docteur , je voudrais une « p`tite crème » pour mes hémorroïdes

F O R M A T I O N
C O N T I N U E
//
DOCTEUR , JE VOUDRAIS UNE « P’TITE CRÈME »
POUR MES HÉMORROÏDES
Allez-vous vraiment aider votre patient qui veut une « p’tite crème » pour son problème anorectal ?
Quel est son principal symptôme : une masse, une douleur ou une démangeaison ?
Quels sont les éléments clés à retenir afin de poser le diagnostic juste, de prescrire
le traitement adéquat et de savoir quand orienter le patient en spécialité ?
Testez vos connaissances en répondant au jeu-questionnaire ci-dessous.
Benjamin Phaneuf, Josiane Ménard et Emmanuelle Trân
VRAI
FAUX
1.
Il faut éliminer une cause secondaire lorsque la fissure anale est en position
latérale.
(
(
2.
Il n’existe pas de traitement topique efficace contre les fissures anales.
(
(
3.
Le diagnostic d’hémorroïdes se fait habituellement par endoscopie.
(
(
4.
Seules les hémorroïdes internes de stade 4 nécessitent une orientation en
chirurgie.
(
(
5.
Le type d’abcès anorectal dépend de son emplacement.
(
(
6.
Le traitement de base de l’abcès périanal consiste en une antibiothé­rapie seule.
(
(
7.
Le traitement initial du prurit anal idiopathique est non médicamenteux.
(
(
8.
En cas d’échec du traitement non médicamenteux, la capsaïcine topique est
recommandée en première intention contre le prurit périanal.
(
(
9.
Une anuscopie devrait être faite en cas de condylomes périanaux.
(
(
La cryothérapie est plus efficace que les autres traitements des condylomes.
(
(
10.
Les Drs Benjamin Phaneuf et Josiane Ménard sont résidents en médecine familiale à l’UMF d’Alma.
La Dre Emmanuelle Trân, médecin de famille, exerce à la Clinique médicale de Métabetchouan
et fait partie de l’équipe des médecins superviseurs de l’UMF d’Alma.
lemedecinduquebec.org
29
TABLEAU I
POSOLOGIE DES TRAITEMENTS
TOPIQUES DE LA FISSURE ANALE4
FIGURE
HÉMORROÏDES
Diltiazem (gel ou onguent à 2 %), application 2 f.p.j.,
pendant 8 semaines
h
Ligne
dentelée
du rectum
Nitroglycérine (onguent à 0,2 % ou à 0,4 %), application
2 f.p.j., pendant 8 semaines
h
1. IL FAUT ÉLIMINER UNE CAUSE SECONDAIRE
LORSQUE LA FISSURE ANALE EST EN POSITION
LATÉRALE. VRAI.
La fissure anale est un problème fréquent chez les personnes
de tous les âges1. Elle se présente habituellement par une douleur à la défécation et un peu de sang sur le papier. À l’examen
physique, une lacération de l’anoderme est visible, parfois
accompagnée d’une marisque et d’une papille anale hypertrophiée si la fissure est chronique (plus de six semaines)2.
Le plus souvent, la fissure anale se trouve en position postérieure. La position latérale est atypique et doit évoquer une
autre cause (comme un cancer ou une maladie inflammatoire de l’intestin) nécessitant une orientation en spécialité2.
Hémorroïde externe
Hémorroïde interne
 Science Source. Reproduction autorisée.
TABLEAU II
STADES DES HÉMORROÏDES INTERNES5
Stade 1 : hémorroïdes visibles à l’anuscopie,
ne descendant pas sous la ligne dentelée
h
Stade 2 : prolapsus hors du canal rectal lors du valsalva,
mais réduction spontanée
h
2. IL N’EXISTE PAS DE TRAITEMENT TOPIQUE
EFFICACE CONTRE LES FISSURES ANALES. FAUX.
Le traitement de base de la fissure anale comprend les bains
de siège ainsi que le traitement de la constipation ou de
la diarrhée2. Cependant, des traitements topiques peuvent
apporter un certain soulagement.
Les préparations topiques à base de diltiazem ainsi que celles
à base de nitroglycérine se sont révélées efficaces dans le
traitement des fissures anales3. Si les deux options semblent
comparables, le diltiazem provoque moins de céphalées
(principal effet indésirable de ces deux traitements)2,3. Le
tableau I4 énumère les posologies des traitements topiques
contre la fissure anale.
