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L’Encéphale (2013) 39, S134-S138
Disponible en ligne sur www.sciencedirect.com
journal homepage: www.em-consulte.com/produit/ENCEP
États mixtes. Évolution des classiÀcations
Mixed states: Evolution of classiÀcations
D. Pringueya,*, F. Cherikha, B. Giordanaa, E. Fakrab, D. Dassac,
M. Cermolacceb, R. Belzeauxb, M. Maurelb, J.-M. Azorinb
aClinique
de psychiatrie et de psychologie médicale, CHU Pasteur, 06002 Nice Cedex, France
psychiatrie adultes – pavillon Solaris, Hôpital Sainte-Marguerite, 13274 Marseille Cedex 09, France
cPôle de psychiatrie centre, Hôpital de La Conception, boulevard Baille, 13006 Marseille, France
bSHU
MOTS CLÉS
États mixtes ;
Nosologie ;
Diagnostic ;
Structure
KEYWORDS
Mixed States;
Nosology;
Résumé La position nosologique des états mixtes a suivi le cours des modes classiÀcatoires
en psychiatrie, les étapes de l’invention de la clinique, des progrès dans l’organisation
des soins et notamment des découvertes de la psychopharmacologie. La constatation
clinique d’un mélange de symptômes ressortant d’états cliniques habituellement opposés
est ancienne. Dans les années 1970, une spéciÀcation syndromique arrêtant les principales
combinaisons symptomatiques de cet assortiment incongru ne parvenant pas à stabiliser ce
concept nosologique, une critériologie plus stricte était proposée. S’avérant trop restrictive,
une ouverture dimensionnelle tente de répondre aux exigences d’une pragmatique de la
nosologie validant l’utilité du système des classes. Cette alternance entre rigueur de la
catégorisation et retour vers une possibilité critériologique plus souple témoigne de la
recherche du plus juste équilibre entre nosologie et diagnostic. La déÀnition des états mixtes
est mieux déterminée par leur sévérité clinique et pronostique, leur gravité liée au risque
de suicide, leur moindre réponse thérapeutique, et l’importance de leurs comorbidités
psychiatriques : anxiété, labilité affective émotionnelle, alcoolisation. Pour compenser
l’insufÀsance des déÀnitions catégorielles et mieux rendre compte des problèmes cliniques
de terrain, les nouvelles déÀnitions complètent la critériologie d’aspects dimensionnels,
prenant notamment en compte le tempérament.
© L’Encéphale, Paris, 2013. Tous droits réservés.
Summary The nosological position of mixed states has followed the course of classifying
methods in psychiatry, the steps of the invention of the clinic, progress in the organization
of care, including the discoveries of psychopharmacology. The clinical observation of a
mixture of symptoms emerging from usually opposite clinical conditions is classical. In the
70s, a syndromic speciÀcation Àxed the main symptom combinations but that incongruous
assortment failed to stabilize the nosological concept. Then stricter criteriology was
*Auteur correspondant.
Adresse e-mail : [email protected] (D. Pringuey).
© L’Encéphale, Paris, 2013. Tous droits réservés.
États mixtes. Évolution des classiÀcations
Diagnosis;
Structure
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proposed. To be too restrictive, a consensus operates a dimensional opening that
attempts to meet the pragmatic requirements of nosology validating the usefulness
of the class system. This alternation between rigor of categorization and return to a
more Áexible criteriological option reÁects the search for the right balance between
nosology and diagnosis. The deÀnition of mixed states is best determined by their
clinical and prognostic severity, related to the risk of suicide, their lower therapeutic
response, the importance of their psychiatric comorbidities, anxiety, emotional
lability, alcohol abuse. Trying to compensate for the lack of categorical deÀnitions and
better reÁecting the clinical Àeld problems, new deÀnitions complement criteriology
with dimensional aspects, particularly taking into account temperaments.
© L’Encéphale, Paris, 2013. All rights reserved.
L’évolution des classiÀcations en matière d’états mixtes a
pour l’essentiel suivi le cours des modes classiÀcatoires en
psychiatrie, l’histoire de la clinique et de la thérapeutique
dans la discipline, histoire comportant les grandes étapes de
l’invention de la clinique, de la découverte de la psychopharmacologie ainsi que des progrès de l’organisation des soins et
de la psychiatrie biologique. Nous évoquerons ici le départ
depuis la psychose-maniaque dépressive vers les types de la
maladie bipolaire sans élargir aux problématiques des relations possibles à la démence précoce, à la schizophrénie et
aux troubles psychotiques. La question centrale est à l’utilité
conÀrmée des conventions classiÀcatoires, et l’histoire des
classiÀcations successives en fut largement tributaire.
