Le frottis cervico-utérin

Geste technique
1. Département
de médecine
générale, université de
Nice
2. Service de gynécologie-
obstétrique,
centre hospitalier
de Cannes
3. Département
de médecine
générale, université de
Rouen
Frottis cervico-utérin
Le frottis cervico-utérin
Technical procedure: cervical smear
David Darmon1, Carl Moubarak1, Olivier Toullalan2, Pascal Boulet 3
exercer 2015;117:40-3.
[email protected]
Cervical smear test is used to detect cytological abnormalities and to diagnose viral infection such as HPV.
The technique described in this article is illustrated by a video available on the website of exercer (www.exercer.fr).
Visualisez le geste technique en vidéo sur le site de la revue exercer : www.exercer.fr/numero/117/page/40/
Introduction
est JKHD001 au tarif de 12,46 euros (cumulable avec
le tarif de la consultation dans le cadre du dépistage
recommandé, mais à 50 % de sa valeur)6. À noter que
la loi Hôpital, patients, santé et territoires (HPST) du
21 juillet 2009 autorise également les sages-femmes
à effectuer ce prélèvement en dehors du contexte de
la grossesse et du post-partum7.
Le compte-rendu d’examen cytologique doit être fait
selon le système de Bethesda 20018 (tableau 1), et
conditionne la prise en charge de la patiente selon les
recommandations9.
Liens d’intérêts : Pascal Boulet
est membre de
CNGE formation
et du bureau
national du
CNGE.
Le cancer du col de l’utérus représente 0,8 % de
l’ensemble des cancers incidents et se situe par sa
fréquence au douzième rang des cancers féminins
(soit 1,8 % des cancers chez la femme). Son incidence
et sa mortalité diminuent régulièrement depuis 1970
en France et dans de nombreux pays industrialisés. En
2011, le nombre de nouveaux cas était de 2 800, le
pic se situant autour de 40 ans, et le nombre de décès
était de 1 000. Cependant, en l’absence de dépistage
organisé, moins de 8 % des Françaises seraient dépistées aux âges et au rythme des recommandations.
17,5 millions de femmes de 25 à 65 ans sont concernées par ce dépistage.
La revue narrative de Ruelle et al. a mis en évidence
l’absence de preuve concernant un âge ou un rythme
optimal pour le dépistage du cancer du col de l’utérus1. Il n’existe aucune donnée probante pour recommander ce dépistage avant l’âge de 20 ans et seulement quelques données de faible niveau après l’âge
de 65 ans. Aussi les recommandations de la Haute
autorité de santé (HAS) en 2010, cohérentes avec les
recommandations européennes et internationales, préconisent-elles un dépistage par frottis cervico-utérins
(FCU) chez les femmes âgées de 25 à 65 ans, tous les
3 ans après deux FCU normaux à un an d’intervalle1,2.
Le FCU est un acte médical, et les gynécologues en
effectuent actuellement 70 à 90 % selon les régions3.
Les médecins généralistes sont appelés à occuper une
place plus importante à l’avenir du fait de la diminution
du nombre de gynécologues médicaux d’une part, et
d’une attente des patientes d’autre part4. Cependant,
les médecins généralistes évoquent eux-mêmes un
manque de formation adaptée dans le domaine du
suivi gynécologique5. La rémunération sur objectif de
santé publique intègre un indicateur défini par la participation de 80 % des femmes âgées de 25 à 65 ans au
dépistage du cancer du col de l’utérus. Le frottis cervico-utérin est un geste technique dont le code CCAM
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Mots-clés
Frottis cervicoutérin
Tumeurs du col
de l’utérus
Infections à
papillomavirus
Key words
Vaginal smears
Uterine cervical
neoplasms
Papillomavirus
infections
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Conditions de réalisation
Indications
Dépistage des lésions précancéreuses ou cancéreuses.
Suivi et surveillance des lésions dysplasiques du col
de l’utérus.
Contre-indications et précautions
avant la réalisation d’un FCU
La présence d’une lésion cervicale suspecte est une
contre-indication au dépistage. Dans ce cas, les patientes
doivent être adressées directement pour une colposcopie
et/ou une biopsie.
