accès aux soins des personnes sans autorisation de sejour

Transcription

ACCÈS AUX SOINS
DES PERSONNES
SANS AUTORISATION DE SEJOUR
ET DES DEMANDEURS D’ASILE
DANS 10 PAYS DE L’UE
Législation et pratique
C : 100
M : 60
J:0
N:0
C : 100
M : 60
J:0
N:0
Médecins du monde - Identité visuelle SUÈDE
C : 100
M : 60
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08/07/2009
Médecins du monde - Identité visuelle ESPAGNE
C : 100
M : 60
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N:0
08/07/2009
Médecins du monde - Identité visuelle Hollande
C : 100
M : 60
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C : 100
M : 60
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08/07/2009
Médecins du monde - Identité visuelle ANGLETERRE
08/07/2009
Médecins du monde - Identité visuelle PORTUGAL
C : 100
M : 60
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08/07/2009
Médecins du monde - Identité visuelle FRANCE
C : 100
M : 60
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08/07/2009
Médecins du monde - Identité visuelle ALLEMAGNE
08/07/2009
Médecins du monde - Identité visuelle ITALIE
08/07/2009
ACCÈS AUX SOINS
DES PERSONNES
SANS AUTORISATION DE SEJOUR
ET DES DEMANDEURS D’ASILE
DANS 10 PAYS DE L’UE
Législation et pratique
ISBN 978-2-918362-10- 4
Photo de couverture © Olivier Jobard
Conception et mise en page : Jeandé Marie-Aude, www.jeande.free.fr
Impression : Présence graphique, www.presence-graphique.fr
Publication 2009 – Dépôt légal : Novembre 2010
SOMMAIRE
ACCÈS AUX SOINS DES PERSONNES SANS AUTORISATION DE SEJOUR ET DES DEMANDEURS D’ASILE
06 Introduction
12 Résumé
21 BELGIQUE
En pratique p.37
40 FRANCE
En pratique p.54
58 ALLEMAGNE
En pratique p.81
80 ITALIE
En pratique p.90
92 MALTE
En pratique p.102
102 PAYS-BAS
En pratique p.116
120 PORTUGAL
En pratique p.132
132 ESPAGNE
En pratique p.142
146 SUEDE
En pratique p.156
162 ROYAUME-UNI
En pratique p.172
174 Conclusion
177 Recommandations
179 Bibliographie
5
6
INTRODUCTION
La Commission globale sur les migrations internationales a estimé en 2005
qu’entre 4,5 et 8 millions de personnes sans autorisation de séjour vivent
dans l’Union européenne (de 1,5 % à 1,6 % de la population totale). En
outre, l’UE a enregistré 238 000 nouvelles demandes d’asile en 20081. Les
conditions de vie extrêmement précaires dans lesquelles cette population
demeure partout en Europe sont un sujet de préoccupation majeur pour les
défenseurs des droits de l’homme.
L’accès aux soins de santé de ces personnes est un sujet très important qui
doit être ouvertement débattu : ces personnes n’ont pas accès aux soins en
Europe à un niveau acceptable2. Élaborée à partir d’une enquête de terrain
faite en 2007 dans cinq pays, la première étude comparative de l’Observatoire européen de l’accès aux soins de Médecins du Monde a révélé la réalité
vécue par les personnes sans autorisation de séjour en Europe : elles n’ont
souvent pas accès à des soins de santé, même lorsqu’elles y ont droit, principalement en raison du manque d’information, de l’impossibilité de payer
leurs soins médicaux ou par crainte d’être dénoncées3.
L’accès aux soins de santé pour les personnes sans autorisation de séjour
et pour les demandeurs d’asile en Europe est une question directement liée
à celle de la lutte contre « l’immigration illégale », préoccupation centrale de
l’Union européenne depuis au moins une décennie. Depuis l’entrée en vigueur du traité d’Amsterdam en 1999, les États membres ont concentré leurs
efforts sur la mise en place de systèmes communs de contrôle des frontières
pour empêcher les migrants d’entrer sur le territoire européen. Dans le même
temps, ils ont défini et commencé à mettre en œuvre un système d’asile
commun. Plusieurs directives adoptées entre 1999 et 2004 par l’Union européenne visent à développer une approche globale de l’asile entre États
membres. Récemment, ces derniers ont également organisé la détention et
l’expulsion des personnes sans autorisation de séjour4.
Dans ce contexte, aucune place n’a été accordée à la question des droits (y
compris à ceux relatifs à la santé) des personnes sans autorisation de séjour.
Pourtant, les instruments internationaux relatifs aux droits de l’homme affirment que les soins de santé sont un droit fondamental. Le Pacte international relatif aux droits économiques, sociaux et culturels des Nations unies
prévoit que les États reconnaissent « le droit qu’a toute personne de jouir du
meilleur état de santé physique et mentale qu’elle soit capable d’atteindre »5
et ceci « en s’abstenant de refuser ou de limiter l’accès égal de toutes les
personnes, y compris les prisonniers ou les retenus, les minorités, les demandeurs d’asile et les migrants illégaux, aux services de santé préventifs,
curatifs et palliatifs ; s’abstenant d’imposer des pratiques discriminatoires en
tant que politique d’État »6.
1. UNHCR, « Asylum levels
and trends in industrialised
countries 2008. Statistical
overview of asylum applications lodged in Europe
and selected Non-European
Countries », mars 2009.
2. Médecins du Monde,
Chauvin, P., Parizot, I.,
Drouot, N., Simonnot, N.,
Tomasino, A., Enquête
européenne sur l’accès
aux soins des personnes
en situation irrégulière,
Observatoire
européen de l’accès aux
soins, Paris, 2007.
3. Disponible sur www.
mdm-international.org
4. Directive 2008/11/EC, 16
décembre 2008 relative aux
normes et procédures communes applicables dans les
États membres au retour
des ressortissants de pays
tiers en séjour irrégulier.
5. Article 12 (1) du Pacte international relatif aux droits
économiques, sociaux et
culturels, résolution 2200A
(XXI) du 16 décembre 1966.
6. Comité des droits
économiques, sociaux et
culturels, Observations
générales n° 14 (2000) - Le
droit au meilleur état de
santé susceptible d’être
atteint, E/C/2000/4, août
2000, §34. Pour plus
de détails sur les droits
humains internationaux et le
droit à la santé, voir www.
huma-network.org
En outre, les préoccupations de santé publique sont également de la plus
haute importance dans ce contexte : l’efficacité des politiques de santé publique dépend de la capacité des États membres à réduire les inégalités en
matière de santé et d’accès à un large éventail de services de santé, notamment de prévention, à toute la population présente sur le territoire. Les politiques de santé publique sont également régies par la question des coûts ;
une rationalisation des coûts de la santé est essentielle pour assurer une
politique de santé publique saine. Restreindre l’accès aux soins d’urgence
peut conduire à une accumulation de problèmes de santé qui pourraient
s’avérer plus coûteux chaque fois qu’un traitement à l’hôpital est nécessaire
à un stade ultérieur. De plus, négliger l’accès aux soins de santé primaires de
certaines catégories de la population, en l’occurrence des personnes sans
autorisation de séjour, et accepter que leur santé soit uniquement gérée au
stade de l’urgence, va à l’encontre d’une politique de santé qui se veut économique et efficace.
Dans ce cadre, les États membres ont développé leurs propres systèmes
nationaux et ne traitent pas de façon uniforme les besoins de santé des demandeurs d’asile et des personnes sans autorisation de séjour. Le choix de
chaque État est essentiellement influencé par le système de santé en place
(système national de santé ou système fondé sur les services d’assurance),
son système juridique, son histoire en termes de migrations et d’asile et sa
situation géographique au sein de l’Europe (avoir des frontières extérieures
de l’UE ou non).
Ainsi, dans la plupart des cas, les considérations sur la migration ont priorité sur les considérations humanitaires, sur les droits de l’homme et parfois
même sur les préoccupations de santé publique. En effet, les États membres
ont mis en place plusieurs niveaux d’accès aux soins et introduit de nombreuses conditions administratives pour permettre l’accès aux droits.
Les exigences administratives (par exemple, la présentation de documents
d’identité valides, de preuves de résidence, de preuves d’absence de ressources économiques suffisantes, les enquêtes à domicile, etc.) ont tendance à créer de nouveaux obstacles à l’accès aux soins au lieu de le faciliter. En outre, des éléments comme le manque généralisé d’information
et les préjugés contre les migrants qui prévalent dans la plupart des pays
constituent aussi des obstacles importants à l’accès aux soins.
7. Directive 2003/9/CE du
27 janvier 2003 relative à
des normes minimales pour
l’accueil des demandeurs
d’asile dans les Etats
Membres.
Ce rapport traite également des problèmes concernant l’accès aux soins
des demandeurs d’asile. Les droits des demandeurs d’asile en Europe sont
consacrés par le droit européen. La directive relative à l’accueil des demandeurs d’asile de 20037 établit officiellement qu’ils devraient avoir droit au
minimum à des soins d’urgence et au traitement essentiel de maladies. La
plupart des pays concernés se conforment à cette obligation. Toutefois, dans
la pratique, les demandeurs d’asile et les personnes sans autorisation de
séjour sont confrontés à des problèmes semblables dans de nombreux pays.
Cela explique pourquoi il s’agit du second groupe ciblé dans ce rapport.
7
8
OBJECTIF ET MÉTHODOLOGIE
DU RAPPORT
En 2007, la Plateforme pour la coopération internationale sur les sans-papiers8 (Picum) a publié, dans le cadre d’un projet européen, une comparaison
documentée de onze pays en matière de législation et de pratiques liées à
l’accès aux soins des « sans–papiers ». Elle a souligné que l’amélioration de
l’accès aux soins constituait une priorité urgente pour garantir le respect des
droits de l’homme.
Deux ans plus tard, le présent rapport offre un aperçu actualisé des différents systèmes en œuvre pour l’accès aux soins de santé des personnes sans
autorisation de séjour et des demandeurs d’asile dans dix États membres
(la Belgique, la France, l’Allemagne, l’Italie, Malte, les Pays-Bas, le Portugal,
l’Espagne, la Suède et le Royaume-Uni – ceci est l’ordre suivi par le rapport).
Ce rapport s’intéresse aux types de soins ou de traitements que ces populations reçoivent afin de mettre en lumière les discriminations existantes en ce
qui concerne les droits juridiques et les conditions administratives relatives
à l’accès aux soins. Une distinction a donc été faite entre : i) ressortissants
et résidents autorisés, demandeurs d’asile, personnes sans autorisation de
séjour ; ii) adultes et enfants ; et iii) types de soins - primaires et secondaires,
d’urgence, d’hospitalisation, pré et postnatals ; et types de traitements - médicaments, traitements du VIH/Sida et d’autres maladies infectieuses.
L’étude a également concerné les droits relatifs aux soins de santé des personnes placées dans des centres fermés et l’autorisation de séjour pour raisons médicales ou les autres dispositifs créés par les législations nationales
pour protéger de l’expulsion les migrants sans autorisation de séjour et les
demandeurs d’asile gravement malades qui ne peuvent pas avoir un accès
effectif aux soins dans leur pays d’origine.
Enfin, ces informations sont complétées pour chaque pays par des « témoignages de terrain » qui donnent un aperçu de l’application des droits juridiques dans la pratique quotidienne et des principaux obstacles que rencontrent ces populations lorsqu’elles cherchent à se soigner.
Ce rapport juridique a été délibérément présenté sous forme de tableaux afin
de faciliter la comparaison entre les pays pour chacune des populations et
pour chaque type de soins médicaux. Les grandes différences dans la terminologie, les soins de santé et les systèmes juridiques existant dans les États
membres ont rendu nécessaire la proposition d’une terminologie commune.
La principale source d’information utilisée pour cette étude a été la législation
en vigueur dans les différents pays dans les domaines de l’immigration, de
l’asile et des soins de santé. Ces données ont été analysées par une experte
8. PICUM, Accès à la santé pour
les sans-papiers en Europe, 2007.
juridique, avec le soutien de spécialistes du droit dans chaque pays. Les
membres du réseau Huma (ancien projet Averroès) ont contribué à cette
tâche en illustrant le degré d’application de ce cadre juridique à travers leur
témoignage, fondé sur leur expérience dans le travail au quotidien auprès
de personnes en situation irrégulière et, dans une moindre mesure, avec des
demandeurs d’asile. Leur travail relève essentiellement de l’aide directe - à
travers la délivrance de soins médicaux mais aussi de la défense du droit à
l’accès aux soins au niveau local et national.
L’objectif principal de ce rapport est rendre visible la présence et la précarité
des conditions de ces deux populations parmi les plus vulnérables en Europe. Ceci est aussi une des missions principales de Médecins du Monde et
de ses partenaires. Ainsi, le réseau HUMA sensibilise les responsables de la
santé publique, les professionnels de la santé et le grand public afin d’obtenir la pleine garantie du droit à l’accès aux soins des demandeurs d’asile et
des personnes sans autorisation de séjour. Le présent rapport contribue à
cet objectif et doit être considéré comme un outil à la disposition des décideurs, des professionnels de la santé et des ONG pour faire progresser les
droits et l’accès effectif aux soins des personnes sans autorisation de séjour
et des demandeurs d’asile.
En Europe, personne ne devrait être exclu des soins.
Ce rapport peut être considéré comme une première étape. Il sera complété
par une présentation des systèmes de santé de quatre autres États membres
de l’UE (Chypre, la Grèce, la Pologne, la Roumanie).
9
10
TERMINOLOGIE UTILISÉE DANS CE RAPPORT
Migrants
Ressortissants de pays tiers résidant (de façon régulière ou irrégulière)
dans l’UE. Les citoyens de l’UE sont exclus de cette catégorie.
Ressortissants
Personnes qui ont la nationalité d’un État membre de l’UE, peu importe
leur pays de naissance ou d’origine.
Résidents autorisés
Personnes qui ont le droit de résider ou de demeurer de façon
permanente ou temporaire dans un pays de l’UE.
Les personnes naturalisées (=qui ont obtenu la nationalité d’un pays de
l’UE) ne sont pas des résidents autorisés : elles sont citoyennes de l’UE.
Demandeurs d’asile
Personnes ayant entamé une procédure de demande d’asile dans un
pays de l’UE (protection de la Convention de Genève ou protection
subsidiaire). Les personnes relevant du règlement de Dublin II sont des
demandeurs d’asile.
Personnes sans
autorisation de séjour
(ou personnes sans
papiers)
Ressortissants de pays tiers qui n’ont pas le droit de demeurer ou de
résider dans un pays de l’UE, mais qui y résident (sans autorisation de
séjour en règle). Leur définition varie selon les législations nationales.
Voici cependant les principales situations administratives communes
dans lesquelles les personnes sans autorisation de séjour peuvent se
trouver dans les pays de l’UE.
Sont considérées comme personnes sans autorisation de séjour :
n Les personnes qui projettent de demander l’asile mais qui
n’ont pas officiellement déposé une demande d’asile auprès
des autorités nationales compétentes.
n Les demandeurs d’asile déboutés (personnes dont la demande
d’asile a été rejetée).
n Les personnes dont la demande de permis de résidence,
d’autorisation de séjour ou de regroupement familial est en
cours (en attente d’une décision par les autorités nationales
compétentes) ; dans certains pays, elles sont considérées en
situation régulière.
n Les personnes dont la demande de permis de résidence,
d’autorisation de séjour ou de regroupement familial ou le
renouvellement de cette autorisation a été rejetée.
n Les personnes dont le visa (touriste, étudiant, pour raison
médicale…) a expiré.
n Les personnes dont le permis de résidence ou de travail a
expiré.
n Les personnes qui sont entrées de façon illégale sur le territoire
(sans visa ou permis de résidence nécessaire).
Ne sont pas considérées comme personnes sans autorisation de séjour :
n Les demandeurs d’asile.
n les titulaires d’un permis de résidence valide dans un autre
pays de l’UE. En tant que résidents autorisés dans un pays
de l’UE, ils ont le droit de voyager pendant trois mois dans les
autres pays membres. Après ce délai, ils peuvent être renvoyés
dans leur pays de résidence, où ils sont en situation régulière.
n les citoyens de l’UE (ressortissants de tous les États membres
de l’UE).
Les personnes sans autorisation de séjour n’ont pas le droit de travailler.
Les personnes sans autorisation de séjour peuvent être libres ou en
rétention.
Soins de santé
primaires9
Premier niveau de contact avec des personnes agissant pour améliorer
la santé dans une communauté.
Les soins de santé primaires sont des soins essentiels reposant sur
des méthodes et des techniques pratiques, scientifiquement valables
et socialement acceptables, accessibles à un coût que la communauté
et le pays peuvent supporter.
Soins de santé
secondaires10
Soins ambulatoires spécialisés et soins hospitaliers communs
(services aux patients externes ou en milieu hospitalier). L’accès se fait
souvent via un référencement de la part des services de soins de santé
primaires.
Soins d’urgence11
Traitement médical ou autres traitements de santé, services, produits
ou accommodations fournis à une personne blessée ou malade
pour répondre à l’apparition soudaine d’un état pathologique d’une
nature telle que le défaut de soins immédiats aurait raisonnablement
pour conséquence la détérioration de l’état pathologique de la dite
personne.
Hospitalisation
Le fait d’admettre une personne dans un hôpital en tant que patient.
Services gratuits
Les frais relatifs à la fourniture de soins et/ou au traitement sont
entièrement payés par des fonds publics ou l’assurance statutaire et/
ou contractuelle. Les patients n’ont rien à payer pour les soins ou le
traitement reçu.
Accès aux soins sur
la base d’un copaiement
Les frais encourus pour la fourniture de soins et/ou le traitement sont pris
en charge partiellement par des fonds publics ou l’assurance statutaire
et/ou contractuelle et partiellement par les patients. La contribution des
patients peut être significative ou assez petites et symboliques.
Pas d’accès gratuit
Les patients doivent payer dans sa totalité le coût des soins et/ou des
traitements reçus.
Tickets modérateurs,
cotisations nominales,
co-paiement, frais à la
charge des patients
Paiements directs que les patients doivent effectuer pour certains
types de soins et/ou de traitements dans les systèmes de santé
nationaux. Il s’agit habituellement de petits montants.
9. Organisation mondiale de la santé
(World Health Organization), « Health
Promotion Glossary », 1998
10. Observatoire européen sur les
systèmes de soins de santé, 2000.
11. Segen, J.C., Concise Dictionary
of Modern Medicine, 2006.
11
RÉSUMÉ
12
De nombreuses personnes sans autorisation de séjour vivent dans l’Union
Européenne. Cette population constitue l’un des groupes sociaux les plus
exclus sur le territoire européen. Cette marginalisation a un impact sur la
santé car ces personnes n’ont souvent accès que difficilement aux soins.
Les personnes sans autorisation de séjour sont non seulement confrontés
aux mêmes obstacles que l’ensemble de la population migrante (méconnaissance des systèmes de santé, barrières culturelles et linguistiques, etc.),
mais ils doivent également faire face aux conséquences de leur « statut » de
personnes sans autorisation de séjour et de leur invisibilité dans l’espace
social. Leurs conditions de vie sont ainsi marquées par des situations administratives précaires, par la peur constante d’être dénoncés, par l’absence
d’information sur leurs droits et par leurs faibles ressources financières. Tout
cela les pousse à n’aller consulter un médecin qu’en dernier recours, et souvent dans des situations particulièrement graves.
La situation des demandeurs d’asile au regard de l’accès aux soins est également problématique, bien que dans la plupart des pays elle ne semble pas
aussi dramatique que celle des personnes sans autorisation de séjour du fait
du droit au séjour qui leur est accordé. Leur accès réel aux soins diffère d’un
pays à un autre, en fonction de législations plus ou moins favorables, de leur
mise en œuvre plus ou moins active par les administrations et des politiques
de santé visant à leur assurer un accès aux dispositifs de santé.
Le traitement des demandeurs d’asile et des personnes sans autorisation de
séjour au niveau européen est par ailleurs fort inégal. Alors qu’une directive
de l’Union Européenne définissant les normes minimales d’accueil des demandeurs d’asile prévoit une protection minimale en termes de santé pour
les demandeurs d’asile, aucun texte de ce genre ne réglemente un tel accès
aux soins pour les personnes sans autorisation de séjour. Pire, dans l’Union
Européenne, le discours sur les droits des personnes sans autorisation de
séjour est constamment en lien avec celui concernant la lutte contre l’« immigration illégale », et aucun débat ne porte encore sur la nécessité de protéger- au moins pour des raisons de santé publique- la santé des personnes
sans autorisation de séjour. De fait, la Convention internationale sur la protection des droits des travailleurs migrants et des membres de leur famille,
qui protège les droits de tous les migrants, quelque soit leur statut administratif, n’a encore été ratifiée par aucun État membre de l’Union Européenne.
Conséquence directe de cette approche : rien n’empêche aujourd’hui les
États européens de considérer la santé comme un élément de contrôle de
l’immigration, et non comme un droit qui devrait être promu, conformément
à leurs obligations internationales.
Sans vision concertée, chaque État européen réglemente ainsi l’accès aux
soins des personnes sans autorisation de séjour selon sa propre politique.
L’objectif principal du rapport HUMA est de présenter une étude comparative
détaillée des droits et des conditions d’accès aux soins de 10 Etats membres
RÉSUMÉ
de l’Union européenne, à partir de deux entrées principales : le statut administratif (nationaux, résidents autorisés, demandeurs d’asile et sans papiers)
et le type de soin et de traitement (urgences, primaires et secondaires, soins
périnataux, maladies chroniques, prévention, médicaments, etc.). Le rapport
aborde les règles d’accès aux soins dans les centres de détention, ainsi que sur
la règlementation en matière de titres de séjour pour raison médicale qui protègent les personnes gravement malades contre l’expulsion. Les différences de
traitement sont mises en évidence ainsi que les discriminations flagrantes des
législations en vigueur.
L’état du droit au sein de ces 10 pays est complété par des témoignages
de terrain sur la mise en œuvre de ces législations et sur les obstacles que
rencontrent en pratique les personnes sans autorisation de séjour et les demandeurs d’asile pour y accéder de façon effective.
D’une façon générale, l’accès aux soins des personnes sans autorisation
de séjour, et dans une moindre mesure des demandeurs d’asile, n’est pas
assuré en Europe. Les droits fondamentaux découlant des principaux traités
internationaux de protection des droits humains ne sont pas respectés. Pire
encore, loin d’assister à une mise en place progressive de ces normes, on
assiste plutôt à leur démantèlement progressif par les Etats avec pour objectif avoué de décourager l’entrée et le séjour de nouveaux migrants.
Ce phénomène, qui se généralise à l’ensemble de l’Europe, risque –en excluant de l’accès aux soins une partie de la population vivant dans l’Union
européenne, de mettre en danger les politiques de santé publique menées
par les Etats membres.
Sur la base de ces constats, le réseau HUMA et Médecins du Monde formulent des recommandations spécifiques afin d’alerter les institutions européennes sur cette situation, d’inciter ces mêmes institutions à se saisir du
problème par voie règlementaire et enfin, d’encourager les États membres
à améliorer l’accès aux soins et à éviter toute forme de discrimination sur la
base du statut administratif des personnes.
13
14
SITUATION par pays
ALLEMAGNE (système d’assurance-maladie)
Les demandeurs d’asile font l’objet, dans la législation allemande, d’une importante discrimination au cours de leurs quatre premières années de résidence en Allemagne. Durant cette période, ils n’ont accès qu’aux traitements médicaux gratuits en cas de « maladie grave ou de douleur aigüe »,
ainsi qu’à « tout ce qui est nécessaire pour le rétablissement, l’amélioration
ou le soulagement de maladies et de leurs conséquences » (y compris, entre
autres, les soins pré- et post-nataux et le traitement du VIH). Seuls les enfants bénéficient d’une couverture relativement élargie.
La loi reconnaît ces mêmes droits aux personnes sans autorisation de séjour.
Ce semblant de parallèle entre les droits des demandeurs d’asile résidant
pendant moins de quarante-huit mois et des personnes sans autorisation
de séjour n’est cependant nullement reflété dans la pratique quotidienne, du
fait de l’obligation de dénonciation imposée par la législation allemande aux
administrations, y compris aux services sociaux compétents en matière de
questions d’administration sanitaire.Une nouvelle « instruction administrative » concernant la loi sur la résidence, adoptée par le Parlement allemand
très récemment, en 2009, exclut de l’obligation de dénonciation les services
sociaux lorsqu’ils traitent de demandes de remboursement pour des soins
d’urgence.
Ce cadre rigide n’a été « brisé » que par de rares initiatives, au niveau local,
tentant de fournir des soins de santé à des personnes sans autorisation de
séjour en maintenant leur anonymat.
BELGIQUE (système d’assurance-maladie)
Les demandeurs d’asile sont autorisés à accéder à pratiquement tous les
types de soins préventifs et curatifs. En ce qui concerne la couverture maladie, il n’y a pas de discrimination flagrante entre demandeurs d’asile et
nationaux. La situation est cependant différente entre ces deux populations
(demandeurs d’asile-nationaux) si l’on se penche sur les étapes administratives permettant d’accéder aux soins.
Les personnes sans autorisation de séjour ont en principe accès gratuitement aux soins d’urgence et à l’Aide Médicale Urgente (AMU) gratuite, qui
inclut un large éventail de services médicaux, à l’exception de certaines prothèses, certains appareils et certaines catégories de médicaments. La mise
en place de cet accès passe par plusieurs étapes compliquées, parmi lesquelles une enquête sommaire des services sociaux et l’accord du médecin
qui délivre un certificat expliquant la nature « urgente » du soin demandé. Ce
système est très bureaucratique et sa mise en œuvre par les autorités diffère
largement d’un lieu à un autre.
Seuls quelques rares demandeurs d’asile et personnes sans autorisation
de séjour (les enfants non-accompagnés) peuvent avoir accès aux soins de
santé sur les mêmes bases que les nationaux pour ce qui est de la couverture, mais également de la procédure administrative.
RÉSUMÉ
ESPAGNE (système de santé national)
Les demandeurs d’asile et les personnes sans autorisation de séjour ont le
droit d’accéder aux soins de santé sur les mêmes bases que les nationaux. Il
est cependant plus compliqué pour ces dernières de se conformer aux exigences administratives, et principalement à l’empadronamiento, l’inscription
au registre municipal, car cela implique de détenir une pièce d’identité en
cours de validité et de pouvoir fournir une adresse.
Les enfants et les femmes enceintes sont exemptés de toute exigence administrative. Par ailleurs, au moins quatre des dix-sept régions espagnoles ont
adopté une approche moins restrictive qui consiste à délivrer une « carte maladie » à toutes les personnes sans autorisation de séjour, sans aucun obstacle
administratif sauf s’ils ne sont pas pris en charge par les services sociaux (aide
sociale à l’enfance) car ils ne peuvent pas faire leurs démarches seuls.
france (système d’assurance-maladie statutaire)
Pour ce qui est de la couverture médicale (panier de soins) et des conditions
d’accès à cette couverture, les demandeurs d’asile ont un droit d’accès sur
les mêmes bases que les nationaux. Ceci est également valable pour les
mineurs non-accompagnés sauf s’ils ne sont pas pris en charge par les services sociaux (aide sociale à l’enfance) car ils ne peuvent pas faire leurs
démarches seuls.
Les personnes sans autorisation de séjour peuvent accéder aux soins de
santé gratuitement (à de rares exceptions près) par le biais d’un système
administratif parallèle appelé l’Aide Médicale d’État (AME). Cependant, pour
bénéficier de l’AME et pouvoir jouir de ces droits, ils doivent remplir deux
conditions : résider en France depuis plus de trois mois et se situer en-dessous d’un plafond de ressources donné. Le délai de trois mois n’est pas
applicable aux enfants. Toutefois, la procédure est souvent difficile d’accès
et il n’est pas rare que des justificatifs supplémentaires soient demandés ce
qui constitue d’importants obstacles à l’accès réel aux soins de santé.
Les personnes sans autorisation de séjour ne répondant pas à ces deux
conditions ne peuvent pas accéder aux soins gratuitement, à l’exception
des soins d’urgence, des soins pré- et postnatals de la mère et du nouveau-né, et du traitement du VIH et d’autres maladies infectieuses comme
la tuberculose.
ITALIE (système de santé national)
Les demandeurs d’asile ont accès aux soins de santé sur les mêmes bases
que les nationaux en termes de couverture et de conditions. La règle est la
même pour les mineurs non-accompagnés.
Les personnes sans autorisation de séjour ont accès à une large couverture
maladie (juridiquement détaillée) à travers le système STP (Étrangers présents temporairement). Il s’agit d’un code anonyme de courte durée mais
renouvelable, qui leur est facilement délivré. Cependant, outre la somme
modique dont elles doivent s’acquitter (ticket modérateur), le principal obstacle à l’accès aux soins pour elles est de ne pas avoir le droit à un médecin
de famille, ce qui freine par ailleurs l’accès aux spécialistes.
15
16
MALTE (système de santé national)
Le traitement que la législation maltaise réserve aux demandeurs d’asile et
aux personnes sans autorisation de séjour est assez similaire. Ce traitement
se caractérise dans une large mesure par l’absence de cadre juridique. Le
cadre existant ne différencie pas clairement les groupes d’étrangers présents sur le territoire et n’établit pas leurs droits fondamentaux.
Il existe une loi qui reconnaît aux demandeurs d’asile le droit d’accéder « aux
soins et aux services médicaux d’État » (sans aucune précision). Aucune disposition juridique ne fait référence à l’accès des personnes sans autorisation
de séjour aux soins de santé. Seule une circulaire juridiquement non-contraignante stipule que tous les étrangers en détention ont droit à « des soins
et des services médicaux gratuits de l’État ». Bien que ces termes soient
généralement interprétés au sens large, la pratique montre que l’accès réel
par ces populations aux soins de santé et aux médicaments dépend grandement des décisions prises par les hôpitaux. Il peut aussi dépendre des rares
ressources médicales des centres de détention ou de la bonne volonté des
gardiens.
Lorsqu’elles sont ne sont pas détenues, les personnes sans autorisation de
séjour, si elles sont autorisés à recevoir des soins, accèdent au système
général en utilisant, pour unique moyen d’identification, leur « numéro de
police ».
PAYS-BAS (système d’assurance-maladie)
Les demandeurs d’asile peuvent accéder gratuitement à tout type de soins
de santé à de rares exceptions près. La seule différence avec les nationaux
est que les demandeurs d’asile ne peuvent choisir la compagnie d’assurance, mais cette différence n’a de conséquences ni sur les services reçus,
ni sur les conditions d’accès aux soins.
Les personnes sans autorisation de séjour ne peuvent accéder qu’aux soins
de santé jugés « médicalement nécessaire » par les médecins, au cas par
cas. La règle est qu’elles doivent payer ces soins, à moins qu’il ne soit prouvé qu’elles n’en ont pas les moyens. Dans ce cas, les professionnels de
santé, les hôpitaux et les pharmacies fournissent les soins ou le traitement,
et demandent ensuite un remboursement à un fond public dédié.
Bien que la loi et la pratique soient plutôt généreuses, (sont également inclus
le traitement VIH et les soins pré- et post-nataux), le concept de « médicalement nécessaires » n’offre pas suffisamment de garanties car il soumet
l’accès aux soins à l’appréciation des médecins. De plus, nombre de professionnels de santé ne sont pas très motivés pour octroyer un accès aux
soins, car ils ne seront remboursés qu’à hauteur de 80 % des frais engagés.
PORTUGAL (système de santé national)
Les demandeurs d’asile peuvent accéder aux soins sur les mêmes bases
que les nationaux.
Une couverture maladie étendue est également prévue par la loi pour les
personnes sans autorisation de séjour dans la mesure où elles peuvent
prouver qu’elles vivent au Portugal depuis plus de quatre-vingt dix jours.
Fournir cette preuve représente cependant l’un des principaux obstacles à
l’exercice de ce droit. L’accès aux soins est organisé après une inscription
provisoire dans les centres de santé, généralement renouvelée à chaque
RÉSUMÉ
demande d’assistance médicale. Pour la plupart des services, les patients
doivent payer le ticket modérateur sauf s’ils obtiennent un certificat attestant
de leur manque de ressources.
Les personnes sans autorisation de séjour arrivées depuis peu sont considérées comme touristes et ne peuvent bénéficier que d’une couverture réduite,
qui inclut néanmoins entre autres le traitement du VIH et les soins pré- et
post-nataux.
ROYAUME-UNI (système de santé national)
Les demandeurs d’asile peuvent accéder aux soins de santé sur les mêmes
bases que les nationaux. Ceci est également valable pour les mineurs nonaccompagnés.
Les sans-papiers (les adultes et leurs enfants) n’ont accès gratuitement
qu’aux soins de santé primaire, aux soins d’urgence, au planning familial, au
traitement de maladies contagieuses (à l’exception du VIH) et aux soins de
santé mentale pour les cas graves. Depuis 2004, ils doivent payer la totalité
des frais engendrés par tout autre traitement hospitalier ou tout diagnostic,
y compris les soins de santé secondaires, les soins en hospitalisation, les
soins pré- et post-nataux, les médicaments et le traitement du VIH. De plus,
l’accès à ces services peut leur être refusé s’ils ne peuvent payer à l’avance
et si le traitement peut attendre jusqu’à ce que le/la patient/e ne retourne
dans son pays d’origine.
Un obstacle important auquel sont également confrontés les personnes
sans autorisation de séjour provient du fait que les médecins généralistes
au Royaume-Uni ont le pouvoir discrétionnaire de les inscrire ou non dans le
système de santé national (NHS), qui représente la porte d’entrée obligatoire
pour bénéficier des quelques droits qui leur sont octroyés.
SUÈDE (système de santé national)
En Suède, les demandeurs d’asile et les sans-papiers font l’objet d’une claire
discrimination par la législation relative à l’accès aux soins. Les uniques exceptions sont les enfants de demandeurs d’asile, les enfants demandeurs
d’asile et les enfants de demandeurs d’asile déboutés.
Les demandeurs d’asile adultes n’ont accès qu’aux soins gratuits « qui ne
peuvent être reportés », aux soins pré- et post-nataux, au planning familial
et à l’avortement. Ils doivent en outre verser une contribution pour certains
de ces services.
Étant « gömda » (cachés), les personnes sans autorisation de séjour sont
également totalement invisibles dans la législation. Très récemment cependant, une loi a formellement fait mention des adultes demandeurs d’asile
déboutés, les plaçant en dehors des catégories d’étrangers ayant accès
au système de santé. Les personnes sans autorisation de séjour vivant en
Suède, y compris les enfants (autres que les enfants de demandeurs d’asile
déboutés), les femmes enceintes ou les personnes en situation d’urgence
ou souffrant de maladies infectieuses très graves, n’ont donc pas accès
aux soins de santé gratuits et éprouvent de grandes difficultés à prendre en
charge leur coût financier.
Cependant, du fait qu’il n’est pas formellement interdit de dispenser des soins
aux personnes sans papiers, certaines municipalités et hôpitaux publics ont
commencé à adopter de timides initiatives permettant de donner accès à des
soins de santé à ce groupe social extrêmement marginalisé.
17
RÉSUMÉ
Tableaux récapitulatifs
Ces tableaux ont pour objectif de résumer les informations contenues dans les différentes fiches-pays.
Ils mentionnent les principales caractéristiques de chaque système, et permettent de les comparer entre
eux. Cependant, la complexité générale de chaque système ne peut être représentée par ces tableaux.
Pour obtenir un aperçu complet des droits des migrants sans papiers et des demandeurs d’asile, ainsi
que des permis de séjour pour raison médicale, il est recommandé de lire le profil du pays correspondant.
L’accès aux soins et au traitement
pour les adultes sans autorisation de séjour 12,
conformément aux législations nationales en vigueur
Code couleurs
La législation :
Ne permet pas l’accès
Permet un accès avec
paiement total des frais
Permet
un accès cofinancé
Permet
un accès gratuit
Aucune disposition
juridique
Accès au traitement
Accès aux soins
Italie 21
Allemagne
France
Belgique
Autres
PrimairesSecondaires HospitalisationUrgencePré-post
Médicaments
VIH
maladies
nataux
infectieuses
Malte
18
Si bénéficiaire
de l’AMU
Si bénéficiaire
de l’AMU
Si bénéficiaire
de l’AMU
Si bénéficiaire
de l’AMU
Si bénéficiaire
de l’AMU
Si bénéficiaire
de l’AMU
Si bénéficiaire
de l’AMU
(i) enquête
sommaire sur
l’adresse et
le manque de
ressources ; et ii)
sur le caractère
“urgent13”
(i) enquête
sommaire sur
l’adresse et
le manque de
ressources ; et ii)
sur le caractère
“urgent”
(i) enquête
sommaire sur
l’adresse et
le manque de
ressources ; et ii)
sur le caractère
“urgent14”
(i) enquête
sommaire sur
l’adresse et
le manque de
ressources ; et ii)
sur le caractère
“urgent15”
(i) enquête
sommaire sur
l’adresse et
le manque de
ressources ; et ii)
sur le caractère
“urgent16”
(i) enquête
sommaire sur
l’adresse et
le manque de
ressources ; et ii)
sur le caractère
“urgent”
(i) enquête
sommaire sur
l’adresse et
le manque de
ressources ; et ii)
sur le caractère
“urgent17”
Si bénéficiaire
de l’AME
Si bénéficiaire
de l’AME
Si bénéficiaire
de l’AME
Si bénéficiaire
de l’AME
Si bénéficiaire
de l’AME
Si bénéficiaire
de l’AME
Si bénéficiaire
de l’AME
(i) résidence de
plus de trois
mois prouvée ;
et ii) manque
de ressource
prouvé)
(i) résidence de
plus de trois
mois prouvée ;
et ii) manque
de ressource
prouvé)
(i) résidence de
plus de trois
mois prouvée ;
et ii) manque
de ressource
prouvé)
(i) résidence de
plus de trois
mois prouvée ;
et ii) manque
de ressource
prouvé)18
(i) résidence de
plus de trois
mois prouvée ;
et ii) manque
de ressource
prouvé)
(i) résidence de
plus de trois
mois prouvée ;
et ii) manque
de ressource
prouvé)19
(i) résidence de
plus de trois
mois prouvée ;
et ii) manque
de ressource
prouvé)20
Aucun accès, du fait de l’obligation de dénoncer les migrants sans papiers, qui
outrepasse totalement les droits.
Ils n’ont cependant pas le droit
d’avoir un médecin de famille.
Pas de disposition juridique, seul un document juridique non-contraignant concernant les migrants sans papiers et les demandeurs d’asile dans les centres de
détention23.
Aucun accès, du fait de l’obligation de dénoncer les
migrants sans papiers, qui outrepasse totalement les
droits.
22
Pas de disposition juridique, seul un document juridique
non-contraignant concernant les migrants sans papiers
et les demandeurs d’asile dans les centres de détention.
Accès aux soins
Si « médicalement nécessaires » et si
le manque de
ressources est
prouvé
le manque de
ressources est
prouvé
le manque de
ressources est
prouvé
le manque de
ressources est
prouvé
Si la résidence
de plus de
90 jours a été
prouvée
Si la résidence
de plus de
90 jours a été
prouvée
Si la résidence
de plus de
90 jours a été
prouvée
Si la résidence
de plus de
90 jours a été
prouvée
Si l’ « empadronamiento » a été
obtenu, et donc
également la
« carte maladie »
obtenu, et donc
également la
« carte maladie »
obtenu, et donc
également la
« carte maladie »
Si « médicalement nécessaires » (toujours
consdidéré ainsi
dans la pratique)
et si le manque
de ressources
est prouvé
le manque de
ressources est
prouvé
r.-u.
consdidéré ainsi
dans la pratique)
et si le manque
de ressources
est prouvé
consdidéré ainsi
dans la pratique)
et si le manque
de ressources
est prouvé
obtenu, et donc
également la
« carte maladie »
obtenu, et donc
également la
« carte maladie »
Si la résidence
de plus de
90 jours a été
prouvée
obtenu, et donc
également la
« carte maladie »
27
Suède
espagne 25
Portugal24
Pays-Bas
Autres
Médicaments
VIH
maladies
nataux
infectieuses
Si inscrit dans
la liste du NHS
par un médecin
généraliste.
12. Il existe des particularités concernant l’accès aux
soins dans la plupart des pays pour : les enfants demandeurs d’asile, les enfants de demandeurs d’asile, les
enfants non-accompagnés et les enfants de personnes
sans autorisation de séjour.
13. Le terme « urgent » est interprété assez largement et
comprend la plupart des soins curatifs et préventifs.
26
Si inscrit dans
la liste du NHS
par un médecin
généraliste.
19. Ibid.
20. Ibid.
21. Le système est organisé par le biais d’un code anonyme aisément remis aux migrants sans papiers (« code
STP »). Remarquer que le cofinancement (« ticket ») par
les migrants sans papiers est très symbolique en Italie, et
ils en sont parfois exemptés.
S’il s’agit de l’une
des 35 maladies
précisées par la
loi et si inscrit
dans la liste
du NHS par un
médecin généraliste28
25. Ces informations concernent la situation dans la
majorité des régions espagnoles. Certaines d’entre elles
ont cependant éliminé toute condition administrative
d’accès à la carte maladie.
26. La législation générale concernant les maladies
contagieuses semble être appliquée à tous, en particulier
par les cliniques spécialisées dans les maladies sexuellement transmissibles.
14. Ibid.
15. Ibid.
16. Ibid.
17. Ibid.
18. Cependant, les personnes sans papiers ne
répondant pas à ces deux conditions peuvent y accéder
gratuitement à travers les PASS, qui sont en place dans
certains hôpitaux ou à travers les services d’urgence.
22. Accès gratuit ou cofinancé, selon la catégorie de
médicament.
23. Conformément à cette circulaire, les migrants sans
autorisation de séjour ont accès aux « services et aux
soins médicaux d’État gratuits ».
24. NB : le cofinancement (ticket modérateur) pour les
demandeurs d’asile et les nationaux est très symbolique
au Portugal.
27. Elles peuvent cependant avoir accès à certains
soins pré-nataux dispensés par des sages-femmes de la
communauté.
28. Certains traitements sont cependant fournis par
l’intermédiaire d’une clinique de santé reproductive
désignée, sans aucune condition.
19
L’accès aux soins et au traitement
pour les demandeurs d’asile adultes29,
conformément aux législations nationales en vigueur
Code couleurs
La législation :
Ne permet pas l’accès
Permet un accès avec
paiement total des frais
Permet
un accès cofinancé
Permet
un accès gratuit
Aucune disposition
juridique
Accès aux soins
Si le “réquisitoire”30
est d’abord
demandé.
est d’abord
demandé.
est d’abord
demandé.
est d’abord
demandé.
est d’abord
demandé.
est d’abord
demandé.
est d’abord
demandé.
Après 48 mois
de résidenceou,
uniquement en
cas de « maladie
ou de douleurs
aigües » et si le
“Krankenschein”
est préalablement
obtenu
Après 48 mois
de résidenceou,
uniquement en
cas de « maladie
ou de douleurs
aigües » et si le
“Krankenschein”
est préalablement obtenu
Après 48 mois
de résidenceou,
uniquement en
cas de « maladie
ou de douleurs
aigües » et si le
“Krankenschein”
Après 48 mois
de résidenceou,
uniquement en
cas de « maladie
ou de douleurs
aigües » et si le
“Krankenschein”
Après 48 mois
de résidenceou,
uniquement en
cas de « maladie
ou de douleurs
aigües » et si le
“Krankenschein”
Après 48 mois
de résidenceou,
uniquement en
cas de « maladie
ou de douleurs
aigües » et si le
“Krankenschein”
Après 48 mois
de résidenceou,
uniquement en
cas de « maladie
ou de douleurs
aigües » et si le
“Krankenschein”
Allemagne
FRANCE 37
Belgique
Autres
Médicaments
VIH
maladies
nataux
infectieuses
Une disposition juridique leur octroyant de manière générale le droit aux « soins et aux services
médicaux d’État » et un document de politique juridiquement non-contraignant concernant les
demandeurs d’asile et les migrants sans papiers en centres de détention39
Si
« médicalement
nécessaires »
Si
« médicalement
nécessaires »
Si
« médicalement
nécessaires »
Si l’ « empadronamiento41» a
été obtenu, et
donc également
la « carte maladie »
obtenu, et donc
également la »
carte maladie »
obtenu, et donc
également la
« carte maladie »
Si
« médicalement
nécessaires »
Toujours considérés comme
« médicalement
nécessaires »
Une disposition juridique leur octroyant de manière
générale le droit aux « soins et aux services médicaux
d’État » et un document de politique juridiquement
non-contraignant concernant les demandeurs d’asile
et les migrants sans papiers en centres de détention
Si
« médicalement
nécessaires »
« médicalement
nécessaires »
« médicalement
nécessaires »
obtenu, et donc
également la
« carte maladie »
obtenu, et donc
également la
« carte maladie »
obtenu, et donc
également la
« carte maladie »
Portugal
Pays-Bas
Malte
Italie
38
espagne 40
20
Accès aux soins
r.-u.
suède
Autres
Médicaments
VIH
maladies
nataux
infectieuses
Si les soins « ne
peuvent être
reportés »
Si les soins « ne
peuvent être
reportés »
Si les soins « ne
peuvent être
reportés »
Si inscits dans
la liste du NHS
par un médecin
généraliste
Si inscits dans
la liste du NHS
par un médecin
généraliste
If included in a
NHS list by a
general practitioner
29. Il existe des particularités relatives à l’accès aux
soins de santé dans la plupart des pays pour les enfants
demandeurs d’asile non-accompagnés et les enfants de
30. Cette condition ne s’applique qu’aux demandeurs
d’asile qui choisissent de ne pas vivre dans les centres
d’accueil.
d’accueil.
d’accueil.
Si les soins « ne
peuvent être
reportés »
Si les soins « ne
peuvent être
reportés »
Si inscits dans
la liste du NHS
par un médecin
généraliste
d’accueil.
d’accueil.
d’accueil.
d’accueil.
37. Ils ont généralement droit à la CMU (tant qu’ils se
Si la maladie est
incluse dans la
liste fournie par
la loi
Si inscits dans
la liste du NHS
par un médecin
généraliste
Si inscits dans
la liste du NHS
par un médecin
généraliste
situent en-deçà d’un plafond économique), leur donnant
accès gratuitement à tous les soins et traitements.
38. Accès gratuit ou cofinancé selon la catégorie de
médicament.
39. Conformément à ce circulaire, les demandeurs
d’asile ont droit aux « soins et services médicaux de
l’État ».
40. Pour les demandeurs d’asile, la condition d’ « empadronamiento » n’implique pas l’obstacle majeur de devoir
être en possession d’une pièce d’identité.
41. Pour les demandeurs d’asile, l’obtention de l’ « empadronamiento » (inscription au registre municipal) est aussi
aisée que pour les nationaux.
Protection contre l’expulsion pour raisons médicales
Code: “X” signifie qu’il existe des dispositions juridiques
Permis de séjour pour
raisons médicales
Autres mécanismes juridiques
permettant d’éviter l’expulsion ou
l’interdiction d’entrée sur le territoire
pour raisons médicales
BELGIque
X
FRANCE
X
X
allemagne
X
X
Italie
X42
X
MALTe
pays-bas
X
Portugal
X
espagne
X
suède
X
royaume-uni
X
42. La règlementation est cependant très insuffisante et peu claire.
X
X
21
ROYAUME-UNI SUède ESPAGNE PORTUGAL PAYS-BAS MALTE ITALIE ALEMAGNE FRANCE BELGIQUE
22
ACCÈS AUX SOINS DES PERSONNES SANS AUTORISATION DE SEJOUR ET DES DEMANDEURS D’ASILE > Belgique
belgique
SYSTÈME DE SANTÉ
La Belgique a un système national d’assurance maladie obligatoire géré par
six caisses d’assurance maladie privées à but non lucratif. Les cotisations de
sécurité sociale et les subventions du gouvernement fédéral sont les principales
sources de financement. Les compétences sont partagées entre le gouvernement fédéral et les gouvernements régionaux. Il existe également une assurance santé privée, mais elle représente une petite partie du système de soins.
LÉGISLATION RELATIVE
À L’ACCÈS AUX SOINS
Les ressortissants et les résidents autorisés en Belgique sont obligés de
souscrire à une caisse d’assurance maladie ; le choix de la caisse est libre. Ils
sont assurés sur la base de leur activité professionnelle actuelle ou passée,
de leur statut d’étudiant dans un établissement de l’enseignement supérieur
reconnu ou en tant qu’ayant droit. Ils paient une cotisation à l’assurance et une
part fixe du coût du service – le ticket modérateur (en fonction des revenus)43 ;
ces montant sont fixés par la loi. La caisse d’assurance paie ou rembourse le
montant restant. Le patient a le libre choix du médecin et de l’hôpital. Les soins
secondaires sont fournis même s’ils n’ont pas été préalablement autorisés par
le médecin généraliste44.
