FICHE D`INSCRIPTION POUR L`ANNEE 2015

MJC Jacques Prévert
1, rue Cosson
54300 LUNEVILLE
03 83 74 09 24
MJC Jacques Prévert
1, rue Cosson
54300 LUNEVILLE
03 83 74 09 24
FICHE D’INSCRIPTION POUR L’ANNEE 2015/2016
AU CLUB PHOTO ‘’DE L’ŒIL A l’IMAGE’’
FICHE D’INSCRIPTION POUR L’ANNEE 2015/2016
AU CLUB PHOTO ‘’DE L’ŒIL A l’IMAGE’’
N° d’adhérent :
N° CARTE MJC :
M., Mme, Mlle Nom :
N° d’adhérent :
N° CARTE MJC :
Prénom :
Adresse :
Code postal :
Téléphone(s) :
M., Mme, Mlle Nom :
Prénom :
Adresse :
Ville :
Code postal :
E-mail :
Téléphone(s) :
Ville :
E-mail :
Date de naissance (obligatoire) :
Date de naissance (obligatoire) :
Pour les enfants et ados. :
Pour les enfants et ados. :
Nom et profession du père :
Nom et profession du père :
De la mère :
De la mère :
Etablissement scolaire fréquenté :
Etablissement scolaire fréquenté :
Si adresse différente pour un des deux parents, l’indiquer ci-dessous :
Si adresse différente pour un des deux parents, l’indiquer ci-dessous :
Date :
Date :
Pour les mineurs
Signature des parents :
Signature de l’adhérent :
Cotisation annuelle :


2 photos d’identité (1 pour la MJC, 1 pour la carte d’adhérent)
40€ pour l'année dont:
o 29€ de cotisation club
o 8€ de redevance M.J.C. (5€ pour les adolescents de 13 à 18 ans)
o 3€ pour les frais de fonctionnement de la MJC
Cette cotisation est valable de septembre 2015 à fin août 2016.
Pour les mineurs
Signature des parents :
Signature de l’adhérent :
Cotisation annuelle :


2 photos d’identité (1 pour la MJC, 1 pour la carte d’adhérent)
40€ pour l'année dont:
o 29€ de cotisation club
o 8€ de redevance M.J.C. (5€ pour les adolescents de 13 à 18 ans)
o 3€ pour les frais de fonctionnement de la MJC
Cette cotisation est valable de septembre 2015 à fin août 2016.