La qualité du prélèvement est essentielle pour détecter
la présence de cellules anormales. L’amélioration de
la qualité des FCU implique le respect d’un certain
nombre de recommandations :
• le frottis devrait être effectué à distance des rapports
sexuels (48 heures), en dehors de la période menstruelle, de toute thérapeutique locale ou d’infection
et si nécessaire après traitement œstrogénique chez
la femme ménopausée ;
• il est important d’expliquer à la patiente le but et la
technique de l’examen, et de la rassurer ;
• installer la patiente en décubitus dorsal genoux fléchis
(position gynécologique) (figure 1). Cette position
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Frottis cervico-utérin
peut être ressentie comme gênante par les patientes
en raison d’une sensation de vulnérabilité. Certaines
études rapportent un meilleur confort ressenti par les
patientes sans l’utilisation d’étriers10. Nous n’avons pas
retrouvé d’étude comparant la fiabilité du frottis avec
la position « à l’anglaise »11 ou d’autres positions12 ;
➜ Qualité du prélèvement
• Satisfaisant pour l’évaluation
• Non satisfaisant pour l’évaluation (préciser la raison)
➜ Interprétation. Résultats
Pas de lésion intra-épithéliale ou de cellule suspecte
de malignité
• Micro-organismes (Trichomonas vaginalis ; éléments
mycéliens ; anomalies de la flore vaginale évoquant une vaginose bactérienne ; bactéries de type Actinomyces ; modifications cellulaires évoquant un virus Herpès simplex)
• Autres modifications non néoplasiques : modifications
réactionnelles (inflammation, irradiation, ou présence d’un dispositif intra-utérin)
• Cellules glandulaires bénignes après une hystérectomie
• Atrophie
Anomalies des cellules malpighiennes
• Atypies cellulaires :
– atypies cellulaires malpighiennes : de signification
indéterminée (ASC-US)
– ne permettant pas d’exclure une lésion de haut grade
(ASC-H)
• Lésion malpighienne intra-épithéliale de bas grade (LSIL), y
compris koïlocytes/dysplasie légère/CIN 1
• Lésion malpighienne intra-épithéliale de haut grade
(HSIL), y compris dysplasies modérée et sévère, CIS /CIN 2
et CIN 3. Le cas échéant, présence d’éléments faisant
suspecter un processus invasif (sans autre précision)
• Carcinome malpighien
nomalies des cellules glandulaires
A
• Atypies endocervicales, endométriales ou glandulaires
• Atypies glandulaires ou endocervicales évoquant une néoplasie
• Adénocarcinome endocervical in situ
• Adénocarcinome : endocervical, endométrial, extra-utérin,
ou d’origine non précisée
• Autres néoplasies malignes (préciser)
Autre : cellules endométriales (chez une femme âgée
de plus de 40 ans)
➜ Examen automatisé (préciser la technique utilisée et les résultats)
➜ Recherche de l’ADN du papillomavirus (préciser la technique utilisée et les résultats)
Tableau 1. Système de classification de Bethesda 2001 ADN : acide désoxyribonucléique ; ASC-US : atypical
squamous cells of undetermined significance ; ASC-H :
atypical squamous cells cannot exclude HSIL ; LSIL : low
grade squamous intraepithelial lesion ; CIN 1 : cervical
intraepithelial neoplasia grade 1 ; HSIL : high grade
squamous intraepithelial lesion ; CIN 2 ou 3 : cervical
intraepithelial neoplasia grade 2 ou 3 ; CIS : carcinome in situ.
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Geste technique
• il faut éviter de faire le toucher vaginal avant le frottis ;
• usuellement, il n’est pas conseillé d’utiliser un lubrifiant,
mais certains auteurs recommandent l’utilisation de gels
hydrosolubles qui n’ont pas montré de modification de la
qualité des prélèvements, à condition d’éviter d’en mettre
sur une partie du spéculum pouvant toucher le col12,13 ;
• l’utilisation de spéculum en métal est génératrice
d’inconfort pour les patientes en raison de la sensation de froid12 ;
• il n’existe pas de recommandation quant au choix
de la taille du spéculum. Il n’existe d’ailleurs pas de
standardisation industrielle de la taille des spéculums.
Il est recommandé de choisir le plus petit permettant
une visualisation optimale12 ;
• avant de procéder à l’examen, il est nécessaire de
vérifier le fonctionnement du spéculum (ouverture
et fermeture) ;
• il est nécessaire de tenir compte par un interrogatoire détaillé des caractéristiques psychologiques (ex :
violences sexuelles), physiopathologiques et morphologiques (vulvodynie, sècheresse, atrophie des
muqueuses) des patientes afin d’adapter au mieux
la procédure d’examen ;
• avant de faire le frottis, le col doit être correctement
exposé à l’aide du spéculum ;
• le prélèvement doit concerner la totalité de l’orifice
cervical externe et l’endocol.
Technique
On distingue 2 types de frottis.
• Le frottis conventionnel (ou test de Papanicolaou)
par étalement sur lame. Deux techniques de prélèvement existent :
• combinaison avec la spatule pour l’échantillon exocervical et Cytobrush ® pour l’échantillon endocervical. C’est la technique de choix lors des jonctions
strati­fiées hautes (souvent post-ménopausiques),
après une chirurgie cervicale et lors d’ectropion étendu ;
• ou bien uniquement utilisation de Cervex-Brush ®
qui permet de prélever les deux muqueuses. C’est
la technique de choix si la muqueuse est plus fragile
ou si le col saigne facilement.