Le contenu de l’assurance maladie obligatoire (assurance maladie-invalidité –
AMI) est déterminé publiquement dans la grille tarifaire (nomenclature INAMI),
qui répertorie plus de 8 000 prestations de santé remboursables. Pour une
meilleure couverture santé, les patients ont la possibilité de souscrire à des
paquets supplémentaires. La teneur de ces derniers est librement fixée par les
caisses.
43. La plupart des services sont
remboursés à un taux de 75 %.
Cependant, le taux est plus élevé
pour certaines catégories de personnes ayant des revenus réduits.
44. Observatoire européen des
systèmes et politiques de santé,
Belgium, Health system review,
Health systems in transition, 2007.
45. Ils peuvent obtenir le statut
« Omnio» ou le statut « BIM»
(« bénéficiaire de l’intervention
majorée »).
Les personnes se trouvant dans une situation économique précaire peuvent demander au centre public d’action sociale (CPAS) de prendre en
charge leur cotisation à l’assurance, le ticket modérateur ou les services
de santé spécifiques non remboursables par l’assurance maladie obligatoire (à savoir les soins d’optique et dentaires et certains médicaments)45.
Seuls les demandeurs d’asile étudiant dans un établissement de l’enseignement supérieur reconnu et leurs ayants droit peuvent bénéficier de l’assurance
maladie obligatoire. Hormis ce cas très spécifique, les demandeurs d’asile peu-
vent accéder gratuitement à tous les soins qui sont considérés comme « relevant de la vie quotidienne » ou inclus dans la nomenclature INAMI, à l’exception des soins qui sont « manifestement non nécessaires ». Le système couvre
pratiquement tous les types de soins préventifs et curatifs, hormis l’orthodontie,
les traitements de fertilisation, certaines extractions dentaires, les prothèses
dentaires et traitements esthétiques.
46. Centre d’accueil ou Initiative
locale d’accueil (ILA).
47. Les services de santé suivants
sont gratuits, même s’ils ne sont
pas inclus dans la nomenclature
INAMI comme « relevant de la
vie quotidienne » : une gamme
de médicaments, les extractions
dentaires, les prothèses dentaires
nécessaires pour rétablir la mastication, les lunettes pour enfants
et pour certains adultes et le lait
pour nourrissons. Au contraire,
les services de santé suivants ne
sont pas gratuits, même s’ils sont
inclus dans la nomenclature INAMI
comme étant « manifestement
non nécessaires » : l’orthodontie,
les traitements de fertilisation,
certaines extractions dentaires,
les prothèses dentaires et les
traitements esthétiques. Outre ces
dispositions, Fedasil peut aussi
autoriser d’autres types de soins
pour des raisons de dignité humaine. Voir l’Article 24 de la loi sur
l’accueil des demandeurs d’asile
et de certaines autres catégories
d’étrangers du 12 janvier 2007 ;
voir l’arrêté royal déterminant l’aide
et les soins médicaux manifestement non nécessaires qui ne sont
pas assurés au bénéficiaire de
l’accueil et l’aide et les soins médicaux relevant de la vie quotidienne
qui sont assurés au bénéficiaire de
l’accueil du 7 mai 2007 (application
de l’article 24 de la loi sur l’accueil
des demandeurs d’asile) ; voir
également la circulaire de Fedasil
du 10 mai 2007.
48. Le CPAS de leur zone de résidence ou de la zone où les soins
d’urgence ont été fournis.
les sans-papiers en Europe, p. 20.
50. Voir la loi organique des
centres publics d’action sociale de
8 Juillet 1976 et l’arrêté royal relatif
à l’aide médicale urgente du 12
décembre 1996.
La procédure diffère selon que les personnes habitent ou non dans le centre
d’accueil pour demandeurs d’asile46 où elles se sont inscrites à leur arrivée. Si
elles vivent dans l’un de ces centres, celui-ci va directement prendre en charge
les frais médicaux47. Sinon, il appartient à l’Agence fédérale pour l’accueil des
demandeurs d’asile (Fedasil) ou au centre compétent d’aide sociale (CPAS) de
rembourser aux prestataires de santé les dépenses engagées pour les soins
fournis à ces personnes, et de fournir au patient – hors situation d’urgence – un
« réquisitoire» (garantie de paiement) avant qu’il ne se rende chez le médecin48.
Les personnes sans autorisation de séjour ne peuvent obtenir l’assurance
maladie obligatoire que dans quelques situations bien précises : i) s’il s’agit de
mineurs non accompagnés, ii) si elles sont bénéficiaires de l’assurance maladie
de leurs parents, enfants ou conjoint ; iii) si elles avaient une assurance maladie
mais ont perdu leur statut légal ; iv) si elles avaient un permis de séjour et un emploi déclaré (paiement de toutes les cotisations sociales), mais ont, à un certain
moment, perdu leur statut légal, tandis que l’employeur continue de payer les
cotisations (elles garderont l’assurance pendant encore plusieurs années) ; et v)
si elles étudient dans un établissement de l’enseignement supérieur reconnu49.
Les personnes sans autorisation de séjour qui ne rentrent pas dans ces catégories ont uniquement le droit de recevoir une aide médicale urgente (AMU) gratuitement. Il n’existe pas de définition claire de ce concept. La législation belge
précise seulement que : i) l’assistance médicale peut être préventive et curative
et fournie par des unités mobiles ou dans un centre de santé, et ii) le caractère
« urgent » doit être certifié par un médecin50. Le concept d’« aide médicale urgente » a souvent été confondu avec celui de « soins d’urgence ». Cependant,
le premier est beaucoup plus large que le second, et inclut une large gamme de
services médicaux, à l’exception de certaines sortes de prothèses et appareils,
et de certaines catégories de médicaments.
Les centres d’aide sociale (CPAS) sont les administrations chargées de gérer et
de surveiller l’ensemble du processus. La procédure administrative est extrêmement complexe et varie considérablement selon le CPAS. Selon le système
le plus répandu, les personnes sans autorisation de séjour doivent d’abord se
rendre au CPAS de leur zone de résidence. Après une enquête à domicile (au
sujet de leur lieu de résidence et de leur situation économique), le CPAS décide
s’il prend à sa charge le coût des soins médicaux demandés. S’il accepte de le
faire, les personnes sans autorisation de séjour doivent ensuite rendre visite à
23
24
un médecin agréé, qui enverra un certificat d’aide médicale urgente et la facture
pour le CPAS après avoir traité le patient51.
Les soins d’urgence (soins immédiatement nécessaires dans le cas d’un accident ou d’une maladie subite) toutefois, sont dispensés à tous, y compris aux
personnes sans autorisation de séjour, sans paiement ni procédure administrative préalables52.
Avant 1984, la loi ne contenait pas de règles distinctes pour l’accès aux soins
des personnes sans autorisation de séjour. Entre 1984 et 1992, elles obtenaient
une aide matérielle et médicale pour assurer leur subsistance. Depuis 1992,
l’aide publique aux personnes sans autorisation de séjour a été réduite à sa
composante médicale.
SOINS pour ADULTeS
SOINS D’URGENCE
Ressortissants et résidents autorisés
❚❚ Droits :
Accès sur la base d’un co-paiement entre le patient et la caisse d’assurance
maladie en cas d’accident, de trouble soudain ou de complication soudaine
d’une maladie53.
❚❚ Conditions :
➤ Être en possession de l’assurance maladie obligatoire (donc être affilié à
une caisse d’assurance maladie), payer la part d’assuré social et un certain
montant du coût de service. Exception : les personnes en situation précaire
peuvent demander au CPAS la prise en charge de ces frais.
❚❚ Droits :
S’ils ont droit à l’assurance (très rare) : les mêmes que les ressortissants.
S’ils n’ont pas droit à l’assurance : l’accès est gratuit en cas d’accident, de
trouble soudain ou de complication soudaine d’une maladie.
51. PICUM, Accès à la santé
pour les sans-papiers en Europe, p. 20-21.
52. Voir la loi relative à l’aide
médicale d’urgence du 8 juillet
1964.
53. Ibid.
❚❚ Conditions :
Trois situations différentes :
n S’ils ont droit à l’assurance : les mêmes que pour les ressortissants.
n S’ils n’ont pas droit à l’assurance mais sont inscrits et vivent dans un
centre d’accueil ouvert : aucune condition particulière n’est requise.
n S’ils n’ont pas droit à l’assurance et ne vivent pas dans un centre d’accueil
ouvert : aucune condition particulière n’est requise. Il n’est pas nécessaire
de solliciter la garantie de paiement (« réquisitoire », émis par l’autorité
compétente) avant d’aller à l’hôpital (choix libre d’hôpital).
Personnes sans autorisation de séjour
❚❚ Droits :
Si elles ont droit à l’assurance (très rare) : les mêmes que les ressortissants.
Si elles n’ont pas droit à l’assurance : Accès gratuit en cas d’accident, de
trouble soudain ou de complication soudaine d’une maladie.
❚❚ Conditions :
Si elles n’ont pas droit à l’assurance : aucune condition particulière n’est
requise pour accéder au système d’urgence. Toutefois, la procédure pour
obtenir l’AMU sera initiée à l’hôpital par le prestataire de soins qui enverra le
certificat d’aide médicale urgente au CPAS54 compétent.
SOINS PRIMAIRES ET SECONDAIRES en ambulatoire
❚❚ Droits :
maladie.
❚❚ Conditions :
➤ Être en possession de l’assurance maladie obligatoire et présenter la carte
d’assurance maladie (donc être affilié à une caisse d’assurance maladie) ;
payer la part d’assuré social et un certain montant du coût du service.
Exception : les personnes se trouvant dans une situation précaire peuvent
demander au CPAS la prise en charge de ces frais.
❚❚ Droits :
S’ils n’ont pas droit à l’assurance : l’accès est gratuit.
❚❚ Conditions :
centre d’accueil ouvert :
➤ Les soins sont fournis en dehors du centre (et payés par le centre) uniquement s’il n’est pas possible de recevoir des soins à l’intérieur de celui-ci. Si le patient choisit d’obtenir des soins à l’extérieur, il devra payer.
ouvert :
➤ Ils doivent solliciter la garantie de paiement (« réquisitoire » émis par l’autorité compétente) avant de consulter un médecin. Le choix du médecin
est libre.
les sans-papiers en Europe, 2007.
25
26
❚❚ Droits :
Si elles n’ont pas droit à l’assurance : l’accès est gratuit.
❚❚ Conditions :
Deux situations différentes :
n Si elles n’ont pas droit à l’assurance (système AMU):
➤O
btenir l’accord du centre de sécurité sociale (après une enquête ponctuelle pour prouver qu’ils vivent dans le lieu de résidence et se trouvent
dans une situation économique précaire).
➤ Aller consulter un médecin et obtenir de sa part le certificat d’aide médicale urgente (certains CPAS reconnaissent uniquement certains médecins
agréés).
Hospitalisation
❚❚ Droits :
Accès payé conjointement par le patient et la caisse d’assurance maladie.
❚❚ Conditions :
➤ Être en possession de l’assurance maladie obligatoire et présenter la carte
d’assurance maladie (donc être affilié à une caisse d’assurance maladie)
et payer la part d’assuré social et un certain montant du coût du service.
Exception : les personnes se trouvant dans une situation précaire peuvent
❚❚ Droits :
S’ils n’ont pas droit à l’assurance : accès gratuit.
❚❚ Conditions :
centre d’accueil ouvert: aucune condition particulière n’est requise.
➤ Solliciter la garantie de paiement (« réquisitoire », émis par l’autorité
compétente) avant d’être hospitalisé. Le choix de l’hôpital est libre.
❚❚ Droits :
Si elles n’ont pas droit à l’assurance: accès gratuit.
❚❚ Conditions :
n Si elles ont droit à l’assurance : les mêmes que pour les ressortissants.
n Si elles n’ont pas droit à l’assurance :
➤O
btenir l’accord du centre de sécurité sociale (après une enquête
ponctuelle pour prouver qu’elles vivent dans la zone de résidence et se
trouvent dans une situation économique précaire) ; et
➤ Aller à l’hôpital et obtenir le certificat d’aide médicale urgente (certains
CPAS permettent uniquement de se rendre dans certains hôpitaux agréés,
normalement des hôpitaux publics55).
SOINS PRÉ ET POST NATALS
❚❚ Droits :
maladie.
Accès aux soins préventifs (pré et postnatals) gratuits à travers l’Office de la
naissance et de l’enfance (ONE).
❚❚ Conditions :
Deux systèmes différents :
n Système courant :
➤ Être en possession d’une assurance maladie obligatoire et présenter la
carte d’assurance maladie (donc être affilié à une caisse d’assurance maladie) ; payer la part d’assuré social et un certain montant du coût du
service. Exception : les personnes se trouvant dans une situation précaire
peuvent demander au CPAS la prise en charge de ces frais.
n Accès à travers l’ONE : aucune condition particulière n’est requise.
❚❚ Droits :
Accès aux soins préventifs (pré et postnatals) gratuits à travers l’ONE.
55 Ibid.
❚❚ Conditions :
Quatre situations différentes :
n S’ils ont accès à l’assurance : les mêmes que pour les ressortissants.
➤L
es soins sont fournis en dehors du centre uniquement si cela n’est pas
possible à l’intérieur du centre.
ouvert :
➤S
olliciter la garantie de paiement (« réquisitoire », émis par l’autorité
compétente) avant d‘aller consulter.
27
28
❚❚ Droits :
Si elles n’ont pas droit à l’assurance: accès gratuit.
Accès aux soins préventifs (pré et postnatals) gratuits à travers l’ONE.
❚❚ Conditions :
n Si elles ont droit à l’assurance : les mêmes que les ressortissants.
n Si elles n’ont pas droit à l’assurance (système AMU) :
➤O
btenir l’accord du centre de sécurité sociale (enquête ponctuelle préalable pour prouver qu’elles habitent dans la zone de résidence et se
trouvent dans une situation économique précaire) ; et
➤ Consulter un médecin et obtenir de ce dernier le certificat d’aide médicale urgente (certains CPAS reconnaissent uniquement certains médecins
agréés). Le CPAS envoie habituellement les patients à l’ONE.
TRAitements-ADULTES
MÉDICAMENTS
❚❚ Droits :
maladie56.
56. Une liste d’environ 2 500
produits pharmaceutiques
partiellement ou entièrement
remboursables est établie.
La contribution des patients
dépend de la catégorie
pharmaceutique, qui reflète
l’importance sociale des
critères pharmaceutiques,
pharmaco-thérapeutiques et
de prix. Il existe six catégories : A, B, B grand modèle,
B-ATC, B grand modèle et
ATC, C, C-ATC, Cs et Cx. Voir
l’Observatoire européen des
systèmes et des politiques
de santé, Health Systems in
Transition – Belgium, 2007,
pp. 114-115 et www.INAMI.
fgov.be.
❚❚ Conditions :
➤ Bénéficier de l’assurance maladie obligatoire et présenter la carte d’assurance maladie (donc être affilié à une caisse d’assurance maladie) et payer
la part d’assuré social et un certain montant du coût des médicaments.
Certains médicaments sont fournis sans paiement conjoint (catégorie A :
maladies graves ou chroniques/long terme). Exception : les personnes se
trouvant dans une situation précaire peuvent demander au CPAS la prise en
charge de ces frais.
❚❚ Droits :
❚❚ Conditions :
n
n
S’ils n’ont pas droit à l’assurance mais qu’ils sont inscrits et habitent dans
un centre d’accueil ouvert : aucune condition particulière n’est requise. Les
médicaments sont normalement fournis dans les centres.
S’ils n’ont pas droit à l’assurance et n’habitent pas dans un centre d’accueil ouvert :
➤ Solliciter la garantie de paiement (« réquisitoire », émis par l’autorité
compétente) avant de se rendre à la pharmacie de leur choix.
❚❚ Droits :
❚❚ Conditions :
n Si elles n’ont pas droit à l’assurance (système AMU) :
➤ Obtenir l’accord du CPAS (enquête à domicile préalable pour prouver
qu’ils habitent dans la zone de résidence et se trouvent dans une situation
économique précaire).
➤ Consulter un médecin et obtenir le certificat d’aide médicale urgente. Le
CPAS peut décider de travailler uniquement avec des pharmacies spécifiques.
DÉPISTAGE DU VIH
❚❚ Droits :
Le dépistage est co-payé par le patient et la caisse d’assurance maladie et
n’est pas anonyme.
Le dépistage est gratuit et anonyme UNIQUEMENT dans des centres spécifiques.
❚❚ Conditions :
n Dans les hôpitaux :
➤ Bénéficier de l’assurance maladie obligatoire et présenter la carte d’assurance maladie (pour cela être affilié à une caisse d’assurance maladie) ;
payer la part d’assuré social et un certain montant du coût du service.
Exception : les personnes se trouvant dans une situation de précarité peuvent demander au CPAS la prise en charge de ces frais.
nD
ans des centres spécifiques57: aucune condition particulière n’est requise.
57. Situés à Bruxelles (centre
ELISA), Anvers (Helpcenter),
Liège, Namur et Charleroi.
❚❚ Droits :
S’ils n’ont pas droit à l’assurance : le dépistage est gratuit et anonyme UNIQUEMENT dans certains centres. Le dépistage peut aussi être réalisé dans
des centres d’accueil ouverts.
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❚❚ Conditions :
Les mêmes que pour les ressortissants.
❚❚ Droits :
Si elles n’ont pas droit à l’assurance : le dépistage est gratuit et anonyme
UNIQUEMENT dans des centres spécifiques ; sinon, il sera effectué à travers
le système AMU.
❚❚ Conditions :
n Dans les hôpitaux :
Si elles ont droit à l’assurance : les mêmes que les nationaux.
Si elles n’y ont pas droit (système AMU) :
➤ Obtenir l’accord du centre de sécurité sociale (après une enquête sur
place pour prouver qu’ils vivent dans la zone de résidence et se trouvent
dans une situation économique précaire) ; et
➤ Consulter un médecin et obtenir le certificat d’aide médicale urgente.
n Dans les centres spécifiques : les mêmes que pour les ressortissants.
TRAITEMENT DU VIH/SIDA
❚❚ Droits :
Accès sur la base d’un co-paiement entre le patient et sa caisse d’assurance
maladie.
❚❚ Conditions :
➤B
énéficier de l’assurance maladie obligatoire et présenter la carte de la
caisse d’assurance maladie (pour cela, être affilié à une caisse d’assurance
maladie) et payer la part d’assuré social et un certain montant du coût du
service. Exception : les personnes se trouvant dans une situation de précarité peuvent demander au CPAS la prise en charge de ces frais.
❚❚ Droits :
❚❚ Conditions :
ouvert : demander la garantie de paiement (« réquisitoire », émis par l’autorité compétente) avant d’aller à l’hôpital.
❚❚ Droits :
❚❚ Conditions :
Deux situations différentes:
n Si elles n’y ont pas droit (système AMU) :
place pour prouver qu’ils habitent dans la zone de résidence et se trouvent
dans une situation économique précaire) ; et
➤ Se rendre à l’hôpital et obtenir le certificat d’aide médicale urgente (certains CPAS reconnaissent uniquement certains hôpitaux agréés).
traitement d’autres maladies infectieuses
❚❚ Droits :
maladie.
❚❚ Conditions :
➤Ê
tre en possession de l’assurance maladie obligatoire et montrer la carte
d’assurance maladie (pour cela être affilié à une caisse d’assurance maladie) ; payer la part d’assuré social et un certain montant du coût du service.
Exception : les personnes se trouvant en situation de précarité peuvent
❚❚ Droits :
S’ils n’ont pas droit à l’assurance : le traitement est gratuit.
❚❚ Conditions :
n S’ils n’ont pas droit à l’assurance mais sont inscrits et habitent dans un
ouvert : demander la garantie de paiement (« réquisitoire » émis par l’autorité compétente) avant de consulter.
❚❚ Droits :
Si elles n’ont pas droit à l’assurance : le traitement est gratuit.
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❚❚ Conditions :
Deux situations différentes:
n Si elles ont droit à l’assurance : les mêmes que les nationaux.
n Si elles n’y ont pas droit (système AMU) :
place pour prouver qu’elles habitent dans la zone de résidence et se trouvent en situation de précarité économique).
➤ Consulter un médecin et obtenir le certificat d’aide médicale urgente (certains CPAS reconnaissent uniquement certains médecins agréés).
MINEURS
❚❚ Droits :
L’accès aux soins est gratuit pour les mineurs (moins de 18 ans). L’assurance
obligatoire est payée par les fonds publics.
L’accès aux soins préventifs (y compris la vaccination) est gratuit pour les enfants jusqu’à 6 ans à travers l’ONE. Certains vaccins sont obligatoires58.
❚❚ Conditions :
n Système général :
➤ Bénéficier de l’assurance maladie obligatoire et présenter la carte d’assurance maladie (pour cela être affilié à une caisse d’assurance maladie). Il
n’est pas nécessaire de payer la part d’assuré social et un certain montant
du coût de service.
n ONE : aucune condition particulière n’est requise.
Enfants de demandeurs d’asile
❚❚ Droits :
58. Pour connaître la liste des
vaccins obligatoires, voir
www.one.be/banque/vac.htm.
❚❚ Conditions :
Quatre situations différentes :
n S’ils n’ont pas droit à l’assurance mais qu’ils sont inscrits dans un centre
d’accueil ouvert :
➤ Les soins sont fournis en dehors du centre uniquement si cela n’est pas
possible à l’intérieur du centre. Si le patient choisit d’obtenir des soins en
dehors du centre, il/elle devra payer.
ouvert :
➤ Ils doivent solliciter la garantie de paiement (« réquisitoire », émis par
l’autorité compétente) avant de consulter un médecin.
n ONE : les mêmes que pour les ressortissants.
Mineurs demandeurs d’asile non accompagnés
❚❚ Droits :
Les mêmes que les ressortissants (ils peuvent être assurés).
❚❚ Conditions :
n Bénéficier de l’assurance maladie obligatoire et présenter la carte d’assurance maladie (pas besoin de payer le taux de contribution de l’adhésion
et un certain montant du coût du service). Pour obtenir l’assurance maladie
obligatoire, ils doivent :
➤ Prouver qu’ils sont non accompagnés59.
➤ Prouver qu’ils ont été scolarisés pendant une période déterminée (trois
mois consécutifs).
➤ S’ils sont exemptés de l’obligation d’aller à l’école, prouver qu’ils se sont
présentés auprès d’une « institution de soutien préventif aux familles »
agréée par les autorités60.
Enfants de personnes sans autorisation de séjour
❚❚ Droits :
Accès gratuit.
Accès aux soins préventifs (y compris la vaccination) gratuit pour les enfants
jusqu’à 6 ans à travers l’ONE.
59. Selon l’article 5 de la
loi-programme du 24 décembre
2002 relative à la tutelle des
mineurs étrangers non accompagnés.
60. Les « institution de
soutien préventif aux familles
agréées » sont l’Office de
la naissance et de l’enfance
(ONE), Dienst für Kind und
Familie (DKF), Kind en Gezin
(K&G). L’enfant peut aussi être
inscrit dans un « établissement
d’enseignement maternel ».
Voir la loi portant dispositions
diverses en matière de santé
du 13 décembre 2006 ; l’arrêté
royal du 3 août 2007 modifiant
l’arrêté royal du 3 juillet 1996
portant exécution de la loi relative à l’assurance obligatoire,
soins de santé et indemnités
coordonnée le 14 juillet 1994 ;
la circulaire OA nº 2008/198
du 9 mai 2008 ; l’article 5 de la
loi-programme du 24 décembre
2002 relative à la tutelle des
mineurs étrangers non accompagnés.
61. Ibid.
62. Voir la Loi du 13 décembre
2006 et les annexes de la
circulaire du 9 mai 2008.
❚❚ Conditions :
n S’ils ont droit à l’assurance (très rare) : les mêmes que les ressortissants.
n S’ils n’ont pas droit à l’assurance (système AMU) :
place pour prouver qu’ils habitent dans la zone de résidence et se trouvent
dans une situation de précarité économique) ; et
➤ Consulter un médecin et obtenir le certificat d’aide médicale urgente (certains CPAS reconnaissent uniquement certains médecins agréés).
Mineurs (migrants) non accompagnés
❚❚ Droits :
Les mêmes que les ressortissants (ils peuvent être assurés)61.
❚❚ Conditions62 :
n Être en possession de l’assurance maladie obligatoire et présenter la carte
d’assurance maladie. Ils doivent être affiliés à une caisse mais n’ont pas ni
la cotisation d’assuré social ni le ticket modérateur. Pour obtenir l’assurance
maladie obligatoire, ils doivent :
➤ Prouver qu’ils sont non accompagnés.
➤ Prouver qu’ils ont été scolarisés pendant une période déterminée (trois
mois consécutifs).
➤ S’ils sont exemptés de l’obligation d’aller à l’école, prouver qu’ils ont été
présentés à une « institution de soutien préventif aux familles » agréée par
les autorités.
33
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CENTRES FERMÉS
adultes
Accès gratuit aux soins et aux médicaments « dont une personne a besoin »,
fournis en dehors du centre uniquement si ces services ne sont pas disponibles à l’intérieur du centre.
Examen médical quotidien en cas d’isolement. Le médecin du centre peut recommander au directeur de suspendre la rétention pour des raisons médicales
physiques ou mentales.
Les retenus peuvent solliciter un prestataire de soins qui ne soit pas du centre.
Dans ce cas, le patient paiera pour les frais63.
Mineurs
Les mineurs sans autorisation de séjour accompagnés peuvent être placés
avec leurs parents dans des centres fermés (même accès aux soins que les
adultes).
Les mineurs non accompagnés ne peuvent pas être placés en centres fermés.
Ils sont orientés vers un centre spécialisé pour observation et orientation, ils
peuvent obtenir une assurance maladie.
CONFIDENTIALITÉ
VIS-À-VIS DES AUTORITÉS
Communication des données ou accès des autorités à l’information concernant le statut administratif : Les informations personnelles des personnes sans
autorisation de séjour contenues dans le certificat d’aide médicale urgente
(AMU) ne peuvent être utilisées par les centres de sécurité sociale qu’à des fins
de remboursement des prestataires de soins ayant traité ces personnes64.
63. Articles 53-61 de
l’arrêté royal fixant le
régime el les mesures de
fonctionnement applicables
aux lieux situés sur le
territoire belge gérés par
l’Office des étrangers, où un
étranger est détenu, mis à la
disposition du gouvernement
ou maintenu, en application
des dispositions citées à
l’article 74/8 § 1er de la
loi du 15 décembre 1980
sur l’accès au territoire, le
séjour, l’établissement et
l’éloignement des étrangers,
notamment l’article 130 du 2
août 2002.
64. Article 4 de l’arrêté
royal relatif à l’aide médicale
urgente octroyée par les
centres publics d’aide
sociale aux étrangers qui
séjournent illégalement dans
le royaume du 12 décembre
1996.
NON-EXPULSION
POUR RAISONS MÉDICALES
PERMIS DE SÉJOUR POUR DES RAISONS MÉDICALES
POUR QUI ?
Tous les demandeurs d’asile et toutes les personnes sans autorisation de séjour qui sont sérieusement malades.
Conditions
➤L
a maladie doit représenter un risque réel pour la vie du patient ou pour son
intégrité physique ou un risque réel de traitement inhumain ou dégradant.
65. Voir le travail préparatoire de la proposition d’une
loi modifiant la loi du 15
décembre 1980 sur l’accès
au territoire, le séjour, l’établissement et l’éloignement
des étrangers, rapport fait
au nom de la Commission
de l’intérieur, des affaires
générales et de la fonction
publique du 4 juillet 2006,
doc 51 2478/008 de la
Chambre des représentants
de Belgique.
66. Voir l’article 8 de l’arrêté
royal fixant des modalités
d’exécution de la loi du 15
septembre 2006 modifiant la
loi du 15 décembre 1980 sur
l’accès au territoire, le séjour,
l’établissement et l’éloignement des étrangers du 17 mai
2007 ; article 13(1) de la loi
sur l’accès au territoire, le
séjour, l’établissement et
l’éloignement des étrangers
du 15 décembre 1980.
➤ Il ne doit exister aucun traitement adéquat dans son pays d’origine ou de
résidence. Si le traitement est disponible mais n’est pas accessible, il sera
considéré comme non adéquat65.
➤L
a demande (sous forme de lettre envoyée en recommandé) doit être soumise à l’Office des étrangers avec :
n
Une copie du passeport ou d’un document d’identité, ou la preuve
de l’impossibilité de fournir ces documents. Un document d’identité est requis pour le permis de séjour pour des raisons médicales.
Les demandeurs d’asile et les personnes sans autorisation de séjour pouvant prouver qu’elles ne peuvent pas obtenir un document
d’identité en Belgique sont exemptées de cette obligation.
n Le certificat médical émis par un médecin spécialisé et adressé
à l’autorité médicale compétente (médecin-conseil de l’Office des
étrangers) attestant l’existence du risque en vertu de la loi et de la
non-disponibilité du traitement dans le pays d’origine et/ou de résidence. Sur la base de ce certificat, l’autorité médicale compétente,
à savoir le médecin-conseil de l’Office des Étrangers, émet une opinion sur l’existence du risque et sur la possibilité d’être traité dans le
pays d’origine et/ou de résidence. Avant de donner un avis final, ce
médecin peut demander un examen médical du patient et solliciter
un second avis de la part d’autres médecins spécialisés.
n Les informations complémentaires utiles sur la maladie.
n L’adresse en Belgique.
DURée
Le permis de séjour a une validité d’au moins un an à condition que la situation
prévue par la loi perdure. Au bout de cinq ans, cette autorisation de séjour
devient permanente66.
ACCÈS AUX SOINS DE SANTÉ
Avec ce permis de séjour, les personnes peuvent bénéficier de l’assurance
maladie obligatoire et avoir accès aux soins dans les mêmes conditions que
les ressortissants.
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36
EXTENSION COURTE DE MOINS DE TROIS MOIS DES PERMIS DE SÉJOUR TEMPORAIRES OU DES VISAS67 :
POUR QUI ?
Les personnes dont le permis de séjour temporaire ou le visa a expiré (y compris les demandeurs d’asile).
Conditions
67. Circulaire OE/03/CTL/04
de l’Office des étrangers aux
CPAS du 24 janvier 2004. 27.
« Examiner officiellement »
signifie que le CPAS émet un
document attestant que la
personne est effectivement
venue demander une certaine
forme d’assistance – le CPAS
est juridiquement obligé
d’émettre ce document. Si
la candidature n’a pas été
officiellement examinée, il n’y
a pas de refus officiel par le
CPAS d’aider cette personne,
et donc aucun appel contre le
« refus » ne peut être déposé
auprès du tribunal du travail.
➤U
niquement dans des circonstances exceptionnelles, y compris dans le cas
d’une maladie de courte durée ou d’une grossesse.
➤L
a candidature doit être soumise au bureau « court séjour » de l’Office des
étrangers avec :
n Une copie du passeport.
n Une copie du visa (si applicable).
n Une copie du permis de séjour dans un autre pays Schengen (si
applicable).
n Une copie du billet de retour de l’avion (s’il existe).
n Un certificat médical émis par un médecin spécialisé (conformément au modèle officiel).
n La preuve que les frais médicaux ont été couverts.
n La preuve d’une assurance médicale ou de la possibilité de payer
pour les frais médicaux.
DURée
Trois mois maximum.
Ils ne peuvent obtenir l’assurance maladie obligatoire. Le degré de prise en
charge des soins dépendent du statut antérieur.
> Belgique
en pratique
LE TÉMOIGNAGE DE MDM BELGIQUE SUR LA
PRATIQUE
L’accès aux soins pour les demandeurs d’asile (adultes)
Depuis l’année dernière, l’agence fédérale responsable de l’accueil des demandeurs d’asile (Fedasil) a été incapable d’accueillir l’ensemble des demandeurs d’asile et des membres de leurs
familles ayant droit à une aide matérielle en centres d’hébergement du gouvernement fédéral.
Pour faire face à ces nombreuses demandes, Fedasil a dû de façon récurrente référer les
demandeurs d’asile au réseau d’aide aux sans-abri, qui est déjà au-delà de ses capacités.
Les missions de Médecins du Monde Belgique ont donc reçu un nombre croissant de demandeurs d’asile récemment arrivés dans le pays et qui n’ont pas pleinement bénéficié de
l’aide matérielle ou de l’encadrement social, médical et psychologique prévu par Fedasil.
De plus, ces demandeurs d’asile ne connaissent pas leurs droits (aussi bien en matière de
soins que de procédures d’asile, etc.) Nous observons régulièrement le même manque de
connaissance des droits en matière de santé de la part de patients anciennement couverts
par le système d’assistance. Ces personnes, bien que n’étant plus logées dans le centre,
bénéficient des soins médicaux gratuits jusqu’au terme de la procédure de demande d’asile.
Le service médical de Fedasil fournit aux patients en faisant la demande un formulaire (« réquisitoire ») garantissant aux prestataires de soins le paiement des services fournis.
Les nouveaux arrivants, qui n’ont généralement pas encore eu l’occasion de développer les
compétences nécessaires pour naviguer à travers le labyrinthe de la bureaucratie belge, ne
connaissent souvent pas la procédure. Un autre problème est le manque de connaissance
par les prestataires de soins de la couverture des frais offerte par Fedasil.
Les demandeurs d’asile sont libres de choisir leur propre prestataire de santé mais ces derniers sont réticents à accepter ces patients en raison de la complexité bureaucratique et du
temps d’attente pour recevoir le paiement de Fedasil. Certains prestataires n’acceptent les
patients qu’à la condition qu’ils arrivent avec une garantie de paiement préremplie. Ce système exige un service intermédiaire (comme par exemple un Caso - ou « centre d’accueil,
de soins et d’orientation » - de Médecins du Monde) pour assurer la liaison avec le service
médical de Fedasil. Si l’administration des procédures de couverture de frais s’est améliorée depuis la création de cet intermédiaire centralisé (par exemple, les « réquisitoires »
peuvent être obtenus en une demi-heure, par fax), de trop nombreux obstacles à l’accès
aux soins persistent.
L’accès aux soins pour les personnes sans autorisation de
séjour (adultes)
Bien que le cadre juridique du système d’aide médicale urgente (AMU) semble assez clair,
l’application des procédures est plus compliquée. Plusieurs facteurs continuent d’entraver
l’accès aux soins, parmi lesquels la méconnaissance des procédures complexes, l’hétérogénéité des politiques appliquées dans les centres publics d’action sociale (CPAS), la
longueur des listes d’attente, dont la taille varie significativement d’un endroit à un autre, et
des conditions qui sont souvent trop strictes.
37
38
> Belgique
Le manque de connaissance du système AMU est général, tant de la part des prestataires
de santé que de celle des patients. En outre, le mot « urgente » sème la confusion car il
suggère que les soins préventifs ne sont pas inclus et que l’assistance ne devrait être sollicitée que dans les situations exigeant une véritable intervention médicale « urgente ». En
attendant, les patients ne connaissent pas leurs droits en matière de santé, et craignent
que la recherche d’une aide à travers un CPAS présente des risques en termes d’expulsion,
de dénonciation, etc. Ils sont également réticents à fournir une adresse, car ils redoutent
qu’il y ait des répercussions pour les personnes leur offrant un abri (une peur souvent partagée par les hôtes eux-mêmes).
Une fois l’étape du CPAS franchie avec succès, d’autres obstacles se présentent. La plupart
des personnes sans permis de séjour ont peu de connaissance des langues française ou
flamande, et les CPAS ont rarement les moyens d’embaucher un traducteur. À Bruxelles, des
brochures explicatives dans la langue du pays d’origine sont disponibles dans un seul des
dix-neuf CPAS de la ville.
Ce manque de connaissance est aggravé par le fait que chaque CPAS, qui opère sous la
juridiction municipale, est libre de suivre sa propre politique à l’égard de l’AMU et d’établir
ses propres procédures administratives. Cela pose des problèmes considérables dans la
région de Bruxelles (où dix-neuf CPAS sont concentrés dans un petit territoire à forte densité de population) et à Anvers (où les spécificités du contexte politique semblent influer sur
les décisions de l’unique CPAS concernant l’attribution ou non de l’AMU). Chaque CPAS
a son propre modèle de certificat médical devant être rempli par les médecins, et applique
ses propres critères d’attribution de l’AMU. Certains CPAS émettent une carte médicale,
tandis que d’autres refusent de le faire et procèdent de façon informelle. La durée de l’aide
octroyée varie, ainsi que les règles concernant le choix du prestataire (ouvert ou soumis
à un accord avec le CPAS) et les procédures d’accès aux médicaments, aux spécialistes,
etc.
Avant d’émettre le formulaire de garantie de paiement, la plupart des CPAS exigent que les
demandeurs fournissent un certificat d’AMU. De même, la plupart des prestataires de soins
exigent que les patients présentent d’abord le formulaire de garantie de paiement. Ainsi,
il existe un cercle vicieux qui ne peut être rompu sans que l’une des deux parties revienne
sur sa « politique ».
Les temps d’attente pour l’AMU sont variables, et ils sont trop longs en cas de situations
nécessitant une intervention rapide. Par conséquent, le Caso de Médecins du Monde est
souvent obligé de fournir des soins en attendant une réponse de la part du CPAS. Les
CPAS commencent à imposer des conditions plus strictes, comme une preuve d’identité.
Selon eux c’est une condition préalable nécessaire au remboursement dans le cadre d’un
contrôle plus strict du gouvernement fédéral. De nombreux problèmes se posent en ce qui
concerne les personnes sans domicile fixe (qui séjournent un jour chez un ami, le lendemain
chez un autre, et ainsi de suite), étant donné que chaque CPAS est uniquement responsable des sans-abri de sa juridiction locale.
Dans les cas de véritable urgence, les patients doivent se présenter au service des urgences d’un hôpital. Si le patient n’est pas admissible à une aide médicale via son CPAS,
les services sociaux de l’hôpital fait normalement appel à la règle de la compétence du
domicile de secours : cela rend le CPAS responsable, et non l’hôpital. Le CPAS du lieu de
l’hôpital devient alors compétent. Cependant, à cause d’un manque de connaissance de la
part des demandeurs de soins et des dysfonctionnements au niveau des hôpitaux, certains
patients quittent l’unité d’urgence avec une facture énorme à payer. De plus, régulièrement
les CPAS se renvoient mutuellement la compétence. A Anvers, un patient sans AMU doit
payer une garantie de 100€ pour avoir accès aux services d’urgences.
> Belgique
Un autre problème se pose aux personnes en attente d’une régularisation, qui squattent,
voire qui ont entamé une grève de la faim. Il arrive alors souvent que la demande d’AMU
soit refusé. Le service social du CASO de Bruxelles a constaté qu’un CPAS refusait parfois
même d’acter les demandes68 de squatters ou de grévistes de la faim.
Les mêmes règles générales s’appliquent pour les soins pré et postnatals (prise en charge
par les CPAS). Les Offices des naissances et de l’enfance (ONE) ou Kind & Gezin ont souvent leurs propres services sociaux, qui orientent les patients pour l’accès aux soins. Si le
CPAS refuse de prendre en charge les frais de certaines personnes sans papiers, l’attitude
des ONE ou « Kind & Gezin » varie d’un endroit à l’autre (prise en charge sur fonds propres
ou non ; prise en charge seulement pour des services peu coûteux - échographies, analyses de laboratoire, gynécologue, etc). Lorsqu’une femme sans AMU donne naissance
dans un hôpital en passant par les urgences, il arrive que l’hôpital envoie la facture à toutes
les parties afin d’augmenter ses chances de recevoir le paiement. Il n’est pas rare que des
patients reçoivent des factures astronomiques (de 5 000 à 7 000 euros).
En ce qui concerne les tests VIH et les bilans de santé pour les patients séropositifs, diverses initiatives locales existent (comme le dépistage anonyme et gratuit du VIH), notamment à Bruxelles, Namur, Liège, Anvers, et dans d’autres villes. Il nous est difficile d’évaluer
si ces initiatives sont connues mais elles sont disponibles. Les centres de référence ont
leurs propres services sociaux qui orientent les patients pour l’accès aux soins. En attendant que les démarches aboutissent, ils assurent souvent la prise en charge de leurs frais.
Il existe également plusieurs centres gratuits de dépistage et de suivi de personnes atteintes de tuberculose.
L’accès aux soins de santé dans les centres fermés
Des médecins généralistes travaillent dans ces centres. Si nécessaire, des consultations
spécialisées sont organisées. En tant qu’employés du ministère de l’Intérieur, les praticiens
généralistes qui travaillent dans ces centres ne peuvent pas toujours exercer leur profession en toute indépendance. Les impératifs médicaux n’ont pas nécessairement la priorité
sur d’autres. Par exemple, les personnes retenues dans ces centres ne reçoivent aucun
examen médical à leur arrivée. Par conséquent, les personnes dont le maintien en détention compromet gravement la santé mentale ou physique y demeurent néanmoins, et celles
qui pourraient être libérées pour des raisons médicales seront expulsées.
68. « Acter une demande »
signifie que le CPAS émet un
document attestant que la
personne est effectivement
venue demander une certain
forme d’assistance – et le
CPAS est juridiquement
obligé d’émettre ce document. Si la candidature n’est
pas actée, il n’y a pas eu
de refus officiel par le CPAS
d’aider cette personne, et
donc aucun recours juridique
contre ce « refus » ne peut
être déposé devant le tribunal d’emploi.
En outre, les médecins travaillant dans les centres fermés ne signent jamais de demandes
de permis de séjour pour raisons médicales, même lorsque la personne remplit tous les
critères requis pour déposer une telle demande : souffrir d’une maladie qui entraîne un
risque réel pour sa vie ou son intégrité physique; qu’il n’y a aucun traitement (disponible)
dans le pays d’origine ; qu’ils peuvent présenter une preuve d’identité. La présence d’ONG
- notamment médicales - dans les centres fermés est donc une nécessité.
Non-expulsion pour raisons médicales
De nombreux médecins ne connaissent pas cette procédure, ou refusent de signer des
certificats indiquant les soins dont leurs patients ont besoin. En outre, cette procédure
est trop longue (en théorie, l’Office des Étrangers doit aviser la commune qu’un contrôle
de résidence effective doit être effectué dans les 10 jours) avant que les demandes soient
déclarées recevables et que les demandeurs reçoivent des permis de séjour provisoires.
Médecins du Monde Belgique
39
40
ACCÈS AUX SOINS DES PERSONNES SANS AUTORISATION DE SEJOUR ET DES DEMANDEURS D’ASILE > france
france
SYSTÈME DE SANTÉ
La France a un système de sécurité sociale national (créé par la loi) financé
par les cotisations et les impôts. Ce système est complété par le recours à une
mutuelle ou à une assurance santé volontaire. Il existe au sein du système de
sécurité sociale un régime général et des régimes spéciaux pour certaines catégories de travailleurs et pour les travailleurs indépendants.
69. Cf. Article L321-1 du Code
de la Sécurité Sociale.
71. Articles L322-2 and
R322-1 du Code de la Sécurité
Sociale.
72. Cette complémentaire
santé peut être souscrite auprès
de mutuelles, d’organismes
de prévoyance ou de sociétés
d’assurance privées. Ces professionnels de l’assurance sont
en concurrence libre.
73. Les membres dépendants
de la famille des salariés sont
également couverts par le
système de sécurité sociale sur
ce critère. Cf. Articles L313-3 et
L161-14 du Code de la Sécurité
Sociale.
Les nationaux et les résidents légaux en France sont couverts par le système de
sécurité sociale qui prend en charge environ 70% des frais de santé (régime de
base). Une cotisation basée sur les revenus est exigée en contrepartie de cette
sécurité sociale qui permet l’accès à une gamme étendue de services médicaux
qui incluent les soins primaires, les soins secondaires, les soins dentaires, les
médicaments, les diagnostics et analyses, les soins en hôpital de jour et en hospitalisation, les transports médicaux, les prothèses dentaires et optiques, à la
seule exception des lunettes, des auxiliaires auditifs et d’autres dispositifs69. Les
patients doivent régler la somme totale du service reçu (à l’exception des soins
en hospitalisation), et sont ensuite remboursés (à hauteur de 70 % environ) par
un organisme, la Caisse primaire d’assurance maladie (CPAM)70. Les patients
peuvent s’accorder avec le professionnel de santé pour mettre en place le système de tiers-payant, par le biais duquel le patient ne règle que le montant correspondant à la somme non prise en charge par la sécurité sociale. La CPAM
verse alors directement au professionnel de santé la somme qui lui revient.
Le patient paie donc seulement le reste, dit le ticket modérateur, soit environ
30% Il existe plusieurs cas dans lesquels les patients n’ont aucune avance de
frais à faire (prise en charge des frais à 100% par la sécurité sociale): certains
cas d’hospitalisation et de maladie de longue durée, les soins de grossesse au
cours des quatre derniers mois de la grossesse et les soins des nouveau-nés,
les soins de certains pensionnaires d’invalidité et les victimes d’accidents du
travail71.
Pour la part des soins qui ne sont pas pris en charge par le système
de sécurité sociale, le patient peut souscrire une mutuelle ou une assurance. La couverture de la mutuelle ou de l’assurance et le montant versé par le patient varient selon l’option choisie auprès de l’organisme72.
Ce système s’applique à tous les nationaux et étrangers autorisés à séjourner en France qui sont salariés73. S’ils ne sont pas salariés, ils seront couverts par la Couverture maladie universelle (CMU) sur la base du
critère de résidence74. Pour pouvoir bénéficier de la CMU, une cotisation n’est demandée qu’aux personnes ayant des revenus supérieurs à
8 774 € pour l’année 2009.
De plus, les personnes aux revenus très faibles (moins de 621 € par mois pour
un foyer d’une personne en 2009) peuvent bénéficier de la Couverture Maladie
Universelle Complémentaire qui leur permet d’accéder gratuitement (sur fonds
publics) à tous les services médicaux, même ceux qui sont non couverts par
le régime de base, ce qui inclut les lunettes, les auxiliaires auditifs et d’autres
dispositifs médicaux75, c’est-à-dire sans avoir à payer de cotisation, ni de ticket
modérateur, ni à payer la facture lors des soins. Les professionnels de santé demandent le remboursement à la Caisse primaire d’assurance maladie. La CMU
complémentaire a une durée de validité d’un an, avec possibilité de renouvellement. Les personnes dont les revenus se situent légèrement au-dessus du plafond ouvrant droit à la CMU complémentaire peuvent obtenir des subventions
publiques pour payer, en partie, leur mutuelle.
Les demandeurs d’asile76 ont droit à la sécurité sociale, ainsi qu’à la CMU
complémentaire s’ils se situent en-deçà d’un plafond de ressources (ce qui est
généralement le cas). C’est là l’unique condition à remplir pour obtenir la CMU
complémentaire. Ils n’ont pas à prouver qu’ils résident en France depuis trois
mois77.
74. Voir Article R380-1 du Code
75. Cf. Article L861-3 du Code de
la Sécurité Sociale.
76. Seuls les demandeurs d’asile
qui ont fait une demande officielle
d’asile.
77. Article R280-1 du Code de la
Sécurité Sociale.
de l’action sociale et des familles.
Tout comme les nationaux, les
personnes sans autorisation de séjour peuvent recevoir une modeste
somme en remboursement du coût
de certaines prothèses dentaires.
79. Cf. Article 4(1) du Décret nº
2005-860 relatif aux modalités
d’admission des demandes d’aide
médicale de l’Etat du 28 juillet
2005 et Article 2(2) de la Circulaire
DGAS/DSS/DHOS/2005/407
relative à l’aide médicale de l’État
du 27 septembre 2005.
80. Cf. Article 4(2) du Décret nº
2005-860 et la Circulaire DGAS/
DSS/DHOS/2005/407.
Les soins de santé pour les personnes sans autorisation de séjour sont organisés par l’intermédiaire d’un système administratif parallèle dénommé l’Aide
médicale d’État qui leur permet d’accéder gratuitement (payé sur fonds publics
et sans paiement immédiat) à tout type de services de santé, à l’unique exception des produits optiques, des auxiliaires auditifs et des prothèses dentaires78.
L’AME n’est accordée qu’aux personnnes sans autorisation de séjour qui peuvent prouver une résidence en France de plus de trois mois et des revenus
inférieurs à un plafond donné (621 € par mois pour un foyer d’une personne en
2009).