Pragmatique de la nosologie
Les classiÀcations en psychiatrie se sont données pour objectif
central, en l’absence de critères étiologiques paracliniques
incontournables, de tenter de répondre aux exigences d’une
pragmatique de la nosologie [1], dont la pertinence tient à
l’utilité du système des classes en usage, soit sa capacité à
assurer simultanément le plus grand nombre de fonctions :
descriptive, clinique, pronostique, thérapeutique, épidémiologique, administrative, médico-légale etc., et ceci en
sachant l’imperfection de principe des solutions proposées
mais en maximisant leur intérêt fonctionnel.
Cette évolution a marqué pour les états mixtes comme
pour les différentes catégories psychiatriques au moins
4 temps : un début très ancien comportant une simple
description symptomatique où l’on constate ici la possibilité d’une association de symptômes habituellement
ressortant d’états cliniques habituellement opposés (Arétée
de Cappadoce IIIe ac, J. Falret 1830 qui aurait proposé le
vocable d’« état mixte ») [2]. Au début du XXe siècle, l’observation clinique plus standardisée suggère l’intérêt d’une
spéciÀcation syndromique arrêtant les combinaisons les plus
fréquentes pour certaines associations symptomatiques
(W. Griesinger, E. Kraepelin [3]). Cet effort fut suivi du
choix d’une critériologie progressivement plus stricte (les
DSM, la CIM) [4] parce que destiné à une recherche plus
ambitieuse, mais ces conventions se sont assez vite montrées
restrictives [5] et insufÀsamment opérationnelles [6]. Cela a
tout récemment motivé la décision d’une ouverture dimensionnelle (DSM 5) [7] que sans doute la CIM XI retiendra.
Cette ouverture dimensionnelle est en fait appelée par
la psychopathologie dès les années 1980, quand P. Berner
à Vienne voit dans l’état mixte l’expression d’une possible
opposition entre émotion et humeur [8]. Le principe se
retrouve dans le repérage clinique possible d’éléments
dépressifs au sein d’un tableau maniaque sous divers aspects :
avec au moins un symptôme du pôle thymique opposé pour
H. S. Akiskal, 3 symptômes pour l’équipe de Cincinatti, possiblement associés avec une Hamilton depression supérieure
à 10 et une SADS à 8 (A. C. Swann, 2013) [5], à partir de
2 sur 5 symptômes choisis à Pise et San Diego, voire à la
survenue d’un épisode chez une personne manifestant un
tempérament opposé à la teneur affective de l’épisode. Le
statut de l’état mixte se complexiÀe progressivement au
proÀt d’un repérage symptomatique plus précis.
Des symptômes aux dimensions
Le système classiÀcatoire a évolué des symptômes et de leur
agencement de plus en plus complexe aux dimensions [5,7].
Établi par nos anciens depuis les tableaux cliniques les plus
bruyants les pathologies les plus sévères, le regroupement
de traits prévalents en syndromes standards tentait de
répondre à la nécessité progressivement plus exigeante de
précision au plan diagnostique, pronostique thérapeutique.
D’où l’importance accrue des caractérisations évolutives,
du repérage des situations d’apparition, de l’évolution des
épisodes francs, de la notiÀcation des aspects de récurrence,
de l’association à risque de troubles du comportement, d’accidents somatiques, de suicide et d’antécédents thymiques
ou psychiatriques notables.
L’état mixte maniaque s’est tôt caractérisé par sa gravité
par rapport à la manie pure [2,5]. Son diagnostic ressortant
d’une assez grande diversité nosologique a été soumis à des
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critériologies différentes, recevant des déÀnitions larges
ou restreintes, relevant de plusieurs conceptions opposant
souvent le catégoriel et le dimensionnel. Cette pathologie
sévère dans son expression clinique s’est tôt singularisée par
la fréquence des symptômes psychotiques, par sa durée plus
longue que l’accès « pur », par des rechutes plus précoces,
par son haut risque suicidaire et par la fréquence des comorbidités, notamment avec abus de substance dont l’alcool,
abus dont l’expression symptomatique pouvait masquer
le fond thymique pathologique. Les études portant sur la
dépression bipolaire ont été plus tardives mais occupent
aujourd’hui le devant de la scène.
Dans les deux cas, il existe deux possibilités d’approcher
le phénotype selon que l’on se situe du point de vue de
la nosologie ou de la typologie [9]. La nosologie se fonde
sur la symptomatique et forme catégories, distinctions et
classes, domaines qui peuvent chacun assumer l’exigence
psychométrique de Àdélité, indice rassurant de stabilité.