Les récidives sont fréquentes. Lorsque c’est le cas ou si le
traitement conservateur n’a pas donné les résultats attendus,
l’option chirurgicale est recommandée puisqu’elle entraîne
un taux de guérison supérieur et moins de récidives. La
principale complication de l’intervention chirurgicale est
l’incontinence fécale, le plus souvent légère et transitoire2.
Les injections de toxine botulique ont également une efficacité comparable aux traitements topiques, mais inférieure
au traitement chirurgical. Elles peuvent être administrées
par un médecin qui connaît cette technique2.
Pour ce qui est des crèmes à base d’hydrocortisone ou d’analgésique, leur efficacité n’est pas supérieure à un placebo.
30
Le Médecin du Québec, volume 51, numéro 8, août 2016
Stade 3: prolapsus hors du canal rectal lors du valsalva
avec réduction manuelle nécessaire
h
Stade 4: prolapsus non réductible pouvant être étranglé
h
Elles ne constituent donc pas un bon choix pour le traitement
des fissures anales3.
3. LE DIAGNOSTIC D’HÉMORROÏDES SE FAIT
HABITUELLEMENT PAR ENDOSCOPIE. FAUX.
On distingue deux types d’hémorroïdes en fonction de leur
emplacement : les hémorroïdes internes proximales à la
ligne dentelée du rectum et les hémorroïdes externes situées
distalement (figure). Les hémorroïdes internes sont ellesmêmes classées en quatre stades (tableau II5).
À moins d’être thrombosée ou étranglée, une hémorroïde
n’occasionne pas de douleur. Les patients atteints d’hémorroïdes consultent pour différents symptômes : il peut
s’agir d’un saignement rouge clair et indolore au passage des
selles (causé par une hémorroïde interne), d’une sensation
de plénitude ou de masse au niveau de l’anus, d’une légère
incontinence fécale ou de prurit anal.
La thrombose occasionne une douleur vive lorsqu’elle touche
une hémorroïde externe, mais pas quand il s’agit d’une
hémorroïde interne. Par contre, un prolapsus ou un étranglement d’une hémorroïde interne provoquera une douleur
plus intense.
F O R M A T I O N
TABLEAU III
INDICATIONS D’ENDOSCOPIE
POUR UNE HÉMORROÏDE SAIGNANTE4
Patient de plus de 50 ans
h
Patient ayant des symptômes évocateurs d’un cancer,
d’une maladie inflammatoire de l’intestin
ou d’autres affections colorectales
h
Patient ayant des antécédents familiaux de cancer
colorectal ou de polypose familiale
h
Anémie ou carence en fer
h
Hémorroïdes non visibles à l’examen physique
h
Le diagnostic d’hémorroïdes est habituellement clinique4.
Une hémorroïde externe est normalement visible à l’examen
de l’anus, tout comme une hémorroïde interne en prolapsus.
Le toucher rectal est important pour éliminer d’autres affections, mais les hémorroïdes internes ne sont généralement
pas palpables, sauf lorsqu’elles sont thrombosées.
L’anuscopie, une technique simple et applicable en cabinet,
constitue un bon moyen de voir les hémorroïdes internes.
L’évaluation endoscopique d’une hémorroïde saignante peut
être envisagée afin d’éliminer un cancer colorectal. Bien qu’il
n’existe pas de consensus clair sur les indications de procéder à une telle évaluation, le tableau III4 donne une liste des
indications habituellement acceptées.
4. SEULES LES HÉMORROÏDES INTERNES
DE STADE 4 NÉCESSITENT UNE ORIENTATION
EN CHIRURGIE. FAUX.
Le traitement de toutes les hémorroïdes comprend les
mesures de base suivante : assurer un bon apport de fibres
et d’eau, faire des bains de siège et éviter de rester trop longtemps assis sur la toilette4. En cas de prurit ou de douleur,
une crème analgésique ou à base d’hydrocortisone peut
également être appliquée sur une courte période (environ
une semaine). En l’absence de contre-indication, les AINS
représentent un traitement de choix contre la douleur.