Pour obtenir l’AME, qui est accordée pour une durée d’un an renouvelable, les
personnes sans autorisation de séjour doivent remplir un certain nombre de
conditions qui impliquent de nombreux obstacles administratifs: 1) une preuve
d’identité du demandeur et de ses ayant-droits (passeport, carte nationale
d’identité, acte de naissance, livret de famille, titre de séjour expiré ou tout
autre document de nature à attester l’identité)79 ; 2) la preuve d’une résidence
ininterrompue en France pendant trois mois (visa ou tampon de frontière, copie
d’un bail ou quittance de loyer, avis fiscaux, factures d’hôtel, factures d’électricité, de gaz, d’eau ou de téléphone, documents ou certificats émis par une administration ou organisme social ou sanitaire ou tout autre document de même
nature permettant de remplir cette condition, à l’exception de déclarations sur
l’honneur du demandeur ou émanant de tierces personnes n’agissant pas dans
l’un des cadres professionnels précités)80 ; et 3) la preuve qu’au cours des 12
derniers mois ils étaient en-deçà d’un plafond de ressources, toutes ressources
41
42
81. Ce plafond varie en fonction du nombre de personnes
composant le foyer. Pour de
plus amples renseignement à
propos de l’évaluation de cette
condition, voir Article 3(4) du
Décret nº 2005-860 et Comède,
Guide pratique 2008 - Prise en
charge médico-psycho-sociale
des migrants/étrangers en
situation précaire, 2008.
82. Cf. Article 38-I(4) de la Loi
Pasqua et Article L111-2 du
Code de l’action sociale et des
familles in PICUM, Accès à la
santé pour les sans-papiers en
Europe, 2007, p 28.
83. Il y a néanmoins la possibilité de bénéficier de l’AME
même si l’on ne respecte pas
ces exigences dans des cas
extrêmes, mais cela dépend
d’une décision discrétionnaire
prise par le Ministre chargé de
l’action sociale. Cette possibilité
appelée l’Aide médicale d’État
sur décision du ministre est généralement dénommée d’aide
médicale humanitaire. Cf. Guide
Comede 2008, p. 222.
84. Cf. Articles L254-1 et
L254-2 du Code de l’action
sociale et des familles, et la
Circulaire DHOS/DSS/DGAS nº
141 du 16 mars 2005 relative
à la prise en charge des soins
urgents délivrés à des étrangers
résidant en France de manière
irrégulière et non bénéficiaires
de l’Aide médicale d’État.
85. Ce service vise à prendre
en charge toutes les personnes
n’ayant pas de couverture
sociale en France.
87. Cf. la Loi de finances
rectificative pour 2002 du 30
décembre 2002. Voir également
PICUM, Accès à la santé pour
les sans-papiers en Europe,
2007, p. 28.
confondues (621 € par mois pour un foyer d’une personne en 2009)81. Il existe
deux procédures différentes pour obtenir l’AME : la procédure normale, qui peut
être longue, et la procédure « prioritaire » expressément demandée par un médecin et motivée par une urgence et les conséquences possibles sur l’état de
santé. Les personnnes sans autorisation de séjour n’obtiennent pas la « Carte
vitale » standard, celle qui prouve l’inscription à la sécurité sociale mais une
attestation d’AME.
Les personnnes sans autorisation de séjour qui peuvent prouver qu’ils vivent en
France depuis au moins trois ans ont également droit à l’assistance médicale à
domicile leur permettant de recevoir des soins primaires gratuitement82.
Toutes les personnnes sans autorisation de séjour vivant en France n’ont pas
droit à l’AME83. S’ils ne peuvent prouver une résidence de plus de trois mois,
ou leur manque de ressources, ils n’ont droit qu’à: i) des soins d’urgence, entendus comme étant des soins dont l’absence mettrait en jeu le pronostic vital,
comprenant également le traitement de maladies contagieuses (nécessaire en
terme de santé publique), les soins pour les nouveau-nés, les soins au cours de
la grossesse et les interruptions volontaires ou pour raison médicale de grossesse (le traitement des maladies chroniques est exclu)84 ; ii) le dépistage de
maladies sexuellement transmissibles et du VIH/sida, le planning familial et les
vaccinations ; et iii) le dépistage et le traitement de la tuberculose. Les soins
d’urgence pour ces personnes sont dispensés directement dans les services
d’urgence des hôpitaux, ou par le biais de services qui sont en théorie présents
dans tous les hôpitaux publics, les Permanences d’accès aux soins de santé
(PASS)85. Le « Fonds de soins d’urgence » rembourse les hôpitaux des frais
engagés au cas par cas.
Enfin, il existe plusieurs catégories de personnnes sans autorisation de séjour
qui ont droit à la sécurité sociale et à la CMU complémentaire: les victimes d’accidents du travail et de maladies professionnelles, les prisonniers sans autorisation de séjour, les personnes ayant dépassé la durée autorisée de leur séjour
en France (dans la limite d’un an)86, et les enfants non-accompagnés (lorsqu’ils
sont pris en charge par les services sociaux).
Une tentative du Parlement français de faire passer la couverture de l’AME de
100 % à 75 % des frais a eu lieu en 2002, ce qui obligerait les personnnes
sans autorisation de séjour à contribuer au coût des soins en hôpital de jour
et en hospitalisation. Cela peut néanmoins n’être considéré que comme une
tentative, car cette réforme est subordonnée à l’adoption d’un décret mettant
en place cette mesure et en déterminant les montants. Or, cette nouvelle règlementation n’a toujours pas été adoptée87.
SOINS pour ADULTeS
soins d’urgence
Nationaux/Résidents légaux
Droits :
Accès cofinancé par le patient et la sécurité sociale.
Conditions :
➤Ê
tre inscrit à la sécurité sociale et présenter sa Carte vitale. Il faut donc payer
les cotisations et une certaine somme du coût du service (environ 20 % du
coût, ainsi que 12 à 16 € de « forfait journalier hospitalier »). Les exceptions,
entre autres : les bénéficiaires de la CMU complémentaire, l’hospitalisation
d’une durée de plus de trente jours consécutifs ou du fait d’une maladie
longue durée, les soins de grossesse des quatre derniers mois et les soins
aux nouveau-nés, certains pensionnaires d’invalidité et victimes d’accidents
du travail.
Droits :
Accès gratuit si bénéficiaire de la CMU-C.
Conditions :
➤P
our bénéficier de la CMU complémentaire : prouver être en-deçà d’un plafond
de ressources et présenter sa Carte vitale pour prouver son éligibilité.
Personnes SANS AUTORISATION DE SEJOUR
Droits :
Si elles peuvent prouver une résidence de plus de trois mois: l’accès est gratuit.
Si elles ne peuvent prouver une résidence de plus de trois mois : l’accès est
gratuit par l’intermédiaire des Permanences d’accès aux soins de santé – PASS.
Conditions :
Deux situations possibles:
n Si elles prouvent une résidence de plus de trois mois (système AME):
n➤ P
our obtenir l’AME et obtenir la notification d’AME:
n Prouver son identité;
n Prouver une résidence continue de plus de trois mois en France;
n Prouver que l’on se situe en-deçà d’un plafond de ressources.
n Si elles ne peuvent prouver une résidence de plus de trois mois (Permanences
d’accès aux soins de santé): pas de condition particulière d’accès.
soins de santé primaires et secondaires (EN AMBULATOIRE)
Droits :
43
44
Conditions :
➤A
ccéder à la couverture maladie de base du système de sécurité sociale (donc
payer les cotisations) et payer une certaine partie du coût des services (de 30 %
à 40 % du coût, selon la spécialité médicale). Présenter sa Carte vitale88. Exception: les bénéficiaires de la CMU complémentaire, les soins de grossesse
au cours des quatre derniers mois et les soins aux nouveau-nés, les personnes
souffrant de certaines maladies de longue durée, certains pensionnaires d’invalidité et les victimes d’accident du travail.
Droits :
Conditions :
➤P
our bénéficier de la CMU complémentaire : prouver être en-deçà d’un plafond
Droits :
Si elles peuvent prouver une résidence de plus de trois mois : l’accès est gratuit.
Si elles ne peuvent prouver une résidence de plus de trois mois : PAS d’accès
gratuit (paiement de la totalité des frais).
Conditions :
n Si elles prouvent une résidence de plus de trois mois (système AME) :
n➤ P
our obtenir l’AME et obtenir la notification d’AME :
n Prouver son identité ;
n Prouver une résidence continue de plus de trois mois en France ;
hospitalisation
Droits :
88. Carte électronique facilitant
le traitement des documents
écrits avec l’administration de la
santé: identification, preuve des
droits et cofinancement.
Conditions :
➤Ê
tre inscrit à la sécurité sociale et présenter sa Carte vitale. Il faut donc payer
les cotisations et une certaine somme du coût du service (20 % du coût, ainsi
que 12 à 16 € de « forfait journalier hospitalier »). Les exceptions, entre autres :
les bénéficiaires de la CMU complémentaire, l’hospitalisation d’une durée de
plus de trente jours consécutifs ou du fait d’une maladie longue durée, les
soins de grossesse des quatre derniers mois et les soins aux nouveau-nés,
certains pensionnaires d’invalidité et victimes d’accidents du travail.
Droits :
Conditions :
➤P
our bénéficier de la CMU complémentaire : prouver être en-deçà d’un plafond de ressources et présenter sa Carte vitale pour prouver son éligibilité.
Droits :
Conditions :
n➤P
soins pré et postnatals
Droits :
Accès gratuit sur fonds publics (au cours des quatre derniers mois et pour les soins
aux nouveau-nés). En-dehors de cette période, les soins sont cofinancés.
Conditions :
➤Ê
tre couvert par l’assurance-maladie de base du système de sécurité sociale, et présenter sa Carte vitale. Donc payer les cotisations.
Exceptions : les bénéficiaires de la CMU complémentaire.
Droits :
Accès gratuit (au cours des quatre derniers mois et pour les soins aux nouveaunés). En-dehors de cette période, c’est à condition d’avoir la CMU-C.
Conditions :
➤P
our bénéficier de la CMU complémentaire : prouver être en-deçà d’un plafond de ressources et présenter sa Carte vitale pour prouver son éligibilité.
45
46
Droits :
Si elles ne peuvent prouver une résidence de plus de trois mois : l’accès est
gratuit par l’intermédiaire des Permanences d’accès aux soins de santé – PASS.
Conditions :
Deux situations possibles :
n ➤ P
d’accès aux soins de santé): pas de condition particulière d’accès.
ADULTES TRAITEMENTs
médicaments
Droits :
Conditions :
➤Ê
tre couvert par l’assurance-maladie de base du système de sécurité sociale
et présenter sa Carte vitale afin de ne pas avoir à payer l’avance de frais ou
être remboursé. Il faut donc payer les cotisations et une certaine partie du coût
des médicaments (0, 35 % ou 65 % selon la catégorie des médicaments).
Exception : les bénéficiaires de la CMU complémentaire, les soins de grossesse au cours des quatre derniers mois et les soins aux nouveau-nés, les
personnes souffrant de certaines maladies de longue durée, certains pensionnaires d’invalidité et les victimes d’accident du travail.
Droits :
Accès gratuit si bénéficiaire de la CMU-C, sinon une partie peut rester à charge.
Conditions :
➤P
our bénéficier de la CMU complémentaire: prouver être en-deçà d’un plafond
Droits :
Conditions :
n➤ P
Dépistage du VIH
Droits :
Le dépistage est anonyme et gratuit.
Conditions :
Aucune condition particulière n’est requise. Il existe des centres publics spécialisés89.
Droits :
Comme pour les nationaux.
Conditions :
Droits :
Conditions :
traitement du VIH
Droits :
Accès gratuit.
Conditions :
➤Ê
tre couvert par l’assurance-maladie de base du système de sécurité sociale et
présenter sa Carte vitale (donc payer les cotisations). Exemption totale du cofinancement.
89. CDAG (Centres de dépistage anonyme et gratuit) et
CDO (Consultations dépistage
et orientations) pour les personnes sans couverture sociale.
Droits :
Accès gratuit.
47
48
Conditions :
n➤ P
our bénéficier de la CMU complémentaire : prouver être en-deçà d’un
plafond de ressources et présenter sa Carte vitale.
Droits :
Si elles ne peuvent prouver une résidence de plus de trois mois: accès gratuit.
Conditions :
Deux situations possibles :
n➤ P
d’accès aux soins de santé) : aucune condition particulière n’est requise.
Droits :
Dépistage anonyme et gratuit dans les centres publics spécialisés90.
Traitement: Accès cofinancé par le patient et la sécurité sociale. L’accès au
traitement gratuit dans les centres spécialisés (CLAT – Centres de lutte antituberculeuse).
Conditions :
n Pour le dépistage : Aucune condition particulière n’est requise.
n Pour le traitement :
n➤ Ê
tre couvert par l’assurance-maladie de base du système de sécurité
sociale et présenter sa Carte vitale (donc payer les cotisations). Pas de
cofinancement demandé.
Si pas de couverture sociale : aucune condition d’accès au traitement par le
biais du CLAT.
Droits :
Dépistage : comme les nationaux
Traitement : accès gratuit
90. CDAG pour l’hépatite ;
CIDDIST (Centre d’information,
de dépistage et de diagnostic
des infections sexuellement
transmissibles) pour les maladies sexuellement transmissibles ; CDO et CLAT (Centres
de lutte antituberculeuse) pour
la tuberculose.
Conditions :
n Pour le dépistage : comme les nationaux
n P
our le traitement : Pour bénéficier de la CMU complémentaire: prouver
être en-deçà d’un plafond de ressources et présenter sa Carte vitale.
Droits :
Dépistage : comme les nationaux
Traitement : Si la résidence de plus de trois mois est prouvée: accès gratuit.
Si la résidence de plus de trois mois ne peut être prouvée: accès gratuit dans
les centres spécialisés (CLAT – Centres de lutte antituberculeuse).
Conditions :
n Pour le dépistage : comme pour les nationaux
n Pour le traitement :
Si elles prouvent une résidence de plus de trois mois :
n ➤ P
n Prouver une résidence continue de plus de trois mois en France; et
n Prouver que l’on se situe en-deçà d’un plafond de ressources
Si elles ne prouvent pas une résidence de plus de trois mois (Centres de lutte
antituberculeuse) : aucune condition particulière n’est requise.
mineurs
RESSORTISSANTS ET RESIDENTS AUTORISES
Droits :
Accès cofinancé par le patient et la sécurité sociale ou entièrement payé par la
sécurité sociale (selon la couverture maladie des parents).
Vaccinations : Il y a des vaccinations obligatoires gratuites91.
Conditions :
couvert par l’assurance-maladie de base du système de sécurité sociale par
➤ Être
l’intermédiaire des parents et présenter la Carte vitale. (Donc payer un certain
montant du coût du service). Exception : les bénéficiaires de la CMU complémentaire, certaines hospitalisations et les maladies de longue durée.
Droits :
Accès gratuit.
91. La liste des vaccinations
est disponible ici: www.invs.
sante.fr/BEH/2009/16_17/
beh_16_17_2009.pdf
Conditions :
➤P
our obtenir la CMU complémentaire : prouver que leurs parents se situent
en-deçà d’un plafond de ressources et présenter la Carte vitale pour prouver
l’éligibilité.
49
50
MINEURS non-accompagnés demandant l’asile
Droits :
Accès gratuit.
Conditions :
➤A
voir désigné un représentant légal92.
➤ P
our obtenir la CMU complémentaire : prouver être en-deçà d’un plafond de
ressources et présenter la Carte vitale pour prouver l’éligibilité.
ENFANTS DE PERSONNES SANS AUTORISATION DE SEJOUR
Droits :
Accès gratuit.
92. Ce représentant légal
est habituellement le service
public départemental: l’Aide
Sociale à l’enfance – ASE.
93. Les enfants de personnes sans autorisation de
séjour accompagnés ont droit
à l’AME immédiatement. Ils
n’ont pas besoin d’attendre
que leurs parents prouvent
leur résidence ou leur
manque de ressources.
94. Cf. Article L 551-2 du
Code de l’entrée, du séjour
des étrangers et du droit de
asile (Ceseda) du 22 février
2005 ; Article 12 du Décret n°
2005-617 relatif à la rétention
administrative et aux zones
d’attente pris en application
des articles L. 111-9, L.
551-2, L. 553-6 et L. 821-5
du Code de l’entrée et du
séjour des étrangers et du
droit d’asile du 30 mai 2005 ;
Annexe II de l’Arrêté précisant
les conditions d’application
des Articles 2, 6 et 8 du
Décret nº 2001-236 du 19
mars 2001 relatif aux centres
et locaux de rétention
administrative du 24 avril
2001 et l’Annexe II de l’Arrêté
précisant les conditions d’application des Articles 55, 59
et 61 du Décret nº 2001-635
du 17 juillet 2001 pris pour
l’application de l’ordonnance
nº 2000-373 du 26 avril
2000 relative aux conditions
d’entrée et de séjour des
étrangers à Mayotte du 19
janvier 2004.
Conditions :
➤P
our obtenir l’AME et présenter la notification d’AME :
n Prouver son identité93.
MINEURS (MIGRANTS) non-accompagnés
Droits :
Accès gratuit.
Conditions :
➤ Avoir désigné un représentant légal.
➤P
our obtenir la CMU complémentaire : prouver être en-deçà d’un plafond
de ressources (condition toujours remplie) et présenter la Carte vitale pour
prouver l’éligibilité.
CENTRES fermés
ADULTeS
Accès gratuit aux soins de santé au sein du centre par les médecins et les infirmières agréés, et à l’extérieur en cas de nécessité94.
enfants
Ils ne peuvent être placés en centres de détention à moins que cela ne soit demandé par leurs parents (pour être ensemble). Si en détention, même situation
que pour les adultes.
CONFIDENTIALITE
VIS-A-VIS DES AUTORITES
Une circulaire de février 200695 émanant des ministères de l’Intérieur et de la
Justice a rappelé aux forces de sécurité les modalités d’interpellation des résidents sans papiers à proximité ou dans les établissements de soins et de santé,
dans les salles d’attente des associations, dans les logements pour étudiants
et pour travailleurs, en vue de renforcer les contrôles et les interpellations. La
circulaire donne également des instructions afin d’arrêter les personnes sans
autorisation de séjour dans les préfectures. La Cour de Cassation a néanmoins
jugé que les instructions relatives aux arrestations dans les Préfectures étaient
illégales.
NON EXPULSION
POUR RAISONS MEDICALES
PAS D’EXPULSION OU DE RECONDUITE À LA
FRONTIÈRE
Les personnes sans autorisation de séjour qui résident habituellement en France
et qui ont besoin de soins de santé au point que le manque de traitement pourrait
entraîner des conséquences exceptionnellement graves sur leur état de santé ne
peuvent être reconduites à la frontière ou expulsées tant qu’elles n’ont pas réellement accès (en termes de disponibilité et d’accessibilité) à un traitement approprié
dans le pays de retour96.
CONDITIONS
➤ La décision est prise par le préfet après avoir obtenu l’avis d’un médecin inspecteur de santé publique du lieu où se trouve le demandeur (généralement en
centre de détention). Si le préfet décide de ne pas l’expulser ou le reconduire
à la frontière, le demandeur est libéré et doit faire une demande de « permis de
séjour temporaire pour soins » (voir ci-dessous).
95. Circulaire du 21 février 2006 nº
NOR JUSD0630020C du ministère
de l’Intérieur et du ministère de la
Justice.
96. Voir les Articles L511-4 10º et
L521-3 5º du Ceseda.
➤ A
ccès aux soins de santé par le biais de l’AME tant que le « permis de séjour
temporaire pour soins » n’a pas été octroyé.
51
52
PERMIS DE RÉSIDENCE POUR SOINS MÉDICAUX:
“CARTE DE SÉJOUR TEMPORAIRE POUR SOINS”97
97. Une des possibilités est
d’obtenir une Carte de séjour
temporaire et familiale, cf. Article L313-11 11º du Ceseda
et les Articles R313-20 à
R313-32 du Ceseda (Section
sur la règlementation de la
mise en œuvre).
QUI ?
98. Bien que la demande
de ce permis ne soit pas incompatible avec la demande
d’asile dans certains cas, en
pratique il y a de nombreux
refus. Voir le Guide Comède
2008, p. 115.
➤ L
a présence du demandeur en France ne doit pas constituer un risque pour
l’ordre public99.
➤ Le demandeur doit vivre en France.
➤ Les soins de santé doivent être nécessaires au point que leur absence pourraient entraîner des conséquences d’une exceptionnelle gravité pour l’état
de santé (il n’existe pas de liste des maladies).
➤ T
ant qu’il ne peut pas réellement accéder (en termes de disponibilité et d’accessibilité)100 à un traitement adéquat dans son pays d’origine.
➤ L
es demandes doivent être faites en personne (ou par courrier si cela est autorisé) auprès de l’autorité compétente, le préfet, et être accompagnées:
➤ n d’une pièce d’identité (il est exempté de détenir un passeport, au moins tel
que stipulé par la loi) ;
n
➤ de photos;
➤ n d’une preuve d’une durée du séjour en France supérieure à un an101; et
➤ n d’un certificat médical rédigé par un « médecin agréé » ou un « praticien
hospitalier ». Dans la pratique, il peut également être demandé de fournir
une domiciliation et de remplir un formulaire de la préfecture102.
➤ L
e préfet décide après l’avis indépendant de l’autorité médicale compétente103 qui aura examiné i) la nécessité des soins de santé ; ii) le risque
de conséquences graves sur la santé en cas de défaut de prise en charge
médicale ; iii) l’accessibilité à un traitement adapté dans le pays d’origine ;
et iv) la durée estimée du traitement nécessaire. Le médecin inspecteur peut
également demander un examen médical du demandeur par une commission médicale régionale104.
➤ L
e demandeur doit payer des droits de chancellerie s’il entre en France sans
visa105.
99. En principe, cela serait
le cas des étrangers ayant
commis une offense criminelle
très grave ; il y a cependant
une tendance croissante
à inclure de nombreuses
personnes quittant la prison.
Voir le Guide Comède 2008,
p. 103.
100. Cf. la Circulaire d’application de la loi nº 98-349 du
11 mai 1998 relative à l’entrée
et au séjour des étrangers
en France et au droit d’asile
(NOR/INT/D/98/00108C)
du12 May 1998.
101. Les demandes de
résidence inférieure à cette
durée ne seront examinées
qu’exceptionnellement. Cf.
la Circulaire d’application
de la loi nº 98-349 (NOR/
INT/D/98/00108C).
102. Voir le Guide Comède
2008, p. 98.
103. Un médecin inspecteur
de santé publique de la
direction départementale des
affaires sanitaires et sociales
ou, à Paris, le médecin-chef
du service medical de la
prefecture de police.
104. Voir Arrêté relatif aux
conditions d’établissement
des avis médicaux of 8 July
1999.
105. Voir Guide Comède
2008, p. 107.
106. Cf. Article L313-1
Ceseda.
107. Cf. la Circulaire d’application de la loi nº 98-349
(NOR/INT/D/98/00108C).
Les personnes sans autorisation de séjour ou les demandeurs d’asile sévèrement
malades98.
CONDITIONS
DURÉE
Selon la longueur du traitement estimée par l’autorité médicale compétente, avec
un maximum d’une année106. Le renouvellement est possible (pas besoin d’un
nouveau certificat médical en cas de traitement de longue durée)107.
La CMU ou la CMU complémentaire peuvent être obtenues dès lors qu’ils remplissent les deux conditions (durée de la résidence et manque de ressources).
PERMIS DE SÉJOUR POUR SOINS:
“AUTORISATION PROVISOIRE DE SÉJOUR POUR SOINS ”108
qui ?
Les personnes sans autorisation de séjour gravement malades qui sont récemment arrivées en France ou qui ne peuvent prouver qu’ils résident en France
depuis au moins un an.
CONDITIONS
Toutes les conditions requises pour un « carte de séjour temporaire pour soins »,
à l’exception de la durée de résidence en France d’un an.
DURÉE
108. “Autorisation provisoire de
séjour pour soins” (APS) établie
par l’article R313-22 3è alinéa
du Ceseda. Voir également
la Circulaire d’application
de la loi nº 98-349 (NOR/
INT/D/98/00108C).
Six mois maximum. Dans la pratique, elle peut être renouvelée une fois pour
permettre au demandeur de faire une demande de « carte de séjour temporaire
pour soins ».
La CMU ou la CMU complémentaire peuvent être obtenues dès lors qu’elles remplissent les deux conditions (durée de la résidence et manque de ressources).
53
54
EN PRATIQUE
LE TEMOIGNAGE DE MDM FRANCE DANS LA
PRATIQUE
Accès aux soins pour les personnes autorisation de séjour (adultes)
Depuis 2000 le système de l’AME (aide médicale Etat), réservé aux seules personnes sans papiers crée un double système pour quelques 150 000 personnes.
Ceci entraîne discrimination, suspicion et complexités supplémentaires sources
de nombreux obstacles dans l’accès aux droits et aux soins.
Ces derniers sont liés à des interprétations de plus en plus restrictives des textes,
à une méconnaissance des textes par les administrations et les caisses de sécurité sociale, qui font fréquemment des erreurs de droit (méconnaissance du système de l’AME, demandes abusives de pièces justificatives…), décuplés dans les
territoires et départements d’outre mer, Guyane et Mayotte. La méconnaissance
par les professionnels de santé et la spécificité du dispositif de l’AME entraîne des
refus de soins assez fréquent pour les bénéficiaires, beaucoup plus que pour les
bénéficiaires de la CMU109.
De nombreuses personnes sont par ailleurs exclues du dispositif en raison des
effets de seuil (le plafond de ressource exigé est très bas, en dessous du seuil
de pauvreté), et les soins couverts sont limités (optique et dentaire). La méconnaissance par les personnes de ces dispositifs très complexes, les barrières liées
à la langue et le déficit criant d’offre en matière d’interprétariat, les longs délais
pour l’obtention de cette couverture maladie conduisent également à des retards
ou des renoncements aux soins. Parmi les personnes accueillies à Médecins du
Monde en France, seuls 11 % des étrangers relevant de l’AME ont des droits
ouverts110.
Enfin, les PASS (permanences d’accès aux soins de santé) ne remplissent souvent
pas leur mission ; selon une enquête MdM sur 36 PASS, la moitié d’entre elles ne
reçoivent pas les personnes sans droit à une couverture maladie alors que cela
rentre dans leur mission.
Accès aux soins pour les demandeurs d’asile (adultes)
109. Près de 4 médecins
sur 10 (37 %) refusent les
soins pour un bénéficiaire
de l’AME, selon l’enquête
Mdm de 2006, 10% pour les
bénéficiaires de la CMU.
110. Rapport 2007 de
l’Observatoire de l’accès aux
soins de la mission France
de Médecins du Monde,
Médecins du Monde, octobre
2008.
Les conditions d’accès aux soins de nombreux demandeurs d’asile se sont dégradées au cours des dernières années. Les difficultés d’accès aux soins sont
très souvent des difficultés d’accès aux droits, liées à la complexité du système et
la méconnaissance du droit et des procédures par les professionnels de la santé,
du social et de la Sécurité Sociale. Les difficultés sont liées au contrôle imposé
par la loi aux caisses (nationalité, statut administratif), à l’ignorance des caisses
des pratiques des préfectures pour les exilés (multiplication des titres de séjours
précaires) et des droits spécifiques de demandeurs d’asile (pas de condition de
stabilité du séjour). Elles se traduisent le plus souvent par un refus d’ouverture
de droit ou des attributions erronées de l’AME. Le plus souvent, les obstacles à
l’accès aux soins relèvent de dysfonctionnement de la sécurité sociale, dont pour
une grande part des erreurs de droit de la part des centres.
A MdM, les demandeurs d’asile qui devraient bénéficier de la sécurité sociale et
complémentaire ne sont que 17% à disposer de droits ouverts (sans doute délais
pour attestation).
Accès aux soins pour les mineurs étrangers
Parmi les consultants des centres de soins de Médecins du Monde en France en
2007111:
n 9
.5% des patients reçus en 2007 étaient mineurs, proportion qui fluctue peu depuis 2001. n B
eaucoup de ces mineurs sont très jeunes: 45 % ont moins de 7 ans, 26 % ont
entre 7 et 12 ans et 29 % sont âgés de 13 à 17 ans ; la plupart (87 %) vit auprès
de leurs parents ou de la famille (qu’ils aient un logement ou pas).
n C
omme pour l’ensemble des patients, 90 % des mineurs sont étrangers, les jeunes
consultants sont cependant beaucoup plus fréquemment originaires de l’Union
Européenne: 31 % sont roumains (vs 13 % des patients adultes).
n 2
7% des patients mineurs n’ont pas de logement. Parmi eux, près de la moitié a
moins de 7 ans.
n 90% des consultants mineurs ne disposent d’aucune couverture maladie.
n 2
581 consultations médicales ont été dispensées à des mineurs (soit 1,5 consultation par mineur vs 2 pour les autres patients). Un mineur sur deux consulte pour
une pathologie infectieuse, essentiellement respiratoire ; 20 % nécessitent une
prise en charge à moyen ou long terme.
Les consultants mineurs relèvent majoritairement de l’assurance maladie, un
quart environ de l’AME.
Si l’on détaille les droits effectivement ouverts des mineurs relevant de l’assurance
maladie ou de l’AME, on constate que plus de 86 % d’entre eux ne possèdent
pas de couverture maladie, les plaçant dans une situation encore plus défavorable
que les patients adultes (80 % n’ont pas de droits ouverts).
Pourtant, les enfants mineurs de personnes sans papiers doivent bénéficier d’un
accès à l’AME dès le 1er jour de leur arrivée sur le territoire. Les enfants mineurs
doivent être identifiés en leur nom propre au titre de l’AME, qui prend effet au jour
de la demande112.
Au total et quelle que soit leur situation administrative, ce sont seulement 10 %
des consultants mineurs qui disposent d’une couverture maladie lorsqu’ils se présentent la première fois aux consultations de MdM.
111. Voir Rapport 2007 de
l’Observatoire de l’accès aux
soins de la mission France de
Médecins du Monde, Médecins
du Monde, octobre 2008.
112. Point réglementaire n°69
de la Cnam du 15 novembre
2006.
113. Voir La régularisation
pour raisons médicales en
France. Un bilan de santé
alarmant, Observatoire du droit
à la santé des étrangers, mai
2008. L’ODSE est un collectif
interassociatif dont MdM est un
membre actif.
L’analyse des obstacles à l’accès aux droits concernant les patients mineurs ne
révèle pas de différence sensible avec les autres patients justifiant d’être soulignée. Il s’agit des obstacles rencontrés par leurs parents: besoin de domiciliation
administrative, complexité des démarches, méconnaissance des droits et des
structures, difficultés financières demandes abusives de justificatifs, discriminations.
Le droit au séjour pour raisons médicales (DASEM)113
Le droit au séjour pour soins fait l’objet de nombreuses attaques en France depuis
plusieurs années. Le nombre de refus de renouvellement de ce type de titre de séjour ne cesse de croître. La mise en application de ce droit est de plus en plus difficile. Les étrangers sont confrontés à de nombreux dysfonctionnements dans les
préfectures: conditions d’accueil déplorables, exigences de pièces non prévues
55
56
par les textes, paiement de taxes abusives, violation du secret médical, délais
d’instruction très longs ; les obstacles se multiplient pour accéder effectivement
au titre de séjour prévu par la loi. En plus de ces dysfonctionnements administratifs, certains préfets font preuve de défiance envers les décisions des médecins
inspecteurs de santé publique (qui doivent rendre un avis médical sur la demande
de DASEM). Des « fiches pays » censées informer les médecins inspecteurs de
santé publique sur les pays d’origine ont été introduites dans les systèmes intranet des ministères de la Santé et de l’Intérieur alors qu’elles constituent un outil
peu fiable sur l’offre et l’accessibilité aux soins dans les pays d’origine.
Les pressions exercées par des préfets tenus par des objectifs chiffrés en matière
d’expulsion conduisent de plus en plus tous les acteurs à instruire et trancher les
dossiers de manière expéditive.
On assiste aujourd’hui à une forte croissance des refus de renouvellement des
titres de séjour pour raison médicale à des personnes dont l’état de santé est loin
de s’être amélioré, et même à des placements en rétention voire des expulsions
de malades. Les tentatives d’expulsions s’intensifient et touchent y compris des
personnes atteintes par le VIH, pourtant protégées par deux circulaires spécifiques, et il faut toute la vigilance et des interventions associatives répétées pour
faire respecter le droit, auprès des administrations et du cabinet ministériel.
Enfin, la précarisation induite par l’instabilité administrative constitue une entrave
de plus à l’accès effectif aux soins.
Accès aux soins dans les centres fermés
La santé en rétention
Les arrestations se sont multipliées, au point de devenir aveugles : des étrangers
particulièrement vulnérables qui auparavant étaient laissés en liberté se retrouvent placés en rétention.
La course aux chiffres insufflée par le ministère de l’intérieur en 2003, puis par le
Ministère de l’immigration, de l’intégration de l’identité nationale et du développement solidaire aujourd’hui a conduit à un engorgement des lieux de rétention.
La promiscuité entre des gens « bien portant » et des « personnes en souffrance »
renforce le malaise ambiant.
L’allongement de la durée de rétention de 12 à 32 jours a augmenté de façon
considérable le sentiment d’injustice et l’incompréhension des personnes face
à ce qui leur arrive, démultipliant les situations de stress. Il a également joué un
impact direct sur l’état de santé général des personnes retenues.
Les personnes apprennent lors de leur passage devant le juge de libertés et de la
détention qu’elles resteront privées de liberté pour une première durée de quinze
jours et cette annonce a un effet immédiat sur leur état psychologique déjà mis
à rude épreuve par la période de garde à vue. Effet logique de cet allongement
légal de la durée maximale de rétention, la durée moyenne de présence des étrangers en rétention s’est considérablement allongée. Cette augmentation du temps
d’enfermement fait apparaitre plus d’angoisse et de stress. Ainsi, il n’est pas rare
de voir des personnes d’habitude calmes avoir de véritables accès de colère,
d’autres ne plus arriver à trouver le sommeil et avoir recours aux somnifères ou
bien encore un certain nombre de personnes en arriver à des gestes d’automutilation et de tentatives de suicide… Le caractère anxiogène des lieux de rétention
s’est considérablement aggravé.
Chaque centre de rétention permet un accès au service médical. Les personnes
retenues ont ainsi accès aux soins ; les problèmes se posent avec acuité lorsqu’il
s’agit de pathologies lourdes dont le traitement n’est pas disponible dans le pays
d’origine et dont le défaut pourrait entrainer des conséquences d’une particulière
gravité.
Dans les centres de rétention, l’année 2008 et le début de l’année 2009 a vu passer
des poly consommateurs de médicaments, des personnes à tendance suicidaire,
d’autres très fragiles sur le plan psychologique, et d’autres porteuses de pathologies extrêmement graves.
Des médecins de l’assistance publique de Marseille en charge de la santé au
centre de rétention administrative du Canet rapportent un taux élevé de tentatives
de suicide dans ce centre de rétention : en 2007, 37 actes d’auto agressions
(pendaison, scarifications, ingestion de fourchette, lames de rasoir, écrous...) y ont
été enregistrés parmi les 3132 étrangers retenus114. Bien que certaines personnes
malades sortent libres de ces centres, il faut noter qu’un bon nombre d’entre elles
sont reconduites dans leur pays d’origine alors qu’elles ne sont pas assurées de
pouvoir suivre un traitement adéquat.
Protection des malades contre l’expulsion
Un étranger placé en centre de rétention administrative en vue de son éloignement
du territoire français peut invoquer son état de santé pour bénéficier de dispositions de l’article L 521 – 3 5 du code de l’entrée et du séjour des étrangers et du
droit d’asile, ou bien subsidiairement, l’impossibilité où il se trouve pour des raisons médicales d’utiliser le moyen de transport prévu (en particulier l’avion).
Il s’agit là de l’exercice d’un droit, en aucun cas d’une faveur.
Depuis 1999, il existe un dispositif sanitaire dans tous les centres de rétention administrative : y interviennent des médecins et personnels infirmiers attachés à un
hôpital public ayant passé une convention avec la préfecture, mais leur rôle dans
la protection des malades contre le renvoi de France n’est pas connu de tous.
Les médecins sont les seuls à pouvoir saisir le médecin inspecteur de la Ddass
pour avis quant à la compatibilité de l’état de santé des étrangers retenus avec
une expulsion de France. Cet avis est transmis à la préfecture qui a décidé du
placement en rétention, celle-ci reste maître de la décision finale, à savoir éloigner
ou non l’étranger. Le personnel médical n’est pas destinataire des textes. Le fonctionnement de ce dispositif varie considérablement d’un lieu à l’autre en fonction
de l’intérêt personnel des acteurs. Dans les locaux de rétention administrative, les
étrangers n’ont très souvent pas d’interlocuteur médical (sauf en cas d’urgence
appréciée par les fonctionnaires de police).
114. La Provence, 10 Octobre
2008.
Enfin, les moyens de recours parviennent tout de même à être mis en œuvre, il
arrive encore que des préfectures, voire le Ministère procèdent à l’expulsion de
malades étrangers, en violation de l’avis des médecins inspecteurs de santé publique, privilégiant la course aux chiffres aux impératifs éthiques. Ainsi, un étranger a été reconduit en début d’année 2009 en Guinée alors que le médecin inspecteur de la ddass avait émis un avis circonstancié qui préconisait son maintien sur
le territoire français d’une durée illimitée eu égard à la gravité de la pathologie. Cet
avis n’a pas été suivi par la préfecture ; le Ministère saisi de la situation n’est pas
intervenu pour interrompre la mesure d’éloignement.
Médecins du Monde - France
Cimade (à propos des centres fermés)
57
58
ACCÈS AUX SOINS DES PERSONNES SANS AUTORISATION DE SEJOUR ET DES DEMANDEURS D’ASILE > allemagne
ALLEMAGNE
SYSTÈME DE SANTÉ
L’Allemagne a un système d’assurance maladie obligatoire financé par les cotisations sociales basées sur le revenu. Ce système est financé partiellement par
d’autres régimes d’assurance maladie statutaires (comme les fonctionnaires),
par les impôts, par des versements assumés par les assurés et par des assurances maladies privées115. Il existe également des assurances maladie privées
couvrant pleinement des groupes spécifiques de la population ou offrant une
assurance supplémentaire et complémentaire aux personnes affiliées à l’assurance maladie obligatoire. Les pouvoirs décisionnels sont partagés entre les
Länder, le gouvernement fédéral et des organisations de la société civile ayant
ce mandat.
Depuis le 1er janvier 2009, tous les ressortissants et les résidents autorisés
sont obligés de souscrire une assurance maladie, publique ou privée. La plupart
des personnes sont assurées par le régime d’assurance maladie obligatoire
étant donné que l’affiliation est obligatoire pour les personnes employées dont
le salaire mensuel brut est inférieur à 4 013 euros (pour 2008). Les employées
ayant un revenu supérieur à ce montant, les travailleurs indépendants, les freelance et, dans une certaine mesure, les fonctionnaires, peuvent choisir d’être
assurés entièrement par des compagnies d’assurance santé privées qui sont
tenues de proposer un paquet basique à des conditions et avec un taux de
couverture comparables à celles de l’assurance maladie obligatoire. Les individus ayant un revenu très faible peuvent bénéficier de prestations sociales, leurs
cotisations et les charges liées à l’assurance maladie obligatoire étant prises en
charge par les centres d’aide sociale.
115. Voir Observatoire européen
des systèmes et des politiques
de santé, Healthcare Systems in
Transition – Germany, 2004.
Les prestations du système d’assurance maladie obligatoire comprennent
(pour les bénéficiaires et leurs ayants droit) sont toutes celles qui pourraient
être décrites comme relevant de la médecine fondée sur les faits : la prévention, le dépistage et le traitement des maladies (urgences, soins médicaux ambulatoires, soins hospitaliers, remboursement partiel des médicaments, soins
dentaires, appareils médicaux, soins infirmiers à domicile, certains domaines
de soins de réadaptation, sociothérapie, etc.), le transport des patients selon
leur état de santé, et d’autres prestations telles que l’information des patients.
Les personnes qui cherchent à améliorer leur couverture médicale (consultation
de médecins n’ayant que des contrats avec des assurances privées, remèdes
homéopathiques, chambres privées dans les hôpitaux, implants dentaires ou
produits de vision pour adultes) doivent souscrire une assurance privée complémentaire.
Le montant mensuel des cotisations des employés et des employeurs au régime
d’assurance maladie obligatoire dépend du revenu et représente actuellement
environ 15,5 % du salaire brut admissible (pour un revenu mensuel maximum
de 3 600 euros). D’autres frais restent à la charge du patient : une partie du
coût des consultations médicales et dentaires, des soins en milieu hospitalier,
des médicaments et du matériel médical. Les enfants sont exonérés des cotisations, et ces frais à charge sont sensiblement réduits pour les personnes
souffrant de maladies chroniques graves ou se trouvant dans des situations de
précarité.
Sur le marché de l’assurance maladie privée, le coût d’une assurance médicale
complète dépend des prestations choisies ainsi que de l’âge, du sexe et des
antécédents médicaux de l’assuré.
Les demandeurs d’asile ne peuvent accéder au système d’assurance maladie
obligatoire dans les mêmes conditions que les ressortissants qu’après quarante-huit mois de résidence en Allemagne (jusqu’au mois d’août 2007, cette
période était de trente-six mois). Avant cela, ils peuvent bénéficier gratuitement
uniquement des traitements médicaux ou dentaires en cas de « maladie grave
ou de douleur aiguë », des médicaments, du matériel de pansement et de
« tout le nécessaire pour le rétablissement, l’amélioration ou le soulagement des
maladies et de leurs conséquences » (y compris le traitement du VIH/Sida et le
traitement d’autres maladies infectieuses). Ils peuvent également accéder aux
soins pré et postnatals, aux vaccinations, aux examens médicaux préventifs et,
dans certains cas, aux prothèses dentaires. Enfin, ils ont libre accès aux consultations anonymes de dépistage de la tuberculose et des maladies sexuellement
transmissibles, y compris du VIH/Sida116.
Hormis en cas d’urgence réelle117, les demandeurs d’asile nécessitant des soins
doivent demander un Krankenschein auprès du bureau d’aide sociale compétent. Ce document leur permet d’accéder gratuitement aux services spécifiques
auxquels ils ont droit à condition de remplir les critères prévus par la loi sur
les prestations fournies aux demandeurs d’asile, à savoir de ne pas avoir de
revenu.
116. Voir le §19 du Gesetz zur
Verhütung und Bekämpfung von
Infektionskrankheiten beim Menschen du 20 juillet 2000.
117. Les hôpitaux peuvent
demander un remboursement aux
services d’aide sociale à condition
que le patient ne soit ni assuré, ni
ne dispose des moyens de payer
pour le traitement médical. Voir les
§ 4 et 6 de l’AsylbLG.
118. Voir les § 4 et 6 de l’AsylbLG.
119. Voir le § 6 de l’AsylbLG.
Il convient toutefois de noter que, dans de nombreuses régions, les demandeurs d’asile reçoivent une carte d’assurance au cours des six premiers mois
suivant leur arrivée avec les restrictions prévues par la loi sur les prestations
fournies aux demandeurs d’asile118.
En principe, les enfants des demandeurs d’asile ont les mêmes droits, bien que
la loi mentionne qu’ils peuvent bénéficier d’« autres soins en fonction de leurs
besoins spécifiques ». Quant aux personnes ayant subi des traumatismes, elles
ont également la possibilité d’accéder à des « soins appropriés »119.
59
60
Les demandeurs d’asile qui sont tenus de résider dans un centre d’accueil ou
dans des logements collectifs doivent passer un examen médical pour les maladies transmissibles, notamment une radiographie des organes respiratoires120.
Les personnes sans autorisation de séjour, en théorie seulement, droit aux
mêmes prestations de santé, et dans les mêmes conditions, que les demandeurs d’asile qui ont séjourné en Allemagne moins de quarante-huit mois. Donc
ils ont accès gratuitement aux traitements en cas de maladie grave ou de douleur aiguë et à tout le nécessaire pour le rétablissement, l’amélioration ou le soulagement des maladies et de leurs conséquences, aux soins pré et postnatals,
aux vaccinations, aux tests médicaux de prévention, aux consultations et au
dépistage anonyme des maladies infectieuses et sexuellement transmissibles.
Ils doivent avoir sollicité le Krankenschein au préalable, sauf en cas d’urgence,
où ils peuvent directement accéder aux soins.
L’obligation de dénoncer, un obstacle insurmontable pour les personnes
sans autorisation de séjour.
Ce parallélisme apparent entre les droits des demandeurs d’asile résidant depuis moins de quarante-huit mois en Allemagne et ceux des personnes sans
autorisation de séjour ne se reflète pas dans la pratique quotidienne. En fait,
tous les renseignements juridiques fournis dans le présent rapport concernant
la couverture santé des personnes sans autorisation de séjour sont vides de
sens, puisque les bureaux d’aide sociale (l’autorité compétente qui octroie les
Krankenschein et rembourse les hôpitaux) ont, comme tous les autres établissements publics administratifs allemands, l’obligation légale de dénoncer
les personnes sans autorisation de séjour à l’Office des étrangers, sous peine
d’être sanctionnés121. Compte tenu de la terminologie utilisée par la loi (« Oeffentliche Stele », établissement public administratif), les prestataires de santé et
les hôpitaux publics semblent échapper à cette obligation. Cette interprétation
se confirme également dans la pratique.
120. Voir la section 62.1 de
l’Asylverfahrensgesetz -AsylVfG du 27 juillet 1993.
121. Selon le §87 (2) (2)
Aufenthaltsgesetz Gesetz
über den Aufenthalt, die
Erwerbstätigkeit und die
Integration von Ausländern
im Bundesgebiet du 30 juillet
2004, modifié (AufenthG, la
loi sur la résidence), « toute
institution publique doit
immédiatement informer
l’Office des étrangers si elle
prend connaissance du séjour
d’une personne étrangère
qui ne possède pas le permis
de séjour nécessaire et dont
l’ordre expulsion n’a pas été
suspendu ».
Cette obligation qu’ont les établissements publics administratifs – y compris les
bureaux sociaux en charge des questions administratives liées à la santé – de
signaler la présence de personnes sans autorisation de séjour empêche ces
derniers de recourir aux soins dans le système de santé public. Cette situation
se produit même dans des situations d’urgence même si les patients n’ont alors
pas besoin d’obtenir le Krankenschein à l’avance, puisque pour obtenir le remboursement, les hôpitaux transfèrent aux bureaux d’aide sociale les données à
caractère personnel des patients qu’ils ont traités.
En Allemagne, l’obligation imposée aux établissements publics administratifs de
dénoncer les personnes sans autorisation de séjour est un obstacle juridique
majeur qui ne tient pas compte de leur droit d’accès aux soins, exception faite
des soins anonymes fournis pour des raisons de santé publique. En outre, la
sanction (à travers des peines d’amendes ou d’emprisonnement) imposée par
la loi sur la résidence à toute personne aidant une personne « à séjourner ou
entrer irrégulièrement sur le territoire allemand, à dépasser la durée de séjour
autorisée, si elle agit dans un but de lucre, de manière répétée ou au bénéfice
de plusieurs étrangers », constitue un autre facteur important empêchant les
personnes en situation irrégulière de se faire soigner, même s’il n’y a pas eu de cas
de pénalisation de l’aide médicale. Le ministère de l’Intérieur a explicitement écarté
l’aide médicale (d’urgence) et les travailleurs sociaux (individus ou ONG) du champ
d’application de la loi sur la résidence122.
Très récemment, en 2009, le Parlement allemand a adopté une nouvelle « instruction
administrative » concernant l’application de la loi sur la résidence qui introduit une
certaine souplesse au devoir de dénonciation et à la pénalisation de l’assistance.
D’après ce texte, les bureaux d’aide sociale ne seront plus soumis à l’obligation de
dénonciation lorsqu’ils traitent de demandes de remboursement de soins urgents
adressés par des professionnels de santé ou des administrations hospitalières. Ce
texte précise également que l’assistance aux personnes sans autorisation de séjour
ne sera pénalisée qu’en cas d’assistance donnée dans un but financier.
Avant les années 1990 (lorsque la législation sur les demandeurs d’asile a été adoptée), les demandeurs d’asile et les immigrés (y compris les personnes sans autorisation de séjour) avaient le droit d’accéder aux soins dans les mêmes conditions que les
ressortissants ayant un niveau de ressources semblable123.
SOINS pour ADULTeS
SOINS D’URGENCE
❚❚ Droits :
Accès gratuit aux soins (les frais sont couverts par l’assurance maladie publique ou privée).
