Le tout-petit qui périclite sous la courbe de croissance

Point de pratique
Le tout-petit qui périclite sous la
courbe de croissance
Valérie Marchand; Société canadienne de pédiatrie
Comité de nutrition et de gastroentérologie
Paediatr Child Health 2012;17(8) : 451
Affichage : le 1 octobre 2012 Reconduit : le 28 février 2015
La surveillance de la croissance
Résumé
La surveillance de la croissance est une partie
essentielle des soins de santé pédiatriques, de la
naissance jusqu’à l’adolescence. Les problèmes de
croissance et d’alimentation se manifestent souvent
entre 18 mois et trois ans. Les professionnels de la
santé qui participent aux soins des enfants doivent
surveiller la croissance de près pendant cette
période, être en mesure d’évaluer un tout-petit dont
la croissance semble péricliter et savoir quand et
comment intervenir.
Mots-clés : Appetite;
intervention; Toddler
Growth;
Nutritional
Les courbes de croissance sont le meilleur outil pour
évaluer la croissance et l’état de santé général d’un
enfant. En général, mais pas toujours, la taille et le
poids de l’enfant épousent un certain percentile entre
la naissance et l’âge adulte. Pendant les deux à trois
premières années de vie, il n’est pas rare de voir la
croissance d’un enfant dévier du percentile antérieur,
soit vers le haut, soit vers le bas. Ce phénomène peut
être normal, mais il peut également indiquer un
problème de santé sous-jacent. Les médecins qui
participent aux soins des enfants doivent surveiller de
près le poids, la taille en position horizontale et
verticale et la circonférence crânienne de l’enfant pour
déceler les modifications à son schéma de croissance.
Ils doivent également décider s’ils doivent intervenir
lorsque la croissance semble péricliter, ainsi que la
manière et le moment de le faire.
La surveillance de la croissance est une partie
essentielle des soins pédiatriques. Les problèmes de
santé ou les problèmes nutritionnels nuisent presque
toujours à la croissance. Obtenues correctement, les
mesures sérielles du poids et de la taille sont le
meilleur indice pour évaluer la santé globale et l’état
nutritionnel de l’enfant.
Les courbes de croissance de l’OMS adoptées
récemment (pour les enfants de la naissance à cinq
ans) ont été préparées à partir d’un vaste échantillon
d’enfants de partout dans le monde, élevés dans des
conditions optimales. Elles représentent la répartition
réelle du poids et de la taille selon l’âge et le sexe et
permettent au médecin de comparer la croissance de
l’enfant à une population de référence. Elles sont
désormais considérées comme la norme pour
surveiller la croissance et ont remplacé les courbes de
croissance des Centers for Disease Control (CDC) des
États-Unis qui étaient utilisées auparavant [1]-[3].
Les modifications du percentile de croissance
En général, les enfants épousent le même percentile
de poids et de taille (en position horizontale ou
verticale) pendant la majeure partie de leur enfance,
mais même s’ils ont une croissance normale, ils
peuvent également changer de percentile pendant
leurs deux à trois premières années de vie pour
rétablir leur potentiel génétique [4]. Au moyen des
courbes de croissance du National Center for Health
Statistics (CDC) (qui indiquent le 3e, 10e, 25e, 50e,
75e, 90e et 97e percentiles), DW Smith a démontré
que jusqu’à 30 % des enfants normaux traversent une
grande ligne de percentile et que 23 % en traversent
deux pendant leurs deux premières années de vie [5].
On ne peut appliquer les évaluations de Smith aux
courbes de croissance de l’OMS, car les grands
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percentiles consignés sont différents (0,1 percentile,
3e, 15e, 50e, 85e, 97e, 99,9e percentiles). Le fait de
traverser deux grandes lignes de percentile sur les
courbes de croissance de l’OMS serait indicateur d’un
plus grand changement, qu’on ne pourrait considérer
comme normal.
