMIER ÉMETTRA UNE NOTE DE COUVERTURE \
NOTE: INSURANCE IS NOT IN EFFECT UNTIL PREMIER HAS ISSUED A BINDER.
Signature du proposant
Date:
\ Applicant’s Signature:
Date:
Signature du courtier \ Broker’s Signature:
Courriel du courtier \ Broker Email:
Premier Canada Managers Assurance Ltd est l'un des plus importants agents de gestion de souscription du Canada. L ’assureur qui souscrit l’assurance varie
selon le secteur d'activité et la région – veuillez consulter le devis concerné pour connaître les conditions particulières de la compagnie d'assurance qui souscrit \
des compagnies d’assurance qui souscrivent l’assurance.
\ Premier Canada Assurance Managers Ltd. is one of Canada’s largest Managing Underwriting Agents. The underwriting insurance carrier varies by line of business and region - please
refer to specific quote for declaration of the underwriting insurance company(s).
** Proposition par courriel et pièce(s) jointe(s) à
\ Email application and attachments to :
[email protected] **
Région du Québec - Téléphone 450.497.0016
Sans Frais 1.877.497.0016
\ Region of Québec – Telephone 450.497.0016
\ Toll Free 1.877.497.0016
Révision le 23 octobre 2014 \Rev. Oct 23, 2014