Mais la clinique fonctionne depuis le point de vue orthogonal
de la typologie, qui impose un continuum porté par des
dimensions, et propose un proÀl ressortant d’un spectre
dont la qualité est surtout la validité ou la pertinence. La
recherche d’un équilibre entre solidité de la Àdélité et
souplesse de la validité semble avoir marqué les principales
étapes de cette évolution, et particulièrement dans cette
situation hybride de la clinique.
La bipolaire est à la manie
Le point de départ de la catégorisation de la bipolaire est
à la manie [2] où très tôt l’on distingue deux catégories en
couples antinomiques : joyeuse versus destructive (Arétée
de Cappadoce), que l’on a aussi dit hilarante versus furieuse,
pure versus mixte. Ces deux types pathologiques comportent
chez E. Kraepelin deux expressions différenciées, opposant la
manie typique euphorique-pure à la manie dysphorique que
les nosographes modernes dénommeront mixte-dépressive,
psychotique délirante, hostile, délirante destructive,
etc. [3]. Ceci forme une première bipolarité au sein même
de la manie, moments clés de la bipolaire.
Mais cette opposition reÁète en réalité un mélange qui
justiÀe l’appellation mixte. Selon le modèle « EPIMAN »
(Akiskal-Swann-Azorin [10-11]), la manie apparaît résulter
d’une combinatoire associant autour d’un noyau central
« désinhibition-irritabilité » plusieurs dimensions suggérant
une différenciation qui forme quatre types : GLAD euphorique, SAD dépressive, MAD psychotique et BAD hostile. Cette
hétérogénéité se retrouve dans l’étude EMBLEM qui, au
travers d’analyses en Classes latentes sur plusieurs milliers
de sujets, identiÀe trois classes : la manie typique pour deux
tiers, psychotique pour un quart et duale (addicte) un peu
plus de 10 % [12].
Une caractérisation factorielle de l’état mixte, dans
l’étude symptomatique d’épisodes bipolaires aigus, objective
D. Pringuey, et al.
une structure pentafactorielle identiÀant les dimensions :
psychose, euphorie, mixte (associant anxiété-hyperactivité
et absence de ralentissement, idées de suicide, prescription d’antidépresseurs, polarité dépressive prédominante,
tempérament anxieux), dysphorie et dépression, conÀrmant
l’intérêt de l’approche dimensionnelle valorisant des secteurs hétérogènes à la lignée thymique telles l’anxiété ou
l’impulsivité [13].
État mixte, une pathologie sévère
L’épisode mixte est plus grave, plus long, comporte plus
d’altérations fonctionnelles et présente plus d’antécédents
mixtes et de rechutes. Il contient plus de comorbidités « abus
de substance », un plus fort risque de suicide. L’intervalle
libre est plus bref [5,7,11].
La dépression mixte, plus fréquente comme premier
épisode, est plus sévère ; l’épisode est plus long, plus
sévère. L’évolution comporte plus de symptômes résiduels
inter-épisodes, de récurrences, de cycles rapides, d’épisodes
mixtes, de symptômes psychotiques incongruents à l’humeur,
de tentatives de suicide et d’abus d’alcool.
L’état maniaque mixte s’accompagne d’anxiété, d’une
instabilité affective prolongée et d’une perplexité émotionnelle et comporte plus souvent des symptômes psychotiques
et un comportement désorganisé. Son approche thérapeutique est complexe ajoutant à une réponse pharmacologique
modeste la nécessité de combinaisons médicamenteuses et
un risque de virage de l’humeur.
L’enjeu diagnostique reste considérable. Mieux connaître
sa clinique et son potentiel évolutif, c’est anticiper rechutes
et complications, et limiter l’addition des comorbidités.
Il convient de s’adresser aussi aux éléments du tempérament qui présente des traits dépressifs, anxieux irritables,
cyclothymes ou hyperthymes. Son pronostic est à l’abus
de substance, à la suicidalité. La thérapeutique vise la
correction de l’épisode, la surveillance de possibles virages
de l’humeur et la mise en place de stratégies préventives
combinées.
Nosologie et diagnostic, ou le combat
entre recherche et pratique
L’histoire de la classiÀcation clinique est complexe et montre
au moins que l’exercice de la nosologie, en la mettant à
l’épreuve du réel, l’affaiblit et motive son aménagement
régulier [9]. Après la prolifération des systèmes classiÀcatoires dans les années 1970-1980, on a pu assister à leur
raréfaction et à une simpliÀcation assez critiquée de leurs
principes, en particulier omettant les variantes mineures
subsyndromiques, la part Soft de la problématique. Puis une
stabilisation des compromis d’écoles ajustant assez habilement CIM et DSM. Est-ce le résultat de validations empiriques
États mixtes. Évolution des classiÀcations
ou plutôt le signe d’un déclin que l’on veut rattraper ? Que
nous promet l’optimisation dimensionnelle du DSM-5 ?
