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M
I S E
A U
P O I N T
Traitement interventionnel des tachycardies
ventriculaires (TV) sur cardiopathie
Radiofrequency catheter ablation of ventricular tachycardia in patients with cardiomyopathy
D. Lacroix*
Points forts
L’ablation par radiofréquence des TV sur cardiopathie
concerne le postinfarctus essentiellement mais aussi les
myocard i o p athies dilatées et la dysplasie ve n t ri c u l a i re
droite arythmogène.
Cette technique s’appuie très largement sur les nouve l l e s
t e chniques de cart ographie assistée par info rm atique et de
navigation intracardiaque.
Les taux de succès sont élevés, la morbi-mortalité de
ces interventions est faible.
L’abl ation s’adresse aux tachy c a rdies incessantes ou fréquentes pour raréfier les accès chez des patients équipés
de défibrillateur implantable.
Mots-clés : Ablation - Tachycardie ventriculaire - Dysplasie ventriculaire droite arythmogène - Cardiomopathies Infarctus du myocarde.
Keywords: Catheter ablation - Ventricular tachycardia A rr hy t h m ogenic right ve n t ricular dysplasia - Dilated car diomyopathy - Myocardial infarction.
ablation par radiofréquence des tachycardies ventriculaires (TV) sur cardiopathie reste de réalisation difficile, même si les destructions directes de
ce type de substrat sont pratiquées depuis longtemps. Son but cl inique actuel est de raréfier les chocs délivrés par les défibrillat e u rs implantables (DAI) ou de contrôler des TV incessantes
( o rages rythmiques) soit après implantation soit en vue de la mise
en place ultérieure d’un DAI. Les séquelles d’infarctus constituent l’indication majoritaire, mais l’ablation s’adresse aussi aux
dysplasies et aux cardiomyopathies arythmogènes du ventricule
droit (DVDA), aux myo c a rd i o p athies dilatées primitives ou à tout
autre processus à l’origine d’une fibrose.
L’
* Service de cardiologie A, hôpital cardiologique, CHRU de Lille.
22
TACHYCARDIES VENTRICULAIRES
POSTINFARCTUS
Méthodologie
Données préablatives
Avant d’entrep re n d rel’abl at i o n , il est important d’examiner l’iconographie disponible du ventricule gauche (VG) afin de localiser précisément le territoire infarci et de déterminer la nature de
la zone bord a n t e : collet net d’un anévrysme ou, au contra i re,
limites imprécises d’une vaste zone hypocinétique, par exemple.
Il faut tenter d’obtenir un électrocardiogramme (ECG) 12 dérivations à chaque fois, ce qui est parfois difficile chez les patients
équipés d’un DAI. Un premier niveau d’interprétation permet de
classer la TV en retard dro i t , ga u ch e, c o n c o rdance positive ou
n é gat ive. Les concordances positive et négat ive indiquent re spectivement une origine plutôt basale ou plutôt apicale. Les TV
naissant de la paroi libre du VG sont en règle générale à retard
droit, les exceptionnelles TV naissant d’une extension au ventricule droit d’un infarctus inférieur sont à retard gauche et les TV
septales peuvent présenter les deux types de retard.
Des arbres de décision sont disponibles qui permettent d’associer telle ou telle configuration électrocardiographique à tel ou
tel segment du VG (1-3).
Considérations sur les mécanismes avant l’ablation des TV
Il est habituellement considéré que le mécanisme de la TV est (i)
sous-endocardique, (ii) ventriculaire gauche, (iii) réentrant, (iv) à
type de macrocircuit. Ces considérations s’appuient sur des données expérimentales recueillies chez le chien (modèle de la figure
en huit) (4), sur des données humaines obtenues sur des cœurs
explantés pour transplantation et analysés in vitro (5), et sur une
immense source de données constituée par les cartographies peropératoires initiées en France par Fontaine et al. dès 1973 (6-8). Le
schéma détaillé à la figure 1, reprend les éléments de ce macrocircuit, caractérisé par un point d’émergence activé depuis une zone
de conduction lente intra- ou péri-infarctus, puis par une propagation selon un front curviligne qui contourne le tissu pathologique
de part et d’autre. La zone de conduction lente est bordée de deux
lignes qui la pro t è gent d’une activation par ses faces lat é rales. Cette
zone protégée, ou “isthme protégé”, est donc bordée par des lignes
de bloc le plus souvent fonctionnel, occasionnellement par des
limites anatomiques (anneau valvulaire mitral, par exemple).