Les hémorroïdes externes ne nécessitent habituellement
pas d’intervention chirurgicale à moins d’être thrombosées,
d’avoir une taille importante et d’interférer avec l’hygiène ou
d’être associées à une hémorroïde interne pour laquelle une
intervention s’impose. Dans le cas d’une hémorroïde thrombosée, l’intervention doit avoir lieu dans les quarante-huit
à soixante-douze heures suivant l’apparition des symptômes. Cette technique peut être effectuée par le médecin
de famille. L’excision complète de l’hémorroïde représente
une meilleure option qu’une simple incision avec drainage
qui est associée à un taux plus élevé de récidive4. Il est à
noter qu’en l’absence d’intervention, l’hémorroïde externe
thrombosée cesse spontanément d’être douloureuse et peut
évoluer vers une marisque.
lemedecinduquebec.org
TABLEAU IV
C O N T I N U E
//
CAUSES SECONDAIRES
D’ABCÈS ANORECTAL6
Immunodépression
Infection atypique (ex. : tuberculose, actinomycose,
lymphogranulome vénérien)
h Maladie inflammatoire de l’intestin (maladie de Crohn)
h Trauma (ex. : corps étranger)
h Intervention chirurgicale (ex. : intervention anorectale,
génito-urinaire ou gynécologique)
h Cancer (ex. : carcinome rectal, leucémie, lymphome)
hRadiothérapie
h Fissure anale
h
h
Plusieurs situations peuvent nécessiter une orientation en
spécialité pour le traitement des hémorroïdes. Pour les hé­
morroïdes internes de stades I et II symptomatiques pour
lesquelles les mesures de base ont échoué, il est possible de
diriger le patient vers un chirurgien ou un autre professionnel
habilité à effectuer une ligature élastique5. Pour les hémorroïdes de stade III, une orientation non urgente doit être
faite d’emblée, car une ligature élastique ou une intervention
chirurgicale sera nécessaire. Les hémorroïdes de stade IV
doivent également faire l’objet d’une hémorroïdectomie4.
5. LE TYPE D’ABCÈS ANORECTAL DÉPEND
DE SON EMPLACEMENT. VRAI.
Un abcès anorectal est généralement causé par l’obstruction, puis l’infection d’une glande anale à la ligne dentelée.
Par la suite, l’infection migre dans les tissus périanaux en
suivant la ligne de moindre résistance. L’abcès anorectal est
classé en fonction de son emplacement. Les quatre types
principaux sont : périanal (le plus fréquent), ischiorectal,
intersphinctérien et supralévateur (le plus rare).
D’autres causes plus rares et pour lesquelles vous devrez
faire appel à un spécialiste sont énumérées dans le ta­
bleau IV6. Le tableau clinique de l’abcès périanal est une
masse douloureuse, rouge et fluctuante près de la marge
anale. La douleur augmente en position assise et lors de
la défécation. Il n’y a généralement pas de fièvre associée.
L’abcès ischiorectal est plutôt perçu par une douleur intense
à la fesse, mais les manifestations cutanées sont rares. S’il
est gros, on peut trouver une rougeur, une douleur et un
œdème à 2 cm ou 3 cm de la marge anale. De la fièvre et
une leucocytose peuvent aussi être présentes.
L’abcès intersphinctérien, quant à lui, est associé à une dou­
leur rectale constante sous forme de pression. En outre, la
douleur est intense en position assise et à l’effort. On retrouve
une masse rectale rouge et douloureuse ainsi que de la fièvre
et une leucocytose.
31
Quant à l’abcès supralévateur, il n’entraîne pas de manifestations cutanées, mais provoque une douleur intense au
niveau du rectum ou de la fesse, une rétention urinaire, de
la fièvre et une leucocytose. Au toucher vaginal et rectal, on
pourra détecter une masse douloureuse. On doit alors chercher une cause intra-abdominale, telle qu’une appendicite
ou une diverticulite.
6. LE TRAITEMENT DE BASE DE L’ABCÈS PÉRIANAL
CONSISTE EN UNE ANTIBIOTHÉRAPIE SEULE. FAUX.
Il faut savoir que le traitement de l’abcès anorectal consiste
en une incision et en un drainage rapides7. L’antibiothérapie
seule n’est jamais une solution7. Par contre, avant de sortir votre scalpel, quelques éléments sont à considérer. De
quel type d’abcès s’agit-il ? Une fistule y est-elle associée ?