Le poids et la taille à la naissance sont de solides
prédicteurs de la croissance subséquente [6], mais ils
ne reflètent pas toujours le potentiel génétique de
l’enfant. La croissance intra-utérine peut être retardée
par des facteurs externes (p. ex., malnutrition ou
tabagisme de la mère, diabète gestationnel,
insuffisance placentaire). Après la naissance, on peut
observer un certain « rattrapage » si le nourrisson est
né en deçà de son potentiel génétique, ou une «
décélération » s’il est né au-delà de ce potentiel.
Les schémas de croissance dépendent également de
l’alimentation. Les nourrissons allaités grandissent
souvent plus vite que ceux à qui on donne une
préparation lactée pendant les six premiers mois de
vie, et les bébés qui prennent une préparation lactée
grandissent plus vite après six mois.
Les enfants qui présentent un retard de croissance
constitutionnel commenceront à manifester un retard
de croissance linéaire pendant leurs trois premières
années de vie. Après cette période, la croissance
reprend à un rythme normal, mais parallèle ou inférieur
à la courbe de croissance, ou le long du seuil inférieur
des percentiles de croissance pendant les années
prépubertaires. Après l’âge de trois ans, on ne devrait
observer aucun changement du percentile de
croissance jusqu’à la puberté.
Les causes d’une croissance qui périclite
Des facteurs postnatals, comme des problèmes
nutritionnels
ou
environnementaux,
une
endocrinopathie ou une maladie chronique, peuvent
nuire à la croissance. Chez les tout-petits, le retard de
croissance résulte souvent d’un apport calorifique
insuffisant, mais il peut également représenter le
premier signe d’une maladie chez un enfant autrement
asymptomatique. La courbe de croissance seule
fournit beaucoup d’information. Règle générale, le
rajustement du potentiel génétique touche tout autant
le poids que la taille, tandis que l’endocrinopathie
touche davantage la taille que le poids. Des troubles
nutritionnels ou une maladie systémique peuvent nuire
d’abord au poids, puis toucher la croissance linéaire
plus tard.
2 | LE TOUT-PETIT QUI PÉRICLITE SOUS LA COURBE DE CROISSANCE
Les conséquences d’une croissance qui
périclite
Si les médecins découvrent et traitent une maladie
sous-jacente rapidement, et si l’enfant profite d’une
bonne alimentation, le retard de croissance peut être
réversible. Dans la négative, la taille finale de l’enfant
peut en souffrir. Le potentiel de rattraper la croissance
dépend de la gravité, de la durée et du moment de
l’atteinte. Peu d’études portent sur les conséquences à
long terme du retard staturopondéral sur la taille, le
développement et l’intelligence à l’âge adulte [7]-[9].
L’évaluation de l'enfant qui périclite sous la
courbe de croissance
Les paramètres de croissance
Il est important de vérifier l’exactitude des mesures
anthropométriques. Dans l’idéal, il faut peser l’enfant
dans les mêmes conditions (p. ex., nu, sans couche),
sur le même pèse-personne, et le mesurer
correctement au moyen d’une toise.
On peut utiliser la moyenne des tailles des parents
pour évaluer le potentiel génétique de l’enfant :
Garçons : (taille du père + taille de la mère) / 2 + 6,5
cm ± 8,5 cm
Fillettes : (taille du père + taille de la mère) / 2 – 6,5
cm ± 8,5 cm
Que l’enfant respecte ou non son potentiel de
croissance, il faudrait l’évaluer afin de déterminer les
principales causes d’un retard de croissance lorsque le
schéma de croissance est anormal.
Les antécédents nutritionnels
Il faut obtenir les antécédents nutritionnels complets
de l’enfant. On peut calculer son apport calorifique
d’après un journal alimentaire de 72 heures et le
comparer aux besoins de l’enfant selon son âge, avec
l’aide d’un nutritionniste. L’apport calorifique considéré
comme « correct » selon le poids réel de l’enfant ne
suffit pas pour rattraper la croissance.