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Techniques d’identification du tissu pathologique
L’ablation des TV nécessite un repérage de l’endocarde cicatriciel. Ce repérage s’appuie sur l’interprétation de signaux bipolaires et unipolaires recueillis par l’extrémité du cathéter d’ablation en rythme sinusal. Ces signaux sont définis comme
pathologiques lorsqu’ils sont d’amplitude réduite ou de durée
anormale. En zone pathologique, les signaux bipolaires peuvent
ê t re dédoublés ou fragmentés (poly p h a s i q u e s ) , et des activités
retardées survenant après la terminaison du QRS de surface peuvent être observées : il s’agit de l’équivalent endocavitaire des
potentiels tardifs. Actuellement, les techniques de cartographie
électroanatomique permettent de tracer la reconstruction de ces
signaux en rythme sinusal (9, 10). L’identification de ces zones
est insuffisante, compte tenu de leur étendue, pour concevoir les
zones cibles du courant de radiofréquence (figure 2).
Figure 1. Schéma de la réentrée en figure en huit : la zone grise en périinfarctus est protégée latéralement par deux lignes de bloc fonctionnel (2),
elle ramène l’onde d’activation au point d’émergence en zone saine (1), le
contournement du tissu pathologique se fait par deux front curvilignes
avec réentrée de l’onde d’activation dans la cicatrice (3).
Figure 2. Exemple de reconstruction électroanatomique en rythme sinusal avec le système Carto®. Le codage des couleurs va du rouge (amplitude < 0,5 mV) au violet (amplitude > 1,5 mV). Cette carte en B, montre
une zone de bas voltage en rythme sinusal (zone rouge) traduisant un
infarctus inférieur, elle permet de rechercher une zone de pace-mapping
(point bleu clair) reproduisant fidèlement le QRS de la TV (en A), cette
stimulation s’accompagne d’une latence importante avec un intervalle de
80 ms entre le stimulus et le pied du QRS. Cette stratégie est une stratégie de repli devant une TV non tolérée hémodynamiquement, elle permet
de construire une ligne d’ablation (ligne pointillée rouge) qui contrôlera
la T V.
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Techniques d’identification du point de sortie de la tachycardie
Il est possible d’appliquer un stimulus à l’extrémité du cathéter
de cartographie pour tenter de reproduire la morphologie ECG
de la TV étudiée (technique de topostimu l ation ou pacemapping).
Cette stimu l ation doit être faite au cy cle de la TV et en recueillant
un ECG 12 dérivations. La confrontation de l’ECG en TV et de
l’ECG doit être minutieuse. Cette analyse bute sur la nécessité
d’avoir un réseau d’électrodes exactement de même localisation ;
aussi cette comparaison n’est-elle possible qu’après déclenchement de la TV par stimu l ation ve n t ri c u l a i re progra m m é e. Là
encore, les méthodes de reconstruction électroanatomiques sont
utiles pour mémoriser l’emplacement d’un ou des points de stimulation successifs et choisir leur position vis-à-vis de la cicat rice d’infa rctus précédemment délimitée. L’identification du
point de sortie est un critère peu exigeant (11), car le passage de
l’onde d’activation y est souvent facultatif ; mais l’ablation à cet
endroit inflige des dégâts étendus au myocarde normal.
Techniques d’identification des éléments critiques du circuit : identification directe de l’isthme
L’identification de l’isthme protégé est en tous points préférable
aux techniques indirectes de topostimulation décrites ci-dessus.
La technique de base consiste à induire la TV et à rechercher une
activité dite “diastolique” (12) à l’endocarde du VG par des déplacements dans ou autour de l’infarctus, en s’aidant éventuellement
de l’estimation du point de sortie. Cette activité prend l’aspect
soit d’une activité fragmentée, soit d’électrogrammes isolés dont
les temps d’activation en TV sont en dehors des limites temporelles du QRS de surface. Ces potentiels sont dénommés “présystoliques” ou “mésodiastoliques” en fonction de leur temps
d’activation. La validation de ces potentiels doit montrer qu’ils
sont critiques pour le maintien en tachy c a rd i e. Elle repose sur
des critères nécessaires mais pas suffisants de couplage fixe et
de présence à chaque cycle de la TV (de son initiation à sa terminaison). La va l i d ation fait appel à la re ch e rche de cri t è res d’entraînement avec fusion cachée (13). Une stimulation est appliquée en TV à un cycle 20 à 30 ms plus court que celui de la TV,
permettant d’accélérer la TV au cycle imposé sans la moindre
modifi c ation du QRS de surfa c e. En TV, l ’ i n t e rvalle stimu l u s QRS est comparé à l’intervalle entre l’électrogramme diastolique
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et le QRS (14). De même, à l’arrêt de la stimulation, le cycle de
retour enregistré par le cathéter est comparé au cycle de la TV
(15).