❚❚ Conditions :
➤ Être affilié à un organisme d’assurance maladie - assurance maladie obligatoire ou privée - et présenter la carte d’assurance. Exonération totale pour
les enfants et partielle pour les personnes atteintes de maladies chroniques
graves (maximum : 1 % de leur revenu annuel brut) ou en situation précaire
(maximum : 2 % de leur revenu annuel brut). Pour les personnes affiliées à
une assurance privée, les conditions de paiement dépendent des contrats
spécifiques.
122. PICUM, Accès à la santé
des sans-papiers en Europe,
2007, p 41.
123. Voir BundessozialhilfeGesetz du 30 juin 1961.
❚❚ Droits :
Si la durée de résidence est supérieure à quarante-huit mois : les mêmes que
les ressortissants affiliés à l’assurance maladie obligatoire.
Si la durée de résidence est inférieure à quarante-huit mois : accès gratuit aux
soins (payé par des fonds publics).
61
62
❚❚ Conditions :
n Si la durée de résidence est supérieure à quarante-huit mois : les mêmes
que pour les ressortissants.
n Si la durée de résidence est inférieure à quarante-huit mois : aucune
condition particulière n’est requise. Il n’est pas nécessaire d’obtenir le
Krankenschein à l’avance. Les hôpitaux demandent le remboursement aux
centres de sécurité sociale après avoir traité les patients.
PERSONNES SANS AUTORISATION DE SÉJOUR
❚❚ Droits :
Accès gratuit aux soins (payés par les fonds publics).
❚❚ Conditions :
Aucune applicabilité dans la pratique en raison de l’obligation de dénoncer
imposée aux bureaux d’aide sociale.
❚❚ Droits :
ccès sur la base d’un co-paiement par le patient et l’assurance maladie obliA
gatoire.
❚❚ Conditions :
➤ Être affilié à un organisme d’assurance maladie - assurance maladie obligatoire ou privée - et présenter la carte d’assurance, payer un montant déterminé du coût de la prestation (10 euros par trimestre pour les consultations
médicales ou dentaires). Exonération totale pour les enfants et partielle pour
les personnes atteintes des maladies chroniques graves (maximum : 1 %
de leur revenu annuel brut) ou en situation précaire (maximum : 2 % de leur
revenu annuel brut). Pour les personnes affiliées à une assurance privée, les
conditions de paiement dépendent des contrats spécifiques.
❚❚ Droits :
Si la résidence est inférieure à quarante-huit mois : accès gratuit UNIQUEMENT
en cas de maladie grave ou de douleurs aiguës et pour tout le nécessaire au
rétablissement, à l’amélioration ou au soulagement des maladies et de leurs
conséquences.
❚❚ Conditions :
n Si la durée de résidence est inférieure à quarante-huit mois :
➤ Solliciter et obtenir le Krankenschein à l’avance auprès d’un bureau
d’aide sociale (cela implique de remplir les critères prévus par la loi sur
les prestations fournies aux demandeurs d’asile).
pERSONNES SANS AUTORISATION DE SEJOUR
❚❚ Droits :
Accès gratuit UNIQUEMENT en cas de maladie grave ou de douleurs aiguës
et pour tout ce qui est nécessaire au rétablissement, à l’amélioration ou au
soulagement des maladies et de leurs conséquences.
❚❚ Conditions :
➤ Solliciter et obtenir le Krankenschein à l’avance auprès d’un bureau d’aide
sociale (cela implique de remplir les critères prévus par la loi sur les prestations fournies aux demandeurs d’asile).
Hospitalisation
❚❚ Droits :
Accès aux soins sur la base d’un co-paiement par le patient et l’assurance
maladie.
❚❚ Conditions :
➤ Être affilié à un organisme d’assurance maladie - assurance maladie obligatoire ou privée - et présenter la carte d’assurance, payer un montant déterminé du coût de la prestation (10 euros par jour d’hospitalisation ; plafond
annuel de vingt-huit jours). Exonération totale pour les enfants et partielle
pour les personnes atteintes de maladies chroniques graves (maximum :
1 % de leur revenu annuel brut) ou en situation précaire (maximum : 2 % de
leur revenu annuel brut). Pour les personnes affiliées à une assurance privée,
les conditions de paiement dépendent des contrats spécifiques.
❚❚ Droits :
les ressortissants affiliés à l’assurance santé obligatoire.
Si la durée de résidence est inférieure à quarante-huit mois : accès gratuit
UNIQUEMENT en cas de maladie grave ou de douleurs aiguës et pour tout ce
qui est nécessaire au rétablissement, à l’amélioration ou au soulagement des
maladies et de leurs conséquences.
❚❚ Conditions :
pour les ressortissants.
Si la durée de résidence est inférieure à quarante-huit mois :
➤ solliciter et obtenir le Krankenschein à l’avance auprès d’un service d’aide
63
64
❚❚ Droits :
Accès gratuit UNIQUEMENT en cas de maladie grave ou de douleurs aiguës et
pour tout ce qui est nécessaire au rétablissement, à l’amélioration ou à l’allègement des maladies et de leurs conséquences.
❚❚ Conditions :
➤ Solliciter et obtenir le Krankenschein à l’avance auprès d’un bureau d’aide
SOINS PRÉ ET POSTNATALS
❚❚ Droits :
Accès gratuit aux soins (payé par l’assurance maladie publique ou privée).
❚❚ Conditions :
➤ Être affilié à un organisme d’assurance maladie - assurance maladie obligatoire ou privée - et présenter la carte d’assurance. Exonération totale
pour les enfants et partielle pour les personnes atteintes de maladies chroniques graves (maximum : 1 % de leur revenu annuel brut) ou en situation
de précarité (maximum : 2 % de leur revenu annuel brut).
❚❚ Droits :
Si la durée de résidence est inférieure à quarante-huit mois : accès gratuit
(payé par les fonds publics).
❚❚ Conditions :
n S
i la durée de résidence est supérieure à quarante-huit mois : les mêmes
n Si la durée de résidence est inférieure à quarante-huit mois : solliciter le
Krankenschein à l’avance auprès d’un centre d’aide sociale (cela implique
de remplir les critères prévus par la loi sur les prestations fournies aux demandeurs d’asile).
❚❚ Droits :
Accès gratuit (payé par les fonds publics).
❚❚ Conditions :
n Solliciter et obtenir le Krankenschein à l’avance auprès d’un centre d’aide so-
ciale (cela implique de remplir les critères prévus par la loi sur les prestations
fournies aux demandeurs d’asile).
Aucune applicabilité dans la pratique en raison de l’obligation de dénoncer imposée aux services d’aide sociale. Donc, la Duldung (suspension provisionnelle
de la déportation/expulsion) finit par être la seule possibilité pour recevoir des
soins. La Duldung est normalement accordée à partir de huit semaines avant
l’accouchement et jusqu’à huit semaines après l’accouchement, et pour le
motif d’impossibilité temporaire de voyager ; l’expulsion n’est donc que temporairement suspendue.
TRAitements-ADULTES
MÉDICAMENTS
❚❚ Droits :
S’ils ont l’assurance maladie obligatoire : le traitement est payé conjointement
par le patient et l’assurance maladie, pour tous les médicaments dont il a été
démontré qu’ils étaient appropriés pour le traitement, et qui sont sans effets
secondaires.
S’ils ont une assurance santé privée : la totalité du coût peut être remboursée,
en fonction du contrat.
❚❚ Conditions :
➤ Être affilié à un organisme d’assurance maladie - assurance maladie obligatoire ou privée - et présenter la carte d’assurance, payer un montant
déterminé du coût des médicaments (10 % du coût, avec un maximum de
10 euros et un minimum de 5 euros par ordonnance). Exonération totale
pour les enfants et partielle pour les personnes atteintes de maladies chroniques graves (maximum : 1 % de leur revenu annuel brut) ou en situation
précaire (maximum : 2 % de leur revenu annuel brut). D’autres personnes
ne disposant pas de ressources économiques suffisantes peuvent demander à être exonérées. Pour les personnes affiliées à une assurance privée,
les conditions de paiement dépendent des contrats spécifiques.
❚❚ Droits :
les ressortissants affiliés à l’assurance santé obligatoire.
Si la durée de résidence est inférieure à quarante-huit mois : les médicaments
sont gratuits UNIQUEMENT en cas de maladie grave ou de douleurs aiguës et
pour tout ce qui est nécessaire au rétablissement, à l’amélioration ou à l’allègement des maladies et de leurs conséquences.
65
66
❚❚ Conditions :
➤P
résenter une ordonnance (donc demander à l’avance le Krankenschein au
bureau d’aide sociale ; cela implique de remplir les critères prévus par la loi
sur les prestations fournies aux demandeurs d’asile).
❚❚ Droits :
Les médicaments sont gratuits UNIQUEMENT en cas de maladie grave ou
de douleurs aiguës et pour tout ce qui est nécessaire au rétablissement, à
l’amélioration ou à l’allègement des maladies et de leurs conséquences.
❚❚ Conditions :
➤P
résenter une ordonnance (donc postuler à l’avance pour des aides publiques et obtenir le Krankenschein dans un service d’aide sociale ; cela
implique de remplir les critères prévus par la loi sur les prestations fournies
aux demandeurs d’asile).
imposée aux services d’aide sociale.
DÉPISTAGE DU VIH
❚❚ Droits :
Dépistage anonyme et gratuit payé par les assurances, bien qu’il existe également des centres spécialisés.
❚❚ Conditions :
➤ Si payé par l’assurance : être en possession de l’assurance maladie obligatoire
ou d’une assurance santé privée et présenter la carte d’assurance (donc être
affilié à un organisme d’assurance maladie), payer la part d’assuré social.
➤ Si réalisé dans un centre spécialisé : aucune condition particulière n’est
requise.
❚❚ Droits :
Si la durée de résidence est inférieure à quarante-huit mois : l’accès est gratuit
(payé par les fonds publics) dans les centres spécialisés.
❚❚ Conditions :
n Si la durée de résidence est supérieure à quarante-huit mois : les mêmes que
n Si la durée de résidence est inférieure à quarante-huit mois : aucune condition n’est requise.
❚❚ Droits :
Accès anonyme et gratuit dans les centres spécialisés.
❚❚ Conditions :
Aucune condition particulière n’est requise.
❚❚ Droits :
Le traitement du VIH/Sida est gratuit (pris en charge par l’assurance santé
publique ou privée).
❚❚ Conditions :
graves (maximum : 1 % de leur revenu annuel brut) ou en situation de précarité (maximum : 2 % de leur revenu annuel brut).
❚❚ Droits :
Si la durée de résidence est inférieure à quarante-huit mois : le traitement est
gratuit UNIQUEMENT en cas de maladie grave ou de douleurs aiguës et pour
tout ce qui est nécessaire au rétablissement, à l’amélioration ou à l’allègement
des maladies et de leurs conséquences (le traitement du VIH/Sida est considéré comme une maladie grave ou une douleur aiguë).
❚❚ Conditions :
➤d
emander à l’avance le Krankenschein auprès d’un bureau d’aide sociale
(cela implique de remplir les critères prévus par la loi sur les prestations
fournies aux demandeurs d’asile).
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68
❚❚ Droits :
Le traitement est gratuit UNIQUEMENT en cas de maladie grave ou de douleurs aiguës et pour tout ce qui est nécessaire au rétablissement, à l’amélioration ou au soulagement des maladies et de leurs conséquences (le VIH/Sida
est considéré comme une maladie grave ou une douleur aiguë).
❚❚ Conditions :
➤ Solliciter et obtenir le Krankenschein à l’avance auprès des centres d’aide
sociale (cela implique de remplir les critères prévus par la loi sur les prestations pour les demandeurs d’asile).
❚❚ Droits :
Accès gratuit aux traitements (les frais sont pris en charge par l’assurance
maladie publique ou privée).
❚❚ Conditions :
graves (maximum : 1 % de leur revenu annuel brut) ou en situation de précarité (maximum : 2 % de leur revenu annuel brut).
❚❚ Droits :
les ressortissants avec une assurance maladie obligatoire.
Si la durée de résidence est inférieure à quarante-huit mois : les traitements
sont gratuits UNIQUEMENT en cas de maladie grave ou de douleurs aiguës
et pour tout ce qui est nécessaire au rétablissement, à l’amélioration ou au
soulagement des maladies et de leurs conséquences.
❚❚ Conditions :
que les ressortissants.
➤ S
olliciter et obtenir le Krankenschein à l’avance auprès d’un service d’action sociale (cela implique de remplir les critères prévus par la loi sur les
prestations fournies aux demandeurs d’asile).
❚❚ Droits :
Les traitements sont gratuits UNIQUEMENT en cas de maladie grave ou de
douleurs aiguës et pour tout ce qui est nécessaire au rétablissement, à l’amélioration ou à l’allègement des maladies et de leurs conséquences.
❚❚ Conditions :
➤ S
olliciter et obtenir le Krankenschein à l’avance auprès d’un services d’aide
sociale (ce qui implique de remplir les critères prévus par la loi sur les prestations fournies aux demandeurs d’asile).
MINEURS
❚❚ Droits :
Accès gratuit aux soins (pris en charge par l’assurance maladie publique ou
privée).
Vaccinations : non obligatoires (seulement recommandées), gratuites (prises
en charge par l’assurance maladie publique ou privée)124.
❚❚ Conditions :
➤ Bénéficier d’une assurance maladie - assurance maladie obligatoire ou privée et présenter la carte d’assurance maladie. Dans le régime d’assurance
maladie obligatoire, les enfants sont exonérés des frais de cotisation et des
autres frais restant à la charge des patients. Dans les régimes privés, cela
dépend des contrats, mais les parents doivent généralement payer une cotisation pour inscrire leurs enfants.
❚❚ Droits :
Si la durée de résidence est inférieure à quarante-huit mois : l’accès est gratuit pour presque tous les soins, avec de très rares restrictions (« les enfants
peuvent bénéficier d’autres soins en fonction de leurs besoins spécifiques »).
124. Pour la liste de vaccinations, voir le Robert Koch
Institut : www.rki.de/cln_091/
nn_199596/DE/Content/Infekt/
Impfen/Impfempfehlungen/
Impfempfehlungen__node.
html ?__nnn=true
❚❚ Conditions :
n Si la durée de résidence est inférieure à quarante-huit mois : solliciter et obtenir le Krankenschein auprès d’un service de sécurité sociale (cela implique
69
70
de remplir les critères de la loi sur les prestations fournies aux demandeurs
d’asile).
Mineurs demandeurs d’asile non accompagnés
❚❚ Droits :
les ressortissants avec une assurance maladie obligatoire.
Si la durée de résidence est inférieure à quarante-huit mois : l’accès est gratuit
à presque tous les soins, avec quelques rares restrictions (« ils peuvent bénéficier d’autres soins en fonction de leurs besoins spécifiques »).
❚❚ Conditions :
n Si la durée de résidence est supérieure à quarante-huit mois : les mêmes que
n Si la durée de résidence est inférieure à quarante-huit mois : solliciter et obtenir le Krankenschein auprès d’un service de sécurité sociale (cela implique
de remplir les critères de la loi sur les prestations fournies aux demandeurs
d’asile).
Mineurs (migrants) non accompagnés
❚❚ Droits :
L’accès est gratuit pour presque tous les soins, avec seulement quelques restrictions (« ils peuvent bénéficier d’autres soins en fonction de leurs besoins
spécifiques »).
❚❚ Conditions :
➤ S
olliciter et obtenir le Krankenschein auprès d’un service de sécurité sociale
(cela implique de remplir les critères de la loi sur les prestations fournies aux
demandeurs d’asile).
ENFANTS DE PERSONNES SANS AUTORISATION DE SÉJOUR
❚❚ Droits :
Presque tous les soins sont gratuits, avec seulement quelques restrictions (« ils
peuvent bénéficier d’autres soins en fonction de leurs besoins spécifiques »).
❚❚ Conditions :
➤ S
olliciter et obtenir le Krankenschein auprès d’un service de sécurité sociale
(cela implique de remplir les critères de la loi sur les prestations fournies aux
demandeurs d’asile).
CENTRES FERMÉS
adultes
Réglementation au niveau des Länder125. Deux exemples :
Berlin : accès aux soins à l’intérieur des centres fermés à tout moment s’il
existe un besoin (sous la responsabilité du personnel médical du centre et du
chef de la police à Berlin). Le personnel médical du centre est chargé d’évaluer
l’incapacité d’une personne à être retenue ou à voyager. Les responsables du
centre sont chargés d’évaluer toute demande de suivi par un médecin extérieur
faite par un retenu126.
Bavière : Les personnes sans autorisation de séjour sont placées dans des
établissements pénitentiaires ordinaires. Les règles générales relatives à la détention leur sont applicables : accès gratuit aux soins de santé physique et
mentale, au traitement et à la réhabilitation, accès à la prévention pour les
personnes de moins de 35 ans ayant des maladies chroniques. Toutefois, elles
peuvent avoir à payer une partie du coût des soins et des traitements127.
Mineurs
Même procédure que pour les adultes.
CONFIDENTIALITÉ
125. Certains Länder comme la
Bavière appliquent la législation
générale sur la détention.
D’autres, comme Berlin, ont
des réglementations spécifiques
pour les centres de rétention.
126. Voir le 2.7.5. du Gesetz
über den Abschiebungsgewahrsam im Land Berlin du 9 février
2004.
127. Voir les articles 59-68 du
Bayerisches Straffvollzugsgesetz 15/9382 du 27 novembre
2007.
128. Voir PICUM, Accès à la
Europe, p. 40.
Communication des données ou accès des autorités à l’information concernant le statut administratif : Sous peine d’être pénalisé, tout établissement
public à caractère administratif en Allemagne a l’obligation légale, s’il « a
connaissance de l’existence d’un étranger ne possédant pas le permis de séjour nécessaire et dont l’expulsion n’a pas été suspendue », de le dénoncer
immédiatement à l’Office des étrangers. Le fait que les services d’aide sociale
ont l’obligation de dénoncer les personnes sans autorisation de séjour a des
conséquences très graves en termes d’accès effectif aux soins de ces populations, car ils sont l’autorité compétente pour permettre l’accès aux soins et le
remboursement des frais aux prestataires de soins.
Bien qu’il existe un degré élevé d’incertitude quant à l’interprétation de cette
disposition, les professionnels de santé ne sont pas liés par cette obligation de
dénoncer. L’applicabilité aux hôpitaux publics est cependant moins clair128.
71
72
NON-EXPULSION
NON-RECOURS À DES SANCTIONS D’EXPULSION OU SUSPENSION D’ORDRE D’EXPULSION POUR RAISONS MÉDICALES : DULDUNG – SUSPENSION TEMPORAIRE D’EXPULSION129
L’expulsion d’un étranger est suspendue aussi longtemps qu’elle est impossible
en fait ou en droit ; aucun titre de séjour n’est accordé. Un étranger peut bénéficier d’une suspension temporaire d’expulsion si sa présence continue sur
le territoire fédéral est nécessaire pour des motifs d’urgence humanitaire ou de
convenance personnelle ou en raison d’intérêts publics importants.
Il ne s’agit pas d’un titre de séjour, il n’affecte pas l’obligation de l’étranger de
quitter le territoire fédéral, une fois que la suspension temporaire d’expulsion
arrive à son terme130. Une fois que ce titre est accordé, les demandeurs reçoivent un certificat.
QUI ?
Personnes sans autorisation de séjour gravement malades.
Conditions
Graves problèmes de santé qui empêchent le demandeur ou un membre de
sa famille131 de voyager.
santé pour les sans-papiers
en Europe, p. 40.
130. Voir la section 60a (3)
de l’AufenthG.
131 La base juridique pour
la Duldung pour les membres
de la famille est uniquement
localisée dans l’article 6 de la
Constitution allemande.
132. Voir la section 60a(2) de
l’AufenthG.
133. Voir 25(5) de l’AufenthG.
DURée
Six mois maximum132, mais il peut être renouvelé sur décision discrétionnaire
de l’autorité compétente selon les circonstances particulières. La Duldung doit
être révoquée après que les circonstances ayant empêché l’expulsion cessent
de s’appliquer (section 60a (5)). Après dix-huit mois de suspension, les bénéficiaires peuvent demander une « carte de séjour pour raisons humanitaires »133.
Couverture de soins de santé en vertu de la loi sur les prestations fournies aux
TITRE DE SÉJOUR POUR RAISONS MÉDICALES :
« TITRE DE SÉJOUR EN CAS DE GRANDE DIFFICULTÉ»134 :
QUI ?
Conditions
134. Vor le § 23a de l’AufenthG.
135. “Voir la section 23a(2) de
l’AufenthG.
136. “Voir la section 23a(1) de
l’AufenthG.
137. Ibid.
138. Voir la section 23a(2) de
l’AufenthG. Par exemple, la Bavière a une Commission sur les
cas difficiles depuis août 2006
composée d’une personne
de l’Église catholique et évangélique ; de trois personnes
d’organisations sociales non
gouvernementales sans affiliation ecclésiastique ; de quatre
personnes des principaux partis
politiques locaux ; d’une personne du ministère de l’Intérieur
(observateur). Selon la législation applicable dans ce Länder,
aucun permis de résidence ne
sera accordé sur ces bases si
le délai de fin de résidence est
dépassé de façon importante, si
la démarche n’est pas faite de
façon requise, si la personne a
commis une infraction pénale,
ou constitue un danger pour
la sécurité nationale, si elle
n’a pas de revenus sûrs ou si
la justification de la situation
difficile est uniquement basée
sur la procédure d’asile.
139. Section 26(1) de l’AufenthG.
➤D
es raisons humanitaires urgentes ou personnelles doivent justifier la présence permanente de l’étranger sur le territoire fédéral135.
➤L
e demandes doit être en possession d’un ordre exécutoire d’expulsion
(sans possibilité d’appel)136.
➤L
e demandeur ne doit pas avoir commis d’infraction d’une gravité significative137.
➤L
es demandes doivent être soumises par la Härtefallkommission - Commission des cas difficiles - à l’autorité suprême du Land. L’autorité suprême de
chaque Land a la compétence d’établir une Commission des cas difficiles,
d’en spécifier les procédures, les motifs d’exclusion et les conditions requises138.
La pratique montre que ce permis n’est donné que lorsque aucun autre titre
de séjour ne peut être accordé et qu’une autre raison, en dehors des raisons
médicales, doit être donnée.
DURée
Période maximale de trois ans en fonction de la décision de l’autorité suprême
du Land. Possibilité de renouvellement139.
Même couverture que pour les ressortissants (assurance maladie obligatoire
ou régime en place pour les bénéficiaires de prestations sociales pour les personnes à revenus réduits).
73
74
PERMIS DE SÉJOUR POUR RAISONS MÉDICALES :
« PERMIS DE SÉJOUR POUR MOTIFS HUMANITAIRES »140
SECTION 25(5) DE LA LOI SUR LA RÉSIDENCE
QUI ?
Conditions
➤L
’expulsion doit être exécutoire, mais « l’expulsion est impossible en fait ou
en droit et l’obstacle à l’expulsion n’est pas susceptible d’être supprimé
dans un avenir prévisible ».
➤L
’expulsion a été suspendue pour dix-huit mois.
➤L
e permis peut ne pas être accordé si la possibilité de quitter le pays existe,
volontairement ou en cas d’inconduite de la part de la personne en faisant
la demande (par exemple, tentative de dissimuler la véritable identité ou la
nationalité).
DURée
Pas plus de six mois lorsque « l’étranger n’a pas résidé légalement sur le
territoire fédéral pendant au moins dix-huit mois ». Permis non prorogé si les
obstacles au départ ont cessé de s’appliquer141.
ACCÈS AUX SOINS DE SANTÉ :
ou régime en place pour les bénéficiaires de prestations sociales pour les personnes à revenu réduit).
SECTION 25(4) DE LA LOI SUR LA RÉSIDENCE
QUI ?
Conditions
➤A
ucun ordre d’expulsion n’a été adopté.
➤L
a présence du demandeur sur le territoire fédéral doit être nécessaire pour
des motifs d’urgence humanitaire ou de convenance personnelle ou en raison d’intérêts publics importants.
DURée
Temporaire, mais elle peut être prolongée dans le cas où la sortie du territoire
fédéral constituerait un préjudice excessif pour l’étranger en raison de circonstances spéciales se rapportant au cas individuel concerné.
140. Section 26(5) de
l’AufenthG
141. Section 26(1) et (2) de
l’AufenthG.
SECTIONS 25(3) ET 60(7) DE LA LOI SUR LA RÉSIDENCE
QUI ?
Conditions
➤L
’expulsion d’une personne vers un autre État implique un danger concret
substantiel pour sa vie, pour son intégrité physique ou pour sa liberté (l’obstacle à l’expulsion a été identifié). Selon la jurisprudence de la Cour administrative fédérale, « ces conditions sont respectées, notamment si la personne
concernée peut être confrontée à une déficience grave et à un sérieux problème de santé peu après son retour parce que la maladie ne peut pas être
traitée convenablement dans le pays d’origine142 ».
➤L
’autorisation n’est pas accordée si le départ et l’admission ultérieure dans
un autre État est possible et raisonnable. Elle n’est pas non plus accordée si
l’étranger a de façon répétée, ou gravement, manqué à l’obligation de coopérer ou de graves motifs justifient l’hypothèse que l’étranger : i) a commis
un crime contre la paix, un crime de guerre ou un crime contre l’humanité ;
ii) a commis une infraction d’une gravité considérable ; iii) est coupable
d’agissements contraires aux objectifs et aux principes des Nations unies,
ou iv) constitue un danger pour la sécurité publique.
➤S
i aucune demande d’asile n’a été présentée, la demande doit être soumise
aux autorités locales chargées des questions d’immigration. L’Office national pour la migration et les réfugiés (BAMF) donne un avis après avoir obtenu des informations du ministère des Affaires étrangères ou d’ambassades
allemandes. Le demandeur doit soumettre un certificat médical délivré par
le médecin traitant mais l’autorité compétente peut demander un certificat
de l’inspecteur de santé publique. Une décision positive peut être accordée
seulement dans le cas où un obstacle à l’expulsion a été déterminé.
DURée
Période maximale de six mois. Possibilité de renouvellement tant que la situation perdure143.
142. PICUM, Undocumented
and seriously ill : residence
Permits for Medical Reasons in
Europe, 2009, p. 21.
143. Voir section 26(5) de
l’AufenthG, bénéficiaires de
prestations sociales ayant un
faible revenu.
75
76
en pratique
LA SITUATION EN PRATIQUE
« Les soins de santé pour les personnes sans papiers en Allemagne sont de
qualité inférieure. C’est ce qui ressort clairement des rapports de terrain et des
études scientifiques. En particulier, les médecins signalent que les personnes
sans papiers recherchent une assistance médicale trop tard ou pas du tout
et que, dans de nombreux cas, l’opportunité d’un diagnostic précoce et de
traitement est perdue. Les maladies deviennent inutilement graves avec pour
possibles conséquences des hospitalisations évitables et le risque de chronicisation des maladies. Des difficultés particulières existent également pour les
grossesses et lors de l’accouchement des femmes sans papiers.
Le droit fondamental aux soins de santé en vertu de la loi sur les prestations
fournies aux demandeurs d’asile – qui est nettement inférieur aux normes du
système d’assurance maladie obligatoire – est rarement exercé par les personnes sans papiers. La crainte de la découverte de leur statut les conduit à
très peu utiliser, voire à ne pas utiliser du tout ce droit.
La raison principale de l’insuffisance structurelle de l’offre de soins pour les personnes sans papiers est l’obligation légale de dénoncer prévue dans le cadre
de la loi sur la résidence, en vertu de laquelle les organismes administratifs
publics (comme les bureaux d’aide sociale) sont tenus d’informer les autorités
compétentes en matière d’immigration lorsqu’elles ont connaissance de la présence dans le pays d’un étranger sans permis de séjour.
Aucun autre pays européen n’a une obligation de dénonciation de ce genre
dans le domaine des soins de santé primaires. Du point de vue des personnes
sans papiers, l’obligation de dénonciation représente l’obstacle principal à
l’obtention de soins. Pour cette raison, elles n’utilisent leur droit à des soins
qu’en cas d’urgence. Un second facteur qui s’ajoute à ce problème est la pauvreté criante de cette population. Généralement, les personnes sans papiers
n’ont pas les moyens financiers de payer elles-mêmes pour les soins, de sorte
qu’elles dépendent presque toujours des systèmes d’aide en la matière.
144. Extrait du rapport de
l’Institut allemand pour les droits
humains, « Personnes sans papiers en Allemagne – leur droit
à la santé : rapport du groupe
de travail national sur la santé et
l’illégalité », Berlin, 2007.
Par conséquent, l’obligation de dénoncer échoue en tant qu’instrument de
contrôle. Le résultat de facto, à savoir que les personnes sans papiers renoncent à utiliser leur droit aux soins, ne peut pas être la finalité de l’obligation de dénoncer. Dans ce contexte les raisons pour lesquelles les Églises, les
organisations caritatives et les organisations de défense des droits humains
mettent autant l’accent sur la question de l’obligation de dénoncer deviennent
claires. »144
TÉMOIGNAGE DE MDM ALLEMAGNE
SUR LA PRATIQUE
L’accès aux soins de santé pour les personnes sans autorisation de séjour (adultes)
L’accès aux soins hospitaliers et ambulatoires pour les personnes sans papiers est
légalement possible, mais il comporte des risques au regard de la loi sur le séjour
des étrangers. Si les personnes sans papiers ne veulent pas courir le risque d’être
enregistrées auprès des services de l’immigration, elles doivent payer pour les soins
elles-mêmes. Ainsi, très souvent, elles n’ont pas recours aux professionnels de santé
en première intention, par crainte des possibles conséquences.
En Allemagne, cependant, il existe de nombreuses structures de soins facilement
accessibles, essentiellement non gouvernementales, qui offrent la possibilité d’être
soigné gratuitement et anonymement. Les soins médicaux peuvent également partiellement être prodigués en passant par des institutions municipales. Toutes les municipalités sont tenues de proposer des services minimaux anonymes et facilement
accessibles à ceux qui en ont besoin, notamment concernant des maladies infectieuses (VIH/Sida, tuberculose, IST). À Munich, par exemple, l’unité de soins ambulatoire pour les infections sexuellement transmissibles du département de la Santé et
de l’Environnement propose des examens cliniques et gynécologiques anonymes et
gratuits.
Ces services municipaux ou non gouvernementaux peuvent être utilisés par les personnes sans papiers. Néanmoins, ils s’adressent à des groupes cibles souvent bien
définis (personnes sans domicile, travailleurs du sexe, etc.), avec des problèmes spécifiques (grossesse ou avortement, VIH/Sida, toxicomanie, etc.) et offrent rarement un
dispositif de soins global, généralement pas même des traitements d’urgence.
Ces dernières années, diverses offres médicales ciblant les personnes sans papiers
et les personnes sans assurance maladie ont été mises en place, comme la clinique
de Ärzte der Welt et Café 104, à Munich, ou les dénommées « Medinetze », dans
la plupart des grandes villes (comme à Berlin). Ces dispensaires, toutefois, peuvent
généralement offrir uniquement un service de médiation ou parfois uniquement des
soins de base.
L’accès aux soins de santé pour les demandeurs d’asile
(adultes)
L’accès aux soins des demandeurs d’asile est régi par la loi sur les prestations fournies aux demandeurs d’asile. La prise en charge des coûts de traitement en cas de
maladie n’a lieu qu’en cas de maladie grave ou de douleurs aiguës et pour tout ce qui
est nécessaire au rétablissement, à l’amélioration ou au soulagement des maladies et
de leurs conséquences. La condition préalable à l’accès à ces soins médicaux limités
est que les demandeurs d’asile postulent au bureau d’aide sociale pour obtenir un
certificat d’assurance santé.
77
78
Avec ce certificat d’assurance maladie, ils peuvent consulter un médecin généraliste. Dans l’intervalle, dans beaucoup d’endroits, une sorte de carte d’assurance maladie (semblable à celle des bénéficiaires de prestations de sécurité
sociale) est délivrée seulement quelques mois après l’entrée de l’étranger sur
le territoire. L’étendue des services offerts, cependant, est en accord avec les
exigences légales. De plus, dans le cas où la consultation d’un spécialiste est
nécessaire, les demandeurs d’asile doivent solliciter une lettre de référence. En
outre, la fourniture de prothèses, de fauteuils roulants, d’assistance, et ainsi
de suite, n’est possible que si le bureau d’aide sociale concerné reconnaît sa
nécessité médicale. Un certificat est généralement accordé par le département
de santé publique.
L’accès aux soins de santé pour les demandeurs d’asile est généralement limité
par les difficultés administratives, mais aussi souvent par la barrière linguistique
et par le manque de connaissance du système de santé allemand – tout cela
rend en pratique l’accès difficile voire, dans certains cas (par exemple, en cas
de traumatisme sévère) presque impossible.
L’accès aux soins de santé des mineurs étrangers
Les enfants de demandeurs d’asile et de sans-papiers ont accès aux mêmes
soins que les adultes. Toutefois, la loi prévoit que les enfants peuvent bénéficier
de mesures préventives et de traitements supplémentaires, en fonction de leurs
besoins spécifiques.
L’accès aux soins dans le cadre de services ambulatoires ou d’hospitalisation
pour les enfants de sans-papiers est également entravé par le danger d’être
enregistré auprès des services d’immigration.
Dans certains cas, il existe des services sociaux et humanitaires destinés aux
mineurs. Ainsi, dans plusieurs grandes villes, les familles avec des enfants de
moins de 3 ans, par exemple, peuvent être visitées et conseillées par des infirmières. Ce service municipal peut être réalisé de façon anonyme et gratuite.
Non-expulsion pour raisons médicales
Si une personne sans papiers souffre d’une maladie grave, potentiellement
mortelle, elle peut demander que soit reconnue l’existence d’un obstacle à
l’expulsion. En principe, l’obstacle existe si la personne ne peut entreprendre
un voyage en raison de son état de santé, ou si la maladie ne peut être traitée
dans le pays d’origine et que la personne concernée court le risque de mourir
ou de souffrir de restrictions sévères en raison de son état de santé. La reconnaissance de l’existence d’un obstacle à l’expulsion peut être demandée dans
le cadre d’une demande d’asile ou directement auprès des autorités compétentes en matière d’immigration. L’information donnée par les ambassades allemandes joue un rôle important
pour la reconnaissance de l’existence d’un obstacle à l’expulsion pour raisons
médicales. Malheureusement, l’information qu’elles fournissent en termes d’accès aux soins est souvent erronée. Ainsi, parfois, seule la situation existant
dans la capitale du pays d’origine est donnée, ou encore la situation est décrite par
les fonctionnaires de l’ambassade, qui se trouvent dans une situation privilégiée. Nous
observons depuis un certain temps les efforts déployés par les autorités compétentes
en matière d’immigration et par le ministère fédéral des Migrations et des Réfugiés,
qui tentent d’éviter l’obstacle à l’expulsion en fournissant les traitements. Ainsi, il
arrive régulièrement que des personnes soient menacées d’expulsion en dépit d’une
maladie grave qui ne peut être soignée dans leur pays d’origine.
Ces informations concernent les permis de séjour pour raisons humanitaires. Les permis de séjour en cas de grande difficulté ne peuvent être octroyés qu’aux personnes
ne pouvant obtenir un titre de séjour pour d’autres motifs juridiques et cela implique
de fournir des raisons supplémentaires à celle d’une maladie grave (très bonne intégration, etc.). Ainsi, il est peu probable de l’obtenir dans ces cas.
Pour les femmes enceintes sans papiers, il existe la possibilité de bénéficier d’une
suspension temporaire d’expulsion (Duldung, à Munich entre autres), à partir de six
semaines avant et jusqu’à huit semaines après l’accouchement. Elle est utilisée surtout dans les cas où la mère a le droit d’obtenir un permis de séjour après la naissance
de l’enfant.
Artze der Welt – Allemagne
79
80
ACCÈS AUX SOINS DES PERSONNES SANS AUTORISATION DE SEJOUR ET DES DEMANDEURS D’ASILE > italie
italie
SYSTÈME DE SANTÉ
L’Italie a un système national de santé financé par les impôts et fondé sur le
principe de solidarité, qui vise à garantir une couverture universelle à un niveau
uniforme de soins dans tout le pays. Les responsabilités sont partagées entre
le gouvernement central et les régions. Les autorités sanitaires locales sont
responsables de l’offre de services de soins au niveau local. Ce système est
complété par des assurances santé complémentaires privées.
145. Article 32 de la
Constitution italienne : « La
Repubblica tutela la salute
come fondamentale diritto
dell’individuo e interesse della
collettività, e garantisce cure
gratuite agli indigenti (…) ».
146. Voir chap I.1 de la
Legge n. 833 - Istituzione del
servizio sanitario nazionale du
23 décembre 1978.
147. Voir www.stranieriinitalia.it
148. Il existe aussi d’autres
exceptions en fonction des
critères de la « pertinence
clinique ». Voir ministère de
la Santé, Libro bianco sui
principi fondamentali del
servizio sanitario nazionale,
2008, pp. 36-37.
149. Les enfants de moins
de 6 ans et les personnes de
plus de 65 ans, à condition
que leur revenu familiale ne
dépasse pas 36 151,98 euros
; les personnes de plus de 60
ans recevant des prestations
de pension minimales avec
une famille à charge, à condition que le revenu familial ne
dépasse pas 8 263,31 euros
(si a à charge le conjoint) et
11 362,05 euros (si n’a pas
à charge le conjoint) (à ce
montant sont ajoutés 516,45
euros pour chaque enfant) ;
ceux dont l’invalidité dépasse
les deux tiers; et ceux
recevant une prestation pour
invalidité de l’État.
150. Voir ministère de la
Santé, Libro bianco, pp.
60-62.
La Constitution italienne garantit à chacun le droit à la santé et l’accès à des
soins gratuits pour les personnes indigentes145. Toute la population, « indépendamment du statut individuel ou social », a le droit d’accéder à l’ensemble des
prestations de base (« Livelli Essenziali di Assistenza sanitaria ») au sein du système national de santé146. Pour cela, les ressortissants et les résidents autorisés doivent s’inscrire au système national de santé auprès de l’administration
sanitaire locale (Azienda Sanitaria Locale, ASL), qui leur remettra la carte de
santé (Tessera sanitaria). L’inscription au système de santé national est gratuite
pour les employés ou les travailleurs indépendants qui paient des impôts sur le
revenu, les chômeurs qui sont inscrits auprès d’une agence pour l’emploi, les
personnes ayant le statut de réfugié, les demandeurs d’asile et les enfants de
toutes ces catégories de personnes. Les personnes qui ne répondent pas à ces
critères devront payer environ 388 euros147.
Le paquet de prestations de base est déterminé par le gouvernement central
et il est composé de tous les types de soins à quelques exceptions près, telles
que la chirurgie esthétique, les circoncisions pour motif rituel, les vaccinations
pour les voyages à l’étranger, et la physiothérapie pour des problèmes passagers ou mineurs148.
Certains services de santé compris dans le paquet de prestations de base sont
complètement gratuits. D’autres sont payés en partie par l’utilisateur à travers
un « ticket » modérateur : les consultations de spécialistes, les hospitalisation de jour après les procédures de diagnostic, certains produits pharmaceutiques, l’assistance thermale, et la rééducation en ambulatoire. Le montant et le
paiement du ticket modérateur diffèrent selon les régions et il existe certaines
exceptions liées à l’âge, au revenu149 et au type de maladie, incluant les incapacités liées au travail (plus de deux tiers), la cécité partielle, la surdimutité, les
maladies rares, le diagnostic précoce et le dépistage, les soins de maternité, la
prévention du VIH et certains services contre les épidémies prévus par la loi150.
Les demandeurs d’asile ont le droit de s’inscrire au système national de santé
italien et de recevoir des soins aux mêmes conditions que les ressortissants.
Les personnes sans autorisation de séjour n’ont pas le droit de s’inscrire au
système national de santé. Toutefois, depuis 1998, elles peuvent accéder aux
services offerts par ce dernier aussi longtemps qu’elles ont un code d’étranger
en résidence temporaire, le STP (Stranieri Temporaneamente Presenti)151.
Le code STP leur permet l’accès (gratuit ou moyennant le paiement d’une participation symbolique, selon le type de soins) à un large éventail de services de
santé : i) soins médicaux « urgents » et « indispensables » (y compris le traitement continu) ; ii) soins préventifs ; et iii) soins fournis pour des raisons de santé
publique, y compris les soins obstétriques, les soins aux enfants, les vaccinations, le dépistage et le traitement des maladies infectieuses.
151. Concernant le système
s’appliquant aux personnes
sans autorisation de séjour, voir
les articles 35 et 43 du Decreto
Legislativo n. 286 - Testo Unico
delle disposizioni concernenti
la disciplina dell’immigrazione
e norme sulla condizione dello
straniero, Gazzetta Ufficiale
n.191 del 19 agosto 1998 –
Supplemento Ordinario n. 139
du 25 juillet 1998 ; article 43
du Decreto del Presidente della
Republica n. 394 –Regolamento
recante norme di attuazione
del Testo Unico delle disposizioni concernenti la disciplina
dell’immigrazione e norme sulla
condizione dello straniero a
norma dell’articolo 1, comma
6 del Decreto Legislativo n.
286 de 25 luglio 1998 du 31
août 1999 ; Gazzetta Ufficiale
n.190 – Supplemento Ordinario
n. 258 du 3 novembre 1999 ;
Section II B of the Circolare n. 5
del Ministero della. Sanità du 24
mars 2000.
152. Voir 8.27 allegato 12 du
Decreto dell Ministero dell’Economia e della Finance du 17
mars 2008.
153. Voir Disegno di Legge
2180 – Disposizioni in materia di
sicurezza pubblica du 5 février
2009 ; Legge n. 38 – Conversione in legge, con modificazioni, del decreto – legge 23
febbraio 2009, n. 11, recante
misure urgenti in materia di sicurezza pubblica e di contrasto
alla violenza sessuale, nonchè in
tema di atti persecutori, Gazetta
Ufficiale n. 95 del 24 Aprile
2009 du 23 avril 2009.
Le concept de soins médicaux « urgents » est défini de façon stricte et désigne
les soins ne pouvant être différés sans mettre en péril la vie de la personne
migrante ou être préjudiciables à sa santé. Mais le concept de « soins médicaux indispensables » est très large et désigne des maladies qui ne sont pas
dangereuses à court terme, mais qui pourraient entraîner par la suite de graves
dommages et des risques pour la santé de la personne.
Le code STP est anonyme, gratuit et a une validité de six mois avec possibilité
de renouvellement. Il est accordé par l’ASL et peut être obtenu par les personnes sans autorisation de séjour à tout moment. Pour l’obtenir, elles doivent
aussi demander à obtenir le « statut d’indigence » (stato di indigenza) en déclarant leur situation économique précaire. Ce statut ne les exonère cependant
pas de l’obligation de payer le « ticket ». En mars 2008, un nouveau décret du
ministère de l’Économie et des Finances a inclus les personnes sans autorisation de séjour dans les catégories de personnes qui n’ont à payer le « ticket »
pour aucun service médical. Cette disposition est largement méconnue et donc
généralement inappliquée152.
Très récemment, le gouvernement a tenté de faire passer un texte exigeant
que les personnes sans autorisation de séjour paient la totalité du coût des
soins reçus, et substituant à l’interdiction qu’ont les prestataires de santé de
dénoncer les personnes sans autorisation de séjour l’obligation de le faire (dans
la proposition originale), puis le libre choix de le faire (dans le texte modifié).
Heureusement, aucune de ces propositions n’a jamais été adoptée153.
81
82
SOINS pour ADULTeS
SOINS D’URGENCE
❚❚ Droits :
Accès gratuit.
❚❚ Conditions :
➤ Être inscrit au système national de santé et présenter la carte d’assurance
santé.
❚❚ Droits :
Les mêmes que les ressortissants.
❚❚ Conditions :
❚❚ Droits :
es mêmes que les ressortissants.
L
❚❚ Conditions :
➤ Obtenir le code STP (il est attribué immédiatement).
❚❚ Droits :
Accès gratuit pour les soins primaires et payé partiellement pour les soins secondaires (ticket modérateur).
❚❚ Conditions :
➤ Être inscrit au système national de santé et présenter la carte de santé.
➤ Payer le ticket modérateur (uniquement pour les soins secondaires ; environ
16 euros). Exceptions : en fonction de l’âge, du revenu et du type de maladie - y compris l’incapacité de travailler, la cécité partielle, la surdimutité, les
maladies rares, le diagnostic et le dépistage précoce, la prévention du VIH/
Sida et les services contre les épidémies prévus par la loi.
➤ Avoir l’autorisation préalable du médecin de famille d’accéder aux soins
secondaires.
❚❚ Droits :
❚❚ Conditions :
Les mêmes que pour les ressortissants (ils doivent présenter un certificat
valable montrant qu’ils ont formellement demandé l’asile pour être inscrits au
système national de santé).
❚❚ Droits :
Les soins sont gratuits UNIQUEMENT s’ils sont considérés comme indispensables ou de nature préventive. Impossibilité de s’inscrire auprès d’un médecin
de famille.
❚❚ Conditions :
➤ Obtenir le code STP.
➤ Dans la pratique, ils paient aussi le ticket modérateur. Problème : impossibilité de s’inscrire auprès d’un médecin de famille, donc difficultés pour
accéder aux soins primaires et secondaires étant donné que les soins secondaires sont fournis uniquement sur autorisation préalable du médecin de
famille.
Hospitalisation
❚❚ Droits :
Accès sur la base d’un co-paiement (ticket modérateur).
❚❚ Conditions :
➤ Payer le ticket modérateur pour chaque jour d’hospitalisation une fois la procédure de diagnostic réalisée (environ 45 euros). Exceptions : en fonction de
l’âge, du revenu et du type de maladie - y compris l’incapacité de travailler,
la cécité partielle, la surdimutité, les maladies rares.
❚❚ Droits :
❚❚ Conditions :
83
84
❚❚ Droits :
Accès gratuit UNIQUEMENT s’il est considéré comme indispensable.
❚❚ Conditions :
➤ Dans la pratique, ils paient aussi le ticket modérateur.
❚❚ Droits :
Accès gratuit.
❚❚ Conditions :
➤ Être
inscrit au système national de santé et présenter la carte de santé.
❚❚ Droits :
❚❚ Conditions :
❚❚ Droits :
❚❚ Conditions :
TRAitements-ADULTES
MÉDICAMENTS
❚❚ Droits :
Accès gratuit ou co-payé (paiement d’une part du coût en fonction de la catégorie des médicaments).
❚❚ Conditions :
➤P
ayer un certain montant du coût des produits pharmaceutiques : 0 %
pour la catégorie A (maladies graves) ; 50 % pour la catégorie B et 100 %
pour la catégorie C. Exceptions : Enfants, personnes âgées de plus de 65
ans et personnes avec des maladies chroniques spécifiques.
❚❚ Droits :
L
❚❚ Conditions :
❚❚ Droits :
L
❚❚ Conditions :
➤O
btenir le code STP.
➤P
ayer un certain montant du coût des produits pharmaceutiques : 0 %
pour la catégorie A (maladies graves) ; 50 % pour la catégorie B et 100 %
pour la catégorie C. Exceptions : Enfants, personnes âgées de plus de 65
ans et personnes avec des maladies chroniques spécifiques.
DÉPISTAGE DU VIH
❚❚ Droits :
Dépistage anonyme et gratuit.
❚❚ Conditions :
❚❚ Droits :
❚❚ Conditions :
❚❚ Droits :
❚❚ Conditions :
85
86
❚❚ Droits :
Accès gratuit.
❚❚ Conditions :
➤Ê
tre inscrit au système national de santé et présenter la carte d’assurance
santé.
❚❚ Droits :
❚❚ Conditions :
Personnes sans AUTORISATION DE SEJOUR
❚❚ Droits :
❚❚ Conditions :
❚❚ Droits :
Accès gratuit pour le traitement de « pathologies exonérées » dans les départements spéciaux de soins ambulatoires.
❚❚ Conditions :
❚❚ Droits :
❚❚ Conditions :
❚❚ Droits :
❚❚ Conditions :
MINEURS
❚❚ Droits :
n Accès gratuit pour les mineurs de 18 ans.
n Vaccinations : certaines sont obligatoires154, d’autres sont recommandées.
❚❚ Conditions :
❚❚ Droits :
L
❚❚ Conditions :
MINEURS DEMANDEURS D’ASILE NON ACCOMPAGNÉS
❚❚ Droits :
❚❚ Conditions :
MINEURS (MIGRANTS) NON ACCOMPAGNÉS
❚❚ Droits :
❚❚ Conditions :
Les mêmes que pour les ressortissants (ils obtiennent un permis de séjour et
sont inscrits au système national de santé)155.