Question liminaire : un accord diagnostique entre cliniciens et chercheurs est-il possible dans notre discipline
quand nous ne disposons guère de validation objective irréductible de nos choix, notamment au plan paraclinique ? On
pourrait de fait rapporter cette difÀculté diversement aux
nombreuses imperfections des modalités de classiÀcation,
au caractère peu utile des systèmes trop complexes, à leur
inefÀcacité en pratique, à la déception persistante devant
les difÀcultés de Àdélité diagnostique, voire à une certaine
lassitude. Pour les seules innovations du DSM par exemple,
on peut s’interroger sur l’occultation généralisée des fameux
axes, axes IV et V bien sûr, et surtout l’axe II et douter
même de l’efÀcacité de son format modernisé en DSM-5.
Pour ce seul axe II, on est étonné de la constance du souci
athéorique d’ignorer ses variantes mineures, portant sur
l’effet possible des troubles de la personnalité, voire de
variables tempéramentales désormais mieux connues. En
fait, d’une façon plus générale, on peut se demander si
un accord diagnostique entre cliniciens et chercheurs est
possible, même s’il est souhaitable et probablement assez
nécessaire [9].
Parce que tout oppose nosologie et diagnostic (Tableau 1).
La situation de départ : ici recherche théorique dans le
champ nosologique et là clinique routinière, dans celui du
diagnostic. L’objectif : ici la validation d’une hypothèse
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scientiÀque et là un objectif principalement thérapeutique.
Le classement : ici un découpage de la totalité du champ
psychiatrique en unités nosologiques (avec comme outil le
scalpel) et là l’affectation d’un individu donné à une classe
nosologique (par guidage toujours imparfait). Son principe :
ici la distinction et la différenciation la plus précise possible
des entités et là l’ajustement plus ou moins approximatif
à l’une d’elles.
Symptôme et/ou structure
La différence grammaticale du pluriel nosologique à la
singularité diagnostique se fait surtout à sa base, sur le
matériel de base [9] : ici le symptôme et à un degré de plus
le syndrome ou la maladie, et là ce que l’on pourrait appeler
la structure – le principe organisateur, l’âme au sens grec –
et qui serait la composante synthétique du diagnostic, la
saisie d’une forme globale (Tableau 2). La structure est nonsymptomatique, extrasymptomatique, présymptomatique
et même transsymptomatique. C’est dans le regard, dans
la poignée de main, dans la voix que se porte le diagnostic.
Miracle du diagnostic pour M. A. Schwartz et O. P.
Wiggins [14] ; il se fait dans les symptômes, souvent dans
l’un d’eux. On a montré que cette saisie s’effectue dans plus
de 50 % des cas dans les premières minutes de l’entretien,
que le diagnostic se maintient dans plus de 75 % des cas à
Tableau 1. Distinction Nosologie/Diagnostic.
Position
Nosologie
Diagnostic
Situation
Recherche
Clinique
Objectif
Validation d’une hypothèse
Thérapeutique d’un patient
Classement
Découpage du champ en unités nosologiques
Affectation d’un individu à une classe
Principe
Distinction différentiation
Ajustement par approximation
Tableau 2. Distinction Catégories/Dimensions.
Matériel
Symptôme
Structure
Démarche
Analytique
Formelle
Modèle
Inférentiel
Iconique
Méthode
Critères
Discrimination
Stéréotypes
F. incomplètes
F. mixtes, atypiques
F. limites
Qualité
Clarté de l’énoncé
Netteté de l’image
Domaine
Catégories
Dimensions
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son terme et reconnaît une bien meilleure concordance
interévaluateur que celle résultant d’une longue observation
et d’une procédure logique théorique qui se ferait en trois
étapes : recueil des symptômes, comparaison aux modèles
types et choix diagnostique.
Cette distinction entre symptôme et structure s’afÀrme
dans la pratique [9] (Tableau 2). Dans la démarche cognitive
du praticien : ici analytique, là formelle. Dans la méthode
où, à l’établissement par la recherche de critères descriptifs
différenciateurs, la clinique oppose des formes incomplètes
ou atypiques, à la précision des discriminations, la description des formes mixtes qui refont surface dans la notion
de comorbidité, à l’élaboration des stéréotypes s’oppose
l’abondance des formes limites. Dans sa portée qualitative,
ici il s’agit de la clarté de l’énoncé, en mode littéral, là il
est plutôt question de la netteté de l’image, le mode est
ici de type « iconique ». Au Ànal, on a affaire en fait à deux
modèles de nature totalement différente, ici inférentiel et
catégoriel, là iconique et dimensionnel.
