fiche de renseignements 2012-2013

DEMANDE DE LICENCE SAISON 2012-2013
COLLER
OU
AGRAPHER
JUILLAN OMNI SPORTS FOOTBALL
ICI
LA PHOTO
REMETTRE CE DOCUMENT + L’IMPRIME DE DEMANDE DE LICENCE DE LA LIGUE + PHOTO
+ CHEQUE DU MONTANT DE LA COTISATION A UN DIRIGEANT DU CLUB
NOUVELLE LICENCE JOS : JOINDRE COPIE PIECE D'IDENTITE
PRIX DES LICENCES SAISON 2012-2013
Ecole de Foot et U13 (nés à partir de 2000) : 70 €
Une réduction de 10 € est accordée aux familles dont 2 enfants
minimum sont inscrits en équipes de jeunes (Jusqu’en U17)
Joueurs nés entre 1994 et 1999 : 80 €
ENTRAINEMENTS (INDICATIF)
Horaires d’entraînements visualisables sur le site internet du club
Ecole de Foot : Mardi 17h45-19h et Samedi 10h-12h
U15 : Mercredi 19h30-20h30 et Vendredi 18h30-19h30
U17 : Lundi et Mercredi entre 18h00 et 19h15
U19 : Mardi et Jeudi entre 19h30 et 21h30
FICHE DE RENSEIGNEMENTS
Nom :
Prénom :
Né le :
A:
Adresse :
Code Postal :
Ville :
Tél. :
Port. :
E-Mail :
Mère : Tél. :
Port. :
E-Mail :
Père : Tél. :
Port. :
E-Mail :
N° Sécurité Sociale :
Mutuelle :
Pour les nouveaux licenciés du club, joindre à la demande une photocopie d’une pièce d’identité.
AUTORISATIONS PARENTALES
Je, soussigné(e) …………………………………………..
(1)
père, mère, tuteur,
représentant légal de ………………………….......
en qualité de
Autorise mon enfant à participer aux entraînements, compétitions et tournois organisés par le Club dans sa catégorie et dans la
catégorie immédiatement supérieur.
Atteste avoir pris connaissance des horaires d’entraînement en semaine auprès des éducateurs et visualisable sur le site internet du
club http://juillanfoot.free.fr/ et dégage toute responsabilité en cas d’accidents survenu en dehors de ces plages horaires et à l’extérieur de
l’enceinte du centre d’entraînement.
Dégage toute responsabilité en cas d’accidents survenu le Samedi ou Dimanche en fonction des rencontres officielles, amicales ou
tournois prévus au calendrier, en dehors des plages horaires.
Autorise les dirigeants du club à faire donner tout les soins que pourraient nécessiter éventuellement l’état de mon enfant et en cas
d’urgence, le faire hospitaliser.
Autorise le transport par le club (dirigeants ou parents) de mon enfant sur les lieux des rencontres sportives.
Autorise par la présente JUILLAN OM à diffuser les photographies ou vidéos prises, sur les quelles mon enfant ci-dessus dénommé
figure en vue de les mettre en ligne à la disposition de toute personne qui viendra à se connecter sur le site Internet ou les Blogs désignés
respectivement aux adresses suivantes :
http://juillanfoot.free.fr/ et les sites associés dont
http.//juillanfoot.footeo.com et http ://josfoot.skyblog.com
http://juillanfoot1997.skyrock.com (le blog des joueurs nés en 1997)
Cette autorisation pourra être révoquée à tout moment par écrit, elle est personnelle et incessible et ne s’applique qu’aux supports
explicitement mentionnés.
Fait à Juillan, le …………………………………….
Signature (Précédée de la mention « lu et approuvé »)
(1)
: Rayer la mention inutile
JUILLAN OMNI SPORTS FOOTBALL – STADE FRANCK SARRABAYROUSE – RUE DES PYRENEES – 65290 JUILLAN