DEMANDE D`ANALYSES DE CYTOGENETIQUE
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DEMANDE D`ANALYSES DE CYTOGENETIQUE
S e r vi c e d e M é d e c i n e G é n é t i q u e Département de Médecine Génétique et de Laboratoire CMU - 1, rue Michel-Servet - 1211 Genève 4 STS 382 Tél. 022/379 56 96 - Fax 022/379 52 28 Responsable : Dre Frédérique Sloan-Béna CMU, Bât. C, 9 ème , local 9162 DEMANDE D’ANALYSES DE CYTOGENETIQUE CONSTITUTIONNELLE Identité du patient Date du prélèvement : Nom :…………………………………………………... Nom lisible et adresse du médecin demandeur : Prénom :……………………………………………….. Date de naissance :………………………………….. Sexe : Masc. Fém. Adresse :………………………………………………. Signature obligatoire : ……………………………………………….. Copie à : Tél : ………………………………………………… Caisse-maladie : ..…………n° de police :………..... Destinataire de la facture : caisse-maladie patient médecin demandeur Par sa signature, le médecin demandeur atteste avoir informé la personne concernée selon les obligations légales en vigueur (LAGH) et avoir reçu son consentement. Accès au formulaire pour « consentement éclairé avant analyse génétique » : http://www.sgmg.ch ANALYSES Caryotype Culture seule Lignée lymphoblastoïde (3 X 5ml sang sur héparine) AFP Autres:………………………….. Diagnostic rapide (QF-PCR ou FISH) FISH Array-CGH (aCGH) Extraction ADN en vue d’analyse ultérieure aCGH Extraction ADN en vue d’analyse ultérieure QF-PCR Prélèvement prénatal Prélèvement postnatal Villosités choriales (dans milieu de culture) Sang sur héparine, 2ml – nouveau-né 0,5ml Liquide amniotique Sang sur EDTA, 5ml – nouveau-né 1 ml (Si liquide hémorragique, prélever 5ml de sang EDTA de la mère). Sang fœtal sur héparine Placenta Produit de curetage Autres………………………… Peau dans NaCI 0,9 % ou milieu de culture Renseignements Renseignements Date des DR :…………………… pour array-CGH (sang des parents recommandé) Geste Renseignements Indication à l’examen Pare Retard du développement Dysmorphisme ……………………………………… Suspicion d’aneuploïdie Suspicion d’anomalie des chromosomes sexuels Petite taille Procréation Médicalement Assistée Infertilité Fausses couches Autres :………………………………………….. Age gestationnel : selon DR……. selon US……… Indication à l’examen Age maternel > 35 ans Dépistage positif : ………………………………….. Antécédent d’aneuploïdie Anomalie chromosomique familiale Malformations fœtales à l’échographie Inquiétude Autres:……………………………………………… Après l’analyse, le patient désire : (sans mention, le matériel anonymisé pourra être utilisé pour des études) que le matériel soit détruit que le matériel soit stocké en vue d’éventuelles analyses complémentaires pour lui ou sa famille Commentaires du laboratoire : ………………………………………………………………………………………………………....... Techniciennes …...... /……… CYTOGEN_01.12.2013 p.1/1 Applicable dès le : 01.12.2013