Les limites de cette technique sont nombreuses, s u rtout la
nécessité d’induire la tachycardie de façon stable et prolongée
avec une bonne tolérance hémodynamique. Pour pallier certaines de ces limites, l’identification directe des isthmes par
technique de reconstruction électroanatomique est d’un apport
considérable (10). Cette reconstruction, l o rsqu’elle est complète, doit couvrir la totalité de l’intervalle diastolique et ramener l’onde d’activation au point d’émergence en zone saine
(figure 3).
Stratégie globale
Il convient le plus souvent de s’aider d’un système de reconst ruction électroanatomique et de déterminer rapidement si la TV
peut être induite et cart ograp h i é e. Si la réponse à ces deux questions est positive (ou si la TV est incessante), toute la pro c é d u re
s e ra effectuée en TV. Dans le cas contraire, il faut opposer les cas
où la TV est induite mais non tolérée à ceux ou elle n’est pas induite.
Dans les deux cas, une carte en rythme sinusal est faite pour identifier le tissu de bas vo l t age et pour re ch e rcher des points de topostimulation avec intervalle S-QRS long ainsi que des zones où les
électrogrammes présentent des composantes multiples et retardées.
Si la TV est inductible mais mal tolérée, quelques points seront
vérifiés dans la zone présumée isthmique pour véri fier la présence
de potentiels diastoliques de couplage en adéquation avec le pied
du QRS de surfa c e, conformément aux hypothèses émises en stimu l ation.
Résultats
Figure 3. Carte d’activation en TV effectuée avec le système Carto®, il
s’agit d’un infarctus inférieur. Un isthme protégé bordé de part et d’autre
par des doubles potentiels (marques bleu-pâle) est observé perpendiculaire à la mitrale (anneau bleu foncé). L’onde d’activation est suivie de
– 188 à 154 ms après le sommet du QRS selon une propagation codée en
couleur, du rouge au violet et en figure en huit.
Identification indirecte de l’isthme
La cart ographie directe de l’isthme se heurte à de nombreux obstacles : parfois la tachy c a rdie n’est pas décl e n ch able ou n’est
pas hémodynamiquement tolérée et provoque un collapsus ou
dégénère en fibrillation. Pour toutes ces raisons, de nombreux
t ravaux ont tenté de tro u ver des succédanés à la cart ograp h i e
directe de l’isthme. La méthode la plus simple est d’encercler
les zones de bas vo l t age correspondant au tissu cicat riciel en
espérant couper ou bloquer la conduction. L’ a u t reméthode, plus
ancienne, est la recherche dans la cicatrice de zones où la stimu l at i o n , via le cathéter d’ablation, s ’ a c c o m p agne d’une latence
importante c’est-à-dire d’un intervalle le plus long possible entre
le stimulus et le pied du complexe QRS de surface. Pour Stevenson (16), cet intervalle doit dépasser 80 ms et le QRS électro s t i mulé doit être identique au QRS en TV. Un exemple est
montré en figure 2.
24
Élucidation du mécanisme
L’emploi des critères détaillés ci-dessus ne permet pas toujours
d’identifier un isthme protégé. Les raisons en sont multiples. Le
s u b s t rat peut notamment être intra mu ral ou sous-épicard i q u e.
Cette dernière éventualité ne représente au maximum que 10 %
des cas (7). L’identification de ces substrats sous-épicard i q u e s
est malaisée, faisant proposer l’abord direct percutané de l’espace péricardique (17). Récemment, Brugada et al. ont montré
l’intérêt de cette approche en cas d’échec ou de contre-indication
de l’approche endocardique traditionnelle (18). Il s’agit là prob ablement d’une indication “raisonnée” de la ponction directe de
l’espace péricardique, geste non dénué de risques, notamment en
cas de symphyse avec l’épicarde. Pour terminer, le substrat peut
exceptionnellement se situer dans le ventricule droit en cas d’extension à ce ventricule sur infarctus inférieur, ou impliquer les
couches profondes du septum interventriculaire et nécessiter une
cartographie combinée des deux faces du septum.