La plupart du temps, on constate un apport insuffisant
chez un enfant tout à fait normal, mais les enfants
atteints d’une maladie chronique sont souvent de
mauvais mangeurs. Les enfants ayant une infection
chronique ou récurrente, une immunodéficience, une
maladie inflammatoire de l’intestin [10] ou une maladie
cœliaque ont souvent un apport calorifique insuffisant,
même s’ils présentent peu de symptômes gastro-
intestinaux, sinon aucuns. On peut observer une faible
croissance malgré un apport suffisant chez des
enfants ayant une maladie endocrinienne, une
insuffisance rénale, une acidose tubulaire rénale [11] ou
un syndrome génétique. Il faut présumer une
malabsorption lorsqu’un enfant ne grandit pas malgré
un apport calorifique supérieur à ce qu’il devrait être
normalement.
Il est également important d’évaluer les antécédents
alimentaires de l’enfant et son comportement pendant
les repas. Les enjeux à explorer avec les personnes
qui s’occupent de l’enfant peuvent inclure :
TABLEAU 1
Les principales causes de retard de croissance
L’apport nutritionnel ou calorifique peut être insuffisant pour les raisons
suivantes
– Mauvaise alimentation de l’enfant
– Anorexie associée à une maladie chronique
– Absence des capacités d’alimentation ou des capacités orales
Les pertes énergétiques accrues peuvent être attribuables à :
– l’émésie,
– la malabsorption associée à :
• Quelles ont été les premières expériences de
l’enfant avec les aliments?
• une maladie pancréatique (p. ex., fibrose kystique, syndrome de
Shwachman-Diamond)
• Y a-t-il des antécédents de reflux
œsophagien ou d’allergies alimentaires?
• une hépatopathie cholestatique
gastro-
• une maladie intestinale (p. ex., maladie cœliaque, maladie de Crohn)
• Cet enfant était-il facile à nourrir?
Des besoins d’énergie accrue peuvent être attribuables à :
• L’introduction des aliments solides ou la
progression vers les aliments texturés a-t-elle posé
problème?
– une pathologie chronique sous-jacente
– des infections chroniques ou récurrentes
• Si l’enfant a été allaité, le sevrage a-t-il été difficile?
Un problème endocrinien peut être induit par :
• L’enfant mange-t-il à table avec le reste de la
famille?
– une hypothyroïdie
– un déficit en hormones de croissance
• Qui nourrit cet enfant?
D’autres (rares) causes de retard de croissance chez les tout-petits
• L’enfant se voit-il offrir des distractions ou y est-il
exposé pendant qu’il mange (p. ex., un jouet, la
télévision)?
– La présence d’une tumeur diencéphalique
– L’acidose tubulaire rénale
Il faudrait également évaluer la réaction des parents
aux
troubles
d’alimentation.
Les
problèmes
d’alimentation et de croissance sont souvent sources
de stress et d’anxiété, et ils peuvent influer sur la
relation alimentaire entre le parent et l’enfant.
L’exploration médicale
Un apport calorifique insuffisant chez un enfant
autrement en santé constitue la principale cause de
retard de croissance, mais le médecin découvre
parfois une maladie sous-jacente (tableau 1). Il faut
procéder à une anamnèse complète et à un examen
physique. Si la situation clinique l’indique, on peut
demander un bilan de base (tableau 2).
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TABLEAU 2
Bilan de base chez un tout-petit présentant un retard de croissance
compte des exigences relatives à l’âge et de la
nécessité de prévoir des calories supplémentaires
pour s’assurer de rattraper le retard de croissance.