Votre patient est-il immunodéprimé ? Présente-t-il des maladies concomitantes ?
Dans le cas d’un abcès périanal de moins de 10 cm chez un
patient qui n’est pas immunodéprimé, une incision et un drainage sous anesthésie locale seront privilégiés6. L’incision se
fera sous forme d’ellipse ou de croix afin de favoriser un meilleur drainage et une guérison par seconde intention afin de
diminuer les risques de récidive. La mèche n’est pas requise
dans les cas simples. Par la suite, on demande au patient de
prendre des bains de siège, d’utiliser des émollients et de
manger des fibres. On peut, dans certaines conditions (cellulite étendue, symptômes généraux ou échec du drainage),
ajouter un antibiotique au traitement chirurgical.
Les autres types d’abcès ainsi que les abcès périanaux chez
un patient immunodéprimé seront drainés en salle d’opération et seront parfois associés à une antibiothérapie.
7. LE TRAITEMENT INITIAL DU PRURIT ANAL
IDIOPATHIQUE EST NON MÉDICAMENTEUX. VRAI.
Le prurit anal est présent chez de 1 % à 5 % de la population
et prédomine chez les hommes de 50 à 60 ans8. Lorsqu’une
cause secondaire est présente (tableau V8), le traitement
est avant tout étiologique. Le traitement initial du prurit
idiopathique est non médicamenteux et vise surtout à garder la région périanale propre et sèche ainsi qu’à limiter les
irritants. Les patients doivent éviter de s’essuyer de façon
excessive et d’utiliser des produits parfumés. Dans les cas
plus graves, les patients peuvent prendre un bain ou laver
la région périanale après défécation. L’humidité doit être
éliminée en asséchant la peau avec une serviette douce ou
un séchoir à basse température ou encore en utilisant de la
poudre de talc au besoin. Le port de vêtements amples et de
sous-vêtements en coton est conseillé. Les patients doivent
éviter de se gratter et devraient se couper les ongles ou porter des gants de coton la nuit s’il y a lieu. Bien qu’ayant fait
l’objet de peu d’études, les changements diététiques visant
les principaux aliments irritants (café, tomates, bière, cola,
thé, agrumes, chocolat) peuvent être suggérés. En pré-
32
Le Médecin du Québec, volume 51, numéro 8, août 2016
TABLEAU V
Affections
anorectales
Lésions
dermatologiques
CAUSES DE PRURIT ANAL SECONDAIRE8
Prolapsus d’hémorroïdes internes
Abcès
hFissure
hFistule
hCancer
h
h
Psoriasis
Dermite de contact, atopique,
séborrhéique, herpétiforme, radique
h Hydradénite suppurée
h Maladie de Bowen
h Maladie de Paget
hSclérodermie
h Érythème multiforme
h Lichen plan, simplex, scléreux
h Pemphigus profond
h
h
ITSS (condylomes, herpès, syphilis,
gonorrhée)
h Infection bactérienne
(Staphylococcus aureus)
h Infection fongique (Candida)
h Parasites (oxyures, gale)
h Érythrasma (Corynebacterium
minutissimum)
Infections
h
Prurit généralisé
h
Médicaments
h
Diabète, cholestase, lymphome,
leucémie, pellagre, insuffisance rénale,
thyrotoxicose, hypothyroïdie, VIH,
carence en vitamine A et D et en fer
Tétracycline, colchicine, quinidine,
anesthésiques topiques, néomycine,
chimiothérapie
Causes
psychogéniques
sence de selles partiellement formées ou de suintement, il
est possible d’offrir des suppléments de fibres ou des antidiarrhéiques. Le recours à une crème barrière à l’oxyde de
zinc ou à la vaseline est aussi à considérer.
8. EN CAS D’ÉCHEC DU TRAITEMENT INITIAL,
LA CAPSAÏCINE TOPIQUE EST RECOMMANDÉE
EN PREMIÈRE INTENTION CONTRE LE PRURIT
PÉRIANAL. FAUX.
