Les Ateliers de la Grande Epicerie de Paris

Les Ateliers de la Grande Epicerie de Paris - Année 2015
FICHE D’INSCRIPTION – ENFANT – ATELIER
AUTORISATION PARENTALE
RENSEIGNEMENTS SUR L’ENFANT
Nom : ………………………………….…………….........…… Prénom : ………………………………….…………..……….. Date de naissance : …………………….………………..
COORDONNEES DU RESPONSABLE DE L’ENFANT
□ Monsieur1 □ Madame1
Nom : ………………………………….………………………………………………………… Prénom : ………………………………………………….…………………..…………………………
Adresse : …………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………..
Tél (fixe) : ……………………………………………...…..…….. Tél (port) : ………….…….…..………….….………..…….. Tél (prof) : ………………….…………..………………….
Adresse mail : ………………………….……………………………………………..@..........................................................................................................................
J’accepte l’enregistrement de mes coordonnées dans un fichier informatique, afin que je sois informé des prochaines activités, selon la
réglementation en vigueur sur la loi des libertés informatique. □ Oui □ Non
Conformément à la loi informatiques et libertés du 6 janvier 1978 modifiée en 2004, vous bénéficiez de droits d'accès, de rectification et de
suppression de vos données, que vous pouvez exercer en vous adressant à La Grande Epicerie de paris - 38 rue de Sèvres 75007 Paris.
1
Cochez la case correspondante
AUTORISATION
Je soussigné(e) Monsieur, Madame …………………………………………………….. □ Père 1 □ Mère1 □ Tuteur légal1
de
l’enfant ……………………………………………… autorise mon fils, ma fille 2 à consommer les goûters où repas lors des ateliers cuisine, à venir et partir
librement de La Grande Epicerie de Paris et à participer aux ateliers organisés par La Grande Epicerie de Paris. Je suis titulaire d’un contrat
responsabilité civile couvrant mon enfant avec une garantie individuelle accident, je m’organise pour le transport de mon enfant aller et retour.
La responsabilité de La Grande Epicerie, cesse lorsque l’enfant quitte les locaux et après les activités.
J’autorise mon enfant à quitter La Grande Epicerie :
□ seul 3 ou □ avec un tiers3 : Nom et Prénom4 : ………………………………………………………………….………………………………………………………………………..
Fait à Paris, le ………………………..
Signature
1
Cochez la case correspondante
2
Rayer la mention inutile
3
Cochez la case correspondance, à défaut seul le représentant légal pourra venir chercher l’enfant
4
Obligatoire si un tiers doit venir chercher l’enfant
RESPONSABILITE
La Grande Epicerie de Paris attire l’attention du représentant légal du mineur participant quant à la présence de traces d’allergènes dans le
laboratoire dans lequel se déroule l’atelier.
A cet égard le représentant légal déclare que le participant mineur ne présente pas de contre-indication connue pour sa participation à
l’atelier de cuisine.
En effet pour des raisons de responsabilité et afin de garantir la santé de ses participants, La Grande Epicerie de Paris ne saurait accueillir de
participant souffrant d'allergie alimentaire.
La Grande Epicerie de Paris ne pourra pas être tenue responsable des dommages qui seraient causés au participant mineur (notamment en
cas de réaction allergique) ou à ses biens lors de l’atelier.
Fait le : ..........................................
Signature du représentant légal :
(précédée de la mention lu et approuvé)
Je soussigné(e) ……………………………………………………. responsable légal du participant mineur, atteste avoir pris connaissance des
présentes, en accepter les termes, et déclare exacts les renseignements portés sur cette fiche.
Fait à Paris, le ………………………..
Signature
La société d’exploitation de La Grande Epicerie de Paris – SNC au capital de 380 000€ RCS de Paris N° 380 356 592 – 5 rue de Babylone 75007 Paris