Cet espace de la différence est à notre avis la place
réservée de la sémiotique psychopathologique. Mais les
modernes lui concèdent dorénavant une importance légitime
en autorisant la possibilité de « colorer » un agencement
symptomatique qui semble proche de l’un des prototypes
nosologiques les mieux connus par des aspects dimensionnels, capables de surmonter les recommandations standards
réservées aux prototypes et d’optimiser la prise en charge
sous les différentes approches de la thérapeutique.
Conclusion
Un tel retour dimensionnel imposé par la clinique tient
aussi aux difficultés de validation opérationnelle des
catégories et aux exigences liées aux règles de distinction.
Une équilibration par des dimensions, la qualiÀcation par
« spéciÀeurs » et la prise en compte des conditions tempéramentales [15] convergent vers une solution conforme à la
pragmatique de la nosologie de longue date appelée par les
méthodologistes. Il semble bien que les données de terrain
aient motivé dans ce sens les choix des nouvelles modalités
diagnostiques du DSM-5 qui sont néanmoins appelées à faire
leur preuve [7].
D. Pringuey, et al.
Liens d’intérêts
Les auteurs déclarent n’avoir aucun lien d’intérêt pour cet
article.
Références
[1] Panzetta AF. Toward a scientiÀc psychiatric nosology. Conceptual and pragmatic issues. Arch Gen Psychiatry 1974; 30:154-61.
[2] Marneros M. Origin and development of concept of bipolar
mixed states. J Affec Disord 2001;67:229-40.
[3] Akiskal HS, Benazzi F. Validating Kraepelin’s two types of
depressive mixed states: «depression with Áight of ideas» and
«excited depression». World J Biol Psychiatry 2004;5:107-13.
[4] Himmelhoch JM, Mulla D, Neil JF, et al. Incidence and signiÀcance of mixed affective states in a bipolar population. Arch
Gen Psychiatry 1976;33:1062-6.
[5] Swan AC, Lafer B, Perugi G, et al. Bipolar mixed states: an
international society for bipolar disorders task force report of
symptom structure, course of illness and diagnosis. Am J Psychiatry 2013;170:31-42.
[6] Pacchiarotti I, Bond DJ, Baldessarini RJ, et al. The International Society for Bipolar Disorders (ISBD) Task Force Report on
Antidepressant Use in Bipolar Disorders. Am J Psychiatry 2013.
[7] Vieta E, Valenti L. Mixed States in DSM 5: Implications for
care, education, and research. J Affec Disord 2013;148:28-36.
[8] Berner P, Katschnig H, Lenz G. Semiology and nosology. Acta
Psychiatr Belg 1983;83:181-96.
[9] Tatossian A. Symptôme clinique et structure phénoménologique. In Symptômes et structures, Psychiatries 1978;35:45-52.
[10] Akiskal HS, Hantouche EG, Bourgeois ML, et al. Gender, temperament and the clinical picture in dysphoric mixed mania:
Àndings from a French national study (EPIMAN). J Affec Disord
1998;50:175-86.
[11] Azorin JM, Kaladjian A, Adida M, et al. Toward the delineation of mania subtypes in the French National EPIMAN-II Mille
Cohort. Comparisons with prior cluster analytic investigations.
Eur Arch Psychiatry Clin Neurosci 2008;258:497-504.
[12] Haro JH, van Os J, Vieta E, et al. Evidence for three distinct
classes of “typical”, “psychotic”, and “dual” manu: results
from the EMBLEM study. Act Psychiatr Scand 2006;113:112-120.
[13] Pacchiarotti I, Nivoli MA, Mazzarini L, et al. The symptom
structure of bipolar acute episodes: in search for the mixing
link. J Affec Disord 2013;149:56-66.
[14] Schwartz MA, Wiggins OP. Diagnosis and ideal types: a
contribution to psychiatric classiÀcation. Compr Psychiatry
1987;28:277-91.
[15] Iasevoli F, Valchera A, Giovambattista ED, et al. Affective temperaments are associated with speciÀc clusters of symptoms
and psychopathology: A cross-sectional study on bipolar disorder inpatients in acute manic, mixed, or depressive relapse.
J Affec Disord 2013;151:540-50.