154. Diphtérie, tétanos, polio et
hépatite B.
155. PICUM, Undocumented
children in Europe : Invisible victims of immigration restrictions,
2008, p. 50.
156. Article 35(3)(b) du Testo
Unico.
❚❚ Droits :
Les mêmes que les ressortissants156.
❚❚ Conditions :
87
88
CENTRES FERMÉS
adultes
Accès aux soins considérés comme indispensables.
Mineurs
Les mineurs (accompagnés ou non) ne peuvent être placés dans des centres
fermés. Ils sont envoyés dans des centres d’accueil pour mineurs ou dans des
centres d’accueil ouverts. Ils ont accès aux soins dans les centres de santé ou
dans les hôpitaux du système national de santé157.
157. Parlement européen
– Direction générale des
politiques internes, « Conditions des ressortissants de
pays tiers retenus dans des
centres (camps de rétention,
centres ouverts, ainsi que des
zones de transit), avec une
attention particulière portée
aux services et moyens en
faveurs des personnes aux
besoins spécifiques au sein
des 25 États membres de
l’Union européenne ». Rapport de visite en Italie, 2007,
pp. 10-11 (REF : IP/C/LIBE/
IC/2006-181), disponible sur
www.cimade.org/uploads/
File/admin/rapport_Italie.
pdf. Les femmes enceintes
ne peuvent pas non plus être
enfermées dans un centre un
rétention (CPTA), uniquement
dans des centres d’accueil
ouverts (CPA).
158. Les mineurs (moins
de 18 ans), les femmes
enceintes et les mères
dont les enfants ont moins
de 6 ans sont cependant
protégés contre l’expulsion.
Cela s’applique aussi aux
personnes qui risquent d’être
persécutées en raison de leur
race, sexe, langue, nationalité, religion, opinion politique
ou condition personnelle ou
sociale. Voir les articles 19(1)
et (2) du Testo Unico.
159. Voir l’article 2 du Testo
Unico.
160. Voir le jugement de la
Cour constitutionelle n. 252
du 17 juillet 2001.
CONFIDENTIALITÉ
Diffusion des données et accès à l’information sur le statut administratif :
Il est toujours interdit dans la loi pour les établissements de santé et les professionnels de dénoncer les personnes sans autorisation de séjour aux autorités
d’immigration. Les seules exceptions sont liées à des raisons de sécurité publique ou si une blessure provient d’une infraction pénale.
NON-EXPULSION
NON-RECOURS À DES SANCTIONS D’EXPULSION OU SUSPENSION D’ORDRE D’EXPULSION POUR RAISONS MÉDICALES Même si cela n’est pas formellement prévu par la loi158, la Cour constitutionnelle italienne, les articles 2 et 32 de la Constitution italienne (protection des
êtres humains, droits inviolables et droit de chacun à la santé) et l’article 2 du
Texte unique sur l’immigration (protection des droits humains de tous les étrangers présents en Italie ou à la frontière conformément au droit national, aux
conventions internationales et aux principes généraux)159 constituent des bases
juridiques suffisantes pour protéger les personnes sans autorisation de séjour
gravement malades contre l’expulsion, dans la mesure où l’expulsion peut entraîner un préjudice irréparable en matière de droit à la santé de la personne160.
PERMIS DE SÉJOUR POUR RAISONS MÉDICALES (PERMIS DE SÉJOUR POUR RAISONS HUMANITAIRES)
La réglementation juridique sur ce type de permis est très insuffisante et peu
claire. La loi prévoit une carte de séjour pour raisons humanitaires. Toutefois,
elle ne précise pas clairement le champ d’application, ni ne définit ce qu’il faut
entendre par « raisons humanitaires ». En principe, rien ne semble empêcher
une interprétation qui inclurait les maladies graves.
QUI ?
Personnes sans autorisation de séjour gravement malades et personnes déboutées du droit d’asile gravement malades161.
161. Article 5(6) du Testo
Unico et article 11(1)(c ter)
du Decreto del Presidente
della Repubblica N. 394 du 31
août 1999. Comme pour les
personnes dont la demande
d’asile a été rejetée, voir l’article
32(3) du Decreto Legislativo n.
25 - Attuazione della direttiva
2005/85/CE recante norme minime per le procedure applicate
negli Stati membri ai fini del
riconoscimento e della revoca
dello status di rifugiato du 28
janvier 2008.
162. Voir l’article 34(5) du
Decreto Legislativo n. 251 du
19 novembre 2007.
163. La disposition suivante
pourrait faire référence à la
durée mais son applicabilité
n’est pas claire : article 5(3)
(e) du Testo Unico. Voir aussi
l’article 11(1) du Decreto del
Presidente della Repubblica n.
394 du 31 août 1999 : « la durée n’excédera jamais le temps
de la nécessitée documentée »
(« non puo essere superiore
alle necessità specificamente
documentate »).
164. Les personnes déboutées
du droit d’asile ayant un
permis de séjour pour raisons
humanitaires ont les mêmes
droits que les personnes
bénéficiant de la « protection
subsidiaire ». Voir l’article 34 du
Decreto Legislativo n. 251 du
19 novembre 2007.
165. Jugements de la Cour administrative régionale de Ligurie,
n. 218 du 15 mars 2006 et de
la Cour administrative régionale
du Latium I-ter, n. 5344 du 9
juin 2006.
Conditions
Raisons humanitaires graves.
Deux situations :
➤S
i les demandeurs sont des personnes sans autorisation de séjour :
n Autorité compétente : la questura (« police »).
➤S
i les demandeurs sont des personnes déboutées du droit d’asile :
n La loi prévoit spécifiquement que ce permis sera accordé par la questura de la zone de résidence, à la demande de l’autorité traitant la
demande d’asile162.
DURée
Il n’y a pas de règlementation légale claire à ce propos. Dans la pratique, la
durée est généralement d’un an163.
Les personnes ont le droit de s’inscrire au système national de santé et ont le
même accès aux soins que les ressortissants et autres résidents autorisés164.
La jurisprudence est allée au-delà de cette réglementation juridique faible. En
fait, à partir de l’arrêt précité de la Cour constitutionnelle, les tribunaux administratifs ont déclaré à plusieurs reprises que les « personnes sans autorisation
de séjour résidant en Italie ont le droit d’obtenir un permis de résidence valide
pour des raisons médicales pendant le temps nécessaire à l’accès à des “soins
médicaux d’urgence” ou à des “soins qu’ils ne peuvent pas recevoir dans le
pays d’origine”165 ». Cette jurisprudence a toutefois encore besoin d’être traduite dans la législation italienne. Même la jurisprudence manque de précision,
par exemple, elle ne donne pas d’instructions pour les cas où le traitement est
disponible et accessible dans le pays d’origine, mais où la personne ne peut
pas voyager pour des raisons médicales.
89
90
en pratique
TÉMOIGNAGE DE MÉDECINS SANS
FRONTIÈRES ITALIE166 SUR LA PRATIQUE167
L’accès aux soins de santé pour les personnes sans autorisation de séjour (adultes et enfants)
L’obtention du code STP est assez facile, il n’y a pas d’obstacles majeurs. Toutefois,
l’existence d’un large éventail juridique ne garantit pas automatiquement l’application effective des droits. Les principaux obstacles pratiques que rencontrent les personnes sans papiers sont des obstacles linguistiques et culturels, le manque d’information, la crainte de devoir payer ou encore celle d’être signalées à la police (même si
la loi interdit aux médecins de les dénoncer). Ces circonstances font que les migrants
ne sollicitent pas les services de santé, parfois même quand il s’agit de dispensaires
gérés par des organisations bénévoles.
L’accès gratuit aux soins dentaires ou mentaux n’est pas facile et constitue un problème structurel, qui affecte aussi les ressortissants italiens, les listes d’attente étant
généralement très longues.
Les mineurs étrangers sans papiers font face à des obstacles similaires à ceux des
adultes. Cependant, il est important de noter qu’ils n’ont pas accès à un pédiatre.
Depuis 1999, Médecins sans frontières gère des projets d’assistance sanitaire dans
les zones où beaucoup de personnes sans papiers et de demandeurs d’asile sont
dans une situation de grande exclusion et de marginalisation, sans aucun accès aux
soins. Les principales activités consistent en une aide directe en soins de santé de
base, une médiation culturelle afin d’éviter les barrières linguistiques, des actions
de sensibilisation auprès des personnes migrantes et de plaidoyer auprès des établissements de santé, ainsi qu’en des manifestations pour interpeller les institutions
politiques et la population locale. L’objectif de Médecins sans frontières est de cesser
l’assistance médicale et la médiation dès que ces tâches seront assurées par les
institutions sanitaires locales.
166. Médecins sans Frontières Italie n’est pas membre
du réseau HUMA, cependant
leur expérience dans le
domaine de la santé des
personnes sans autorisation
de séjour est une source
d’information précieuse dans
le cadre de ce rapport.
167. Pour la situation dans
la pratique et le rôle de la société civile en Italie, voir aussi
PICUM, Accès à la santé pour
les sans-papiers en Europe,
pp. 53-59.
Chaque année, dans certaines régions du sud de l’Italie, on assiste à une arrivée
massive de travailleurs agricoles saisonniers étrangers. En général, les autorités locales ne font rien, et, dans quelques cas sporadiques, elles adoptent des mesures
qui ne s’appliquent qu’aux migrants bénéficiant d’un permis de séjour. En dépit des
droits que leur reconnaît la loi, ces travailleurs saisonniers n’ont pas accès aux services de santé et vivent dans des conditions de marginalisation et d’exclusion sociale
importantes. Cela est dû à la fois au manque de services d’information en direction
des populations immigrées et à l’absence de structures de première ligne ciblant les
personnes sans papiers.
Accès aux soins de santé pour les demandeurs d’asile
(adultes)
Les demandeurs d’asile qui ne résident pas dans un centre d’accueil rencontrent
des difficultés pour consulter un médecin généraliste. De la même façon, ils doivent
surmonter certaines barrières administratives. Pour accéder à des soins ils doivent
prouver, par exemple, qu’ils vivent régulièrement dans une maison en présentant
un contrat de location ou une déclaration officielle du propriétaire du logement. Le
résultat est que beaucoup de demandeurs d’asile sans abri ont accès aux soins aux
mêmes conditions que les personnes sans papiers.
Dans les centres d’accueil pour demandeurs d’asile (Cara), il existe un manque de
standardisation de l’organisation des services de santé. Les femmes enceintes et
les personnes malades ne reçoivent pas de soins médicaux de façon organisée,
prodigués par des spécialistes. Les soins reçus dans les centres semblent dépendre
fortement de l’attitude et de la volonté du personnel médical travaillant dans chaque
centre. Les patients reçoivent souvent un placebo à la place de médicaments adéquats. Médecins sans frontières a visité les centres d’accueil en novembre et décembre 2008 et est en train de rédiger un rapport sur cette question.
La qualité des services de santé dans les centres fermés (CIE) a souvent été remise
en question ; on ne peut voir lorsqu’on est à l’extérieur ce qui s’y passe. Il existe
une approche « d’urgence » non structurée, consistant en des activités isolées et
sporadiques de gestion de cas individuels. Il est rare que les retenus reçoivent une
documentation médicale appropriée au moment où ils sortent, même lorsqu’il s’agit
de personnes que l’on sait malades. De façon générale, certains types de soins (par
exemple, les soins dentaires ou de santé mentale) sont remis à plus tard pendant la
période de rétention. Les patients reçoivent souvent un placebo à la place de médicaments adéquats. Médecins sans frontières a visité les centres fermés en novembre
et décembre 2008 et est en train de rédiger un rapport sur cette question.
La diffusion des données ou l’accès à l’information
sur le statut administratif
La législation italienne continue à interdire à l’administration de santé de signaler les
personnes sans papiers à la police. Néanmoins, après la tentative du gouvernement
de revenir sur cette interdiction en 2008-2009, et selon des estimations officieuses
des syndicats (CGIL-CISL-UIL), le nombre de personnes sans papiers sollicitant une
assistance médicale a diminué de 10 à 20 % dans les trois premiers mois de 2009.
La non-expulsion pour raisons médicales
Un permis de séjour pour raisons humanitaires, fondées sur des motifs médicaux,
peut être obtenu lorsqu’un rapport médical atteste que les soins médicaux adéquats
ne sont pas disponibles dans le pays d’origine (par exemple, manque de médicaments, incertitude au sujet du traitement), que l’accès aux soins est très cher, ou que
la personne sans papiers ne peut pas voyager pour des raisons liées à son état de
santé.
De nombreux médecins ne délivrent pas ces certificats médicaux, simplement parce
qu’ils ne savent pas combien il est important de transmettre cette information, ou
parce qu’ils n’ont aucune idée du fonctionnement du système de santé du pays dont
leur patient est originaire.
Un permis de séjour pour raisons médicales doit être renouvelé au moins une fois
par an. Pendant toute la procédure, le demandeur ne peut faire valoir aucun droit au
logement ou à l’assurance maladie. De plus, c’est seulement après avoir obtenu le
permis de séjour temporaire qu’une personne bénéficie du droit au travail.
Médecins sans Frontières – Italie
91
92
ACCÈS AUX SOINS DES PERSONNES SANS AUTORISATION DE SEJOUR ET DES DEMANDEURS D’ASILE > malte
malte
SYSTÈME DE SANTÉ
Il existe un système national de santé financé par les impôts. Des services de
santé privés existent parallèlement au système public.
Les ressortissants ou les résidents autorisés168 ont droit à l’accès gratuit aux
services de prévention, de diagnostic, de traitement et de réadaptation dans les
centres de santé publics et les hôpitaux. Les salariés (conjointement avec les
employeurs) et les travailleurs indépendants paient une cotisation de sécurité
sociale basée sur les revenus ; les personnes qui sont à leur charge ainsi que
les chômeurs et les personnes retraitées sont également couverts.
La couverture maladie est étendue pour les catégories d’individus qui sont éligibles à l’assistance maladie, à l’assistance pour la lèpre, à l’assistance pour
la tuberculose, à l’aide médicale gratuite ou à la subvention pour le lait. Ils
paient des cotisations de sécurité sociale à moins qu’ils ne soient au chômage.
168. Aucune loi n’établit
qu’ils ont accès aux soins
de santé sur les mêmes
bases que les ressortissants,
excepté pour les refugiés.
169. Voir l’article 23(1) de la
loi sur la sécurité de 1987
(modifiée).
170. Voir la partie II du cinquième programme de la Loi
sur la Sécurité sociale pour la
liste de maladies qui donnent
droit à « l’assistance médicale
gratuite ».
171. Voir l’article 13(2) de
la loi sur les réfugiés du 1er
octobre 2001.
législation subsidiaire 420.06
– Accueil des demandeurs
d’asile (normes minimales),
réglementations du 22
novembre 2005. D’après le
Service jésuite pour les réfugiés à Malte, il semble que
cette disposition n’a jamais
été appliquée.
législation subsidiaire 420.06
du 22 novembre 2005.
Les personnes qui peuvent prouver qu’elles ont un faible niveau de revenu (le
seuil est d’environ 450 euros par mois et de 100 euros pour les chômeurs)
reçoivent la « carte rose ». Cette carte leur permet d’obtenir l’aide médicale gratuite, qui leur permet d’accéder gratuitement aux médicaments, aux lunettes,
aux dentiers et à d’autres types de prothèses169. Les personnes atteintes de
maladies chroniques spécifiques peuvent obtenir l’assistance maladie (« carte
jaune »), ce qui leur permet d’obtenir gratuitement les médicaments figurant
sur leur carte pour une durée déterminée ou indéterminée, selon la maladie
concernée170.
En outre, les personnes atteintes de tuberculose, de la lèpre ou de poliomyélite
ont également une couverture étendue, qui permet l’accès gratuit aux soins et
aux traitements nécessaires spécifiques.
Les demandeurs d’asile ont droit à des soins et à des services médicaux
d’État171, mais sont tenus de « couvrir ou de contribuer au coût des soins s’ils
disposent de ressources suffisantes172 ». En outre, dans certaines « circonstances exceptionnelles », la loi prévoit la possibilité de modifier ces conditions
d’accueil dans les cas où les « demandeurs d’asile sont placés en rétention ou
incarcérés dans un poste frontière », étant entendu que « ces différentes dispositions couvrent les besoins essentiels173 ».
La législation ne précise pas la signification de « soins et services médicaux public », ni si les demandeurs d’asile ont le droit d’accéder aux soins aux mêmes
conditions que les ressortissants dans le système public ou s’ils sont couverts
par un régime spécifique. Bien que le droit soit généralement compris comme
permettant un accès gratuit à tous les services médicaux que les ressortissants
reçoivent eux-mêmes, cette ambiguïté ouvre la porte à des pratiques discrétionnaires. En outre, puisque de nombreux demandeurs d’asile se trouvent en
détention à Malte, leur accès réel aux soins et aux médicaments dépend largement de la volonté et de la logique des soldats qui sont en charge de la gestion
des centres. Leur accès se réduit au final aux soins d’urgence ou aux soins
primaires accessibles dans les installations médicales réduites des centres fermés.
À Malte, aucune disposition légale ou administrative ne se réfère aux droits des
personnes sans autorisation de séjour à accéder aux soins. Il existe seulement
un « document de politique », juridiquement non contraignant, qui établit que
tous les étrangers en rétention ont « droit aux soins et aux services médicaux
publics gratuitement174 ». Comme dans le cas des dispositions s’appliquant
spécifiquement aux demandeurs d’asile, cela est interprété de manière informelle comme un accès gratuit aux soins tels que définis dans les standards
de la couverture sanitaire à Malte (prévention, diagnostic, traitement et réadaptation). Cela s’applique à toutes les personnes sans autorisation de séjour
et à tous les demandeurs d’asile, qui sont systématiquement placés dans des
centres fermés lorsqu’ils arrivent à Malte. Le document de politique ne se réfère
pas aux droits d’accès aux soins des personnes sans autorisation de séjour
qui se trouvent dans des centres d’accueil ouverts (lieux de résidence habituels
lorsqu’elles sont libérées des centres fermés175) ou dans d’autres établissements d’hébergement. Il mentionne seulement que le centre doit maintenir des
contacts réguliers avec les autorités publiques concernant les questions de
santé en général et en cas de suspicion de maladies infectieuses176.
174. Ministère de la Justice
et des Affaires domestiques et
ministère de la Famille et de la
Solidarité sociale, « Irregular
Immigrants, Refugees and
Integration – Policy Document
», 2005, p. 12.
175. Les personnes sans
autorisation de séjour qui sont
des personnes déboutées du
droit d’asile sont relâchées
après dix-huit mois de rétention
et sont alors placées dans un
centre d’accueil ouvert.
et des affaires domestiques et
Ministère de la Famille et de
la Solidarité sociale, « Policy
Document », p.24.
Lorsque les demandeurs d’asile et les personnes sans autorisation de séjour
sollicitent des soins, ils sont normalement invités à montrer leur « numéro de
police » s’ils sont en détention ou leur « document d’identité » s’ils ont été libérés. Le numéro de police est un numéro d’immigration remis à leur arrivée. Ce
document d’identité ressemble à une carte d’identité maltaise mais il est remis
à des fins d’enregistrement et constitue une preuve que la personne ne s’est
pas échappée du centre fermé. Il n’a pas de droits attachés.
Cela montre clairement qu’il y a une absence de cadre législatif à Malte. En
conséquence, le taux de recours à des décisions arbitraires et des stratégies
informelles est élevé.
93
94
SOINS pour ADULTeS
SOINS D’URGENCE
❚❚ Droits :
Accès gratuit.
❚❚ Conditions :
➤ Être affilié ou bénéficiaire de la sécurité sociale et présenter la carte d’identité ou le numéro de sécurité sociale du dernier bulletin de paie (donc payer
des cotisations de sécurité sociale, sauf pour les personnes à charge, au
chômage ou retraitées).
❚❚ Droits :
Accès aux soins et services médicaux publics.
❚❚ Conditions :
➤ Dans la pratique, présenter le numéro de police s’ils se trouvent en rétention
ou la carte d’identité s’ils ont été libérés.
➤ Payer, entièrement ou partiellement, s’ils disposent des ressources suffisantes (pas d’application dans la pratique).
Personnes SANS AUTORISATION DE SÉJOUR
❚❚ Droits :
Aucune disposition juridique ou administrative ne fait référence à l’accès aux
soins des personnes sans autorisation de séjour.
Selon le Document de politique juridiquement non contraignant de 2005 :
accès gratuit en tant que bénéficiaire des soins et services médicaux publics.
❚❚ Conditions :
➤ Dans la pratique, présenter le numéro de police si elles se trouvent en rétention ou le document d’identité si elles sont libres.
❚❚ Droits :
ccès gratuit.
A
❚❚ Conditions :
➤ Autorisation préalable du médecin généraliste pour l’accès aux soins secondaires.
❚❚ Droits :
Accès aux soins et services médicaux publics.
❚❚ Conditions :
➤ Dans la pratique, présenter le numéro de police s’ils se trouvent en rétention ou la carte d’identité s’ils sont libres.
❚❚ Droits :
❚❚ Conditions :
➤ Dans la pratique, présenter le numéro de police si elles se trouvent en
rétention ou le document d’identité si elles sont libres.
Hospitalisation
❚❚ Droits :
Accès gratuit.
❚❚ Conditions :
❚❚ Droits :
Accès aux services et soins médicaux publics.
❚❚ Conditions :
❚❚ Droits :
95
96
❚❚ Conditions :
❚❚ Droits :
Accès gratuit.
❚❚ Conditions :
❚❚ Droits :
Accès aux services et soins médicaux publics177.
❚❚ Conditions :
177. D’après l’article 14(1)
de la législation subsidiaire
420.06, « dans l’application
des dispositions liées aux
soins de santé, il devrait être
tenu compte de la situation
spécifique des personnes vulnérables qui devraient inclure,
les mineurs, les mineurs non
accompagnés et les femmes
enceintes ayant des besoins
spéciaux après une évaluation
de leur situation ». Toutefois,
cette disposition n’a pas été
développée davantage pour
permettre une application
concrète.
178. Le Document de politique établit que «la gestion
et le fonctionnement des
centres ouverts accueillant
les femmes enceintes
doivent reconnaître leurs
besoins spécifiques et
leurs caractéristiques et en
tenir compte » ainsi que «
promouvoir et préserver leur
santé » en coopération avec
l’autorité compétente. Voir le
ministère de la Justice et des
Affaires domestiques et le
ministère de la Famille et de la
Solidarité sociale, Document
politique, p. 25.
❚❚ Droits :
accès gratuit en tant que bénéficiaire des soins et services médicaux publics178.
❚❚ Conditions :
➤ Dans la pratique, présenter le numéro de police si elles se trouvent en rétention ou le document d’identité si elles sont libres.
TRAitements-ADULTES
MÉDICAMENTS
❚❚ Droits :
Accès gratuit ou payant entièrement en fonction de la catégorie des médicaments. Les titulaires de cartes spéciales ont un accès gratuit à tous les médicaments figurant sur le formulaire du gouvernement (« carte rose ») ou sur leur carte
(« carte jaune » et « cartes de tuberculose, lèpre et poliomyélite »).
❚❚ Conditions :
n Pour les personnes en général :
➤ Être affilié ou bénéficiaire de la sécurité sociale et donc payer les cotisations de sécurité sociale (sauf pour les personnes à charge, au chômage
ou retraitées).
➤ Présenter l’ordonnance.
➤ Payer le coût total pour certains médicaments (ex : antibiotiques).
n Pour les titulaires de la carte rose :
ou retraitées).
➤ Prouver des revenus réduits.
➤ Présenter la carte rose.
n Pour les titulaires de la carte jaune et les personnes ayant la tuberculose, la
lèpre et la poliomyélite :
ou retraitées).
➤ Présenter la carte jaune ou la carte de tuberculose.
❚❚ Droits :
❚❚ Conditions :
❚❚ Droits :
❚❚ Conditions :
DÉPISTAGE DU VIH
❚❚ Droits :
Accès anonyme et gratuit.
❚❚ Conditions :
➤ A
ucune condition particulière n’est requise.
97
98
❚❚ Droits :
❚❚ Conditions :
❚❚ Droits :
L
❚❚ Conditions :
❚❚ Droits :
Traitement gratuit.
❚❚ Conditions :
➤ Être affilié ou bénéficiaire de la sécurité sociale et donc payer les
cotisations de sécurité sociale (sauf pour les personnes à charge, au
❚❚ Droits :
❚❚ Conditions :
➤ Dans la pratique, présenter le numéro de police s’ils se trouvent en rétention ou la carte d’identité s’ils ont été libérés.
➤ Payer, entièrement ou partiellement, s’ils disposent de ressources suffisantes (pas d’application dans la pratique).
❚❚ Droits :
❚❚ Conditions :
rétention ou le document d’identité si elles ont été libérées.
❚❚ Droits :
Accès gratuit.
❚❚ Conditions :
ou retraitées).
❚❚ Droits :
❚❚ Conditions :
❚❚ Droits :
❚❚ Conditions :
rétention ou le document d’identité si elles ont été libérées.
MINEURS
❚❚ Droits :
Accès gratuit aux mêmes conditions que leurs parents.
Il existe des vaccinations obligatoires et d’autres recommandées179.
179. Pour la liste des vaccinations, voir www.euvac.net/
graphics/euvac/vaccination/
malta.html
❚❚ Conditions :
➤ Être à charge d’une personne affiliée à la sécurité sociale et ayant payé les
cotisations ; présenter la carte d’identité ou un numéro de sécurité sociale
du dernier bulletin de paie de ses parents.
➤ Présenter la carte rose ou la carte jaune en cas de revenu limité ou de
maladie chronique grave.
99
100
❚❚ Droits :
❚❚ Conditions :
❚❚ Droits :
ous les mineurs (moins de 18 ans) nécessitant des soins peuvent demander
T
l’asile et être placés sous la protection de l’État180 : accès aux soins et services
médicaux publics.
même traitement que les ressortissants181.
❚❚ Conditions :
eNFANTS DE PERSONNES SANS AUTORISATION DE SÉJOUR
180. Ils devraient aussi être
assistés au regard de la loi
sur les enfants et les jeunes
personnes (ordres de soins)
dans les mêmes conditions
que les enfants maltais. Voir
l’article 13(3) de la loi sur les
réfugiés. En outre, le situation
spécifique de tous les
mineurs devrait être prise en
compte après une évaluation
individuelle de leur situation
(voir l’article 14(1) de la législation subsidiaire 420.06).
et des Affaires domestiques
et ministère de la Famille et
de la Solidarité sociale, Document politique, p. 13.
182. Ils devraient aussi être
assistés au regard de la loi
sur les enfants et les jeunes
personnes (ordres de soins)
dans les mêmes conditions
que les enfants maltais. Voir
l’article 13(3) de la loi sur les
réfugiés. En outre, le situation
spécifique de tous les
mineurs devrait être prise en
compte après une évaluation
individuelle de leur situation
(voir l’article 14(1) de la législation subsidiaire 420.06).
et des Affaires domestiques
et ministère de la Famille et
de la Solidarité sociale, Document politique, p. 13.
184. Article 12(6) de la législation subsidiaire 420.06.
❚❚ Droits :
Tous les mineurs en besoin de soins peuvent demander l’asile.
❚❚ Conditions :
❚❚ Droits :
ous les mineurs en besoin de soins peuvent demander l’asile et être placés
T
sous la protection de l’État182 : accès aux soins et services médicaux publics.
même traitement que les ressortissants183.
❚❚ Conditions :
CENTRES FERMés
adultes
Les demandeurs d’asile ont droit aux « soins et services médicaux publics »,
bien que cette protection puisse être diminuée dans des circonstances exceptionnelles184.
D’après le Document politique juridiquement non contraignant de 2005, tous
les étrangers se trouvant en rétention (demandeurs d’asile et personnes sans
autorisation de séjour) ont droit d’accéder gratuitement aux « soins et services
médicaux publics ».
Mineurs
Les mineurs non accompagnés ne peuvent pas être placés dans des centres
fermés, mais sont placés dans des centres pour mineurs.
Enfants accompagnés : même accès que les adultes.
CONFIDENTIALITÉ
Communication des données ou accès des autorités à l’information concernant le statut administratif : L’obligation ou l’interdiction pour les fonctionnaires
de dénoncer les personnes sans autorisation de séjour ou de transmettre les
données les concernant n’existent dans aucune disposition juridique.
NON-EXPULSION
NON-RECOURS À DES SANCTIONS D’EXPULSION OU SUSPENSION D’ORDRE D’EXPULSION POUR RAISONS MÉDICALES : Toute personne (y compris les personnes sans autorisation de séjour) nécessitant
un traitement médical ou chirurgical immédiat qui ne peut être différé sans porter
préjudice à sa santé peut obtenir un permis d’entrer et demeurer à Malte185.
Conditions
Deux médecins (dont un fonctionnaire d’État) doivent attester que la personne
nécessite un traitement médical ou chirurgical immédiat qui ne peut être différé
sans porter préjudice à sa santé. L’autorité compétente est l’officier principal d’immigration, qui, selon la loi, « ne peut pas refuser l’autorisation d’entrer et de rester
à Malte ».
DURée
Valable sept jours à compter de la date d’établissement d’un certificat médical (par
un médecin du gouvernement) attestant qu’il n’y a plus aucune nécessité pour ces
personnes de rester à Malte liée à un traitement ou à une raison relative à ce dernier.
PERMIS DE SÉJOUR POUR DES RAISONS MÉDICALES :
185. Article 6(4) Chapitre 217
de la loi sur l’immigration du 21
septembre 1970.
Il n’existe pas de dispositions juridiques, mais, dans la pratique, le Commissaire pour
les réfugiés peut accorder une protection temporaire pour raisons humanitaires.
101
102
en pratique
Témoignage du groupe HAM, de la
plate-forme SKOP, sur la pratique
Tous les migrants et les demandeurs d’asile à Malte sont systématiquement arrêtés
à leur arrivée sur l’île. La durée de rétention dépend de leur statut. Lorsqu’ils demandent l’asile, ils sont libérés une fois qu’ils ont obtenu l’asile ou après un an si la
procédure est toujours en cours. Lorsqu’ils ne sollicitent pas l’asile ou si la demande
est rejetée, ils restent en rétention pendant un an et demi. Après cela, ils sont tous libérés et envoyés dans des centres d’accueil ouverts indépendamment de leur statut.
Il est important d’accorder une attention particulière à cette situation, la rétention sur
une longue période ayant de fortes répercussions sur l’état de santé des migrants
sans papiers et des demandeurs d’asile, tant physiquement que psychologiquement.
Les enfants de demandeurs d’asile et de personnes dont la demande d’asile a été rejetée sont dans la même situation que leurs parents. La principale différence est qu’ils
sont considérés comme des personnes vulnérables et doivent donc être libérés plus
tôt des centres fermés, conformément à la politique en vigueur. Cependant, dans la
pratique, cela prend plusieurs mois avant qu’ils ne soient libérés.
L’accès aux soins de santé pour les personnes sans autorisation de séjour et les demandeurs d’asile dans les
centres fermés
En théorie et selon les documents juridiquement non contraignants, l’accès aux soins
dans les centres fermés maltais devrait être gratuit pour les soins et services médicaux d’État. Dans la pratique, ni les demandeurs d’asile ni les personnes sans papiers n’ont un accès adapté aux soins.
L’accès aux soins est très insuffisant. Les demandeurs d’asile et les personnes sans
papiers rencontrent des problèmes lorsqu’ils ont besoin de voir un médecin généraliste. Seuls deux médecins généralistes travaillent quatre heures par jour du lundi au
vendredi dans les trois centres fermés de Malte, où demeurent pour l’instant 2 500
migrants. En outre, les médecins généralistes n’entrent pas dans les parties d’habitation. Ils ont un petit cabinet médical situé à l’entrée, donc si quelqu’un est malade et
ne peut pas bouger, il ne sera pas en mesure de voir le médecin.
Il y a aussi des problèmes de coordination entre l’hôpital et les centres fermés. Il
arrive souvent que, lorsqu’un retenu a un rendez-vous à l’hôpital, les soldats ne l’en
informent pas ; s’ils ne le trouvent pas quand ils viennent le chercher, sa place est
perdue. Les rendez-vous sont également perdus lorsqu’il y a une urgence dans le
centre fermé. En outre, lorsque le patient parvient à aller à l’hôpital, le dossier médical
n’est pas donné directement au patient ou au médecin généraliste mais au soldat qui
l’accompagne, qui le perd parfois. De même, les migrants qui sont libérés du centre
fermé reçoivent leur dossier médical, mais l’hôpital ne peut l’utiliser, car le logiciel
d’enregistrement des informations du patient n’est pas conçu pour les dossiers des
retenus. Cela conduit à des situations où un même patient a deux dossiers médicaux
au sein du même hôpital.
Il existe également des problèmes liés aux maladies contagieuses. Les personnes
souffrant de maladies contagieuses (varicelle, gale, tuberculose) ne sont pas isolées
des autres dans le centre fermé « caserne de Safi ». Dans la « caserne de Lyster »,
lorsque les retenus ont une maladie infectieuse, ils sont mis dans de petites cellules
sans toilettes, sans fenêtre, et dont le sol est détrempé par des eaux résiduelles. En
ce qui concerne la tuberculose, toutes les personnes sans papiers et les demandeurs
d’asile sont examinés quand ils entrent dans le centre fermé et avant leur sortie. Cependant, la période entre le dépistage et le traitement dure habituellement plus d’un
mois. Parfois, lorsqu’il n’y a pas suffisamment d’espace à l’hôpital, les migrants souffrant de tuberculose sont renvoyés au centre fermé, où ils cohabitent avec les autres
retenus, sans suivi adéquat.
Les conditions de rétention ont un impact très négatif sur la santé des retenus. Cela
est dû à des conditions d’isolement non adaptées, au manque d’hygiène, au fait que
les centres sont surpeuplés et dans un état catastrophique. En outre, les retenus
n’ont pas un accès régulier à l’air libre.
Les conditions de vie effroyables des personnes sans papiers et des demandeurs
d’asile dans les centres fermés maltais ont été vivement dénoncées par l’organisation humanitaire Médecins sans frontières dans son dernier rapport intitulé « Ils
ne sont pas des criminels ». Le rapport souligne l’impact négatif des conditions de
rétention sur la santé et le fait que les problèmes de santé les plus fréquents sont
liés aux conditions du voyage. Il énumère les obstacles inacceptables dans l’accès
aux soins : le manque de personnel médical, le manque d’équipements médicaux,
l’absence de services de traduction, l’absence d’accès aux médicaments car c’est
aux soldats qu’il appartient de les remettre, etc.
Le rapport liste également les mesures urgentes à prendre concernant l’accès aux
soins : i) un centre d’accueil devrait être mis en place pour que tous les nouveaux
arrivants soient évalués, examinés et soignés avant qu’ils ne soient déplacés vers les
zones de rétention ; ii) le nombre de médecins et d’infirmières disponibles à l’intérieur
des centres fermés, ainsi que les heures de consultation, devraient être suffisants
pour fournir des soins adéquats aux personnes se trouvant dans les centres à tout
moment ; iii) toutes les activités médicales devraient être effectuées exclusivement
par des professionnels de santé et encadrées par le système national de santé à travers des protocoles médicaux et des directives officielles ; iv) les services médicaux
devraient être prodigués en présence d’un médiateur culturel ; v) le personnel médical
devrait avoir un accès régulier aux habitations pour que les plus malades et les plus
vulnérables aient accès à la consultation médicale ; vi) tout patient devrait avoir un
dossier médical mis à jour à chaque consultation ; vii) les retenus admis dans des
services de santé externes devraient, à tout moment, être traités de la même façon
que les autres patients en termes d’espace, de mouvement, de possibilité de recevoir
des visiteurs, etc. ; viii) une pharmacie, gérée par un pharmacien, devrait être mise en
place dans les centres pour garantir que les ordonnances soient distribuées directement et sans retard aux patients.
103
104
L’accès aux soins de santé pour personnes sans autorisation de séjour et demandeurs d’asile dans les centres
ouverts
À Malte, les personnes qui sont passées par le processus de demande d’asile et dont
la demande a été définitivement rejetée ne deviennent pas sans-papiers au sens strict
du terme. Dans de nombreux cas, comme il n’est pas possible pour le gouvernement
d’expulser ces gens vers leurs pays, ils reçoivent un document d’identité temporaire,
durant leur séjour à Malte. Ce document ne leur confère pas de droits et est délivré
à des fins d’enregistrement. La plupart de ces personnes migrantes sont hébergées
dans des centres d’accueil ouverts.
Dans la pratique, il semble que ces personnes aient un accès gratuit aux soins de
santé primaires, à savoir aux hôpitaux et aux centres de santé. Elles peuvent également recevoir des médicaments gratuits.
En 2007, Médecins du Monde a mis sur pied des dispensaires ouverts dans des
centres ouverts à Malte, d’avril à septembre. Une des conclusions du rapport qui a
été réalisé à ce sujet186 est que « le schéma de répartition de la plupart des pathologies fréquentes chez les patients examinés est certainement lié à la coexistence
de conditions de vie précaires et de facteurs de stress psychosociaux ». En outre,
Médecins du Monde a mené une enquête auprès des demandeurs d’asile et des personnes sans papiers vivant dans des centres ouverts. L’enquête a montré que le principal problème dans l’accès aux soins était lié au coût et à l’accès aux consultations
de spécialistes (soins de santé secondaires). En outre, les médecins, les pharmaciens
et les demandeurs d’asile eux-mêmes ne connaissaient pas le droit à la gratuité des
médicaments. Dans de nombreux cas aussi, les personnes sans papiers continuaient
à payer pour leur traitement. En ce qui concerne l’accès aux soins de santé mentale,
un nombre considérable de personnes souffraient de troubles psychosociaux en raison de la durée et des conditions de rétention, et seulement une fraction très réduite
avait accès aux traitements.
186. Médecins du
Monde, Tout le monde
essaie de se débarrasser de
nous - Accès aux soins de
santé et droits humains des
demandeurs d’asile à Malte.
Expériences, résultats et
recommandations, 2007.
Enfin, au moment d’accéder aux soins, les personnes migrantes rencontrent souvent
des barrières culturelles et linguistiques. Ceux qui n’ont pas la connaissance de la
langue maltaise ou de l’anglais trouvent qu’il est très difficile de communiquer avec
les médecins et les infirmières. Actuellement, certains jours, la médiation culturelle et
la traduction sont assurées par Médecins sans frontières à l’hôpital principal et dans
l’un des centres de santé. Dans certains cas, des personnes migrantes originaires
d’Afrique se sont trouvées confrontées à de l’hostilité de la part de membres du personnel des hôpitaux et des centres de santé.
Groupe HAM de la plate-forme Skop
ACCÈS AUX SOINS DES PERSONNES SANS AUTORISATION DE SEJOUR ET DES DEMANDEURS D’ASILE > pays-bas
pays-bas
SYSTÈME DE SANTÉ
Le système de santé néerlandais est basé sur des assurances et géré par des
sociétés privées d’assurance santé. Certaines conditions limitatives ont été établies par le gouvernement afin de garantir que les soins soient accessibles à
tous, y compris aux personnes dans une situation économique précaire ou avec
des frais de santé très élevés.
Les ressortissants et résidents autorisés aux Pays-Bas ont l’obligation de
contracter une assurance santé couvrant un « paquet de base » de soins187. Ils
paient chaque mois un montant fixe et leur assurance s’engage à rembourser
le coût des soins reçus. Les compagnies d’assurance santé ne peuvent refuser
cette assurance aux personnes résidant dans leur zone d’activité. La cotisation
fixe pour le paquet de base est déterminée publiquement (entre 90 et 110 euros
par mois). Les mineurs (moins de 18 ans) ne paient rien et les personnes qui
ne peuvent pas payer la cotisation fixe entièrement peuvent demander une aide
publique. Enfin, les employés et les personnes recevant des prestations paient
aussi une contribution liée au revenu, en plus de la cotisation fixe.
Le contenu du paquet de base est établi par la loi et comprend pratiquement
tous les services de santé élémentaires : i) les soins primaires et secondaires ;
ii) l’hospitalisation ; iii) les soins dentaires pour les personnes âgées de moins
de 22 ans ; iv) les soins dentaires spécialisés et les prothèses dentaires ; v) les
appareils médicaux ; vi) une large gamme de médicaments ; vii) les soins de
maternité et d’obstétrique ; viii) les transports médicaux (ambulances ou taxis
en fauteuil roulant) ; ix) un accès (limité) à la physiothérapie, aux thérapies correctives, à l’orthophonie et à l’ergothérapie, et x) les conseils sur la nutrition et
l’alimentation.
187. Seul un petit pourcentage
de citoyens néerlandais ne
sont pas assurés (sans-abri,
personnes ayant des problèmes
de santé mentale…). Ces personnes doivent payer la totalité
du coût des services médicaux.
188. Voir la nouvelle loi sur l’assurance maladie, « Zorgverzekeringswet » du 16 juin 2005.
189. Ils sont soumis à un examen médical à leur arrivée.
190. Regeling verstrekkingen
asielzoekers (RVA 2005).
Pour une couverture santé supplémentaire, les patients sont libres de prendre
une assurance complémentaire. La cotisation pour ce paquet supplémentaire
est librement établie par les assurances privées qui sont en droit de faire des
bénéfices188.
Ce système ne s’applique toutefois pas aux demandeurs d’asile189. Ceux-ci ne
peuvent obtenir l’assurance santé de base, mais sont soumis au « règlement
sur les prestations pour les demandeurs d’asile »190. Leurs dépenses de soins
sont couvertes par l’Agence centrale pour l’accueil des demandeurs d’asile
(COA) à travers la compagnie d’assurances Menzis. Il s’agit d’une compagnie
d’assurances à but non lucratif qui est depuis peu sous contrat avec la COA
105
106
191. Gemeentelijke Gezondheidsdienst – GGD.
192. Koppelingswet 1998. Avant
l’approbation de cette loi, les
personnes sans autorisation de
séjour avaient accès au système
d’assurance public.
193. Article 10 du Vreemdelingenwet du 23 novembre 2000.
194. « Doctor and Alien », rapport
de la Commission Medical Care
for (imminent) failed asylum seekers and illegal aliens, décembre
2007, KNMG, LHV, NVvP, Ordre
de spécialistes médicaux, Pharos.
195. Voir l’article 122a de la
Zorgverzekeringswet.
196. Voir la modification no.
31249 du Zorgverzekeringswet,
connue comme « réglementation
financière » du 21 novembre
2008. Cette modification insère
l’article 122a qui remplace le programme de financement antérieur
consistant en deux systèmes
différents : « Koppelingsfonds »
(fond pour compenser le médecin
généraliste, les sages-femmes, les
pharmaciens et les dentistes) et
le système de « débiteur douteux
» (pour les hôpitaux, les centres
de réhabilitation et les services
d’ambulances). Selon l’article
122a(4) de la loi sur l’assurance
maladie, le taux de remboursement s’appliquant aux sagesfemmes est de 100 % et de 80 %
pour d’autres prestataires de
soins de santé de première ligne
(médecins généralistes). Pour les
hôpitaux (fournissant des soins
d’urgence, d’hospitalisation et
ambulatoires) et les pharmacies,
le CVZ fait un appel d’offres et
choisit les pharmacies d’hôpitaux
– centres offrant des taux de
remboursement plus compétitifs.
Les soins de troisième ligne (soins
mentaux, soins pour personnes
âgées, revalidation…) peuvent
initier un contrat avec le CVZ à
partir du moment où elles ont un
patient sans autorisation de séjour
utilisant leurs services. Ces pourcentages variant normalement
entre 80 % et 100 %.
197. Le CVZ est un organisme
public chargé de garantir que les
soins de santé soient accessibles
et abordables aux Pays-Bas
et à cet effet, il surveille le
comportement des entreprises
d’assurance.
et qui est chargée de la mise à disposition de tous les soins (autres que ceux
nécessaires en cas de risque en termes de santé publique). Ce service est
fourni par le service local de santé publique – GGD191). Grâce à ce système, les
demandeurs d’asile peuvent accéder gratuitement à tous les types de soins, à
l’exception de la fécondation in vitro, des opérations de changement de sexe et
de certains types de chirurgie esthétique.
Les personnes sans autorisation de séjour sont exclues de l’assurance santé
depuis 1998. Dans un contexte d’augmentation des mesures de contrôle de
l’immigration, la « loi de liaison192» a lié le droit à l’accès des services sociaux
(y compris l’admissibilité au régime public d’assurance) au statut administratif.
Depuis, les personnes sans autorisation de séjour n’ont droit qu’à « des soins
médicalement nécessaires » et à des soins nécessaires dans des situations qui
pourraient constituer un danger en termes de santé publique193. La signification
du terme « soins médicalement nécessaires » a souvent fait l’objet de discussions dans les milieux politique ou médical. En 2007, une commission indépendante194 a recommandé au ministère de la Santé de définir ce concept comme
étant les « soins médicaux responsables et appropriés […] efficaces et ciblés,
dirigés vers le patient et adaptés aux besoins réels de celui-ci ». Malgré cela,
il existe encore des interprétations fort différentes de la part des prestataires
de soins, qui, conformément à la loi, déterminent, au cas par cas, ce qui est
considéré comme des « soins médicalement nécessaires », en tenant compte
du type d’assistance nécessaire et de la possible résidence du patient dans le
pays195.
Ainsi, une large gamme de services offerts par les prestataires de soins individuels de santé et les hôpitaux, y compris le traitement du VIH/Sida, est
disponible – au moins en théorie – pour les personnes sans autorisation de
séjour. En principe, elles doivent payer le coût intégral des services, à moins
que leurs ressources ne le permettent pas. Il leur est demandé de payer immédiatement en espèces, autrement, une facture (et des rappels) est envoyée
à leur domicile. Ils peuvent aussi payer en plusieurs fois. Elles reçoivent même
parfois la visite d’agents privés, envoyés par des bureaux de recouvrement,
qui s’efforcent d’obtenir un paiement sur-le-champ. C’est uniquement quand il
existe suffisamment de preuves que les personnes sans autorisation de séjour
ne peuvent pas payer, que les prestataires de soins individuels de santé, les
hôpitaux et les pharmacies ont droit d’obtenir un remboursement partiel ou total
des coûts. Depuis la réforme de 2009196, le pourcentage de remboursement dépend du type de soins. Par exemple, les médecins généralistes peuvent se faire
rembourser à 80 % et les sages-femmes à 100 %. Les hôpitaux et les pharmacies ne peuvent être remboursés que s’ils ont un contrat spécial avec le CVZ
(College Voor Zorgverzekeringen - Conseil de l’assurance santé) 197 pour offrir
des services aux personnes sans autorisation de séjour. Le taux varie selon les
termes de chaque contrat.
SOINS pour ADULTeS
SOINS D’URGENCE
❚❚ Droits :
Accès couvert par la compagnie d’assurance maladie dans le cadre du paquet
de base.
❚❚ Conditions :
➤ Avoir une assurance maladie (paquet de base), présenter la carte d’assuré
et une pièce d’identité (donc payer la prime, sauf dans les cas de revenus
réduits ou d’absence de ressources. Dans ce cas, il est possible de demander une aide publique).
❚❚ Droits :
Accès gratuit, payé par des fonds publics dans les centres d’asile et à l’extérieur, si nécessaire.
❚❚ Conditions :
➤ Dans les cas où les soins sont fournis en dehors du centre d’accueil, présenter la carte d’assurance (assurance contractuelle Menzis) pour prouver
ses droits.
❚❚ Droits :
Pas d’accès gratuit, sauf si elles ne peuvent pas payer et que les soins sont
considérés comme médicalement nécessaires.
❚❚ Conditions :
➤ Le médecin doit considérer les soins sollicités comme médicalement nécessaires
Tous les hôpitaux peuvent demander le remboursement de 80 % des coûts
irrécupérables.
❚❚ Droits :
de base.
❚❚ Conditions :
➤ Avoir une assurance maladie (paquet de base), présenter la carte d’assuré et
une pièce d’identité (donc payer la cotisation, sauf dans les cas de revenus
➤ Autorisation préalable par le médecin généraliste pour accéder aux soins secondaires (fournis uniquement dans les services ambulatoires des hôpitaux).
107
108
❚❚ Droits :
Accès gratuit.
❚❚ Conditions :
ses droits.
❚❚ Droits :
❚❚ Conditions :
➤ Le médecin doit considérer les soins sollicités comme médicalement nécessaires.