• Le frottis en phase liquide effectué à l’aide de Cervex-Brush ®.
Matériel
• Spéculum (différentes tailles), gants.
• Lames microscopiques, crayon.
• Compresses, forceps atraumatiques, pince Longuette.
• Dispositifs de prélèvements : Cervex-Brush ®ou spatule + Cytobrush ®.
• Spray fixateur ou flacon pour frottis en milieu liquide.
• Demande standard d’analyse avec les détails cliniques.
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Geste technique
Frottis cervico-utérin
A
C
B
D
E
Figure 1. Les différentes positions d’examen gynécologique
A. Position gynécologique ; B. Position en « M » ; C. Position latérale ou à « l’anglaise » ; D. Position en diamant ; E. Position en « V ».
Le matériel spécifique au frottis peut être obtenu auprès
du laboratoire auquel sont transmis les prélèvements.
Le col de l’utérus doit être bien exposé à l’aide du
spéculum. En cas d’utérus ante- ou rétroversé, le
col peut être repositionné à l’aide de forceps atraumatiques.
Moucher le col de l’utérus, à l’aide d’une compresse
montée sur une pince Longuette par exemple.
Technique combinée spatule-Cytobrush ®
Prélèvement de l’exocol
La pointe de la spatule est insérée dans l’orifice. Avec
une pression légère et un changement de main en
cours de rotation, la spatule exécute une rotation de
360°. L’extrémité arrondie (Ayre) de la spatule est utilisée chez les multipares, tandis que l’extrémité allongée
(Aylesbury) est destinée aux nullipares.
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La jonction pavimento-cylindrique doit être raclée entièrement. Si un ectropion important est présent, il faut
racler l’exocol séparément.
Les risques de dessiccation sont moindres si les cellules
et le mucus restent en contact avec la spatule. Quand
l’échantillon est prélevé, déposer la spatule avec le
matériel orienté vers le plafond.
Prélèvement de l’endocol
La Cytobrush ® est insérée jusqu’aux deux tiers dans
l’endocol (environ 1 cm) et on réalise une rotation douce
de 90 à 180°. La Cytobrush ® est immédiatement roulée
et non essuyée sur la lame.
La spatule est étalée aussi vite que possible sur la lame. Ces
mouvements doivent être faits sans zigzag et sans pression
pour obtenir un frottis étalé uniformément. L’étalement
peut se faire sur deux lames différentes, l’une pour l’échantillon de l’endocol et l’autre pour l’exocol, ou bien sur une
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Frottis cervico-utérin
seule lame en étalant sur les tiers externes l’échantillon de
l’endocol et sur la partie centrale l’échantillon de l’exocol7.
L’échantillon est fixé immédiatement par une vaporisation
en angle droit à distance de 20 cm. Les artefacts dus à la
dessiccation se produisent déjà après quelques secondes.
Une distance plus proche entraîne l’envol des cellules.
Une inclinaison prononcée est responsable d’agrégats
cellulaires. Un excès de fixateur provoque la formation
de gouttelettes. Les références de la patiente sont écrites
au crayon sur l’extrémité dépolie de la lame.
Après le prélèvement, le frottis doit sécher complètement.
Quand il est bien sec, il est placé dans un étui en carton
ou en plastique pour être transporté au laboratoire.
Technique de prélèvement
avec la Cervex-Brush ®
Les cellules exo- et endocervicales sont prélevées simultanément. Les poils longs collectent les cellules endoccervicales,
tandis que les courts collectent les cellules exocervicales.
Geste technique
Les poils longs sont positionnés dans l’endocol.
Avec une pression délicate, on tourne 4 à 5 fois la
brosse dans le sens des aiguilles d’une montre, entre
le pouce et l’index.
Pour le frottis conventionnel : l’échantillon est étalé sur
la lame en deux mouvements en utilisant les deux côtés
de la brosse, puis fixé.
Pour le frottis en phase liquide : agiter la Cervex-Brush ®
dans le liquide de transport, ou bien la plonger en
désolidarisant la tête de la brosse de la tige.
Conclusion
Le FCU est un geste adapté à la pratique en cabinet
de médecine générale. Sa réalisation soigneuse par le
médecin généraliste améliore l’accès aux soins et la
prise en charge des patientes. Le respect des contreindications et de la méthode de prélèvement conditionne la qualité de l’échantillon.
Résumé
La pratique du frottis cervico-utérin (FCU) est un geste permettant la mise en évidence d’anomalies
cytologiques ainsi que le diagnostic d’infection virale, par le papillomavirus notamment. La technique
du frottis décrite dans cet article fait l’objet d’une vidéo visualisable sur le site d’exercer (www.exercer.fr).
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