Fondation fribourgeoise pour la prévention des

Fondation fribourgeoise pour la prévention des accidents par
morsure de chien
Stiftung für die Hundebissprävention Freiburg
p.adr.
Fondation PAMFri
Route du Pâquier 14
1723 Marly
Inscription - test d'aptitude
Données personnelles du détenteur / de la détentrice
Nom
Prénom
Nom de la rue
Date de naissance
Téléphone privé
No rue
NP/ Lieu
Lieu
Profession
Téléphone professionnel
Téléphone mobile
Courrier électronique
Qu’est-ce qui vous motive à vous engager dans la prévention des accidents par morsure
Fribourg ?
Données du chien
Nom du chien
Race
Date de naissance
No microchip
Sexe
Castration / Stérilisation
Mâle
oui
Femelle
non
Formations avec le chien Educateurs/éducatrices et lieu
Classe chiots
Formation de base
Chien d'aide et d'assistance
Association / Fondation
oui
non
Compétition
Discipline et niveau
oui
non
Autres / quoi?
Team ( le chien et son sa détenteur / sa détentrice)
Où le chien vous accompagne-t-il ?
en voyage
chez des amis
au travail
autre
Autres, précisez
au restaurant
en randonnée
Votre chien obéit-il aux ordres suivants ?
Terre
oui
non
incertain
non
incertain
non
incertain
Assis
oui
Reste
oui
Votre chien revient-il au rappel ?
oui
non
incertain
Comportement social de votre chien
Comment votre chien se comporte-t-il envers un groupe de personnes inconnues?
Neutre et calme
Il souhaite aller vers les personnes
Il aboie
Il souhaite sauter contre les personnes
Peureux
Il veut fuir les personnes
Comment le chien se comporte-t-il avec d'autres chiens alors qu'il est en laisse ?
Neutre et calme
Il souhaite aller vers les chiens
Il aboie
nquiet/agité/anxieux/troublé
Peureux
Il souhaite fuir
Traits de caractère du chien
sympathique
s'adapte facilement
réservé
en retrait
facile à motiver
peureux
prudent
sûr de soi
désintéressé
curieux
étourdi
peu sûr
craintif
calme
exubérant
joyeux
joueur
agressif
jovial
contrôlable
attachant
dominant
lunatique
Etat de santé du chien
Etat de santé du chienVotre chien est-il en traitement médical ?
oui
non
Si oui, pour quelle raison?
Assurances
Avez-vous conclu une assurance responsabilité civile couvrant les dommages que votre chien
pourrait causer ( complémentaire chien) ?
oui
non
Remarques
Documents à annexer :
□ extrait de casier judiciaire récent (établi depuis moins de 6 mois)
□ copie de la carte d’identité du candidat
Les frais du test d’aptitude s’élèvent à CHF 50.- (payables sur place le jour du test).
Les interventions dans les écoles se font en général pendant les jours ouvrables et
durant les heures de classes !
Par sa signature, le candidat atteste l’exactitude des données et confirme que la
détention respecte les bases légales en vigueur.
Lieu
Date
Unterschrift: ..........................................................................................................................................
A imprimer et envoyer impérativement par la poste avec les pièces jointes à
Fondation PAMFri, Route du Pâquier 14, 1723 Marly
Seuls les formulaires avec une adresse de courrier électronique peuvent être
envoyés, en un clic sur "Envoyer" , en guise de préinscription.
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