Étape 1
• Formule sanguine
• Taux de sédimentation des érythrocytes ou protéine C-réactive
• Électrolytes sériques, gaz du sang veineux, glycémie
• Azote uréique du sang, créatinine
• Protéine sérique et albumine
• Fer sérique, CTFF, saturation, ferritine
• Calcium, phosphore et phosphatase alcaline
• Enzymes hépatiques (AST, ALT, GGT)
• Immunoglobulines sériques
• Transglutaminases tissulaires (accompagnées du taux d’IgA total)
• TSH
• Analyse des urines
Étape 2
• Test de la sueur
• Taux de vitamine
• Élastase fécale
• Âge osseux
Étape 3
• Aiguiller vers un spécialiste
AST Aspartate transaminase; ALT Alanine aminotransférase;
GGT Gamma glutamyltranspeptidase; IgA Immunoglobuline A;
CTFF Capacité totale de fixation du fer; TSH Thyréostimuline
L’intervention
Si le médecin ne décèle aucune maladie sous-jacente,
il peut rassurer les parents et leur dire que leur enfant
est en bonne santé. Il peut être rassurant de savoir
que les enfants ne sont pas tous destinés à se situer
au 50e percentile et que la croissance de l’enfant
dépend de son potentiel génétique. Envisagez ensuite
les étapes suivantes :
S’assurer d’un apport calorifique suffisant
Après une évaluation attentive du régime de l’enfant, il
faut optimiser son apport calorifique. L’apport total tient
4 | LE TOUT-PETIT QUI PÉRICLITE SOUS LA COURBE DE CROISSANCE
Besoins calorifiques (cal/kg/jour) = besoins calorifiques
par rapport au poids et à l’âge (cal/kg/jour) × poids
idéal par rapport à la taille (kg) / poids réel (kg)
Un nutritionniste peut analyser le régime de l’enfant et
suggérer des moyens simples pour accroître la densité
calorifique grâce à des produits qu’il est facile de se
procurer, comme la crème, l’huile, le lait en poudre ou
les polymères de glucose. On peut utiliser les
préparations lactées adaptées à l’âge qui procurent 1
kcal/mL ou 1,5 kcal/mL pour remplacer le lait régulier.
Les préparations lactées sont administrées après le
repas, afin d’éviter de nuire à l’apport nutritionnel.
L’intervention pharmacologique
Dans des cas exceptionnels, on peut envisager la
pharmacothérapie pour les enfants ayant un retard de
croissance attribuable à un apport nutritionnel
insuffisant. Cette intervention n’est envisageable
qu’après l’évaluation attentive d’un expert dans le
domaine. L’un des avantages des stimulants de
l’appétit, c’est qu’on peut alors modifier l’attitude de
l’enfant envers les aliments. L’enfant ressent la faim et
est plus heureux de manger. L’anxiété des parents
diminue, et l’heure des repas devient moins
stressante.
La cyproheptadine est un antihistaminique parfois
utilisé pour accroître l’appétit. Elle peut causer une
somnolence transitoire. Une tolérance se manifeste au
fil du temps, et il faut donc l’utiliser par cycles pour en
maintenir l’efficacité [13].
D’autres stimulants de l’appétit, tels que les dérivés
des cannabinoïdes et l’acétate de mégestrol, sont
utilisés dans certaines situations cliniques, mais ne
doivent pas être administrés aux enfants en bonne
santé [15].
L’alimentation entérale ou le gavage
On peut envisager le gavage dans des cas
exceptionnels si l’enfant ne grandit pas, mais c’est une
solution traumatisante à la fois pour l’enfant et pour la
famille [12]. L’insertion d’une sonde nasogastrique est
une expérience déplaisante qui peut susciter une
aversion orale supplémentaire et réduire l’appétit d’un
enfant déjà fragile. Ces effets compliquent le sevrage
éventuel du gavage. Le gavage devrait être réservé
aux patients dont la maladie sous-jacente s’aggrave
en raison de leur état nutritionnel insatisfaisant, qui en
compromet l’issue, ou si l’alimentation orale est jugée
non sécuritaire. Chez un enfant autrement normal qui
ne grandit pas conformément aux normes et dont
l’apport calorifique est insuffisant pour assurer une
croissance normale, le gavage ne doit être utilisé
qu’en dernier recours.
L’intervention psychosociale
On blâme souvent les parents pour les problèmes de
croissance de leur enfant, surtout lorsque l’apport
calorifique est inadéquat ou que l’enfant adopte des
comportements difficiles en matière d’alimentation.