Résultats cliniques
La nat u re des résultats est dépendante des cri t è res de succès ch o isis à long terme. L’évolution des dernières années est de concentrer les objectifs sur la raréfaction des chocs délivrés par les DAI
et de traiter les orages rythmiques. En aigu, il est assez facile de
juger le résultat si la TV est incessante ou si elle est très facile à
déclencher. Dans ce cas, on exigera le retour en rythme sinusal
pendant les tirs et le non-redéclenchement à 20 ou 30 minutes
par la stimu l ation antéri e u rement décl e n ch a n t e. Malheure u s ement, cette stituation est loin d’être la plus fréquente : souvent,
de nombreuses TV de morp h o l ogies diff é rentes sont décl e n chées
tant avant qu’après l’ablation, ou l’induction de la TV ayant fait
l’objet de l’ablation est de déclenchement capricieux. Pour cette
raison, la mise en place combinée ou préalable d’un DAI doit
être préconisée dans la majorité des cas, surtout chez ceux dont
la fraction d’éjection est altérée ou la TV mal tolérée. Ces crit è res de jugement va ri ables et des indications également va ri abl e s
rendent difficile la lecture de la littérature : la plupart des séries
récentes sont résumées dans le tableau (10, 19-26). Il apparaît
immédiatement, à la lecture de ce tableau, des disparités de taux
de succès aigu pour des raisons de définition. Le taux de comLa Lettre du Cardiologue - n° 377 - septembre 2004
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Tableau. Principales séries récentes d’ablation des tachycardies ventriculaires après infarctus du myocarde.
Réf.
Auteur
Année
Patients
(n)
TV
(n)
Méthodes
de cartographie
Succès
aigu (%)
Compl.
(n)
DAI
(%)
Récidive
(n)
Suivi
(mois)
22
21
23
19
10
24
25
26
20
Stevenson
Calkins
Strickberger
Soejima
de Chillou
O’Donnel
Della Bella
Kautzner
Arenal
1998
2000
2000
2001
2002
2002
2002
2003
2003
52
146
15
25
21
112
124
28
24
132
?
19
89
33
269
236
82
34
Conv.
Conv.
Ensite®
Carto®
Carto®
Mixtes
Conv.
Carto®
Carto®
40
75
79
72
90
38
73
86
87
5
21
3
2
3
7
9
1
0
31
71
80
?
47
11
9
86
50
16
66
4
2
2
25
31
6
5
18
9
1
16
16
61
41
11
9
Compl. = complication ; Conv. = conventionnelles.
p l i c ation reste inférieur à 10 %, ce qui est élevé comparat ivement
aux taux de complications des ablations des troubles du rythme
supraventriculaires. Les accidents thromboemboliques, l’aggravation de l’insuffisance cardiaque ou la survenue d’un choc cardiogénique sont les complications les plus redoutées (25) ; tamponnades et saignements aux points de ponction artériels ne sont
pas spécifiques. En cas de tirs septaux, un bloc atrioventriculaire
complet peut également survenir (10, 24-25). Des décès directement imputables à l’ablation ont été décrits, mais restent exceptionnels (22, 25).
Indications et contre-indications
Les contre-indications absolues sont peu nombreuses ; l’atteinte
artérielle péri p h é rique peut contre-indiquer la voie rétro a o rt i q u e,
mais, dans ce cas, le cathétérisme transseptal reste possible. La
seule contre - i n d i c ation absolue est la présence d’un thro m bu s
intraventriculaire, surtout s’il est frais et mobile. L’impossibilité
d’utiliser de l’héparine pendant la pro c é d u re en raison d’un risque
hémorragique est également une limitation possible. Une thérapeutique en cours par clopidogrel est une contre-indication relative qui majore le risque de tamponnade.