S’il y a échec du traitement initial, un essai de corticostéroïde topique de faible puissance, comme l’hydrocortisone
à 1 % à raison de deux ou trois fois par jour, peut être tenté
sur une courte période9. Les antihistaminiques sont surtout
utiles contre le prurit nocturne9. La capsaïcine topique en
préparation magistrale à 0,006 %, 3 f.p.j., pendant quatre
semaines dans les cas réfractaires10 (et non en première
F O R M A T I O N
1
CONDYLOME ACUMINÉ
2
C O N T I N U E
//
CONDYLOME VÉNÉRIEN (SYPHILIS SECONDAIRE)
 Science Source. Reproduction autorisée.
intention) connaît un certain succès. Si les symptômes
persistent malgré un traitement approprié, le médecin doit
réévaluer le diagnostic (tableau V) et envisager une orientation en spécialité.
9. UNE ANUSCOPIE DEVRAIT ÊTRE FAITE EN
PRÉSENCE DE CONDYLOMES PÉRIANAUX. VRAI.
 Science Source. Reproduction autorisée.
Il existe deux formes de condylomes périanaux, soit les
condylomes acuminés (exophytiques) (photo 1) et les condylomes plans (ou papulose bowénoïde). Cette dernière forme
est plus souvent associée à un degré élevé de malignité,
surtout si les lésions ont un aspect rougeâtre ou leucoplasique. Le diagnostic différentiel doit inclure le condylome
vénérien de la syphilis secondaire (photo 2). Une anuscopie
devrait toujours être effectuée en cas de condylomes à la
marge anale afin de repérer et de traiter les condylomes du
canal anal jusqu’à la ligne dentelée. De plus, un examen des
organes génitaux s’impose. L’application d’acide acétique
n’est pas recommandée en première ligne pour effectuer le
diagnostic, car elle entraîne des faux positifs11. Les condylomes classiques ne nécessitent pas de biopsie. Cependant,
il est préférable d’orienter les patients présentant d’autres
types de condylomes en raison du risque de malignité.
VPH. Le taux de récurrence est donc de 30 % à 70 % après six
mois12. Il ne faut pas oublier de donner au patient des conseils
sur la prévention des ITSS et de lui recommander le vaccin
contre le VPH, bien qu’il ne se soit pas révélé efficace dans
le traitement des condylomes13. Les traitements de première
intention sont le podofilox, l’imiquimod, la cryothérapie et
l’acide bi- ou trichloracétique11. En cas de réactions cutanées
indésirables, il est possible d’omettre quelques applications
et de recommencer graduellement en diminuant l’intensité.
Au moins une visite de suivi doit avoir lieu une semaine
après la fin du traitement11. Le guide du traitement pharmacologique des condylomes, publié en janvier 2012 par
l’INESSS, est particulièrement utile : www.inspq.qc.ca/sites/
default/files/documents/formation/itss/4-1_GUIDE_ITSS_
condylomes.pdf.
10. LA CRYOTHÉRAPIE EST PLUS EFFICACE
QUE LES AUTRES TRAITEMENTS DES
CONDYLOMES. FAUX.
Même si votre patient a probablement déjà un diagnostic
en tête en arrivant dans votre cabinet, il est primordial de
procéder à un examen physique consciencieux afin d’établir le bon diagnostic. Derrière des affections anorectales
d’apparence banale peuvent se cacher des entités graves
dont il faut se méfier. Il ne faut donc pas hésiter à faire une
réévaluation et à orienter votre patient en cas de réponse
insatisfaisante au traitement. //
Aucun traitement ne s’est révélé supérieur. Comme la moitié des condylomes ont généralement disparu après quatre
mois et la plupart après deux ans, avec ou sans traitement11,
il est possible d’observer l’évolution des lésions chez les
patients sans symptômes. Le traitement sert à atténuer les
symptômes et à éliminer les lésions, mais il n’éradique pas le
lemedecinduquebec.org
CONCLUSION
33
352*5$00('ȇ$6685$1&(
*5283('(/$)024
CE QUE VOUS DEVEZ RETENIR
L’examen physique doit toujours être fait en présence
de symptômes anorectaux. L’anuscopie est un bon
complément pouvant être effectué par l’omnipraticien.
h Les diagnostics d’affections anorectales sont nombreux. Un diagnostic précis est essentiel à un traitement spécifique.
h Plusieurs situations exigent une orientation en spécialité en raison de la nécessité d’une endoscopie ou d’un
traitement au bloc opératoire ou encore de la possibilité de problèmes plus graves.
h
Date de réception : le 26 janvier 2016
Date d’acceptation : le 6 mars 2016
Les Drs Benjamin Phaneuf, Josiane Ménard et Emmanuelle Tran n’ont
signalé aucun conflit d’intérêts.