Le médecin peut demander le remboursement de 80 % des coûts irrécupérables.
Hospitalisation
❚❚ Droits :
de base.
❚❚ Conditions :
➤ Avoir une assurance maladie (paquet de base), présenter la carte d’assuré et
une pièce d’identité (donc payer la cotisation, sauf dans les cas de revenus
❚❚ Droits :
ccès gratuit.
A
❚❚ Conditions :
ses droits.
❚❚ Droits :
❚❚ Conditions :
Seuls les hôpitaux peuvent demander entre 80 % et 100 % du remboursement, selon le taux accordé dans le contrat avec le CVZ.
❚❚ Droits :
de base.
❚❚ Conditions :
et une pièce d’identité (donc payer la cotisation, sauf dans les cas de revenus réduits ou d’absence de ressources. Dans ce cas, il est possible de
demander une aide publique).
❚❚ Droits :
ccès gratuit.
A
❚❚ Conditions :
➤ Dans les cas où les soins sont fournis en dehors du centre d’accueil, présenter
la carte d’assurance (assurance contractuelle Menzis) pour prouver ses droits.
❚❚ Droits :
considérés comme médicalement nécessaires. Dans la pratique, ils sont toujours considérés comme médicalement nécessaires.
❚❚ Conditions :
Les sages-femmes et les hôpitaux où a lieu l’accouchement peuvent demander le remboursement de 100 % du coût.
TRAitements-ADULTES
MÉDICAMENTS
❚❚ Droits :
de base (large gamme de médicaments). Le reste est uniquement couvert si un
paquet d’assurance supplémentaire a été contracté198.
198. Par exemple, les médicaments homéopathiques ou les
médicaments très spécifiques
et chers.
❚❚ Conditions :
109
110
❚❚ Droits :
Accès gratuit à une ample gamme de médicaments.
❚❚ Conditions :
ses droits.
❚❚ Droits :
❚❚ Conditions :
➤ Le médecin doit considérer les médicaments requis comme médicalement
nécessaires.
➤ Si elles peuvent payer, elles sont tenues de payer le coût intégral.
Les pharmacies peuvent demander entre 80 % et 100 % de remboursement,
selon le taux accordé dans le contrat avec le CVZ.
DÉPISTAGE DU VIH
❚❚ Droits :
Dépistage gratuit et anonyme uniquement dans les services de santé publique
locaux (GGD) ou dans les dispensaires antivénériens. Autrement, le dépistage
est pris en charge par la compagnie d’assurance maladie dans le cadre du
paquet de base.
❚❚ Conditions :
❚❚ Droits :
S’ils vivent dans des centres d’accueil publics : dépistage gratuit et anonyme.
S’ils ne vivent pas dans des centres d’accueil publics : dépistage gratuit et
anonyme UNIQUEMENT dans les services de santé publique locaux (GGD) ou
les dispensaires antivénériens.
❚❚ Conditions :
❚❚ Droits :
Dépistage gratuit et anonyme UNIQUEMENT dans les services de santé publique locaux (GGD) ou dans les dispensaires antivénériens.
❚❚ Conditions :
❚❚ Droits :
de base.
❚❚ Conditions :
❚❚ Droits :
Accès gratuit.
❚❚ Conditions :
ses droits.
❚❚ Droits :
considérés comme médicalement nécessaires. Dans la pratique, ils sont toujours considérés comme médicalement nécessaires.
❚❚ Conditions :
➤ Le médecin doit considérer les médicaments requis comme médicalement
nécessaires.
Les hôpitaux peuvent demander entre 95 % et 100 % de remboursement, en
fonction du taux accordé dans le contrat avec le CVZ, excepté dans le cas
de la tuberculose, où l’intégralité du coût du traitement est couverte dans le
cadre de la réglementation sur les prestations pour les demandeurs d’asile
(RVA).
111
112
MINEURS
❚❚ Droits :
Accès gratuit à tous les types de soins jusqu’à l’âge de 18 ans.
La vaccination est non obligatoire et gratuite.
❚❚ Conditions :
➤ Être inscrit sur la carte d’assurance de leurs parents, bien qu’ils soient
couverts par des fonds publics.
❚❚ Droits :
L
❚❚ Conditions :
❚❚ Droits :
❚❚ Conditions :
❚❚ Droits :
Accès gratuit, s’ils ne peuvent pas payer et que les soins sont considérés
comme médicalement nécessaires.
❚❚ Conditions :
Le médecin et/ou l’hôpital peuvent demander le remboursement (le taux dépend du type de soins et de contrats).
❚❚ Droits :
Accès gratuit, si les parents ne peuvent pas payer et que les soins sont
❚❚ Conditions :
Le médecin et/ou l’hôpital peuvent demander le remboursement (le taux dépend du type de soins et de contrats).
CENTRES fermés
adultes
Il n’existe aucune disposition juridique spécifique sur l’accès aux soins à l’intérieur des centres fermés.
Mineurs
Ils peuvent être retenus dans des centres fermés.
Il n’existe aucune disposition juridique spécifique sur l’accès aux soins à l’intérieur des centres fermés.
CONFIDENTIALITÉ
Communication des données ou accès des autorités à l’information
concernant le statut administratif : Outre l’obligation d’informer les autorités de santé publique dans les cas de maladies à déclaration obligatoire, les
prestataires de soins peuvent signaler à la police les cas de soupçons de maltraitance d’enfants ou d’autres délits qui mettent le patient en grave danger.
Aucune autre disposition juridique n’oblige les professionnels et les administrations de santé à transmettre des informations sur la situation administrative des
personnes aux autorités compétentes en matière d’immigration.
NON-EXPULSION
NON-RECOURS À DES SANCTIONS D’EXPULSION OU SUSPENSION D’ORDRE D’EXPULSION POUR RAISONS MÉDICALES : « APPLICATION DE L’ARTICLE 64 »
qui ?
L’expulsion peut être suspendue aussi longtemps que l’état de santé de la personne sans autorisation de séjour (ou d’un membre de sa famille) rendrait inopportun pour elle le voyager199. Ce n’est pas un titre de séjour en tant que tel.
conditions
199. Voir l’article 64 de la
Vreemdelingenwet.
➤ L’état de santé des personnes sans autorisation de séjour (ou des membres
de leur famille) ne lui permet pas de voyager.
➤ La cessation du traitement médical mènerait à « une urgence médicale ».
Selon les normes applicables, l’urgence médicale est « une situation dans
laquelle la personne impliquée souffre d’un trouble qui, s’il n’est pas traité,
mènera à court terme, de l’avis médical, au décès, à l’invalidité ou à une
113
114
autre forme de graves dommages psychologiques ou physiques ». « Court
terme » peut être interprété comme trois mois. Même si cela est déterminé
au cas par cas, la pratique montre que cela s’applique généralement dans
les cas de grossesse (six semaines avant et après l’accouchement), de
graves troubles psychologiques et de traitements médicaux lourds comme
celui de la tuberculose.
➤ L’urgence médicale doit durer moins d’un an.
➤ L’autorité compétente est le Service d’immigration et de naturalisation
(IND). La demande doit contenir l’information médicale sur le traitement et
les conséquences de son interruption. Le Service médical de l’État (Bureau
Medische Advisering, BMA) détermine si le demandeur est incapable de
voyager à cause de sa situation médicale, si la cessation du traitement
peut mener à une urgence médicale et si la durée prévue du traitement est
estimée à moins d’un an. Le BMA peut contracter le médecin traitant et
solliciter un examen médical du demandeur.
durée
L’application de l’article 64 accorde le droit de rester légalement aux Pays-Bas
pour une période déterminée en fonction de la maladie et du traitement. Il est
généralement accordé pour six mois avec la possibilité d’un renouvellement. Il
ne devient jamais permanent.
Les personnes sans autorisation de séjour obtiennent la même assurance que
les demandeurs d’asile. Elle est gérée par l’Agence centrale pour l’accueil des
demandeurs d’asile (COA)200.
« PERMIS POUR URGENCE MÉDICALE »
200. Il ne leur est cependant
pas offert de vivre dans les
centres d’accueil.
201. Voir l’article 16 du
Vreemdelingenwet (pour les
conditions s’appliquant à
tous les permis d’entreprise
ordinaires) et B/R 3.2 du
Vreemdelingencirculaire.
202. Voir B/8 3.1 du Vreemdelingencirculaire.
203. Dans la pratique, ces
types de patients ne peuvent
pas voyager. Voir l’article
17(1)(c) du Vreemdelingenwet.
D’autres possibilités à être
exemptées de cette exigence
incluent les victimes « témoins
de trafiquants ».
qui ?
conditions201
➤ L’interruption du traitement médical pourrait conduire à une « urgence médicale » (risque de décès, d’invalidité ou d’autres graves dommages psychologiques ou physiques si non traités dans les trois mois)202.
➤ L’urgence médicale doit durer un an ou plus (sinon l’article 64 sera appliqué).
➤ Avoir un permis de séjour provisoire nécessaire pour entrer aux Pays-Bas à
moins que l’« état de santé du postulant soit tel qu’il ne serait pas opportun pour lui de voyager »203.
➤ Avoir un passeport valide à moins que (conditions cumulatives) : i) il soit
prouvé que la seule possibilité d’obtenir un passeport en cours de validité
est de retourner dans le pays d’origine ; ii) l’interruption du traitement médical puisse conduire à une urgence médicale ; iii) les Pays-Bas soient le
pays le plus approprié pour le traitement, et iv) l’urgence médicale dure un
an ou plus (sinon, l’article 64 s’applique).
➤ Un examen médical doit être réalisé pour des raisons de santé publique.
➤ L’autorité compétente est le Service d’immigration et de naturalisation
(IND). La demande doit être présentée en même temps qu’une autorisation
d’obtention des informations médicales du patient et qu’une déclaration
signée par le médecin au sujet de la situation médicale du patient. Ces documents doivent être datés du mois précédent. Le Service médical d’État
(Bureau Medische Advisering, BMA) émet un avis qui détermine s’il y a une
urgence médicale, si le demandeur est incapable de voyager en raison de
cette urgence, et si le pays d’origine offre le traitement médical (aucune
mention à l’accès effectif de ce dernier)204.
durée
Un an. Possibilité de renouvellement pour une autre année si les conditions
sont remplies après une nouvelle évaluation205.
204. Cette information est
normalement obtenue à travers
SOS International.
205. Voir l’article 3.57 du
Vreemdelingenbesluit de 2000.
En tant que résidents autorisés, ils sont éligibles pour l’assurance au même
titre que les ressortissants néerlandais.
115
116
en pratique
TÉMOIGNAGE DE MEDECINS DU MONDE
PAYS-BAS SUR LA PRATIQUE
L’accès aux soins de santé pour les personnes sans autorisation de séjour (adultes) Depuis 1998, les personnes sans autorisation de séjour sont exclues de la sécurité
sociale, y compris de l’assurance santé, mais elles ont droit aux soins médicalement
nécessaires. Le gouvernement a émis une réglementation qui facilite les remboursements aux professionnels de la santé pour le traitement des personnes sans papiers
qui ne sont pas en mesure de régler leurs factures. Cet amendement d’une réforme
de la loi d’assurance maladie de 2006 est entré en vigueur en janvier 2009.
En dépit de la réglementation en vigueur, de nombreuses personnes sans papiers
ne connaissent pas le système de santé néerlandais ainsi que leur droit à recevoir
« soins médicalement nécessaires ». Elles craignent également, en sollicitant des
soins médicaux, d’attirer l’attention de la police ou du bureau d’immigration (IND), ou
que les prestataires de soins transmettent des renseignements les concernant à ces
institutions.
L’une de nos plus grandes préoccupations est de savoir si l’application du nouveau
régime de financement (exécutée par le CVZ) est effective au niveau des professionnels de la santé. Dans la réalité, nombre de prestataires de soins individuels ainsi que
d’institutions ne connaissent pas encore la réglementation, et les personnes sans
papiers courent ainsi le risque d’être refusées par ces soignants.
Contrairement à ce que prévoyait le fonds antérieur (Koppelingsfonds), les soins secondaires et d’hospitalisation peuvent aussi être remboursés. CVZ a sélectionné plusieurs pharmacies et hôpitaux dans tout le pays, et a passé avec eux des contrats qui
leur permettent d’obtenir des remboursements pour les soins fournis aux personnes
sans papiers. Néanmoins l’augmentation de la distance pour se rendre dans les
centres sous contrat constitue un obstacle supplémentaire pour certaines personnes
sans papiers. De plus, alors que les établissements hospitaliers conventionnés ont
adapté leurs procédures administratives internes, les obstacles pratiques à l’accès
aux soins semblent (partiellement) persister. Les patients continuent à déclarer qu’ils
ont peur parce que l’hôpital réclame le paiement à l’avance et, dans certains cas, leur
refuse l’accès aux traitements.
Des cas récents montrent que le manque d’information et de moyens ainsi que la
peur de se faire soigner, demeurent les principaux obstacles à l’accès aux « soins
médicalement nécessaires ». Pour être remboursés par le CVZ, les professionnels
de la santé (ou institutions) doivent fournir des preuves de leurs efforts en vue de
réclamer le paiement de la dette du patient. Les conditions comprennent une facture
envoyée à l’adresse du domicile du patient (telle qu’elle est connue par l’institution),
suivie d’une lettre de rappel. Si le patient est dans l’incapacité de régler les factures,
le prestataire de soins doit faire appel à une agence de recouvrement de dettes, pour
une enquête plus approfondie sur les ressources économiques du patient. Certaines
institutions ont demandé à être dispensées de la dernière étape pour gagner du
temps et de l’argent car, dans la plupart des cas, il est peu probable que le patient
soit en mesure de payer la dette. En raison de la récente mise en place du nouveau
régime de financement, il existe peu d’informations disponibles sur les effets réels de
ces pratiques pour les personnes sans papiers.
Avec la mise en œuvre du nouveau régime de financement, le taux de remboursement
des soins primaires a été réduit de 100 % à un maximum de 80 % des coûts totaux.
Cela a accru la barrière financière à l’accès aux médecins généralistes et aux centres
de diagnostic. Les soins dentaires pour les adultes de plus de 21 ans sont exclus
de tout remboursement. Des patients ayant besoin de soins dentaires primaires ont
dû recourir à des soins dentaires secondaires, après s’être vu refuser les soins par
un dentiste. Mais de nombreux patients n’ont pas eu cette chance et sont restés
avec leurs problèmes dentaires. Plusieurs initiatives privées ont vu le jour depuis
janvier 2009 pour mettre en place des fonds pour les soins dentaires (d’urgence) et
coordonner les dentistes qui sont prêts à traiter des patients sans papiers aux tarifs
applicables aux soins de santé primaires (établis par le CVZ). Les soins psychothérapeutiques sont également devenus beaucoup moins accessibles depuis janvier 2009.
Grâce à un lobby politique soutenu par l’association des sages-femmes et plusieurs
ONG, le gouvernement a accepté le remboursement intégral des soins obstétriques
et liés à la grossesse. Toutefois, certaines sages-femmes ont déclaré ne pas avoir
connaissance de la réglementation concernant les soins de santé pour les personnes
sans papiers.
L’accès aux soins de santé pour demandeurs d’asile
(adultes) Depuis janvier 2009, l’organisation des soins médicaux dans les centres d’asile néerlandais a changé. Le nouveau système privilégie l’indépendance des demandeurs
d’asile en matière de sollicitation de soins. Les services médicaux dans les centres
(dont la fréquence diffère pour chaque centre) sont moins nombreux et, à la place,
des contrats ont été passés avec des médecins généralistes de la zone. Le principe
est de mettre à disposition un numéro de téléphone, de sorte que les patients puissent prendre rendez-vous avec un médecin généraliste à tout moment (24 h/24, 7
j/7). Toutefois, certains problèmes liés à ce système ont été identifiés, tels que les barrières linguistiques, le fait que beaucoup de personnes connaissent mal ce système
(par exemple, les patients ont tendance à oublier leurs rendez-vous ou à se tromper
de date), et qu’il n’y a pas d’information adaptée concernant l’utilisation du système
téléphonique.
Les personnes qui ne résident pas dans les centres d’asile rencontrent des problèmes liés à la longue distance pour se rendre chez un médecin généraliste agréé
(de nombreux centres de demandeurs d’asile sont situés dans des zones relativement éloignées). Il y a de longues listes d’attente pour les soins de santé mentale,
117
118
mais ce problème n’est pas lié spécifiquement au statut du demandeur d’asile, il
concerne également les ressortissants néerlandais.
L’accès aux soins de santé pour les enfants de parents
sans autorisation de séjour
Officiellement, la seule différence entre les enfants de sans-papiers et les adultes sans
papiers est la prise en charge financière (jusqu’à 80 %) des soins dentaires pour les
mineurs (jusque 22 ans). Bien que la majorité des obstacles rapportés dans l’accès
aux soins concernent les adultes, il est prouvé que leurs enfants font face aux mêmes
problèmes.
Le manque d’information sur l’accès aux soins spécialisés pour les enfants de sanspapiers est un obstacle pour obtenir des soins adéquats et professionnels de santé.
Un problème particulièrement préoccupant est l’accès à l’éducation spéciale (qui inclut le traitement des problèmes psychiatriques, physiques et/ou mentaux), qui n’est
effectif qu’après une procédure juridique.
L’accès aux soins de santé pour les mineurs demandeurs
d’asile Un sujet de préoccupation pour plusieurs ONG qui travaillent sur le bien-être des enfants aux Pays-Bas est la qualité et la continuité du soutien social et psychologique
apporté par les « soins de santé pour jeunes » (Jeugdgezondheidszorg, JGZ) aux mineurs et à leurs parents. Ils s’interrogent sur la capacité de JGZ à répondre réellement
aux besoins des enfants qui vivent dans les circonstances particulières d’un centre
pour demandeurs d’asile. Une autre question problématique concerne les transferts
de mineurs vers des régions différentes du pays, qui interrompent la continuité des
services sociaux ou de santé mentale.
L’accès aux soins de santé dans les centres fermés Pendant la rétention, les personnes ont accès aux soins. Cependant, la qualité de
ces services est souvent mise en cause (même si cela est invisible de l’extérieur du
centre). Pour accéder aux services médicaux, les personnes retenues doivent faire
une demande écrite ; le personnel de sécurité, chargé de la transmettre, attend parfois trop longtemps avant d’agir de façon idoine. Il n’y a pas de liberté de choix du
médecin, qui ne peut être consulté qu’après orientation par une infirmière. Dans la
pratique, il semble que certains soins (par exemple les soins dentaires, les prothèses
et les soins extra-muros) soient reportés au cours de la période de rétention. Les patients se plaignent souvent d’avoir reçu du paracétamol à la place de médicaments
adéquats. La question des soins de santé mentale se révèle être très compliquée
car les problèmes sont souvent liés à la rétention elle-même. En outre, de nombreux
retenus ne font pas confiance aux psychologues qui travaillent dans les centres fermés. Il n’y a pas d’examen médical préalable pour s’assurer que l’état de santé des
personnes leur permet de rester en rétention.
La non-expulsion pour raisons médicales Une « carte de séjour pour urgence médicale » peut être obtenue lorsque le demandeur peut prouver que les soins médicaux adéquats ne sont pas disponibles
dans son pays d’origine (par exemple, manque de médicaments ou incertitude quant
au traitement), que les soins médicaux ne suffisent pas (par exemple, le patient se
souvient d’expériences traumatisantes dans son pays d’origine), que les prestations
complémentaires nécessaires ne sont pas disponibles dans le pays d’origine (par
exemple, la protection sociale de la famille). Le permis de séjour pour urgence médicale doit être renouvelé annuellement. La décision est fondée sur la disponibilité
des soins nécessaires ; la situation financière et l’accès effectif individuel ne sont pas
considérés comme des arguments valables.
La neutralité de la décision concernant la disponibilité des soins appropriés dans le
pays d’origine est discutable. Tout d’abord, l’avis des médecins peut varier. La décision prise par les services d’immigration est fondée sur les conseils d’un bureau de
consultation médicale (Bureau Medische Advisering, BMA), dont le médecin fonde
son avis médical sur les informations fournies par le médecin traitant. Cette collecte
d’informations n’est généralement pas faite par écrit. Le médecin du BMA est censé
voir personnellement le requérant, mais très souvent cela ne se produit pas. Dans
plusieurs cas, le médecin du BMA n’a même pas fait appel au médecin traitant le
demandeur. On peut se demander sur quelle information le médecin du BMA fonde
alors ses conseils (qui détermineront l’issue de la décision de l’IND). L’information sur
la disponibilité des traitements médicaux dans le pays d’origine est fournie par une
organisation internationale (International SOS). Des questions se posent sur la façon
dont l’organisation internationale consultée est contrôlée.
En outre, la façon de déterminer si les soins sont disponibles dans le pays d’origine
(par exemple ce qui est considéré comme une distance raisonnable ; ce qui est fait
dans des situations d’urgence, etc.) est souvent au désavantage du requérant.
L’identification personnelle est obligatoire, ce qui exclut certaines personnes de cette
procédure juridique. Au cours de la procédure, la personne requérante ne peut revendiquer le droit au logement ou à l’assurance maladie. Lorsque le demandeur a obtenu
un permis de séjour temporaire, il ne peut revendiquer le droit au travail.
Médecins du Monde Pays-Bas
119
120
ACCÈS AUX SOINS DES PERSONNES SANS AUTORISATION DE SEJOUR ET DES DEMANDEURS D’ASILE > portugal
portugal
SYSTÈME DE SANTÉ
Le système de santé est composé de trois systèmes qui coexistent : un système national de santé (SNS), des systèmes d’assurance publics et privés pour
certaines professions, et d’autres assurances maladie privées volontaires. Le
système national de santé fournit une couverture universelle, financée principalement par les impôts. Il délègue certaines responsabilités aux organismes
régionaux. En général, les coûts sont partagés dans le système national (à
quelques exceptions près), même si les taux fixés pour le co-paiement sont
généralement faibles en regard du coût du service206.
Ressortissants et résidents autorisés207. Le système national de santé portugais garantit le droit de tous les citoyens, indépendamment de leur situation
économique et sociale, à recevoir une protection médicale, un droit universel
(presque gratuit, les patients payant une contribution symbolique)208.
En théorie, aucune prestation n’est formellement exclue de la couverture du
système national de santé. Cependant, les soins dentaires ne sont pas couverts
dans l’ensemble du Portugal.
Les patients participent au financement de soins de santé par l’intermédiaire de
co-paiement et de la coassurance. Ils paient une contribution fixe déterminée –
ou ticket modérateur (taxa moderadora) pour certains services de soins fournis
par le système national de santé, à savoir les soins primaires et secondaires, les
soins d’urgence, les visites à domicile, les tests diagnostiques, les procédures
thérapeutiques, l’hospitalisation et la chirurgie ambulatoire.
206. Observatoire européen des systèmes et des
politiques de santé, Health
Systems in Transition – Portugal, 2007 ; Voir art. 64 de la
Constitution portugaise.
207. Concernant les droits
des résidents autorisés, voir
Despacho do Ministério da
Saúde nº 25.360/2001 du 16
novembre 2001 et la Circular
Informativa nº 12/DQS/DMD
du 7 mai 2009.
208. Voir Despacho nº 25
360/2001.
209. Voir le Decreto-Lei
118/1992 – Regime de
comparticipação do estado
no preço dos medicamentos
du 25 juin 1992 modifié par le
Decreto-Lei 129/2005 du 11
août 2005.
Pour les produits pharmaceutiques, il existe un système d’assurance partagé,
dans lequel le patient paie un pourcentage fixe du coût des médicaments. La
répartition du co-paiement des médicaments varie en fonction de la valeur thérapeutique de ceux-ci. Le paiement intégral est exigé pour les produits pharmaceutiques considérés comme ayant peu ou pas de valeur clinique. Au contraire,
l’État couvre le coût total des médicaments utilisés par les groupes de patients
les plus vulnérables, y compris par les personnes atteintes de diabète, de tuberculose ou du VIH/Sida209.
Certaines personnes sont exemptées du ticket modérateur. Entre autres : i) les
femmes dans les services de planification familiale, les femmes enceintes et
durant les 8 semaines après l’accouchement ; ii) les enfants de moins de 12
ans et les enfants et adolescents vivant dans les centres pour mineurs ; iii) les
personnes à faibles revenus, les retraités, les personnes bénéficiant du chômage et de certaines autres prestations sociales, et iv) les personnes atteintes
de certaines maladies chroniques et transmissibles (y compris le diabète, le VIH/Sida
et la tuberculose)210.
Ce système s’applique aussi aux demandeurs d’asile211 (sauf dans les cas liés à la
situation médicale du patient212). Tous ces patients peuvent s’inscrire comme « utilisateurs du système national de santé » (utente do SNS).
En revanche, l’accès des personnes sans autorisation de séjour aux soins varie en fonction de la durée de résidence au Portugal - sauf pour les mineurs de moins de 16 ans.
n
210. Voir art. 2 du Decreto-Lei
n.º 173/2003 du 1er août
2003 ; Circular Informativa nº
12/DQS/DMD du 5 mai 2009.
211. Art. 53(1) de la Lei n.º
15/98 estabelece um novo
regime jurídico-legal em matéria
de asilo e de refugiados du
26 mars 1998 ; See Portaria
n.º 30/2001, dos Ministérios
da Administração Interna e da
Saúde, du 17 janvier 2001 ;
Portaria n.º 1042/2008 dos
Ministérios da Administração
Interna e da Saúde du 15
septembre 2008.
212. Voir Portaria n. º 30/2001.
213. Voir Despacho do Ministério da Saúde nº 25 360/2001;
Article 34 du Decreto Lei
nº135/99 du 22 Avril 1999 et le
Circular Informativa nº 12/DQS/
DMD du 5 Mai 2009: « Les
documents de séjour seront
émis à condition que la Junta
de Freguesia soit informée directement de la résidence de la
personne, que ce soit à travers
la déclaration orale ou écrite
de deux témoins vivant dans la
zone de résidence ou par une
déclaration sous serment de la
personne concernée ».
214. Voir la circulaire 7 de la
Circular Informativa nº 12/DQS/
DMD.
Europe, p. 72 et Acidi, Imigração em Portugal – Informaçao
útil, 2008, p. 76.
n
es personnes résidant au Portugal depuis plus de quatre-vingt-dix jours ont accès
L
à tous les types de soins, de médicaments et de tests. Toutefois, pour bénéficier de
ces droits, elles doivent remplir certaines conditions :
➤ Elles doivent se procurer un document délivré par le conseil d’arrondissement local (Junta de Freguesia) attestant que le demandeur vit au Portugal
depuis plus de quatre-vingt-dix jours. En outre, elles doivent présenter les
déclarations de deux témoins ou une déclaration sous serment213.
➤ Une fois cette exigence remplie, elles doivent s’adresser à un centre de santé
de leur lieu de résidence habituel pour obtenir l’inscripção esporádica (inscription temporaire en tant que patient). Cette inscription temporaire leur permet un accès aux soins unique et est renouvelable. Certains centres de santé
permettent d’accéder plusieurs fois aux soins avec la même inscription.
➤ Les patients doivent payer le ticket modérateur, sauf s’ils obtiennent un certificat du conseil d’arrondissement local attestant le manque de ressources
financières ou s’ils nécessitent des soins d’urgence, des soins pour des
maladies à déclaration obligatoire (par exemple la tuberculose, le VIH/Sida
ou des infections sexuellement transmissibles), des soins pré et postnatals,
des vaccins ou des services de planification familiale. Les enfants de personnes sans autorisation de séjour et les personnes qui ont présenté une
demande de regroupement familial sont également exemptées du ticket
modérateur214.
Les personnes résidant au Portugal depuis moins de quatre-vingt-dix jours ou ne
pouvant prouver qu’ils sont présents sur le territoire depuis plus de quatre-vingtdix jours peuvent, comme tout le monde, recevoir un traitement gratuit pour les
maladies contagieuses (y compris la tuberculose et le VIH/Sida), les soins pré et
postnatals, la vaccination et la planification familiale. Toutefois, elles devront payer
l’intégralité du coût des soins primaires, secondaires et des soins d’urgence, sauf
si elles présentent au préalable des documents officiels attestant d’une situation
économique précaire et que l’administration de la santé consent à les exonérer
de cette charge. En fait, selon la législation portugaise, les soins d’urgence ne
peuvent être refusés si les patients n’ont pas les moyens et, en outre, il est établi
que la situation économique du malade doit toujours être prise en compte par les
autorités au moment d’imputer les dépenses encourues215.
D’une manière générale, la législation portugaise en matière d’accès aux soins pour
les personnes sans autorisation de séjour est plutôt ambiguë, principalement en
raison de la multiplicité des circulaires et autres documents administratifs tentant de
la clarifier et de l’expliquer.
121
122
SOINS pour ADULTeS
SOINS D’URGENCE
❚❚ Droits :
Accès sur la base d’un co-paiement.
❚❚ Conditions :
➤ S’inscrire au système national de santé et présenter la carte d’assuré social.
➤ Payer le ticket modérateur. Cette taxe varie entre 3,60 euros et 9,20euros216
selon que les services sont fournis par des centres de santé ou des hôpitaux. En sont exemptées : les femmes enceintes et celles ayant récemment
accouché ; les personnes à faibles revenus ou recevant des prestations
sociales spécifiques ; et les personnes souffrant de certaines maladies chroniques et transmissibles.
❚❚ Droits :
❚❚ Conditions :
❚❚ Droits :
Si elles peuvent prouver une durée de résidence supérieure à quatre-vingt-dix
jours : les mêmes que les ressortissants.
Si elles ne peuvent pas prouver une durée de résidence supérieure à quatrevingt-dix jours et ne sont pas exemptées du paiement : AUCUN accès gratuit
(paiement intégral du coût).
216. Voir l’annexe au Portaria
n.º 1637/2007 du 31 décembre
2007.
❚❚ Conditions :
n S
i elles peuvent prouver une durée de résidence supérieure à quatre-vingtdix jours :
➤ Prouver officiellement la durée de résidence supérieure à quatre-vingt-dix
jours.
➤ Obtenir l’inscription temporaire en tant que patient au centre de santé.
➤ Payer le ticket modérateur, si non exemptées. Si leurs ressources économiques sont insuffisantes, elles doivent demander à l’administration
sanitaire de leur fournir un certificat de situation économique précaire afin
d’être exemptées du paiement du ticket modérateur.
n S
i elles ne peuvent prouver une durée de résidence supérieure à quatrevingt-dix jours et si leurs ressources économiques sont insuffisantes :
➤ Demander à l’administration sanitaire de leur fournir un certificat de situation économique précaire pour être exemptées du paiement.
❚❚ Droits :
❚❚ Conditions :
➤ Payer le ticket modérateur. Cette taxe varie entre 2,15 euros à 4,40 euros
selon que les services sont fournis par des centres de santé ou des hôpitaux. En sont exemptées : les femmes enceintes et celles ayant récemment
accouché ; les personnes à faibles revenus ou recevant des prestations
sociales spécifiques ; et les personnes souffrant de certaines maladies chroniques et transmissibles.
➤ Autorisation préalable de la part du médecin généraliste pour accéder aux
soins secondaires.
❚❚ Droits :
L
❚❚ Conditions :
❚❚ Droits :
❚❚ Conditions :
n Si elles peuvent prouver une durée de résidence supérieure à quatre-vingtdix jours :
➤ Prouver officiellement la durée de résidence supérieure à quatre-vingt-dix
jours.
d’être exemptées du paiement du ticket modérateur.
n Si elles ne peuvent prouver une durée de résidence supérieure à quatrevingt-dix jours : et si leurs ressources économiques sont insuffisantes :
➤ Demander à l’administration sanitaire de leur fournir un certificat de situation
économique précaire pour être exemptées du paiement.
123
124
Hospitalisation
❚❚ Droits :
❚❚ Conditions :
➤ Payer le ticket modérateur. Cette taxe est de 5,10 euros pendant les dix
premiers jours217. En sont exemptées : les femmes enceintes et celles ayant
récemment accouché ; les personnes à faibles revenus ou recevant des
prestations sociales spécifiques ; et les personnes souffrant de certaines
maladies chroniques et transmissibles.
❚❚ Droits :
❚❚ Conditions :
❚❚ Droits :
Si elles ne peuvent pas prouver une durée de résidence supérieure à quatrevingt-dix jours et ne sont pas exemptées du paiement : aucun accès gratuit
217. Voir l’annexe au Portaria n.º 1637/2007.
❚❚ Conditions :
➤ P
rouver officiellement la durée de résidence supérieure à quatre-vingt-dix
jours.
d’être exemptées du paiement des taxes modératrices.
n Si elles ne peuvent prouver une durée de résidence supérieure à quatrevingt-dix jours et si leurs ressources économiques sont insuffisantes :
➤ Demander à l’administration sanitaire de leur fournir un certificat de
situation économique précaire pour être exemptées du paiement.
❚❚ Droits :
Accès gratuit jusqu’à huit semaines après l’accouchement218.
❚❚ Conditions :
❚❚ Droits :
❚❚ Conditions :
❚❚ Droits :
Les mêmes que les ressortissants (indépendamment de la durée de résidence).
❚❚ Conditions :
TRAitements-ADULTES
MÉDICAMENTS
❚❚ Droits :
Accès gratuit ou sur la base d’un co-paiement (en fonction de la catégorie des
médicaments).
218. Voir l’art. 2 du DecretoLei n.º 173/2003.
219. Voir le Decreto-Lei
118/1992 – Regime de comparticipação do estado no preço
dos medicamentos du 25 juin
1992 modifié par le Decreto-Lei
129/2005 du 11 août 2005 ;
See Portaria 1474/2004 du 21
décembre 2004 modifié par le
Portaria 393/2005 du 5 avril
2005.
❚❚ Conditions :
➤ S’inscrire au système national de santé et présenter la carte d’assuré
social.
➤ Payer un certain montant du coût des médicaments : 0 % pour la catégorie A (maladies graves telles que la tuberculose ou le VIH/SIDA), 30 % pour
la catégorie B et 60 % pour la catégorie C. Exceptions : ces pourcentages
sont réduits pour certains groupes de personnes, tels que les retraités219.
125
126
❚❚ Droits :
L
❚❚ Conditions :
❚❚ Droits :
❚❚ Conditions :
➤P
rouver officiellement la durée de résidence supérieure à quatre-vingt-dix jours.
➤O
btenir l’inscription temporaire en tant que patient au centre de santé.
➤P
ayer un certain montant du coût des produits pharmaceutiques.
DÉPISTAGE DU VIH
❚❚ Droits :
Dépistage anonyme et gratuit.
❚❚ Conditions :
❚❚ Droits :
L
❚❚ Conditions :
❚❚ Droits :
Les mêmes que les ressortissants (indépendamment de la durée de la résidence).
❚❚ Conditions :
127
❚❚ Droits :
Accès gratuit.
❚❚ Conditions :
➤ S’inscrire au système national de santé et présenter la carte d’assuré
social.
❚❚ Droits :
❚❚ Conditions :
❚❚ Droits :
Les mêmes que les ressortissants (indépendamment de la durée de résidence).
❚❚ Conditions :
autres maladies infectieuses
❚❚ Droits :
Accès gratuit pour toutes les maladies à déclaration obligatoire, y compris la
tuberculose220.
❚❚ Conditions :
❚❚ Droits :
❚❚ Conditions :
❚❚ Droits :
es mêmes que les ressortissants (indépendamment de la durée de résiL
dence).
220. Pour la liste de maladies,
voir www.dgs.pt/upload/membro.id/ficheiros/i008987.pdf
❚❚ Conditions :
128
MINEURS
❚❚ Droits :
Accès gratuit pour les enfants de moins de 12 ans et les mineurs de plus de
12 ans vivant dans des centres pour mineurs ; et sur la base d’un co-paiement
pour les autres.
Vaccination : Aucun vaccin n’est obligatoire. Certains sont recommandés. Les
vaccins inclus dans le Programme de vaccination national sont gratuits.
❚❚ Conditions :
Système général :
➤ Être inscrit au système national de santé en tant que bénéficiaire et présenter la carte d’assuré social.
➤ Payer le ticket modérateur, excepté pour les enfants de moins de 12 ans
et les mineurs vivant dans des centres d’accueil pour mineurs221.
➤ Autorisation préalable du médecin généraliste pour accéder aux soins
secondaires.
❚❚ Droits :
❚❚ Conditions :
❚❚ Droits :
❚❚ Conditions :
❚❚ Droits :
Les mêmes que les ressortissants (uniquement les mineurs de 16 ans).
221. 2(1)(b) et (h) du DecretoLei n.º 173/2003.
222. Voir la Circular informativa n.º 65/DSPCS du 26
novembre 2004 et le point 12
de la Circular Informativa n.º
12/DQS/DMD.
223. Decreto-Lei n.º 67/2004
du 25 Mars 2004; Portaria n.º
995/2004 du 9 Août 2004;
Circular Informativa n.º 65/
DSPCS du 26 Novembre
2004.
❚❚ Conditions :
➤L
es mêmes que pour les ressortissants.
➤P
our que leur accès soit garanti, ils doivent s’inscrire au registre des mineurs sans autorisation de séjour géré par le Haut-Commissariat à l’immigration et au dialogue interculturel (Acidi).
❚❚ Droits :
es mêmes que les ressortissants (uniquement les mineurs de 16 ans222).
L
❚❚ Conditions :
Les mêmes que pour les ressortissants. Pour que leur accès soit garanti, ils
doivent s’inscrire au registre des mineurs sans autorisation de séjour géré par
le Haut-Commissariat à l’immigration et au dialogue interculturel (Acidi)223.
CENTRES fermés
adultes
Accès aux soins de base et, si nécessaire, transfert à l’hôpital public. Chaque
centre fermé assume ses coûts. Les services de santé seront adaptés aux besoins spécifiques des patients.
Mineurs
Accès à des « soins de santé adéquats ». Les mineurs ne peuvent être placés
dans des centres fermés que si leurs parents s’y trouvent également. Si le
centre ne possède pas d’installations pour recevoir les familles, l’enfant restera
avec sa mère224.
CONFIDENTIALITÉ
Communication des données ou accès des autorités à l’information concernant le statut administratif : En dehors de la législation générale appliquée
dans les cas de maladies à déclaration obligatoire et de suspicion de délits,
il n’existe pas de dispositions juridiques qui obligent les prestataires de soins
et les administrations de santé à communiquer les informations concernant la
situation administrative aux services d’immigration.
224. Parlement européen –
Direction générale de politiques
internes, « Conditions des
ressortissants de pays tiers retenus dans des centres (camps
de détention, centres ouverts,
ainsi que des zones de transit),
avec une attention particulière
portée aux services et moyens
en faveur des personnes aux
besoins spécifiques au sein des
25 États membres de l’Union
européenne ». Rapport de visite
au Portugal, 2007, pp. 10-11
(REF : IP/C/LIBE/IC/2006-181.)
disponible sur www.cimade.
org/uploads/File/admin/Rapport_Portugal.pdf.
225. Voir l’art. 122(1)(g) de la loi
23/2007 du 4 juillet 2007, sur le
cadre juridique d’entrée, de permanence de sortie et d’expulsion de personnes étrangères
à l’intérieur et à l’extérieur du
territoire national.
226. Voir l’art. 122(1)(g) de la
loi 23/2007 ; Voir l’art. 61(1) et
(8) du Decreto Regulamentar n.º
84/2007 du 5 novembre 2007
appliquant la loi 23/2007 ; Voir
aussi le formulaire de demande
disponible sur www.sef.pt/
documentos/57/Concessao_
sem_Visto_I.pdf.
NON-EXPULSION
« PERMIS DE SÉJOUR TEMPORAIRE AVEC EXEMPTION DU VISA DE SÉJOUR »
QUI ?
Toutes les personnes sans autorisation de séjour gravement malades225.
Conditions226
➤S
ouffrir d’une maladie qui requiert une assistance médicale prolongée.
➤S
ouffrir d’une maladie qui empêche le retour au pays d’origine.
➤L
e traitement doit éviter un danger pour la santé de la personne concernée.
➤L
a demande doit être soumise au Service des étrangers et des frontières
(Serviço de Estrangeiros e Fronteiras) avec :
n Un passeport valide ou un autre document de voyage valide (documento
de viagem).
129
130
n
n
n
n
n
U
n justificatif de domicile.
U
ne preuve d’insuffisance des moyens de subsistance.
L
a demande du Service des étrangers et des frontières d’accéder au
registre de casiers judiciaires portugais.
U
n extrait de casier judiciaire émis par le pays d’origine.
U
n certificat médical officiel indiquant que le demandeur souffre d’une
maladie prolongée qui l’empêche de retourner dans son pays d’origine,
car cela pourrait représenter un risque pour sa santé.
DURée
Le permis est valide pour un an et est renouvelable pour des périodes successives de deux ans227.
227. Art. 75(1) de la loi
23/2007 et art. 63 du Decreto
Regulamentar n.º 84/2007
appliquant la loi 23/2007.
228. Art. 83 de la loi
23/2007.
Une fois le permis accordé, le patient peut accéder aux soins aux mêmes
conditions que les ressortissants228.
en pratique
PORTUGAL SUR LA PRATIQUE229
Dans la pratique, accéder aux soins de santé demande une habileté pour effectuer
toutes les démarches administratives, en sachant composer avec la complexité du
système, le manque d’information, les barrières linguistiques, etc. En outre, les personnes sans papiers qui ne parviennent pas à prouver qu’ils résident au Portugal
depuis plus de quatre-vingt-dix jours doivent payer une part importante du coût des
traitements reçus.
Les personnes sans papiers craignent également qu’en révélant leur présence sur le
territoire portugais si ouvertement, elles courent le risque d’être expulsées, même si,
en principe, les autorités n’ont pas accès aux dossiers médicaux des patients et que
les professionnels de santé sont assujettis à un code de confidentialité.
En outre, la pénurie générale de médecins et de ressources et la saturation des services d’urgence ont également un impact sur l’accès des personnes sans papiers
aux soins.
Les mineurs peuvent s’inscrire dans le système national de santé, indépendamment
de leur statut administratif, et ils ont normalement accès aux soins de santé dès le
premier jour de leur entrée dans le pays. Comme les enfants portugais, ils doivent
payer le « ticket » à moins que l’on prouve qu’ils se trouvent dans une situation économique précaire, ce qui n’est pas très difficile à prouver. L’assistant social de l’hôpital est généralement chargé d’évaluer si la famille de l’enfant a ou non les moyens de
payer le ticket modérateur.
229. Pour ce qui concerne la
situation dans la pratique et le
rôle de la société civile au Portugal, voir aussi PICUM, Accès
à la santé pour les sans-papiers
en Europe, pp. 73-78.
Pour la prestation de soins médicaux, le Services des étrangers et des frontières
(SEF) a un protocole avec Médecins du Monde Portugal. Médecins du Monde, à travers des professionnels de la santé, assure l’accès aux soins médicaux des retenus
du centre de Porto : Chaque mardi, un médecin et une infirmière offrent des consultations aux personnes retenues. Une salle de consultation avec l’équipement de base
est mise à disposition par le SEF. En cas de difficultés linguistiques, les patients peuvent être assisté par un interprète. En cas d’urgence, les retenus sont transférés à
l’hôpital et Médecins du Monde contrôle la procédure. Le choix de l’hôpital se fait en
fonction du type de maladie.
Medicos do Mundo Portugal
131
132
ACCÈS AUX SOINS DES PERSONNES SANS AUTORISATION DE SEJOUR ET DES DEMANDEURS D’ASILE > espagne
ESPAGNE
SYSTÈME DE SANTÉ
L’Espagne a un système national de santé financé par les impôts avec une décentralisation considérable des compétences aux communautés autonomes.
Il existe également des régimes d’assurance publics et privés pour certaines
professions et des assurances maladie privées.
Ressortissants et résidents autorisés. Le principe général est que les soins
sont fournis gratuitement dans les centres de santé et les hôpitaux dans le
cadre du système national de santé à « tous les Espagnols et les ressortissants
étrangers résidant sur le territoire national230 ». Toutefois, il existe encore un
pourcentage (plutôt réduit) d’Espagnols exclus du système231. La grande majorité des soins et des services médicaux sont pris en charge, avec quelques
exceptions mineures comme les produits d’optique ou les traitements de fécondation in vitro.
230. Article 43 de la Constitution espagnole de 1978 ;
article 1(2) de la Ley General
de Sanidad 14/1986 du 25
avril 1986.
231. Environ 5 % de la
population est couverte
par d’autres programmes
publics différents du système
général de Sécurité sociale.
De ce pourcentage, environ
200 000 personnes ne sont
couvertes par aucun système
public. Voir José Manuel
Freire Campo, « Los sistemas
de aseguramiento sanitaria
de riesgos de enfermedad en
España », dans Ciudadanía
Sanitaria.
La seule condition à l’accès aux soins est de présenter la « carte de sécurité
sociale » ou la « carte de santé individuelle », sauf en cas d’urgence. Cette
condition doit être remplie tant par les personnes qui travaillent et qui cotisent à
la sécurité sociale (et les membres de leur famille) que par les personnes ayant
des ressources financières insuffisants. La carte de sécurité sociale disparaît
progressivement au profit de la carte de santé individuelle, qui est délivrée par
les autorités de santé des différentes communautés autonomes espagnoles à
tous les assurés et ayant droit. La seule condition est de s’inscrire au registre
d’état civil local (Padrón) de la municipalité et de montrer une pièce d’identité et
un justificatif de domicile dans la région de résidence.
Dans la plupart des communautés autonomes, les demandeurs d’asile comme
les personnes sans autorisation de séjour (à l’exception des enfants et des
femmes enceintes) doivent, pour obtenir la carte de santé individuelle, être inscrits dans le registre d’état civil local et prouver que leurs ressources financières
sont insuffisantes. Les conditions pour s’inscrire sont les suivantes : i) avoir un
passeport valide ; ii) fournir une preuve de résidence habituelle (par le biais d’un
contrat de location, d’une autorisation par le propriétaire ou le colocataire ou
d’un contrat de fourniture d’eau, d’électricité, etc.). En outre, l’enregistrement
doit être renouvelé tous les deux ans pour garder la carte de santé individuelle.
Un certain nombre de personnes sans autorisation de séjour n’accèdent pas aux
soins car ils ne remplissent pas les conditions requises pour s’inscrire. Dans ce cas,
et pour certaines maladies chroniques comme le VIH/Sida et le diabète, il est possible, dans certaines régions, d’obtenir un document d’aide médicale (documento de
asistencia sanitaria – DAS), qui permet d’accéder au traitement requis sans carte de
santé individuelle. Pour obtenir le DAS il n’est pas nécessaire d’avoir un passeport
valide, mais la validité de ce document n’est que de six mois, renouvelable pour six
mois, et il arrive que les patients soient contraints d’interrompre leurs traitements.
Pour éviter les difficultés d’accès aux soins, certaines communautés autonomes ont
mis au point un système plus accueillant consistant à offrir aux personnes sans autorisation de séjour une carte de santé (appelée dans certains cas « carte de la solidarité »), sans inscription préalable à la mairie. C’est le cas de l’Andalousie, de la
Communauté valencienne, de la région de Murcia et de l’Estrémadure.
SOINS pour ADULTeS
SOINS D’URGENCE
❚❚ Droits :
Accès gratuit.
❚❚ Conditions :
Aucune condition particulière.
❚❚ Droits :
❚❚ Conditions :
❚❚ Droits :
❚❚ Conditions :
133
134
❚❚ Droits :
Accès gratuit.
❚❚ Conditions :
n Membres affiliés ou bénéficiaires de la Sécurité sociale :
➤ Présenter la carte de santé individuelle. Pour obtenir la carte, s’inscrire au
registre d’état civil local du lieu de résidence.
n Personnes à faibles revenus :
➤ Présenter la carte de santé individuelle (pour obtenir la carte, s’inscrire
au registre civil local du lieu de résidence) et prouver le manque de ressources économiques.
➤ Autorisation préalable par un médecin généraliste ou un autre spécialiste
pour l’accès aux soins secondaires.
❚❚ Droits :
❚❚ Conditions :
Les mêmes que pour les ressortissants232.
❚❚ Droits :
❚❚ Conditions :
Les mêmes que pour les ressortissants avec le même niveau de ressources
(cependant, dans la pratique, elles peuvent ne pas remplir les conditions requises pour l’inscription au registre d’état civil local et donc ne pas obtenir la
carte de santé individuelle).
Hospitalisation
❚❚ Droits :
ccès gratuit.
A
232. Article 5(1) de la Ley
5/1984 reguladora del
derecho de asilo y de la
condición de refugiado du 26
mars 1984 modifiée ; article
12 de la loi 4/2000.