Chez les tout-petits, le refus de manger peut découler
de premières expériences alimentaires désagréables,
peut-être attribuables à un reflux gastro-œsophagien
ou à une allergie. Il arrive que le souvenir d’une
expérience désagréable persiste longtemps après la
résolution du problème et qu’elle continue à influer sur
le comportement alimentaire. Le fait de forcer l’enfant
à manger et les conflits au sujet de la nourriture
rendent les repas stressants et désagréables pour
toute la famille. Cependant, même si l’anxiété des
parents peut exacerber un problème alimentaire, il en
est rarement la seule cause. Les parents d’enfants
affichant un retard de croissance peuvent être
stressés, se sentir craintifs ou impuissants, être
susceptibles devant les questions sur leurs pratiques
parentales ou leur approche alimentaires ou être
facilement offensés par des comparaisons avec
d’autres [15]. Les professionnels de la santé doivent
connaître les répercussions de leurs paroles et de
leurs actions sur les familles. L’intervention doit viser à
réduire l’anxiété des parents, à remettre le contrôle de
l’alimentation à l’enfant et à faire des repas une
expérience familiale plus agréable et plus positive [16].
Le fait de forcer un enfant à manger peut avoir de plus
graves conséquences à long terme qu’une courte
période de lente prise de poids. Il peut également être
utile de compter sur l’aide d’un psychologue, d’un
ergothérapeute ou d’un orthophoniste.
qui grandit conformément à son potentiel génétique,
on peut généralement rassurer les parents. Il faut
optimiser l’apport calorifique. Si on ne parvient pas à
une croissance convenable, on peut envisager de la
cyproheptadine. Le gavage n’est à envisager qu’en
dernier recours chez l’enfant en santé qui périclite
sous les courbes de croissance.
Recommandations
Devant un enfant qui ne grandit pas convenablement,
le médecin ou le nutritionniste doit prendre les
mesures suivantes :
1. Vérifier
l’exactitude
des
mesures
anthropométriques.
2. Inscrire le poids et la taille de l’enfant sur une
courbe de croissance.
3. Calculer la moyenne des tailles des parents pour
évaluer le potentiel de croissance de l’enfant.
4. Obtenir une anamnèse complète et effectuer un
examen physique.
5. Évaluer l’apport calorifique au moyen d’un journal
alimentaire analysé par un nutritionniste formé.
6. Évaluer les antécédents alimentaires de l’enfant et
ses comportements au repas, et explorer la
dynamique familiale.
7. Effectuer un bilan de base.
8. Optimiser l’apport calorifique oral s’il est
déterminé comme insuffisant.
9. Lorsque des problèmes de comportement nuisent
à l’apport nutritionnel, consulter un psychologue,
un ergothérapeute ou un orthophoniste, selon le
cas.
10. Envisager des stimulants de l’appétit seulement
dans les cas réfractaires, et seulement après une
évaluation par un expert dans le domaine.
11. Envisager le gavage seulement en dernier
recours si l’enfant n’a pas de maladie sousjacente.
Références
Conclusion
Il est essentiel de surveiller la croissance de l’enfant
pour déceler des carences nutritionnelles ou des
maladies sous-jacentes. Lorsque la croissance de
l’enfant périclite, il faut procéder à un bilan de base et
à une évaluation nutritionnelle. Selon ses signes et
symptômes, on peut envisager des explorations
supplémentaires et l’aiguillage vers un spécialiste.
Cependant, on peut observer un changement de
percentile chez un enfant normal au cours de ses deux
à trois premières années de vie. Chez un enfant
autrement en santé dont le bilan de base est normal et
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COMITÉ
DE
NUTRITION
GASTROENTÉROLOGIE DE LA SCP
ET
DE
Membres : Dana L Boctor MD; Jeffrey N Critch MD
(président); Manjula Gowrishankar MD; Daniel Roth
MD; Sharon L Unger MD; Robin C Williams MD
(représentante du conseil)
Représentants : Jatinder Bhatia MD, American
Academy of Pediatrics; Genevieve Courant IP, M. Sc.,
Comité canadien pour l’allaitement; A George F
Davidson MD, Human Milk Banking Association; Tanis
Fenton, Les Diététistes du Canada; Jennifer McCrea,
Santé Canada; Jae Hong Kim MD (ancien membre);
Lynne Underhill M. Sc., Bureau des sciences de la
nutrition, Santé Canada
Auteure principale : Valérie Marchand MD
(présidente sortante)
Aussi disponible à www.cps.ca/fr
© Société canadienne de pédiatrie 2017
La Société canadienne de pédiatrie autorise l’impression d’exemplaires uniques de ce document à partir
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