Les indications d’ablation ont évolué depuis la publication des
recommandations américaines de 1995 (27). On peut y lire que
les indications de classe I sont les TV par réentrée de branche à
b ra n che et celles occasionnant des chocs multiples chez des
patients équipés d’un DAI, indications qui restent certainement
valables en 2004. La troisième indication de classe I concerne
les patients avec TV monomorphe réfra c t a i re au traitement médical ou lorsque ce traitement n’est pas souhaité ou toléré par le
p atient. En l’absence de DAI, elle est plus contestable de nos
jours, compte tenu de possibles récidives, qui exposent le patient
à un risque de mort subite.
Les indications en 2004 pourraient être séparées en indications
curatives (réentrées de branche à branche) et en indications palliatives (réduction du nombre de chocs) ou de sauve t age (contrôle
de TV incessante). La place résiduelle des indications de classe I
du troisième type ne peut concerner que des patients pouvant courir le risque d’une récidive postablation, c’est-à-dire des patients
avec bonne fonction ventriculaire gauche et une TV tolérée (sans
syncope), à la réserve près qu’il n’y ait que peu de morphologies
de TV différentes à identifier et à détruire. En pratique, il s’agit
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de TV peu rapides (de cycle > 350 ms), bien tolérées, facilement
déclenchées, de préférence à retard droit, à condition qu’aucun
type de TV ne soit déclenché en postablation.
TACHYCARDIES VENTRICULAIRES
SUR AUTRES CARDIOPATHIES
Tachycardies ventriculaires après réparation
d’une cardiopathie congénitale
Il s’agit le plus souvent d’une réparation de tétralogie de Fallot,
d’une sténose pulmonaire ou d’une commu n i c ation interve n t ri c ul a i re. Les séries sont très réduites, p o rtant sur de petites cohortes (28).
On évoque dans ce contexte des macro c i rcuits tournant autour de
c i c at rices de ve n t riculotomie ou des micro c i rcuits dus à la désorga n i s ation de l’arch i t e c t u re normale du myo c a rde à l’ori gine de
TV pouvant mener à une pro c é d u re abl at ive. L’impact de l’abl ation sur la survie de ces patients n’est pas démontré.
Tachycardies ventriculaires sur dysplasie arythmogène
du ventricule droit
L’expérience abl at ive s’appuie sur les travaux inauguraux de Fo ntaine et al., d’abord par voie chirurgicale, puis par fulguration. Il
est frappant de noter les similitudes de substrats entre la DVDA
et l’infa rctus : présence de zones de bas vo l t age ou de zones inexc i t ables, a c t ivités retardées, isthmes protégés par des zones de
bloc fonctionnel ou la valve tricuspide, possibilité de cartographier ces isthmes et d’entraîner la TV, etc. Quelques différences
sont à noter cependant : la nat u re sous-épicardique prédominante
de ces substrats et le caractère évolutif de la pathologie pouvant
faire apparaître de nouveaux substrats au fil des années. Cependant, les taux de succès aigus sont élevés, variant de 50 à 88 % (29)
dans les séries récentes. Les taux de récidive sont élevés après
abl at i o n , j u s t i fiant la discussion de l’implantation combinée d’un
DAI.
Tachycardies ventriculaires sur myocardiopathie dilatée
primitive
Il s’agit d’un domaine où les données sont moins nombreuses
é galement. La fa i s abilité a été démontrée avec des méthodes
conventionnelles dérivées ni plus ni moins de l’ex p é rience
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acquise dans les TV après infa rc t u s , i n cluant la re cherche de
potentiels diastoliques et les manœuvres d’entraînement avec
fusion cachée (30). Le taux de succès rap p o rté à 10-15 mois
varie de 25 à 77 % selon les auteurs. Certaines séries montrent
la forte prévalence de mécanismes identiques à ceux observés
après infa rctus incorp o rant un isthme de tissu cicat riciel à la
réentrée.
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AUTOQUESTIONNAIRE
1. Est-il possible de proposer une ablation à un patient dont
la tachycardie n’est pas tolérée hémodynamiquement ?
oui
non
2. L’ablation par radiofréquence est-elle concurrente du
défibrillateur implantable ?
oui
non
RÉPONSES
1. oui, des techniques de cartographie en rythme sinusal sont
disponibles qui permettent d’identifier le substrat de tachycardie de manière indirecte.
2. non, le plus souvent elle est palliative, visant à raréfier des
accès de tachycardie ventriculaire chez des patients déjà appareillés d’un défibrillateur. Ces deux méthodes thérapeutiques
sont complémentaires.
La Lettre du Cardiologue - n° 377 - septembre 2004