❚❚ Conditions :
au registre civil local du lieu de résidence) et prouver le manque de ressources économiques suffisantes.
135
❚❚ Droits :
L
❚❚ Conditions :
❚❚ Droits :
❚❚ Conditions :
(cependant, dans la pratique, elles peuvent ne pas remplir les conditions requises pour l’inscription au registre d’état civil local et donc ne pas obtenir la
carte de santé individuelle).
❚❚ Droits :
Accès gratuit.
❚❚ Conditions :
➤ Présenter la carte de santé individuelle (pour obtenir la carte, s’inscrire au
registre civil local du lieu de résidence) et prouver le manque de ressources
économiques suffisantes.
❚❚ Droits :
233. Accès gratuit pendant la
grossesse, l’accouchement et
les soins postnatals, voir article
12(4) de la Ley 4/2000.
❚❚ Conditions :
Aucune condition particulière n’est requise (dans ce cas, il n’est pas nécessaire de s’inscrire à la mairie pour obtenir la carte de santé individuelle).
136
❚❚ Droits :
❚❚ Conditions :
Aucune condition particulière n’est requise (dans ce cas, il n’est pas nécessaire de s’inscrire à la mairie pour obtenir la carte de santé individuelle).
TRAitements-ADULTES
MÉDICAMENTS
❚❚ Droits :
Accès sur la base d’un co-paiement (40 % du coût des médicaments).
❚❚ Conditions :
n Membres affiliés ou bénéficiaires de la Sécurité sociale.
n Présenter la carte de santé individuelle. Pour obtenir la carte, s’inscrire au
au registre civil local du lieu de résidence) et prouver le manque de ressources économiques.
➤ Payer 40 % du coût des produits pharmaceutiques. Exceptions : retraités,
personnes à qui l’on accorde une incapacité temporaire et personnes
souffrant de maladies chroniques spécifiques.
❚❚ Droits :
L
❚❚ Conditions :
❚❚ Droits :
234. Ibid.
235. La Communauté valencienne fournit des médicaments gratuits aux personnes
sans autorisation de séjour en
possession de la « Carte de
solidarité ».
❚❚ Conditions :
(cependant, dans la pratique, elles peuvent ne pas remplir les conditions
requises pour l’inscription au registre d’état civil local et donc ne pas obtenir
la carte de santé individuelle).
DÉPISTAGE DU VIH
❚❚ Droits :
Accès gratuit.
❚❚ Conditions :
➤ Présenter la carte de santé individuelle. Il existe aussi des centres publics
(comme les centros de enfermedades de transmission sexual - ETC) et des
ONG qui ne demandent aucun document.
❚❚ Droits :
❚❚ Conditions :
❚❚ Droits :
L
❚❚ Conditions :
❚❚ Droits :
Accès gratuit.
❚❚ Conditions :
➤ Présenter la carte de santé individuelle. Pour obtenir la carte, s’inscrire
au registre d’état civil local du lieu de résidence.
➤ Montrer la carte de santé individuelle. Pour obtenir la carte, s’inscrire au
registre d’état civil local du lieu de résidence et prouver un manque de
ressources économiques.
❚❚ Droits :
L
❚❚ Conditions :
137
138
❚❚ Droits :
❚❚ Conditions :
Les mêmes que pour les ressortissants avec le même niveau de ressources.
Cependant, dans la pratique, elles peuvent ne pas remplir les conditions
requises pour l’inscription au registre d’état civil local et donc ne pas obtenir
la carte de santé individuelle. Dans de tels cas, dans certaines communautés
autonomes (comme à Madrid et en Galice), elles peuvent obtenir le document
d’assistance médicale (documento de asistencia sanitaria) qui leur permet
d’accéder au traitement ARV pour une durée maximale d’un an.
TRAITEMENT D’AUTRES MALADIES INFECTIEUSES
❚❚ Droits :
Accès gratuit.
❚❚ Conditions :
➤ Présenter la carte de santé individuelle. Pour obtenir la carte, s’inscrire
au registre d’état civil local du lieu de résidence et prouver un manque de
ressources économiques.
❚❚ Droits :
L
❚❚ Conditions :
❚❚ Droits :
❚❚ Conditions :
Les mêmes que pour les ressortissants avec le même niveau de ressources.
Cependant, dans la pratique, elles peuvent ne pas remplir les conditions
requises pour l’inscription au registre d’état civil local et donc ne pas obte-
nir la carte de santé individuelle. Néanmoins, dans beaucoup de régions,
les administrations publiques facilitent largement l’accès au diagnostic et au
traitement de la tuberculose et d’autres maladies infectieuses graves pour
toutes les personnes à travers le document d’assistance médicale ou par des
moyens informels.
MINEURS
❚❚ Droits :
Les mêmes que les adultes : accès gratuit à tous les types de soins.
Vaccination : aucun vaccin n’est obligatoire. Certains sont recommandés et
gratuits.
❚❚ Conditions :
➤ Montrer la carte de santé individuelle (certains enfants sont inscrits sur la
carte de santé de leurs parents).
➤ Autorisation préalable par le médecin généraliste ou un autre spécialiste
pour accéder aux soins secondaires.
❚❚ Droits :
❚❚ Conditions :
Les mêmes que pour les ressortissants. Dans ce cas, il n’est pas nécessaire
de s’inscrire à la mairie pour obtenir la carte de santé individuelle.
❚❚ Droits :
Les mêmes que les ressortissants (de moins de 18 ans)237.
❚❚ Conditions :
236. Article 12(3) de la Loi
4/2000.
237. Ibid
238. Ibid
239. Ibid
❚❚ Droits :
❚❚ Conditions :
de s’inscrire à la mairie pour obtenir la carte de santé individuelle239.
139
140
❚❚ Droits :
❚❚ Conditions :
CENTRES fermés
adultes
Accès à une « assistance médicale adéquate » : soins primaires à l’intérieur du
centre et soins secondaires et hospitalisation en dehors du centre.
Dans chaque centre, un service médical existe, placé sous la responsabilité
d’un médecin généraliste qui est appuyé par un infirmier. Ce service est chargé
de l’assistance médicale et pharmaceutique ainsi que de l’organisation et du
suivi de tous les aspects sanitaires en lien avec l’alimentation, l’hygiène personnelle, les vêtements, les équipements sanitaires, l’aération, les conditions
d’éclairage et l’isolement des personnes atteintes de maladies infectieuses.
Les personnes passent un examen médical à l’arrivée dans le centre (dans les
vingt-quatre heures) dans le but d’identifier d’éventuelles maladies physiques
ou mentales ou des addictions, et de fournir un traitement adéquat et, si nécessaire, l’isolement ou l’hospitalisation241.
La mise à disposition de services médicaux et sociaux relève de la compétence
du ministère de l’Intérieur. Cependant, il est possible que ces services soient
fournis par d’autres ministères ou par des entités publiques ou privées, à but
non lucratif242. Dans de nombreux cas, ces services sont fournis par des médecins spécialistes appartenant à la police nationale.
Mineurs
240. Ibid
241. Article 62 bis (d) de la
Loi 4/2000 et Articles 12,
14(1), 14(5) et 22 de l’Orden
Ministerial sobre funcionamiento y régimen interior de
los centros de internamiento
de extranjeros du 22 Février
2009.
242. Article 6(1) de l’Orden
Ministerial du 22 Février 2009.
243. Article 61(3) de la Ley
4/2000 et Article 14(6) de
l’Orden Ministerial du 22
Février 2009.
244. Sixième Disposition Additionnelle de la Ley 8/2000
de reforma de la Ley Orgánica 4/2000, de 11 de enero
sobre derechos y libertades
de los extranjeros en España
y su integración social du 23
Décembre 2000.
Accès à une « assistance médicale adéquate » dans les mêmes conditions que
les adultes. Les enfants ne peuvent être envoyés dans des centres fermés que
sur demande de leurs parents, si ceux-ci se trouvent aussi à l’intérieur du centre
et si le centre dispose d’installations qui garantissent l’intimité familiale243.
CONFIDENTIALITÉ
Communication des données ou accès des autorités à l’information concernant le statut administratif : Depuis 2003, la police peut accéder aux données
sur les étrangers inscrits à la mairie244. Cela peut avoir une incidence sur la décision des personnes sans autorisation de séjour de faire les démarches pour
obtenir la carte de santé individuelle.
NON-EXPULSION
NON-RECOURS À DES SANCTIONS D’EXPULSION OU SUSPENSION D’ORDRE D’EXPULSION POUR RAISONS MÉDICALES
Si la personne a formulé une demande d’asile, l’exécution de l’arrêté d’expulsion sera suspendue tant que la demande n’a pas été rejetée, et pour les
femmes enceintes, l’exécution de l’arrêté d’expulsion sera suspendue s’il existe
un risque pour le fœtus ou pour la vie ou l’intégrité physique de la mère245.
PERMIS DE SÉJOUR POUR RAISONS MÉDICALES : « AUTORISATION DE SÉJOUR TEMPORAIRE POUR RAISONS HUMANITAIRES »
QUI ?
Personnes sans autorisation de séjour gravement malades246.
Conditions247
245. Article 141(9) du Real
Decreto 2393/2004 ; Article 57
de la Ley 4/2000.
246. Voir l’Article 31(3) de la
Ley 4/2000 ; Article 45(4)(b) du
Real Decreto 2393/2004. Quant
à l’octroi de ce permis aux
personnes dont la demande
d’asile a été rejetée, voir article
31(4) du Real Decreto 203/1995
por el que se aprueba el
Reglamento de Aplicación de
la Ley 5/1984, de 26 de marzo,
reguladora del Derecho de Asilo
y de la Condición de Refugiado,
modificada por la Ley 9/1994
de 19 de mayo du 10 février
1995 (appliquant la Ley 5/1984
sur le droit à l’asile).
247. Voir l’Article 31(3) de la
Loi 4/2000; Article 45(4)(b) du
Real Decreto 2393/2004; Voir
aussi le formulaire de demande
disponible sur www.mir.es/
SGACAVT/modelos/extranjeria/
modelos_extranje/ex_00.pdf.
248. Articles 45(6), 47(1) et 72
du Real Decreto 2393/2004.
➤M
aladie grave sobrevenida (survenue après l’entrée au pays) qui requiert
des soins médicaux spécialisés.
➤ L’accès au traitement dans le pays d’origine est impossible.
➤L
’absence de traitement ou son interruption peut représenter un risque
important pour la santé ou la vie du patient.
➤L
a candidature doit être soumise à l’autorité compétente : bureaux des
étrangers (oficinas de extranjeros) ou, à défaut, aux postes de police (comisarías de policía) ou aux bureaux ou unités du ministère du Travail et de
l’Immigration (areas o dependencias de Trabajo e Inmigración) avec :
n Un passeport valide ou un titre de voyage valide (título de viaje) ou, à
défaut, un certificat d’inscription valide.
n Un extrait de casier judiciaire émis par le pays d’origine ou de provenance.
n Un certificat médical délivré par l’autorité compétente concernant la
maladie survenue après l’entrée en Espagne.
DURée
Un an, renouvelable pour des périodes d’un an. Ces personnes ne peuvent demander la résidence permanente qu’après cinq ans, à condition que la maladie
concernée ne persiste pas248.
Dans les mêmes conditions que les ressortissants espagnols. Ce permis élimine certains obstacles administratifs mais ne modifie pas les conditions pour
accéder au système de santé, puisque celui-ci est garanti à toutes les personnes sans autorisation de séjour.
141
ROYAUME-UNI
ROYAUME-UNI SUISSE
SUède ESPAGNE PORTUGAL PAYS-BAS MALTE ITALIE ALEMAGNE FRANCE BELGIQUE
142
en pratique
ESPAGNE SUR LA PRATIQUE
L’accès aux soins de santé des personnes sans autorisation de séjour (adultes)
S’il est vrai que la situation en Espagne concernant l’accès aux soins de la population
immigrée a connu des progrès notables ces dernières années, il n’en reste pas moins
qu’un pourcentage significatif de personnes étrangères se heurtent à des obstacles
dans l’accès aux services de santé standards. Cela a été souligné par Medicos del
Mundo Espagne dans l’étude « Obstacles à l’accès au système de santé public rencontrés par des populations à risque ou en situation d’exclusion sociale fréquentant
les structures de Medicos del Mundo », publiée en novembre 2007.
Afin d’identifier les obstacles auxquels sont confrontés continuellement les migrants
qui cherchent à accéder aux services de soins de santé, Medicos del Mundo, mène
de façon continue une enquête auprès de personnes se présentant dans ses structures. Neuf possibilités de réponse sur les obstacles a l’accès aux soins étaient proposés dans le questionnaire : i) Les difficultés administratives, ii) Le fait de ne pas
savoir où aller, iii) Les barrières linguistiques, iv) Les obstacles culturels, v) La crainte
de la discrimination, vi) La peur d’être dénoncé, vii) Des horaires inadaptés, viii) Le
rejet par les professionnels de santé, ix) Autres.
D’après ce rapport de 2007 concernant les obstacles à l’accès au système de santé
public, 81 % d’un total de plus de 3 000 personnes interrogées déclarent avoir rencontré un ou plusieurs obstacles les empêchant d’accéder au système de santé. En
outre, l’expérience quotidienne de Medicos del Mundo Espagne révèle que 40 % des
personnes rencontrant des obstacles pour accéder au système de santé n’entament
pas les démarches nécessaires pour obtenir la carte de santé individuelle et se trouvent donc en dehors du système de santé.
En Espagne, l’accès à l’aide médicale d’urgence est garanti pour toutes les personnes, indépendamment de leur statut administratif. L’accès aux traitements non urgents est gratuit (et, en principe, universel) pour toutes les personnes titulaires d’une
carte de santé, celle-ci s’obtenant en remplissant une série d’exigences administratives, parmi lesquelles on peut citer l’obligation d’inscription. Les femmes enceintes
et les mineurs de 18 ans sont exemptés de toutes ces exigences.
Précisément, la difficulté pour remplir toutes les conditions administratives requises
pour obtenir une carte de santé est l’un des obstacles les plus courants auxquels est
confrontée la population migrante : 45 % des personnes interrogées par MdM ont
déclaré avoir rencontré ce type d’obstacle administratif. Une part difficile à estimer de
migrants a des problèmes avec l’inscription, une procédure gratuite mais requérant la
possession d’un passeport valide et la preuve d’un domicile fixe.
L’inscription comme condition préalable à l’obtention de la carte de santé est une
exigence dans toute l’Espagne à l’exception de la Communauté valencienne, de l’Andalousie, de Murcia et de l’Estrémadure.
Un autre obstacle souligné par les migrants est le manque d’information. Peu d’entre
eux savent qu’ils peuvent obtenir la carte de santé individuelle en s’inscrivant ; ils
ignorent les exigences administratives, voire l’existence même du droit à l’accès aux
soins.
La barrière linguistique est citée par 14,3 % des personnes interrogées. Cet obstacle
se rencontre principalement chez les migrants qui résident dans le pays d’accueil
depuis au moins un ou deux ans. Bien que les centres de santé publics disposent
de médiateurs interculturels, ces derniers ne sont toujours pas assez nombreux pour
répondre à toutes les demandes.
D’autres difficultés sont également mentionnées : les barrières culturelles (3,3 %), la
peur de la discrimination (3,2 %), les horaires inadaptés (1,3 %), la peur d’être dénoncé (1,1 %) et d’être rejeté par les professionnels de santé (1,0 %).
Les principaux obstacles à l’accès aux soins varient en fonction de la durée de présence sans permis de séjour. Pendant la période initiale, les obstacles cités concernent principalement les problèmes de logement, le manque d’adaptation aux horaires
de travail des médecins, l’absence de couverture maladie, la peur d’être dénoncé
aux autorités, ou le manque de connaissance du dispositif de soins. Les différences
culturelles ne sont pas citées comme des obstacles pendant les premiers mois du
séjour. La barrière linguistique n’est mentionnée qu’après un certain nombre d’années
passées dans le pays hôte.
(adultes)
En ce qui concerne les demandeurs d’asile, bien que par la loi l’accès au système
public de santé et à la carte de santé ne devrait pas présenter de problème, dans la
pratique il en va autrement. Selon la Commission espagnole d’aide aux réfugiés (Comisión Española de Ayuda al Refugiado, CEAR), il existe des difficultés au cours de
la première phase : tant que la demande d’asile a été officiellement présentée, mais
qu’aucune réponse n’a encore été obtenue, le demandeur ne dispose d’aucun document d’identification (pas même d’un numéro national d’identité d’étranger) et, par
conséquent, il ne peut être inscrit dans le système de sécurité sociale.
Les personnes sont également confrontées à des difficultés durant la période où elles
envisagent de demander l’asile mais où elles n’ont pas encore achevé le processus
de demande, surtout lorsqu’elles n’ont pas de pièce d’identité. Dans la communauté
autonome de Madrid, la période d’application dure environ une semaine mais, dans
d’autres villes, cette période de temps peut aller jusqu’à deux mois.
143
ROYAUME-UNI
ROYAUME-UNI SUISSE
SUède ESPAGNE PORTUGAL PAYS-BAS MALTE ITALIE ALEMAGNE FRANCE BELGIQUE
144
Peu d’informations existent concernant la situation médicale et l’accès aux
soins et aux traitements dans les centres fermés espagnols. En tout cas, les
rares témoignages, plaintes et rapports ont révélé des défaillances importantes
mettant en évidence le fait que ces centres souffrent de très graves problèmes
du point de vue sanitaire et médical.
Le dernier rapport du Défenseur du peuple espagnol, publié en mai 2009, dénonce les graves carences sanitaires que subissent les personnes retenues
dans le CIE Aluche, à Madrid. D’après le Défenseur, l’assistance médicale dans
le centre s’est dégradée depuis sa dernière visite. Les consultations médicales
ont été réduites à deux par semaine, ce qui exclut un service médical permanent et stable ainsi que les contrôles sanitaires pour les retenus dans les
vingt-quatre heures suivant leur arrivée, comme stipulé par la réglementation.
En outre, les médicaments ne sont pas fournis en dehors des heures de travail
du personnel infirmier et les traitements prescrits aux personnes avant leur
arrivée dans le centre sont interrompus. A ces carences graves observées
s’ajoutent les conditions d’insalubrité dans lesquelles les personnes sont obligées de vivre : difficultés pour accéder à la salle de bains la nuit, manque d’abri
contre le soleil ou la pluie dans les cours, et fourniture insuffisante de produits
d’hygiène.
La communication des données ou accès des autorités à l’information concernant le statut administratif
Depuis 2003, la loi permet à la police d’accéder aux registres municipaux.
Cela s’est traduit par une modification de l’objet même du registre, qui est de
déterminer la population réelle d’une municipalité donnée. Se méfiant de cette
pratique de la police, de nombreux étrangers en situation irrégulière ne souhaitent pas s’inscrire, et par conséquent n’ont pas accès aux soins.
Dans le rapport « Gestion municipale de l’inscription des immigrés » (2008) le
Síndic de Greuges (Défenseur du peuple) de Catalogne met en évidence la part
élevée des municipalités qui utilisent le registre municipal au-delà de leur compétence légale. Concrètement, lorsque l’accès au registre est demandé par la
police nationale ou par la garde civile (guardia civil), dans presque tous les cas
cela se fait au moyen de demandes préalables dans lesquelles sont exposés
les motifs de la consultation. Toutefois, dans le cas de la police municipale,
l’accès est direct dans presque la moitié des cas, car la demande vient de la
même administration municipale. Cela signifie que, dans la pratique, les municipalités ne savent pas le nombre de fois où la police accède aux informations
contenues dans le registre. Le Síndic a également indiqué que, au moins en
Catalogne, 60 % des autorités locales retirent du registre les migrants faisant
l’objet d’un arrêté d’expulsion sans les en informer.
La non-expulsion pour raisons médicales
L’un des documents requis pour solliciter un permis pour des raisons humanitaires
est un rapport médical attestant que la maladie est « sobrevenida » (survenue après
l’arrivée de la personne en Espagne). Dans la pratique, les techniques médicales
courantes ne peuvent pas déterminer quand se produit exactement l’apparition de
certaines maladies. Par conséquent, de nombreuses fois les médecins ne certifient
pas que la maladie est survenue après l’arrivée en Espagne. En utilisant ce critère,
l’administration applique de façon discriminatoire le principe d’inversion de la charge
de la preuve (c’est à la personne malade de prouver que sa maladie est survenue
après son arrivée en Espagne et non à l’administration de fournir les motifs du refus
de reconnaissance).
Un autre problème qui se produit dans la pratique est que ces personnes gravement
malades sont obligées, pour empêcher leur expulsion, de prouver qu’elles ne peuvent
pas être soignées dans leur pays d’origine. Étant donné que les administrations des
pays d’origine certifient rarement les lacunes de leurs systèmes de santé, il est courant d’utiliser des rapports publics produits par des organisations spécialisées mettant en évidence les défaillances de ces systèmes de santé pour démontrer ce fait ;
cette question est généralement très compliquée.
En outre, il convient de souligner que, dans la pratique, les démarches pour les permis
de séjour accordés pour cause de maladie survenue après l’arrivée sont beaucoup
plus difficiles dans les cas de maladie mentale que pour les maladies physiques.
Il faut également mentionner que les permis de séjour ne comportent pas de permis
de travail. En conséquence, il est fréquent qu’une fois le permis de séjour du demandeur attribué, il ne peut pas être renouvelé en raison du manque de ressources
économiques.
Médicos del Mundo Espagne
145
146
ACCÈS AUX SOINS DES PERSONNES SANS AUTORISATION DE SEJOUR ET DES DEMANDEURS D’ASILE > suède
suède
SYSTÈME DE SANTÉ
Le système de santé national est financé principalement par les impôts et fondé
sur les principes d’égalité et de libre choix des soins de santé. Ce système
couvre toute la population. L’assurance privée s’est développée au cours des
dernières années, mais elle est encore très limitée. Les comtés et les municipalités ont une grande liberté en ce qui concerne l’organisation de leurs services
de santé. La responsabilité en matière de soins de santé est partagée entre
l’État, les comtés et les municipalités.
249. Pour les demandeurs
d’asile, les personnes
retenues en centres fermés
et les personnes ayant une
protection provisoire suite
à une arrivée massive de
personnes déplacées de plus
de 18 ans ont seulement droit
à des « soins qui ne peuvent
être différés », à des soins pré
et postnatals, à la planification
familiale, aux avortements et
aux soins dentaires « qui ne
peuvent être différés ». Voir
les § 4 (1-4) et § 6 du Lag
(2008 :344) om hälsooch
sjukvård åt asylsökande m.fl.
du 22 mai 2008.
250. Le personnummer est
un numéro d’identification
personnel basé sur la date de
naissance (aa mm jj) et quatre
autres chiffres. Ce numéro
de 10 chiffres est largement
utilisé pour vérifier les droits
d’accès des individus aux
droits sociaux et économiques. Les personnes sans
numéro d’identité personnel
se voient en principe refuser
l’accès à ces droits à moins
qu’il n’existe une législation
spécifique couvrant un
groupe particulier, tel que les
demandeurs d’asile ou les
citoyens de l’espace économique européen. Voir PICUM,
Book of Solidarity, Providing
assistance to undocumented
migrants in Sweden, Denmark
and Austria, vol. 3, 2003,
p. 18.
251. Voici le cas pour toutes
les maladies mentionnées
dans la loi sur les maladies
contagieuses (Smittsyddslagen).
252. Voir les § 4 (1-4) et § 6
du Lag (2008 :344) om hälsooch sjukvård åt asylsökande
m.fl. du 22 mai 2008.
253. Ibid. § 5.
Le système de santé suédois permet aux ressortissants et à la majorité des
résidents autorisés249 d’accéder à tous les services médicaux à la seule exception de la chirurgie plastique (si elle n’est pas médicalement recommandée).
Toutes les personnes peuvent accéder au système à travers leur « numéro personnel » national (« personnummer »)250. Selon le principe de la liberté de choix
des soins de santé, les patients peuvent se faire soigner n’importe où dans
le pays aux mêmes conditions que dans leur propre comté. Une contribution
symbolique aux frais médicaux et pharmaceutiques est demandée. Ce montant
ne peut dépasser le plafond fixé par l’État (900 couronnes ; soit 96,50 euros sur
une période de douze mois) et dépend du comté, du type de soins et de la catégorie professionnelle du prestataire. Le paiement se fait généralement lors de
l’inscription pour la consultation médicale mais il est aussi possible de recevoir
une facture et de la payer immédiatement après. Sont exemptés de paiement
les enfants de moins de 18 ans de même que les femmes ayant besoin de soins
pré ou postnatals, d’un dépistage et de traitement de certaines maladies infectieuses (dont le VIH/Sida)251, d’examens biologiques, d’assistance médicale à
domicile et de planification familiale.
Les demandeurs d’asile n’ont accès gratuitement qu’aux « soins qui ne peuvent être différés » (aucune définition n’est fournie), aux soins pré et postnatals,
à la planification familiale, à l’avortement et aux soins dentaires qui « ne peuvent
être différés252 ». Seuls les enfants demandeurs d’asile ont le même accès aux
soins médicaux et dentaires que les mineurs résidant légalement en Suède253 »
Les demandeurs d’asile peuvent accéder aux soins dans tout centre de santé
public ou tout hôpital, sauf à Stockholm où il existe deux centres de santé
spécifiques pour les demandeurs d’asile. En outre, ils doivent payer un ticket
modérateur (environ 50 couronnes, soit 4,70 euros) pour chaque consultation,
traitement reçu ou transport médical, mais ils peuvent demander une indemnisation à l’Office des migrations s’ils ont versé plus de 400 couronnes (38 euros)
dans les six mois. Pour prouver leurs droits, ils sont généralement invités à
présenter leur carte LMA, délivrée par l’Office des migrations au moment de la
demande d’asile.
À la seule exception des mineurs déboutés du droit d’asile et d’initiatives prises par
quelques comtés, les personnes sans autorisation de séjour254 ne sont pas autorisées à accéder au système de santé suédois, à moins de payer le coût intégral des
services de santé, même en cas d’urgence. Depuis 2008, la loi 2008:344 concernant
les soins de santé pour les demandeurs d’asile exclut formellement les personnes de
plus de 18 ans dont la demande d’asile a été rejetée de l’accès au système de santé
public suédois dans les mêmes conditions que les étrangers ayant un droit d’accès
partiel aux soins en Suède255. Les autres catégories de personnes sans autorisation
de séjour ne sont pas mentionnées dans cette loi.
La pression exercée par les organisations de la société civile a empêché le gouvernement de maintenir dans le texte l’interdiction formelle de fournir des soins aux personnes sans autorisation de séjour. La loi votée n’oblige pas les comtés à leur fournir
des soins, mais ne leur interdit pas non plus de le faire s’ils en ont les ressources et
la volonté. Dans la réalité, il convient de noter que les comtés de certaines régions
de Suède ont très récemment reconnu certains droits aux soins aux personnes sans
autorisation de séjour. Il est encore trop tôt pour en évaluer l’application dans la
pratique. Ainsi, le comté de Stockholm a permis l’accès aux soins prénatals aux
femmes enceintes sans autorisation de séjour (mais pas à l’accouchement ni aux
soins postnatals) et Skåne a accepté d’octroyer aux personnes déboutées du droit
d’asile la même couverture médicale qu’aux demandeurs d’asile. Dans d’autres régions, comme à Göteborg, cette ouverture a eu lieu grâce à l’initiative individuelle
d’un hôpital.
254. Les personnes sans autorisation de séjour, en particulier
celles dont la demande d’asile
a été rejetée, ont été communément appelées en Suède
“gömda” ( « cachées »). À présent, elles sont aussi connues
par papperslösa (« sans
papiers »).
255. Demandeurs d’asile,
personnes retenues en centres
fermés et personnes ayant une
protection provisoire d’une
arrivée massive de personnes
déplacées. Voir le § 4 du Lag
(2008 :344).
Europe, p. 89.
257. Voir § 4 (4) du Lag
(2008 :344).
258. Voir Proposition
2007/08 :105 Lag om hälsooch sjukvård åt asylsökande
m.fl.Ibid. du 6 mars 2008, p. 37.
Avant la loi 2008:344, aucune législation nationale ne refusait formellement des soins
aux personnes déboutées du droit d’asile, le seul groupe de personnes sans autorisation de séjour dont le gouvernement reconnaît la présence. Deux dispositions générales étaient indirectement appliquées aux personnes sans autorisation de séjour,
étant donné que les lois n’excluent formellement personne de leur champ d’application : i) une disposition de la loi sur les services médicaux et sanitaires qui obligeait
tous les comtés à fournir des soins à toutes les personnes ayant besoin de « soins
immédiats », quel que soit leur statut juridique, et ii) les dispositions de la loi sur le
contrôle des maladies qui n’excluait expressément aucune catégorie de personnes
des soins dans les cliniques spécialisées pour le cas de certaines maladies sexuellement transmissibles (excluant la tuberculose et le VIH/Sida)256.
Seuls les mineurs dont la demande d’asile a été rejetée et les enfants de personnes
déboutées du droit d’asile peuvent accéder aux soins dans les mêmes conditions
que les ressortissants. Initialement, cette décision était seulement un accord financier
entre l’État et les comtés. Très récemment, la loi 2008:344 a officiellement reconnu
ce droit, même si elle le fait d’une façon très indirecte et peu claire257. L’avant-projet
de loi mentionnait également leurs droits dans la partie explicative258.
En ce qui concerne les autres catégories d’enfants sans autorisation de séjour vivant
en Suède (qui n’ont pas été dans un processus d’asile), ils continuent à être peu
visibles et ne bénéficient d’aucun droit à une prise en charge totale ou partielle de
leurs soins.
Compte tenu des faibles droits juridiques concernant l’accès aux soins pour les demandeurs d’asile et les personnes sans autorisation de séjour, le rapporteur spécial
147
148
des Nations unies sur le droit à la santé a, lors de sa visite en Suède en 2006, dénoncé
cette situation et rappelé qu’elle n’était pas compatible avec les textes internationaux
relatifs aux droits de l’homme. Il a vivement encouragé le gouvernement suédois à
« reconsidérer sa position en vue d’offrir à tous les demandeurs d’asile et aux personnes sans autorisation de séjour les mêmes services de santé qu’aux résidents
suédois, aux mêmes conditions259.
SOINS pour ADULTeS
SOINS D’URGENCE
❚❚ Droits :
❚❚ Conditions :
➤ Fournir le personnummer.
➤ Payer le ticket modérateur : 300 couronnes (28,50 euros).
❚❚ Droits :
Accès sur la base d’un co-paiement (ticket modérateur) aux soins qui ne
peuvent être différés.
❚❚ Conditions :
➤ Présenter la carte LMA.
➤ Payer le ticket modérateur (50 couronnes ; 4,70 euros).
❚❚ Droits :
Pas d’accès gratuit (paiement de la totalité du coût : environ 2 000 couronnes ;
184 euros)260. L’accès ne peut être refusé car la loi oblige de fournir des soins.
259. Voir les points 67-85
du « Report of the Special
Rapporteur on the right to
everyone to the enjoyment
of the highest attainable
standard of physical and
mental health, Paul Hunt.
Addendum : Mission to Sweden », A/HRC/4/28/ Add.2 du
28 février 2007.
260. Donnée de 2005, voir
Médecins Sans Frontières,
Experiences of Gömda in
Sweden. Exclusion from soins
de santé for immigrants living
without legal status, 2005,
p. 9.
❚❚ Droits :
❚❚ Conditions :
➤ Payer le ticket modérateur (coûts ambulatoires) : 140 couronnes ; 13,30 euros pour les soins primaires et secondaires.
❚❚ Droits :
Accès sur la base d’un co-paiement (ticket modérateur) aux soins qui ne peuvent être différés.
❚❚ Conditions :
n Pour les soins qui ne peuvent pas être différés :
➤ Payer le ticket modérateur (50 couronnes ; 4,70 euros).
Personnes sans AUTORISATION DE SÉJOUR
❚❚ Droits :
Pas d’accès gratuit (paiement de la totalité du coût : environ 1 600 couronnes ;
146 euros).
En outre, l’accès peut leur être refusé car la loi n’oblige pas à fournir des soins.
Hospitalisation
❚❚ Droits :
❚❚ Conditions :
➤ Payer la taxe d’hospitalisation quotidienne (80 couronnes ; 7,60 euros), avec
un plafond annuel.
❚❚ Droits :
Accès gratuits UNIQUEMENT aux soins qui ne peuvent être reportés.
❚❚ Conditions :
❚❚ Droits :
Pas d’accès gratuit (paiement de la totalité du coût). En outre, l’accès peut être
refusé car la loi n’oblige pas à fournir des soins.
149
150
❚❚ Droits :
Accès gratuit.
❚❚ Conditions :
Présenter le personnummer.
❚❚ Droits :
Les mêmes que les ressortissants
❚❚ Conditions :
❚❚ Droits :
➤ Pas d’accès gratuit (paiement de la totalité du coût, environ 500 couronnes – 46 euros – pour la consultation avec une sage-femme et
21 000 couronnes – 2 197 euros pour l’accouchement)261.
En outre, l’accès peut être refusé car la loi n’oblige pas à fournir ces soins.
TRAitements-ADULTES
MÉDICAMENTS
❚❚ Droits :
Accès sur la base d’un co-paiement (frais à charge du patient). Le montant
dépend de la catégorie des médicaments.
261. Ibid.
❚❚ Conditions :
➤ Payer les frais à charge du patient. Le plafond du coût est de 1 800 couronnes (171,40 euros) pour une période de douze mois.
❚❚ Droits :
Accès sur la base d’un co-paiement uniquement pour les médicaments qui
ne peuvent être différés ou ceux prescrits pour des soins pré et postnatals, la
planification familiale, l’avortement et les soins dentaires qui ne peuvent pas
être différés.
❚❚ Conditions :
➤P
résenter la carte LMA.
➤P
ayer les frais à charge du patient (50 couronnes – 4,70 euros – pour les
médicaments sur ordonnance).
❚❚ Droits :
Pas d’accès gratuit (paiement de la totalité du coût).
DÉPISTAGE DU VIH
❚❚ Droits :
Accès anonyme et gratuit.
❚❚ Conditions :
❚❚ Droits :
L
❚❚ Conditions :
❚❚ Droits :
❚❚ Conditions :
❚❚ Droits :
ccès gratuit.
A
❚❚ Conditions :
➤P
résenter le personnummer.
151
152
❚❚ Droits :
Les mêmes que les ressortissants (dans la pratique, il est toujours considéré
comme un soin qui ne peut pas être différé).
❚❚ Conditions :
➤P
❚❚ Droits :
Pas d’accès gratuit (paiement de la totalité du coût). En outre, l’accès peut
être refusé car la loi n’oblige pas à fournir de traitements.
TRAITEMENT D’AUTRES MALADIES INFECTIEUSES
❚❚ Droits :
Accès gratuit du moment que les maladies sont incluses dans la loi sur les
maladies contagieuses.
Accès gratuit à des cliniques spécialisées pour les infections sexuellement
transmissibles (ex : gonorrhée, chlamydia et syphilis).
❚❚ Conditions :
➤P
❚❚ Droits :
Accès gratuit uniquement dans des cliniques spécialisées pour les infections
sexuellement transmissibles (ex : gonorrhée, chlamydia et syphilis).
❚❚ Conditions :
➤P
❚❚ Droits :
Accès gratuit uniquement dans des cliniques spécialisées pour les infections
sexuellement transmissibles (ex : gonorrhée, chlamydia et syphilis).
❚❚ Conditions :
MINEURS
❚❚ Droits :
ccès gratuit à tous les soins pour les mineurs de 18 ans.
A
La vaccination n’est pas obligatoire. Il existe des vaccins recommandés262.
❚❚ Conditions :
➤P
❚❚ Droits :
❚❚ Conditions :
➤P
❚❚ Droits :
es mêmes que les ressortissants (de moins de 18 ans)264.
L
❚❚ Conditions :
❚❚ Droits :
S’il s’agit de mineurs demandeurs d’asile déboutés : les mêmes que les ressortissants.
Sinon : pas d’accès gratuit aux soins, paiement de la totalité du coût. De plus,
à l’exception des soins d’urgence, l’accès peut être refusé car la loi n’oblige
pas à fournir des soins ou des traitements.
❚❚ Conditions :
n Mineurs
demandeurs d’asile déboutés.
➤ Présenter la carte LMA expirée.
262. Pour la liste de vaccinations, voir le www.smittskyddsinstitutet.se/in-english/
activities/the-swedishvaccination-programme/
263. Voir § 5 du Lag
(2008 :344).
264. Ibid.
❚❚ Droits :
S’il s’agit d’enfants de demandeurs d’asile déboutés : les mêmes que les ressortissants.
Sinon : pas d’accès gratuit aux soins, paiement de la totalité du coût. De plus,
à l’exception des soins d’urgence, l’accès peut être refusé car la loi n’oblige
pas à fournir des soins ou des traitements.
❚❚ Conditions :
n Enfants
de demandeurs d’asile déboutés :
➤ Présenter la carte LMA expirée.
153
154
CENTRES fermés
adultes
Accès gratuit aux soins qui ne peuvent pas être différés, aux soins pré et postnatals, à la planification familiale, à l’avortement, et aux soins dentaires qui ne
peuvent pas être différés265.
Accès aux soins hospitaliers si nécessaires266.
ENFANTS
Accès gratuit dans les mêmes conditions que les ressortissants267. La durée
maximale de rétention est de soixante-douze heures et peut être prolongée de
soixante-douze heures dans des conditions exceptionnelles268.
CONFIDENTIALITÉ
Communication des données ou accès des autorités à l’information concernant le statut administratif : La Commission municipale des affaires sociales
doit communiquer les renseignements sur la situation personnelle des migrants
si une autorité de police, le service de sécurité suédois, l’Office suédois des
migrations, un tribunal des migrations, la Cour d’appel des migrations ou le
gouvernement demande cette information. Cette information est utilisée pour
prendre une décision relative à un permis de séjour ou au statut de résident de
longue durée en Suède, pour les ressortissants de pays tiers ou pour exécuter
une décision d’expulsion ou refuser l’entrée sur le territoire. Cela s’applique
également quand se pose la question de savoir si l’étranger a le droit de résidence269.
NON-EXPULSION
265. Ibid, § 4 (3) et § 6.
266. Voir chapitre 11, section
5 de la Aliens Act (2005 :716)
du 29 septembre 2005.
267. Voir § 5 du Lag
(2008 :344).
268. Voir Chapitre 10,
section 5 de la Aliens Act
(2005:716).
1 de la Aliens Act (2005 :716).
6 de la Aliens Act (2005 :716).
« PERMIS DE SÉJOUR POUR DES CIRCONSTANCES EXCEPTIONNELLEMENT GRAVES »270
QUI ?
Uniquement les demandeurs d’asile.
Conditions
➤S
oumettre une demande d’asile.
➤ Aucun
permis de séjour n’a été accordé sur d’autres bases (notamment
l’asile ou la protection subsidiaire).
➤L
’évaluation globale de la situation du requérant doit montrer des circons-
tances exceptionnellement graves avec une attention particulière à son état
de santé, à son adaptation en Suède et à sa situation dans le pays d’origine.
Lors de sa visite en Suède en 2006, le rapporteur spécial des Nations unies
sur le droit à la santé a souligné que, dans leur évaluation des « circonstances particulièrement graves », les tribunaux de migration doivent évaluer
si la personne peut avoir un accès effectif aux traitements qui sauveraient sa
vie dans son pays d’origine et non uniquement la disponibilité de ces traitements. Le rapporteur a également recommandé d’étudier l’accessibilité des
médicaments, et a critiqué de manière générale la faiblesse des informations transmises par les ambassades suédoises concernant la disponibilité
des traitements médicaux dans les pays d’origine des requérants271.
➤P
our les enfants : le degré de gravité et le poids des circonstances exigés
sont moins importants que pour les adultes.
➤ La décision est prise par la Commission suédoise sur la migration après
avoir consulté la disponibilité et l’accessibilité du traitement dans le pays
d’origine dans leur propre base de données272.
DURée
Limitée (si la maladie ou le besoin de soins est temporaire)273 ou permanente274.
Le demandeur a le statut d’un demandeur d’asile, par conséquent, accès à
des soins qui ne peuvent pas être différés, aux soins pré et postnatals, à la
planification familiale, à l’avortement et aux soins dentaires qui ne peuvent être
différés.
PERMIS DE SÉJOUR POUR RAISONS MÉDICALES : « PERMIS DE SÉJOUR TEMPORAIRE OU PERMANENT EN CAS D’EMPÊCHEMENT (DURABLE OU NON DURABLE) POUR APPLIQUER UN ORDRE DE REFUS D’ENTRÉE OU D’EXPULSION »
QUI ?
Personnes sans autorisation de séjour gravement malades..
271. Voir les points 86-91 du
Report of the Special Rapporteur A/HRC/4/28/Add.2.
272. Base de données Lifos,
voir PICUM, Undocumented
and seriously ill, Residence
Permits for Medical Reasons in
Europe, p. 47.
273. Chapitre 5, section 9 de la
Aliens Act (2005 :716).
274. Selon l’Office suédois
des migrations, « un permis de
séjour pour raisons humanitaires est souvent octroyé sur
une base permanente », voir
PICUM, Undocumented and
seriously ill, Residence Permits
for Medical Reasons in Europe,
p. 47.
275. Chapitre 12, section 1
de la Aliens Act (2005 :716).
276. Chapitre 12, section 18
de la Aliens Act (2005 :716).
Conditions
Après la décision finale (toute possibilité de recours étant épuisée) de refus
d’entrée ou de l’ordre d’expulsion, de nouvelles circonstances médicales apparaissent qui empêchent l’exécution de l’ordre, ou il existe des raisons de
penser que « le migrant serait en danger d’encourir la peine de mort ou d’être
soumis à des châtiments corporels, à la torture ou à des traitements inhumains
ou dégradants »275. La décision relève de la Commission suédoise des migrations.
DURée
Limitée (si la maladie ou le besoin de soins est temporaire) ou permanente276.
En tant que résidents autorisés, ils reçoivent un numéro personnel et se voient
accorder l’accès aux soins dans les mêmes conditions que les ressortissants.
155
156
en pratique
SUÈDE SUR LA PRATIQUE
La loi ne reconnaît aucun accès gratuit aux soins aux personnes sans papiers, à la
seule exception des mineurs dont la demande d’asile, ou celle de leurs parents, a été
rejetée. Par conséquent, le plus grand obstacle direct est la loi elle-même. Bien que
la loi ne reconnaisse pas les droits juridiques des personnes sans papiers concernant
l’accès aux soins, elle n’interdit pas de leur fournir des services médicaux. Pourquoi
donc le personnel médical ne traite-t-il pas les personnes sans papiers en Suède ?
Cela est souvent dû à des questions administratives et financières. En outre, étant
donné que la loi ne les y oblige pas, elle ne les motive pas à agir. De même, en raison
du manque d’information, les prestataires de soins pensent parfois que procurer des
soins à des personnes sans papiers est une violation de la loi.
Le personnel médical ne sait souvent pas comment gérer les démarches administratives pour les personnes sans papiers lorsqu’elles sollicitent des soins. Toute personne vivant légalement en Suède reçoit un numéro d’identité personnelle. Ce numéro facilite les démarches administratives et il est toujours utilisé dans le système
de santé pour inscrire et suivre les patients. Comme les personnes sans papiers
n’ont pas de numéro personnel, elles n’existent pas dans le système de santé. Cela
peut aboutir à des refus de soins. Une solution possible consisterait à octroyer aux
personnes sans papiers des « numéros temporaires » (utilisés par exemple lorsqu’un
nouveau-né suédois a besoin de soins d’urgence et que les démarches administratives pour lui attribuer un numéro personnel ne sont pas terminées).
L’aspect financier est un autre problème important, sinon le problème majeur. Les
personnes sans papiers ont droit aux soins d’urgence, mais elles doivent payer la totalité des frais elles-mêmes, ce qui est souvent trop coûteux. Normalement, tous les
patients sont invités à payer avant de voir un médecin, et s’ils ne peuvent pas payer,
il n’est pas garanti qu’ils obtiennent un traitement. Il est possible pour les personnes
sans papiers de demander qu’une facture leur soit envoyée à une adresse donnée,
mais peu d’entre elles sont au courant de cette possibilité. Par conséquent, elles
finissent par renoncer aux soins.
277. Voir Chauvin, P., Parizot, I., Simonnot, N., Accès
aux soins des personnes sans
autorisation de séjour dans
11 pays d’Europe, Observatoire européen de Médecins
du Monde, septembre 2009..
Outre cela, il existe des obstacles indirects, notamment la peur d’être dénoncé à
la police ou à la Commission sur les migrations. Une enquête menée en 2008 par
Médecins du Monde à Stockholm277 a montré que la majorité des personnes sans
papiers interviewées ne sont jamais allées dans des centres de santé publics par
crainte d’être dénoncées. Toutes les autorités publiques suédoises, y compris celles
qui travaillent pour le système de santé public sont liées par une obligation de secret
professionnel. Par conséquent, il est illégal de communiquer des informations sur un
patient, sans papiers ou non, à la police. La seule exception à la loi applicable est
que le personnel médical est tenu de répondre aux questions de la police si elles
concernent une personne qu’elle soupçonne. Cette loi n’est pas bien connue des
personnes sans papiers, et parfois même du personnel médical, qui ne sait pas qu’il
ne doit en aucun autre cas transmettre des informations confidentielles relatives à des
Le manque de connaissance des personnes sans papiers concernant leurs droits est
aussi un obstacle révélé clairement par l’enquête menée en 2008. Certains des patients interrogés pensaient qu’ils ne disposaient d’aucun droit aux soins, pas même
aux soins d’urgence (même si ceux-ci sont toujours basés sur le paiement). Ces personnes n’ont jamais essayé de se faire soigner, pas même lorsqu’elles se trouvaient
dans une situation critique.
Le dépistage du VIH/Sida est accessible (anonyme et gratuit) aux personnes sans
papiers. Cependant, l’information et la sensibilisation sont nécessaires pour accroître
l’accès. Les personnes sans papiers ne peuvent pas profiter du traitement VIH/Sida
gratuitement.
Les mineurs rencontrent les mêmes obstacles que les adultes. Si leur demande d’asile
ou celle de leurs parents a été rejetée, ils ont un plus large éventail de droits juridiques
d’accès aux soins ; cependant, leurs droits sont ignorés du fait que leurs parents
n’ont pas de droit juridique d’accès gratuit aux soins en Suède. Leur situation est
étroitement liée à celle de leurs parents. Ainsi, la crainte d’être dénoncés et le manque
de connaissances sur leurs droits sont d’importantes limitations qui les empêchent
d’accéder aux soins.
Le fait que la Suède ait été critiquée par le rapporteur spécial des Nations unies sur le
droit à la santé (à l’occasion de sa visite en Suède en 2006) pour avoir une loi et des
pratiques discriminatoires dans ce domaine a suscité une série d’initiatives visant à
faire reconnaître l’importance de procurer des soins aux personnes sans papiers et à
mettre en évidence les conséquences de la législation restrictive.
L’UE a également souligné à plusieurs reprises que la Suède devrait réglementer par
la loi l’accès aux soins des personnes sans papiers et des demandeurs d’asile et
non pas seulement par des accords entre le gouvernement et les comtés. La nouvelle loi adoptée en juillet 2008 n’a rien changé en termes d’accès aux soins pour
les personnes sans papiers, qui n’ont toujours aucun droit. Toutefois, l’ensemble du
processus a renforcé les réseaux, attiré l’attention des médias, et créé un débat parmi
les politiciens. Dans une certaine mesure, cette attention a contribué à une prise de
conscience du grand public, même si les connaissances de ce problème restent toujours insuffisantes.