BIBLIOGRAPHIE
5NTR@UDYCDROQHNQHS¤R
BNMƥDYMNTRKDQDRSDʖ
3URȴWH]GHODPHLOOHXUHR΍UH
GȇDVVXUDQFHSRXUOHVRPQLSUDWLFLHQV
ȏɋGHUDEDLVPLQLPXPJDUDQWLVXU
OHVSULPHVGȇDVVXUDQFHDXWRPRELOH
HWKDELWDWLRQGHODFRQFXUUHQFH
ȏ3ULPHVJDUDQWLHVPRLV
&HUWDLQHVFRQGLWLRQVVȇDSSOLTXHQW
9RXVE«Q«ȴFLH]HQSULPHGȇXQVHUYLFH
SHUVRQQDOLV«SURGLJX«SDUXQH«TXLSH
G«GL«HDX[PHPEUHVGHOD)024HWGȇXQ
DFFRPSDJQHPHQWORUVGȇXQVLQLVWUH
/XVVLHU'DOH3DUL]HDXFDIPRT
34
Le Médecin du Québec, volume 51, numéro 8, août 2016
1. Madalinski MH. Identifying the best therapy for chronic anal fissure. World J
Gastrointest Pharmacol Ther 2011 ; 2 (2) : 9-16.
2. Perry WB, Dykes SL, Bui WD et coll. Practice parameters for the management
of anal fissures (3e révision). Dis Colon Rectum 2010 ; 53 (8) : 1110-5.
3. Nelson RL, Thomas K, Morgan J et coll. Non surgical therapy for anal fissure.
Cochrane Database Syst Rev 2012 ; 2 : CD003431.
4. Sajid MS, Whitehouse PA, Sain P et coll. Systematic review of the use of topical
diltiazem compared with glyceryltrinitrate for the nonoperative management
of chronic anal fissure. Colorectal Disease 2013 ; 15 (1) : 19-26.
5. Rivadeneira DE, Steele SR, Ternent C et coll. Practice parameters for the management of hemorrhoids (revised 2010). Dis Colon Rectum 2011 ; 54 (9) :
1059-64.
6. Boe JM. Anorectal disorders (chapitre 41). Dans : Adams JG, rédacteur. Emergency Medicine – Clinical Essentials. 2e éd. Toronto : Elsevier Canada ; 2014.
p. 336-46.
7. Steele SR, Kumar R, Feingold DL et coll. Standards practice task force of the
American Society of Colon and Rectal Surgeons. Practice parameters for the
management of perianal abscess and fistula-in-ano. Dis Colon Rectum 2011 ;
54 (12) : 1465-74.
8. Nasseri YY, Osborne MC. Pruritus ani: diagnosis and treatment. Gastroenterol
Clin North Am 2013 ; 42 (4) : 801-13.
9. Cavanaugh MM. Pruritis Ani. Arlington Heights : American Society of Colon and
Rectal Surgeons. Site Internet : www.fascrs.org/patients/disease-condition/
pruritus-ani (Date de consultation : avril 2016).
10. Sultan S, Bauer P, Lons-Danic D et coll. Prurit anal : ce qu’il faut faire et ne
pas faire. Dans : Journées nationales de formation médicale continue en
hépato-gastro-entérologie. Post’U FMC-HE. Paris : Springer ; 2014. p. 1-10.
11.INESSS. Guide de traitement pharmacologique. Traitement pharmacologique.
ITSS. Condylomes (verrues génitales). Québec : l’Institut ; 2012.
12. Sénéjoux A. Traitement des condylomes anaux récidivants. Gastroenterol Clin
Biol 2008 ; 32 : S231-S234.
13. Higuero T. Prise en charge pratique des condylomes. Dans : Journées nationales de formation médicale continue en hépato-gastro-entérologie. Post’U
FMC-HE. Paris : Springer ; 2015 . p. 255-64.