Compagnie d`Arc Saint Hubert

Compagnie d'Arc Saint Hubert
Photo
Fiche d’inscription archer confirmé
Saison 2016 - 2017
Adhérent (à remplir sur ordinateur de préférence ou très lisiblement si manuscrit)
Nom : ..........................................................................
Prénom : ......................................................................
Date de naissance : ......................................................
N° de licence : ..............................................................
Adresse : ..............................................................................................................................................................
Ville : ..........................................................................
Code postal : ................................................................
Tél. : ...........................................................................
Mobile : ........................................................................
Email (Obligatoire et bien lisible pour recevoir les licences) : .............................................................................................
Inscription
Cotisation

195 € 
210 € 
180 € 
165 € 
75 € 
Adulte tir libre
145 €
Adulte cours perfectionnement
Adulte cours compétition
Jeune Compétition
Jeune Perfectionnement
Second Club
Remise famille
10%
Total après remise "famille"
15%
Revue "Tir à l'arc" (FFTA)
Taille du t-shirt
8A
10A
12A
S
M
L
XL
XXL
Réservé à la Cie St Hubert
20%
22 €

Total général
> Les arcs d’initiation sont prêtés la 1ère année, et loués à partir de la 2ème année de tir à l’arc.
Arc d’initiation : 30€/an (caution : 150€)
Arc Compétition : 75€/an (caution : 450€)
Arc à poulies : 75€/an (caution : 650€)
Documents à fournir
Certificat médical
1 photo d'identité
en date du : ........................ établi par ………………………………………
Je soussigné(e) ................................................................ reconnais avoir reçu la notice d'assurance complémentaire
et m'engage à respecter le règlement intérieur du club.
Date :................................................ Signature :
Autorisation à remplir pour les mineurs
Nom des parent(s) ou tuteur(s):…………………………………………………………………………………………………………………………….
Adresse (si différente) :…………………………………………………………………………………………………………………………………………
Code Postal :………………………………….
Ville :………………………………………………………………………………..……………………..
Tél :………………………………………………
E-mail du responsable obligatoire :…………………………..………………………….
Je soussigné(e) ...................................................... autorise mon enfant ..................................................................
à pratiquer le Tir à l'Arc.
Date :................................................ Signature :
Compagnie d'Arc Saint-Hubert
[email protected]