Dans ce contexte, plusieurs initiatives régionales ont été mises en place pour étendre
la couverture de soins de santé aux personnes sans papiers. Quelques comtés, certains hôpitaux et centres de soins ont commencé à développer leurs propres politiques pour faire face aux conséquences du cadre national juridique strict sur l’état
de santé et les droits des personnes sans papiers. Un exemple est la Scanie (dans
le Sud), où les personnes dont la demande d’asile a été rejetée reçoivent les mêmes
soins que les demandeurs d’asile. Un autre exemple d’initiative régionale concerne
les femmes enceintes sans papiers dans la région de Stockholm, qui, à partir de
février 2009, ont accès gratuitement aux soins prénatals, à l’accouchement et aux
157
158
soins postnatals. À Stockholm, l’hôpital universitaire Karolinska a convenu de
décider au cas par cas la prise en charge du traitement et du suivi des patients
souffrant de malades chroniques ou graves, avec la volonté d’inclure les personnes sans papiers. À l’hôpital universitaire Sahlgrenska, à Göteborg, ils ont
établi leur propre politique concernant l’admission et la prise en charge des
Malgré tous ces efforts, des difficultés importantes ont été signalées concernant la mise en œuvre effective de ces règlements timides. D’autant que ces
initiatives voient le jour dans un contexte où le budget de la santé est excédentaire, et pourraient donc disparaître en cas de déficit…
L’accès aux soins de santé dans les centres fermés En Suède, les individus retenus en centres fermés ont les mêmes droits d’accès aux soins que les demandeurs d’asile : accès subventionné aux soins
d’urgence, aux soins pré et postnatals, à l’avortement et aux soins dentaires
aigus. Les maladies comme la tuberculose ou les hépatites ne sont pas incluses à moins que l’état de santé du patient soit très préoccupant. De même,
il n’y a pas de soutien psychologique et de soins psychiatriques, à moins que
la situation ne soit considérée comme une urgence. Ces restrictions ont des
conséquences énormes sur la santé des retenus, compte tenu de la situation
de stress dans laquelle ils se trouvent : pas de liberté de circulation alors qu’ils
n’ont commis aucune infraction pénale, migration forcée due à la guerre ou la
pauvreté, demande d’asile rejetée, expulsion imminente du pays hôte.
D’une manière générale, les dispositions reconnaissant ce droit ne sont pas
suffisantes et un certain nombre d’obstacles limite encore l’accès aux soins
dans les centres fermés.
L’accès aux soins dans le centre fermé de Kållered, à l’extérieur de Göteborg :
Les retenus peuvent accéder gratuitement à certains médicaments de base qui
sont disponibles dans les centres vingt-quatre heures sur vingt-quatre : analgésiques légers, médicaments pour la toux et les maux d’estomac ou somnifères
légers. Le personnel médical est présent régulièrement dans le centre pour les
consultations, la prescription et le suivi, mais pas de façon permanente. En
outre, il n’est pas toujours remplacé pendant les vacances ou les jours fériés.
Cela allonge le temps d’attente pour les consultations. Les personnes retenues peuvent accéder à certains soins spécialisés à condition que le personnel
infirmier considère qu’ils y ont droit. En situation d’urgence, elles sont transférées à l’hôpital. L’absence d’un service médical permanent implique qu’en
de nombreuses circonstances il appartient au personnel du centre (et non à
des médecins ou à des infirmiers) d’évaluer la gravité d’une situation médicale.
Outre le fait que la police peut émettre de mauvais jugements médicaux, il peut
également être compliqué pour elle de transférer des personnes vers un hôpital, car il existe des règles strictes de transport pour sortir du centre.
Non-expulsion pour des raisons médicales La règle de base concernant la situation des étrangers gravement malades et les
permis de séjour pour motifs médicaux, selon la Commission sur les migrations, est
fondée sur l’existence des médicaments et des traitements nécessaires dans le pays
d’origine. Ainsi, si la Commission sur les migrations estime que le traitement est accessible au patient, la demande de permis de séjour pour raisons médicales sera
refusée. Les enquêtes approfondies concernant l’accès effectif au traitement, comme
l’étude au cas par cas, ne sont pas toujours menées. Les obstacles à l’accès aux
traitements, tels que des coûts élevés et les assurances, ainsi que les questions logistiques, ne sont pas pris en compte.
Il existe des exceptions à cette situation, par exemple relatives à des considérations
socio-économiques. Plus la maladie est rare, plus il est probable que la personne
obtienne un permis de séjour en Suède pour des raisons médicales. Ceci est dû au
fait que, si c’est la première fois qu’un tel cas est traité, les chances qu’apparaissent
d’autres cas similaires sont plus faibles, et donc la décision se prendra sur des arguments socio-économiques.
Autre exception : si une personne ne peut voyager pour des raisons médicales, c’està-dire qu’elle risque de décéder au cours de l’expulsion, la décision sera suspendue
jusqu’à ce qu’elle se rétablisse et puisse supporter le voyage. Un autre cas pouvant
reporter l’expulsion est celui du refus de la compagnie aérienne ou du pilote de transporter un passager en raison de son état de santé. Dans ces cas, l’État suédois peut
affréter des avions charter pour procéder à l’expulsion vers le pays d’origine. Évidemment, cela ne fait que déplacer le problème vers une autre compagnie aérienne ou un
autre pilote, qui pourraient utiliser les même arguments. Néanmoins, l’État peut faire
appel à l’agence Frontex278.
Concernant les enfants gravement malades279,« une approche un peu plus généreuse » est nécessaire. Toutefois, il existe une pratique restrictive également pour
les enfants. Lorsqu’il s’agit de mineurs, ils sont rarement expulsés si aucun « destinataire » ne se trouve dans le pays d’origine, comme un membre de la famille, etc.
Toutefois, un orphelinat peut aussi être classé comme destinataire, ce qui n’est pas
un cas inhabituel. Il arrive également qu’ils soient mineurs à leur entrée sur le territoire,
mais que la procédure d’asile soit tellement longue qu’au terme de celle-ci ils aient
plus de 18 ans, la décision de les expulser pouvant donc être prise.
278. Frontex : agence de l’UE
basée à Varsovie et assurant la
coordination de la coopération
opérationnelle entre les Etats
membres dans le domaine
de la sécurité aux frontières.
L’agence articule sa mission
autour de six axes. L’un d’entre
eux consiste à fournir aux Etat
membres l’appui nécessaire à
l’organisation des opérations
conjointes de retour.
279. En Suédois ”avseende
barns rätt att få stanna på
grund av synnerligen ömmande
omständigheter, kan man
anlägga ett något generösare
synsätt”.
En Suède, il existe plusieurs cas graves de mineurs qui souffrent du « syndrome de refus généralisé ». Ces mineurs ont perdu le contact avec l’environnement et sont dans
un état de dépression. Même dans ces cas, il est très rare que l’on obtienne un permis pour des raisons médicales parce que l’évaluation faite est que « les traitements
existent dans leur pays d’origine ». Il existe aussi un manque de connaissances sur ce
syndrome et sur le statut de ces mineurs. En outre, ces derniers sont rarement interrogés, que ce soit par la Commission sur les migrations, par le tribunal des migrations
(à l’étape suivante) ou par les médecins.
En Suède, la charge de la preuve incombe à la partie représentant la personne qui
sollicite un permis de séjour, et non à la partie opposée, comme cela se passe dans
les autres affaires judiciaires dans le système juridique suédois, où l’on est présumé
innocent jusqu’à preuve du contraire.
159
160
Évidemment, cela signifie que la partie de la défense à la grande responsabilité
de fournir une évaluation complète et qualitative. Le représentant légal suit une
procédure standard, pour laquelle il touchera une rémunération correspondant
à huit heures de travail, payée par la Commission sur les migrations. Si les
coûts dépassent le budget, ce qui peut arriver dans le cas où le représentant
légal estime qu’une prolongation est nécessaire pour approfondir l’enquête (par
exemple par l’évaluation d’un expert médical), la Commission sur les migrations
décide si les coûts excédentaires sont légitimes ou s’ils ne sont pas de leur responsabilité. Par conséquent, le représentant légal n’a pas intérêt à poursuivre
certaines recherches supplémentaires qui pourraient mettre le budget en péril,
même si elles pourraient apporter des informations importantes. Les coûts d’interprétariat sont également très élevés et peuvent être ajustés pour ce même
motif. Et, évidemment, plus la langue est rare, plus il est difficile d’obtenir un
interprète, et cela exige des moyens.
Par conséquent, même si le représentant légal décide de poursuivre ces démarches en prenant lui-même en charge leurs coûts ou en effectuant des
heures supplémentaires non rémunérées, le fait est que le système lui-même
n’encourage pas les représentants légaux à dépasser leur budget, calculé sur
la base de huit heures de travail. Ainsi, dans de nombreux cas il pourrait être
nécessaire que le Crisis and Trauma Center (Kris-och Traumacentrum) réalise
une enquête sur le traitement des troubles dissociatifs complexes. Or ces enquêtes sont rarement menées, car leur coût est d’environ 12 500 couronnes
(1 250 euros). Tous les éléments mentionnés ci-dessus sont très préoccupants
et il est important de souligner que la Suède a été condamnée douze fois par le
Comité contre la torture à Genève pour avoir refusé l’entrée dans le pays dans
des cas de torture.
D’autres difficultés existent également dans le travail du personnel de l’Office
des migrations, qui doit traiter beaucoup de cas dans un temps très court. Le
manque de temps est une réalité, ce qui signifie que les agents doivent dans un
temps limité examiner chaque cas, comparer et vérifier toutes les informations.
Le fait que la charge de la preuve incombe à la partie de la défense pourrait être
perçu comme une stratégie pour se décharger de la responsabilité de vérifier
les données. Les agents de l’Office des migrations déterminent le délai accordé
à la défense pour fournir des preuves ou des « nouveaux éléments », pour
chaque cas individuel. Ce délai constitue une limitation pour la défense du demandeur, car si elle ne parvient pas à fournir des preuves à temps, la demande
est rejetée.
Läkare i Världen – Sweden
ACCÈS AUX SOINS DES PERSONNES SANS AUTORISATION DE SEJOUR ET DES DEMANDEURS D’ASILE > royaume-uni
royaume-uni
SYSTÈME DE SANTÉ
Bien que financé au niveau central par les impôts, le système national de santé
(National Health Service) est géré distinctement en Angleterre, en Irlande du
Nord, en Écosse et dans le Pays de Galles. Certaines différences sont apparues
entre ces systèmes au cours des dernières années mais ils restent similaires à
bien des égards et sont toujours considérés comme appartenant à un système
unique et unifié280.
280. L’information fournie
dans cette fiche se réfère
principalement à l’Angleterre.
281. Le sens de « résidence
ordinaire » a été déterminé
par la jurisprudence et non
par la loi. Depuis avril 2004,
la définition de « résidence
habituelle » s’est réduite à
la résidence légale, principalement des personnes
réfugiées, demandeurs d’asile
et « personnes ayant résidé
au Royaume-Uni durant une
période d’au moins un an,
immédiatement antérieure au
moment de la prise en charge
médicale, à moins que cette
période soit consécutive à
l’octroi d’un permis de séjour
pour entrer au Royaume-Uni
afin de recevoir un traitement
dans le secteur privé ou
suivant une décision relative
à la disposition 6A ». Voir
la quatrième disposition
(Regulation 4) des normes du
NHS de 1989 (National Health
Service [Charges to Overseas
Visitors] regulations 1989) et
ses amendements ultérieurs
(1991/438, 1994/1535,
2000/608, 2000/909,
2004/614 y 2006/3306),
dénommés ci-après The
Regulations.
282. Voir Départment of
Health, HC11 « Help with
health costs ».
283. Voir les réglementations
1-4 (the Regulations) et le
chapitre 3 du Guidance to
the NHS Trust Hospitals
in England offert par le
secrétaire d’État à la Santé
sur la mise en œuvre des réglementations de facturation
de visiteurs étrangers du 21
avril 2004 modifié en 2007
(ci-après « the Guidance »)
Le système national de santé offre des soins gratuits à toute personne résidant
au Royaume-Uni.
Tous les résidents du Royaume-Uni, indépendamment de leur statut juridique,
ont un accès gratuit aux services du système national de santé suivants : i)
les soins fournis dans les services d’urgences (jusqu’à ce que le patient soit
hospitalisé ou transféré vers un autre service de l’hôpital) ou dans les walk-in
centers (centres de soins ouverts) ; ii) la planification familiale ; iii) les services
de proximité dans lesquels le personnel n’est pas employé directement par le
système national de santé (personnel infirmier des centres de santé locaux,
par exemple) ; iv) le traitement de certaines maladies transmissibles comme la
tuberculose (à l’exclusion du VIH/Sida, pour lequel sont gratuits uniquement le
premier diagnostic et les séances de counselling y afférant; v) le traitement délivré ou prescrit par les centres antivénériens ; et vi) le traitement psychiatrique
obligatoire.
Pour accéder aux services du système national de santé (sauf aux urgences),
tous les résidents doivent s’inscrire auprès d’un médecin généraliste dans leur
zone de résidence. Ceux-ci fournissent des soins primaires et sont la porte
d’accès à la plupart des soins secondaires.
Les soins de santé primaires et secondaires sont gratuits pour les ressortissants et les résidents autorisés (dits « résidents ordinaires »281). Mais l’accès
à tous les services du système national de santé n’est pas gratuit. En ce qui
concerne les soins primaires, le système national de santé prélève certaines
taxes obligatoires pour les ordonnances, les soins dentaires, les tests de la vue,
les produits d’optique, les coûts de transport pour accéder aux services du système national de santé, les prothèses capillaires et textiles, sauf si la personne
est admissible à l’exemption partielle ou totale sur la base de critères d’âge, de
revenus et de santé282.
Tout traitement « non immédiatement nécessaire, mais qui ne peut attendre le
retour du patient dans son pays d’origine » peut être refusé jusqu’à ce qu’un
dépôt ou un versement pour le traitement soit effectué283.
161
162
Les demandeurs d’asile, considérés comme des « résidents ordinaires », ont
les mêmes droits que les ressortissants en termes d’accès gratuit aux soins.
Ils peuvent également être exemptés du paiement des frais de leurs soins dans
le système national de santé aux mêmes conditions que les ressortissants284.
Les personnes sans autorisation de séjour ont un accès gratuit uniquement :
i) aux soins de santé primaires (si elles parviennent à être incluses dans la liste
des patients du système national de santé par un médecin généraliste) ; ii) aux
soins immédiatement nécessaires, délivrés dans un service d’urgences ou dans
un walk-in center iii) à la planification familiale ; iv) aux traitements pour certaines
maladies transmissibles (à l’exception du VIH/Sida) ; et v) aux soins de santé
mentale pour les cas graves.
Jusqu’en avril 2004, toute personne vivant au Royaume-Uni depuis au moins
un an, même en situation irrégulière, pouvait accéder gratuitement aux soins
hospitaliers du système national de santé. Depuis avril 2004, les personnes
sans autorisation de séjour sont tenues de payer le coût intégral de tout autre
traitement ou diagnostic, y compris les soins secondaires en service de consultations externes, les soins lors d’une hospitalisation, les soins pré et postnatals,
les médicaments et les traitements ARV. Le délai pour accéder aux soins, à l’exception des soins prénatals, est conditionné à l’évaluation faite par un clinicien
du caractère « immédiatement nécessaire » ou « d’urgence » du traitement. Si
le traitement est considéré comme « non urgent » ou comme « traitement de
routine qui peut attendre le retour du patient dans son pays d’origine dans un
délai médicalement acceptable », les personnes sans autorisation de séjour se
verront refuser l’accès au traitement et au diagnostic tant qu’elles n’auront pas
payé à l’avance la totalité du coût285.
Les soins prénatals sont exclus de l’appréciation du clinicien car ils sont toujours reconnus comme « immédiatement nécessaires » et donc rendus accessibles mais l’accès est payant.
284. Ibid.
285. Voir les réglementations
1-4 (the Regulations), chapitre
3 du « the Guidance » et les
points 63-78 du jugement du
30 mars 2009.
286. Voir la décision R(A) – v–
Secretary of State for Health
(defendant) and West Middlesex
University Hospital NHS Trust
(interested party).
287. Voir le jugement de la
Cour d’appel (division civile) du
30 mars 2009 [2009] EWCA
Civ 225.
En avril 2008, la Haute Cour d’Angleterre et du Pays de Galles a déclaré que
les personnes déboutées du droit d’asile devaient être considérées comme
des résidents ordinaires et donc avoir droit à bénéficier gratuitement des soins
secondaires286. Toutefois, cette décision de justice a été portée en appel par le
ministère de la Santé : la Cour d’appel a donné raison à ce dernier et a donc
décidé de ne pas les considérer comme des résidents ordinaires287.
Le ministère de la Santé va bientôt publier des directives concernant l’accès
aux soins secondaires pour les personnes qui ne sont pas considérées comme
résidents ordinaires.
En avril 2004, le gouvernement a également proposé un amendement à la réglementation sanitaire visant à limiter l’accès aux soins primaires des personnes
sans autorisation de séjour, et a organisé dans l’année une vaste consultation
publique sur cet amendement. Cette proposition semble actuellement avoir été
abandonnée.
SOINS pour ADULTeS
SOINS D’URGENCE
❚❚ Droits :
Accès gratuit.
❚❚ Conditions :
Uniquement aux services d’urgences à l’hôpital ou dans des walk-in centers
offrant des services similaires à ceux des urgences (cela signifie que c’est le
lieu dans lequel est fourni le traitement et non la nature des soins qui détermine
l’accès gratuit aux soins).
❚❚ Droits :
❚❚ Conditions :
❚❚ Droits :
L
❚❚ Conditions :
❚❚ Droits :
Accès gratuit.
288. Il revient au médecin
généraliste d’inscrire les patients dans sa circonscription
hospitalière. Cela est fait à sa
discrétion mais ne doit pas
être discriminatoire : voir le
programme 6 § 17 du NHS
(contrats GMS), réglementations 2004.
❚❚ Conditions :
➤ Être inscrit par un médecin généraliste sur la liste des patients du système
national de santé288 (dans la pratique, il faut fournir ses nom, adresse, date
de naissance et numéro de téléphone). Si le généraliste de la zone de résidence ne le fait pas, le Fonds de soins de santé local lui en assignera un.
➤ Autorisation préalable du médecin généraliste pour accéder aux soins secondaires.
163
164
❚❚ Droits :
L
❚❚ Conditions :
❚❚ Droits :
Accès gratuit uniquement pour les soins primaires.
Pas d’accès gratuit pour les soins secondaires (paiement de l’intégralité du
coût).
❚❚ Conditions :
Les mêmes que pour les ressortissants (inscription sur la liste à la discrétion
du médecin généraliste).
Hospitalisation
❚❚ Droits :
Accès gratuit.
❚❚ Conditions :
national de santé.
➤ Autorisation préalable du médecin généraliste ou recommandation d’un médecin en cas d’urgence.
❚❚ Droits :
L
❚❚ Conditions :
❚❚ Droits :
Paiement de l’intégralité du coût (pas d’accès gratuit).
❚❚ Droits :
Accès gratuit (en milieu hospitalier ou directement auprès d’une sage-femme).
❚❚ Conditions :
❚❚ Droits :
❚❚ Conditions :
❚❚ Droits :
Paiement de l’intégralité du coût dans les hôpitaux (mais les soins sont fournis
gratuitement par les sages-femmes de la communauté).
289. Les patients qui
doivent payer plus de cinq
articles d’ordonnance en
quatre mois ou quatorze articles en douze mois peuvent
réduire leurs frais en achetant
un certificat de prépaiement
(PP C).
290. Sont exemptées les
personnes suivantes : les
personnes de plus de 60
ans ; les personnes de
moins de 16 ans (ou de
moins de 18 si elles sont
scolarisées à plein temps)
; les femmes enceintes ou
ayant eu un bébé dans les
douze derniers mois et qui
ont un certificat d’exemption
valid ; les personnes qui ont
une maladie inscrite et un
certificat d’exemption valide ;
les personnes qui ont une
invalidité physique continue
qui les empêche d’être
indépendants ; les patients
hospitalisés dans le NHS ; les
personnes qui obtiennent un
certain soutien de revenu ;
les personnes qui bénéficient
de l’exemption de crédit sur
l’impôt du NHS ; celles qui
ont un certificat HC2 ; les
pensionnés de guerre. Voir
HC11 « Assistance pour les
frais de santé » (« Help with
the health costs »).
❚❚ Conditions :
n Soins prénatals en milieu hospitalier :
➤ Paiement de l’intégralité du coût.
n Soins fournis par les sages-femmes de la communauté :
national de santé.
TRAitements-ADULTES
MÉDICAMENTS
❚❚ Droits :
Accès sur la base d’un co-paiement (paiement d’une part obligatoire).
❚❚ Conditions :
➤ Payer l’ordonnance (taxe fixe de 8,23 euros)289 sauf pour les personnes
exemptées290. Aucun paiement n’est requis pour les médicaments fournis
dans les hôpitaux et dans les walk-in centers, pour les produits contraceptifs et pour les traitements de certaines maladies transmissibles (à l’exception du VIH/Sida).
165
166
❚❚ Droits :
❚❚ Conditions :
❚❚ Droits :
L
❚❚ Conditions :
Les mêmes que pour les ressortissants (cependant, elles ne vont probablement pas recevoir d’ordonnances de médicaments spécialisés en raison de
leurs droits limités).
DÉPISTAGE DU VIH
❚❚ Droits :
Dépistage anonyme et gratuit dans les centres de soins spécifiques.
❚❚ Conditions :
❚❚ Droits :
L
❚❚ Conditions :
❚❚ Droits :
L
❚❚ Conditions :
❚❚ Droits :
Accès gratuit.
❚❚ Conditions :
national de santé.
➤ Autorisation préalable d’un médecin généraliste ou à travers la recommandation d’un médecin d’un service d’urgences. Le traitement est établi
conjointement par le médecin généraliste et un spécialiste du VIH/Sida.
❚❚ Droits :
❚❚ Conditions :
❚❚ Droits :
Pas d’accès gratuit (paiement de l’intégralité du coût).
❚❚ Droits :
Accès gratuit pour 35 maladies291.
❚❚ Conditions :
national de santé.
➤ Autorisation préalable du médecin généraliste ou sur recommandation d’un
médecin d’un service d’urgences.
Cependant, certains traitements sont disponibles dans des dispensaires antivénériens.
❚❚ Droits :
❚❚ Conditions :
291. Pour la liste de maladies, voir www.dh.gov.uk/
en/Publicationsandstatistics/
Publications/PublicationsPolicyAndGuidance/DH_4080313
❚❚ Droits :
L
❚❚ Conditions :
167
168
MINEURS
❚❚ Droits :
Accès gratuit à tous les types de soins. Les mineurs de moins de 16 ans (ou de
moins de 18 ans s’ils sont scolarisés à plein-temps) sont exemptés du paiement
pour les ordonnances de médicaments, les traitements dentaires, les produits
d’optique, les frais de transport, les prothèses capillaires et textiles.
Vaccination : Aucun vaccin n’est obligatoire. Certains sont recommandés292.
❚❚ Conditions :
national de santé et, normalement, avoir des parents inscrits sur cette
même liste.
❚❚ Droits :
❚❚ Conditions :
❚❚ Droits :
❚❚ Conditions :
national de santé.
❚❚ Droits :
es mêmes que les ressortissants jusqu’à l’âge de 18 ans puisqu’ils se voient
L
accorder l’asile ou une autorisation discrétionnaire.
❚❚ Conditions :
➤ Les mêmes que pour les ressortissants (elles s’appliquent toujours pour
l’asile).
eNFANTS DE PERSONNES SANS AUTORISATION DE SÉJOUR
292. Pour la liste de vaccinations recommandées, voir www.
netdoctor.co.uk/health_advice/
facts/childhoodvaccinations.htm
❚❚ Droits :
Accès gratuit UNIQUEMENT aux soins primaires (s’ils parviennent à être
inscrits sur la liste des patients du système national de santé par un médecin
généraliste), aux soins d’urgence ou immédiatement nécessaires dispensés
dans un service des urgences ou dans un walk-in center, aux traitements de
certaines maladies transmissibles (à l’exception du VIH) et de santé mentale
pour les cas graves.
Pas d’accès gratuit pour tout autre traitement hospitalier ou diagnostic, y
compris les soins secondaires, les soins en ambulatoires ou hospitaliers,
les soins pré et postnatals, les médicaments et les traitements ARV (paiement de l’intégralité du coût).
❚❚ Conditions :
national de santé et, normalement, avoir des parents qui sont inscrits sur
cette même liste.
CENTRES FERMÉS
adultes
Les soins pour les maux physiques et mentaux sont gratuits uniquement s’ils
sont assurés par le personnel médical du centre fermé (sinon, le coût est à la
charge du patient). L’équipe de santé doit respecter le secret médical, et prêter
une attention particulière à l’état de santé et aux différences culturelles, et doit
faire en sorte de recevoir tous les dossiers médicaux concernant les personnes
retenues. Toutes les personnes retenues ont le droit, si elles le souhaitent,
d’être examinées exclusivement par un médecin de même sexe.
Toute personne retenue est soumise à un examen physique et mental avec
son consentement (sauf si la demande vient d’un surveillant, pour des raisons
de santé publique) dans les vingt-quatre heures suivant son admission dans le
centre fermé.
Le médecin fait son rapport au responsable du centre (qui informera le Secrétaire d’État) dans les cas où la santé des personnes est susceptible d’être affectée par le maintien en rétention ou par les conditions de rétention, y compris
pour les victimes de tortures293.
Mineurs
Ils peuvent être retenus dans des centres de rétention s’ils sont accompagnés
par leur famille294. Ils bénéficient du même accès aux soins que les adultes.
293. Voir les points 33-37
de l’Instrument statutaire
2001 No. 238, The Detention
Center Rules, 2001.
294. Les enfants non
accompagnés et les femmes
enceintes ne peuvent pas
être retenus (excepté dans
des circonstances exceptionnelles). Voir le point 11 de
l’Instrument statutaire 2001
no 238.
CONFIDENTIALITÉ
Communication des données ou accès des autorités à l’information concernant le statut administratif : Le devoir de confidentialité est une obligation
légale dérivée de la jurisprudence. Cette exigence est établie par les codes de
conduite professionnels. Elle doit être intégrée dans les contrats de travail du
système national de santé comme une exigence spécifique dont le non respect
169
170
mènerait à une procédure disciplinaire. L’information permettant d’identifier un
patient ne doit pas être utilisée ou divulguée à des fins n’ayant pas de rapport
avec les soins. Cela peut être fait mais avec le consentement explicite de la
personne, sous un motif juridique, ou lorsqu’il existe un intérêt public ou une
justification légale de le faire, par exemple dans le cadre de la prévention, de
l’investigation ou de la condamnation concernant un délit grave295.
NON-EXPULSION
295. La définition de délit grave
n’est pas très claire. Les cas
de meurtre, assassinat, viol,
trahison, enlèvement, abus
d’enfants ou autres cas où
les individus ont souffert de
graves dommages peuvent
tous garantir la violation de la
confidentialité. De graves dommages à la sécurité d’un État
ou à l’ordre public et des crimes
impliquant un gain financier ou
une perte financière substantiels
rentreront généralement dans
cette catégorie. En revanche, le
vol, la fraude, ou le dommage à
la propriété avec perte ou dommage moins substantiels ne
permettent généralement pas
la violation de la confidentialité.
Voir département de la Santé,
« Confidentiality : NHS Code of
Practice », novembre 2003.
296. Voir l’article 3(1)(b) de la
loi sur l’immigration de 1971 ;
Voir les notices de l’unité de
politique d’asile (APU) « Applications raising article 3 medical
grounds » du 20 octobre 2003,
« Exceptional Leave, Humanitarian Protection and Discretionary Leave » du 1er avril 2003 et
« Humanitarian protection and
Discretionary Leave » et Asylum
Policy Instruction « Discretionary
Leave ».
297. L’information sur la disponibilité du traitement dans le
pays d’origine s’obtiendra à
travers la CIPU (Unité de traitement de l’information clinique)
et du NCC5 du Managed
Migration Directorate (qui gère
les demandes de permis de
séjour pour les personnes qui
ne sont pas demandeurs d’asile
sur la base d’une infection au
VIH ou d’autres états de santé
qui mettraient en danger la vie
de la personne).
PERMIS DE SÉJOUR POUR RAISONS MÉDICALES : « PERMIS DISCRÉTIONNAIRE DE L’ARTICLE 3 RELATIF
AUX RAISONS MÉDICALES »296
QUI ?
Personnes déboutées du droit d’asile et gravement malades (cas d’asile) ou
autres personnes sans autorisation de séjour gravement malades (cas de nonasile ou de non-protection).
Conditions
➤P
our les cas d’asile : la personne ne doit pas réunir les conditions d’obtention du statut de réfugié ou d’une protection humanitaire.
➤P
our les cas de non-asile : la personne ne doit pas réunir les conditions
d’obtention d’un autre permis de séjour en vertu des lois d’immigration.
➤L
’expulsion équivaudrait à un traitement inhumain ou dégradant en raison
de la souffrance aiguë causée par la maladie de la personne. Ni un retour
forcé ni un retour volontaire ne sont possibles sans porter préjudice à ce
droit.
➤ Uniquement dans des cas vraiment exceptionnels impliquant des circonstances extrêmes. Le seuil extrêmement élevé de l’article 3 de la Convention
européenne des droits de l’homme est respecté conformément à la jurisprudence nationale et européenne. Le fait que le requérant soit atteint d’une
affection médicale pénible (par exemple, une maladie qui implique une espérance de vie limitée ou qui compromet sa santé mentale) pourrait ne pas être
suffisant en soi pour relever de cet article. L’autorisation discrétionnaire ne
devrait pas être accordée si le requérant peut éviter le risque de souffrance
aiguë en quittant volontairement le Royaume-Uni.
➤ L’accès au traitement dans le pays d’origine est peu probable297.
➤ Les dossiers de cas d’asile pour lesquels un permis discrétionnaire est proposé doivent être transmis par le travailleur social à un responsable pour
validation.
DURée
Trois ans, sauf s’il existe des raisons spécifiques pour accorder une période
plus courte298. Une extension peut être accordée. Après six ans299, il est possible de solliciter un permis de résidence pour une durée indéterminée (ILR).
Les mêmes que pour les résidents autorisés.
PERMIS DE SÉJOUR POUR RAISONS MÉDICALES : « PERMIS EN DEHORS DES RÈGLEMENTS »300
QUI ?
Conditions
298. Par exemple, si la
personne est en cours de
traitement pendant une durée
limitée ou est en attente
d’une opération. Dans de
tels cas, il est possible que
les obstacles de l’article 3
ne sont pas applicables. En
outre, lorsqu’il est considéré
que le retour serait possible
dans les six mois suivant
la date de la décision, il
sera approprié de refuser la
demande directement, de
ne pas accorder de « permis
discrétionnaire », et de
reporter toute expulsion dans
la mesure du possible.
➤L
a personne ne doit pas remplir les conditions d’obtention d’un permis de
séjour en vertu des lois d’immigration, de la protection humanitaire ou d’obtention d’un permis discrétionnaire.
➤ Il est nécessaire de considérer ce titre de séjour pour les cas de non-asile
et n’ayant pas droit à la protection, uniquement dans deux circonstances :
i) lorsqu’une personne ne peut bénéficier d’aucune concession en matière
d’immigration, ou ii) dans des « circonstances particulières impérieuses ».
Ces cas devraient être exceptionnels et motivés uniquement par des raisons de compassion et circonstancielles, ou lorsqu’il est jugé absolument
nécessaire de permettre à quelqu’un d’entrer ou de rester au Royaume-Uni,
lorsqu’il n’existe aucune autre option.
➤ Il s’agit d’une décision discrétionnaire du secrétaire d’État ou d’un fonctionnaire des services d’immigration. Tous ces permis doivent être validés par
un inspecteur ou un travailleur social.
299. Dans des cas exceptionnels (lorsqu’il existe
de sérieuses raisons de
considérer que le demandeur
a commis un crime contre la
paix, qu’il constitue un danger
pour la communauté, etc.),
la personne doit attendre dix
ans avant d’avoir le droit de
demander la résidence pour
une durée indéfinie. Voir les
notices de l’APU « Demandes
liées à l’Article 3 - raisons
médicales », « Congé discrétionnaire » et « Protection
humanitaire ».
Indéterminée ou limitée avec possibilité d’extension. La période spécifique dépendra des circonstances particulières du cas et correspondra à la durée de
séjour nécessaire requise. Les permis à durée indéterminée sont délivrés uniquement lorsque les circonstances particulières impérieuses sont telles qu’il
est presque certain qu’elles ne changeront pas dans les cinq ans.
300. Voir les instructions de
la Direction de l’immigration,
chapitre 1, section 14 « Leave
Outside the Rules (LOTR) »,
avril 2006.
Aux mêmes conditions que pour les autres résidents autorisés.
DURée
171
172
en pratique
TÉMOIGNAGE DE MDM ROYAUME-UNI
ET DE MEDICAL JUSTICE SUR LA PRATIQUE
L’accès aux soins de santé des personnes sans autorisation de
séjour (adultes)
L’accès aux soins primaires est à la discrétion du médecin généraliste (médecin de famille).
Ainsi, toutes les personnes sans papiers sont en mesure d’être enregistrées et d’accéder
aux soins gratuitement. Toutefois, les médecins généralistes peuvent refuser d’enregistrer
quelqu’un, selon des critères discrétionnaires ou liés aux délimitations de leur zone géographique, mais ils n’ont pas le droit à des refus motivés par des critères discriminatoires tels
que la race, le sexe, la classe sociale, l’âge, la religion, l’orientation sexuelle, l’apparence,
le handicap ou la condition médicale. Si légalement, aucun document n’est requis pour
l’inscription, nous avons constaté en pratique que certains cabinets médicaux demandent
un justificatif de domicile, d’identité ou une autorisation de séjour. Chaque cabinet médical a
ses propres critères concernant le type et le nombre de documents qu’il demande. Certains
cabinets médicaux ne demandent aucun document et ne seront donc pas au courant du
statut administratif des personnes.
L’accès aux soins secondaires se fait à travers les soins primaires, mais il existe une réglementation claire sur les conditions pour accéder gratuitement aux soins secondaires.
Dans la pratique, certains hôpitaux n’identifient pas les personnes sans papiers qui sont
sur la liste d’un médecin généraliste depuis longtemps. Ils peuvent toutefois refuser ces
personnes s’ils s’aperçoivent qu’elles doivent payer les frais (du fait d’être sans-papiers) et
qu’elles ne sont pas en capacité de le faire.
Un certain nombre de patientes ont été facturées lorsqu’elles ont tenté d’accéder à des
services de soins prénatals. Certains hôpitaux concentrent leur attention sur les personnes
sans papiers dans certains départements tels que les services prénatals. Les soins prénatals ne peuvent pas être refusés, mais la patiente peut être facturée. La personne chargée
du paiement des migrants (overseas payment officer) reçoit la patiente pour le paiement ;
il peut arriver qu’elle intimide les patientes afin de les dissuader de revenir pour d’autres
soins.
En outre, certains hôpitaux peuvent s’apercevoir qu’une personne s’est récemment inscrite
auprès d’un médecin généraliste (médecin de famille). Par conséquent, ils peuvent l’interroger afin de savoir s’il s’agit d’un visiteur étranger qu’ils pourraient alors potentiellement
faire payer. Ils peuvent lui refuser tout traitement supplémentaire jusqu’à ce que la personne
ait payé. La pratique montre également que la politique des hôpitaux n’est pas uniforme ;
Certains hôpitaux vérifient le statut de séjour des personnes migrantes plus que d’autres.
Enfin, les patients qui se retrouvent aux services d’urgence peuvent être facturés pour tous
les soins qu’ils reçoivent s’ils sont hospitalisés (admis pour d’autres examens et soins). Des
personnes sans papiers se sont vues refuser l’accès aux services d’urgence parce que leur
état de santé n’a pas été considéré comme une urgence.
(adultes)
L’accès aux soins primaires et secondaires est gratuit et ne devrait pas être refusé aux
demandeurs d’asile. Dans la pratique, les médecins généralistes refusent d’inscrire les de-
mandeurs d’asile jusqu’à ce qu’ils présentent leur passeport, et d’autres refusent de
les inscrire s’ils ne peuvent prouver qu’ils résident dans un logement stable et sûr. En
outre, certains services de santé ne disposent pas d’interprètes, ce qui rend l’accès à
l’aide dont ils ont besoin très difficile.
Accès aux soins de santé dans les centres fermés301
D’après les chiffres officiels, environ 30 000 personnes sont maintenues en retention
chaque année. Il n’existe aucune limite maximale de la durée de rétention. Dans certains cas, elle peut être de plusieurs années. Une grande proportion des personnes
en rétention n’ont pas de représentation juridique, et n’ont pas droit à l’aide juridictionnelle.
Les services médicaux pour les personnes en rétention sont très limités et ne disposent pas de l’expertise nécessaire pour répondre aux problèmes médicaux dont
souffrent les retenus. Selon l’expérience de Medical Justice, les soins donnés sont
souvent inadéquats, négligents, voire grossiers. Le ministère de l’Intérieur, à qui incombe la responsabilité finale, n’a employé aucun médecin pour donner des conseils
sur les soins dans les centres fermés jusqu’à l’intervention de Medical Justice, une
organisation britannique dénonçant les abus médicaux dans les centres fermés au
Royaume-Uni.
Le fonctionnement de sept des dix centres fermés est sous-traité par le ministère
de l’Intérieur à des entreprises privées à but lucratif telles que Global Solutions Ltd
ou Serco Ltd. Celles-ci peuvent à leur tour sous-traiter des soins à des entreprises
privées. Les trois autres centres sont des prisons reconverties, qui sont administrés
par le Service des prisons. Les soins y sont de la responsabilité du Service national
de santé.
D’après Medical Justice, les besoins sanitaires des retenus ne sont pas satisfaits et
la rétention elle-même est profondément préjudiciable à leur état de santé. En outre,
la rétention de personnes ayant été victimes de tortures, d’enfants et de personnes
ayant des problèmes de santé physiques ou mentaux, est indéfendable, contraire à la
propre politique du ministère de l’Intérieur, et devrait cesser.
301. Cette section a été
écrite par l’ONG Medical
Justice www.medicaljustice.
org.uk
302. Voir Medical Justice,
« Beyond Comprehension
and Decency : A Report on
Medical Abuse in Immigration
Detention », juillet 2007.
À l’heure actuelle, les services médicaux dans les centres fermés ont rarement la
capacité ou l’expertise pour faire face à la grande variété de troubles mentaux et
physiques sévères que présentent les retenus. Les conséquences pour ces individus peuvent être graves. Les retenus souffrent souvent d’anxiété, de dépression, de
stress post-traumatique et de maladies mentales graves qui peuvent perdurer ou être
aggravées du fait de la rétention. Dans certains cas, des maladies infectieuses comme
la tuberculose ou le VIH/Sida n’ont pas été diagnostiquées jusqu’à l’intervention des
médecins de Medical Justice. De nombreux retenus d’Afrique subsaharienne souffrent du VIH/Sida et ont un besoin urgent de traitement antirétroviral.
Les médecins de Medical Justice sont souvent impliqués dans le diagnostic des besoins médicaux des retenus, qui souvent n’ont pas été identifiés. Ils encouragent
également avec succès le ministère de l’intérieur à adopter une politique de délivrance
de vaccins et de prophylaxie contre le paludisme aux jeunes enfants avant de les renvoyer en Afrique subsaharienne et dans d’autres zones à risques302.
Médecins du Monde Royaume-Uni
Medical Justice (sur les centres fermés - 2007)
173
174
CONCLUSION
Dans l’Union européenne (UE), l’organisation et la prestation de services médicaux relèvent de la compétence nationale et diffèrent donc grandement d’un
pays à l’autre. Les droits d’accès aux soins des personnes sans papiers et des
demandeurs d’asile dépendent de chaque État membre étant donné que ce sont
également eux qui sont compétents pour déterminer qui bénéficie du système
de santé public. Dans de nombreux États membres, la gestion des problèmes
de santé est partagée entre le gouvernement central, les régions et les municipalités, ce qui entraîne des différences significatives concernant les droits et leur
mise en œuvre, au sein même du pays.
La plupart des pays fournissent aux demandeurs d’asile – au moins en théorie
– le même niveau de couverture médicale qu’à la population nationale. Il y a toutefois deux exceptions notables parmi les pays étudiés : l’Allemagne et la Suède,
où les demandeurs d’asile reçoivent une couverture très réduite de santé indépendamment de la durée du séjour (Suède) ou au cours des quatre premières
années de résidence (Allemagne).
Comme c’est le cas pour les personnes sans autorisation de séjour, les demandeurs d’asile font face à d’importants obstacles à l’accès effectif aux soins dans
tous les États membres, en raison du manque d’information, de la précarité économique ou de contraintes linguistiques et culturelles.
Le scénario pour les personnes sans autorisation de séjour est bien pire. La loi
est souvent discriminatoire en ce qui concerne leurs droits ainsi que les conditions administratives nécessaires pour les exercer. Dans certains pays, comme
en Suède, elles n’ont accès à aucun soin de santé gratuitement, même en cas
d’urgence ou de grossesse. Dans d’autres pays, comme en Allemagne, les droits
déjà limités sont complètement annulés par l’obligation de dénoncer imposée
par la législation à l’ensemble des institutions administratives publiques, y compris les centres d’aide sociale qui sont compétents pour les questions administratives relatives aux soins. D’autres pays offrent une certaine protection, mais
laissent de côté des soins vitaux tels que les soins pré et postnatals ou le traitement du VIH/Sida (par exemple, au Royaume-Uni).
Cette recherche a confirmé que le droit d’accès aux soins des personnes
sans autorisation de séjour, et donc leur droit à la santé, n’est pas garanti dans l’UE. Les cadres juridiques discriminatoires existants et les obstacles
énormes dans la pratique mettent en évidence le fait qu’aucun pays ne garantit
effectivement à ces populations le « plus haut niveau possible de soins physiques
et mentaux » tel que reconnu par les principaux instruments internationaux relatifs aux droits de l’homme. Ce niveau de protection devrait être la norme de
référence pour évaluer les différentes législations et politiques nationales.
Cette étude a également confirmé la tendance générale de tous les pays
de l’UE à restreindre le droit d’accès aux soins des personnes sans auto
risation de séjour et à le voir comme un instrument utilisé à des fins de
contrôle de l’immigration plutôt que comme un droit humain qu’ils doivent
protéger. Des pays ayant une longue tradition d’accueil de migrants, comme le
Royaume-Uni, l’Allemagne et les Pays-Bas, ont généralement été pionniers dans
cette approche et sont malheureusement imités de façon croissante par de nouveaux pays d’immigration, tels que l’Italie. En outre, certains pays pour lesquels
l’immigration est un phénomène très récent, comme Malte, se sont trouvés mal
équipés juridiquement pour y répondre et n’ont aucune législation applicable en
place.
Les exemples suivants illustrent cette tendance :
Allemagne : En 1997, les dispositions législatives ont réduit les droits à l’accès
aux soins des demandeurs d’asile et les personnes sans autorisation de séjour
par rapport à la couverture de l’assurance santé obligatoire. En 2004, le devoir
de dénoncer les personnes sans autorisation de séjour et la pénalisation de l’assistance ont été introduits.
Pays-Bas : Avant 1998, les personnes sans autorisation de séjour étaient en droit
d’être assurées afin d’accéder aux soins sur un pied d’égalité avec les ressortissants. Désormais, elles ne peuvent être prises en charge que pour les « soins
médicalement nécessaires ».
Royaume-Uni : Depuis 2004, les personnes sans autorisation de séjour n’ont
plus d’accès gratuit à certains traitements hospitaliers et diagnostics, parmi lesquels les soins secondaires, les soins aux patients hospitalisés, les soins pré
et postnatals, les médicaments et le traitement du VIH/Sida. Le gouvernement
cherche également à les exclure des soins primaires.
Italie : Bien que le phénomène de l’immigration soit assez nouveau, il y a déjà
eu, en 2008, une tentative de restreindre l’accès aux soins de façon significative,
à travers une proposition de loi (finalement non adoptée) qui visait à obliger les
personnes sans autorisation de séjour à payer pour les soins et qui permettait
aux prestataires de soins de les dénoncer aux services d’immigration.
Suède : En 2008, la première loi mentionnant les personnes sans autorisation de
séjour a été adoptée. Son seul but était d’exclure formellement les personnes
sans autorisation de séjour de tout accès gratuit aux soins. Il y a également eu
une tentative d’introduire une interdiction formelle de leur fournir des soins.
Dans ce contexte et face à ces situations, les institutions de l’UE restent généralement silencieuses. Si elles n’ont pas une compétence déléguée pour réglementer cette question, elles n’utilisent pas non plus leurs pouvoirs en matière
de recommandations pour donner de la visibilité à ce grave problème. Même
175
176
lorsqu’elles ont la base juridique nécessaire pour adopter des mesures, elles
continuent d’adopter une législation timide. C’est le cas de la directive relative
à des normes minimales pour l’accueil des demandeurs d’asile (actuellement en
cours de révision), qui reconnaît pour les demandeurs d’asile « les soins médicaux nécessaires qui comportent, au minimum, les soins d’urgence et le traitement essentiel des maladies ».
Le défaut ou l’insuffisance d’accès aux soins pour les demandeurs d’asile et les
personnes sans autorisation de séjour sont d’une extrême gravité. Néanmoins,
les Etats ne prendront probablement pas cette question à bras le corps tant
qu’une situation critique en termes de santé publique ne surviendra pas. Il y a
pourtant urgence à traiter de cette question dans une optique de santé publique.
En outre, le réseau HUMA souligne que la fourniture de soins n’est pas un acte
de générosité mais le moyen pour les États membres de se conformer aux obligations juridiques internationales (et la plupart du temps constitutionnelles) en
matière de droits de l’homme.
Un nombre important de demandeurs d’asile et de personnes sans autorisation
de séjour vivent actuellement en Europe et les gouvernements ne peuvent fermer
les yeux ni sur leur présence ni sur la protection de leurs besoins de base, à laquelle ils devraient avoir droit en tant qu’êtres humains. Cette protection doit être
étendue sans délai aux demandeurs d’asile et aux personnes sans autorisation
de séjour enfermés à travers toute l’Europe dans des centres fermés, compte
tenu des très mauvaises conditions de vie et de santé observées dans ces endroits caractérisés par une législation opaque.
Le réseau HUMA porte cette vision et poursuit ses efforts pour dénoncer cette
situation et défendre le droit à la santé de ces deux groupes parmi les plus marginalisés en Europe. Le deuxième rapport de l’Observatoire européen de Médecins du Monde, publié en septembre 2009, et la deuxième partie de ce rapport
(qui comprendra l’étude de quatre autres pays) contribueront aussi à cet objectif
urgent.
RECOMMANDATIONS
Les membres du réseau HUMA exigent l’égalité d’accès
aux soins, aux traitements et à la prévention pour toutes les
personnes vivant en Europe sans aucune discrimination sur
la base du statut administratif ou de la capacité financière.
Les politiques de santé ne doivent pas être assujetties aux
politiques d’immigration.
Recommandations générales
Le réseau HUMA demande :
nU
n accès effectif aux soins de santé et à la prévention pour les personnes sans
autorisation de séjour et les demandeurs d’asile aux mêmes conditions que les
ressortissants ayant le même niveau de ressources ;
nU
ne réponse aux besoins spécifiques des groupes vulnérables (femmes enceintes, enfants et victimes de la torture) et des mesures immédiates pour leur
permettre l’accès à la prévention et aux soins.
n L’octroi d’un permis de séjour pour les personnes sans autorisation de séjour
gravement malades et leur protection contre l’expulsion lorsqu’elles n’ont pas un
accès effectif aux soins dans leur pays d’origine.
nU
n accès effectif aux soins de santé pour les étrangers enfermés dans les centres
fermés et un accès permanent aux centres fermés pour les ONG.
Recommandations aux institutions de l’UE
Sur la base des résultats de ce rapport et en tenant compte du contexte législatif
actuel de l’Union européenne, le réseau HUMA fait les recommandations générales suivantes aux institutions européennes.
Des recommandations spécifiques au niveau national seront également formulées
par chaque membre du réseau HUMA et seront directement adressées à leurs
autorités nationales, régionales ou locales compétentes. La liste des recommandations nationales sera disponible à l’adresse www.huma-network.org.
177
178
À la Commission européenne :
nP
romouvoir l’adoption par l’UE de normes juridiquement contraignantes prévoyant l’accès non discriminatoire aux soins pour les personnes sans autorisation de séjour.
nA
dopter une Communication (Direction générale de la santé et de la protection des consommateurs et Direction générale justice, liberté et sécurité) pour
donner de la visibilité aux problèmes liés au manque ou aux insuffisances en
termes d’accès aux soins pour les personnes sans autorisation de séjour dans
l’UE, et proposer des mesures spécifiques à prendre par les institutions de
l’UE et les États membres sur cette question.
nF
aire des recommandations aux États membres afin qu’ils prennent des mesures spécifiques pour améliorer l’accès aux soins des personnes sans autorisation de séjour et des demandeurs d’asile dans l’UE.
nP
romouvoir l’accès aux soins des demandeurs d’asile aux mêmes conditions
que les ressortissants dans le cadre de la réouverture des négociations sur la
directive sur l’accueil303.
Au Parlement européen
n A dopter une résolution instituant les principes qui devraient régir l’accès aux
soins des personnes sans autorisation de séjour et des demandeurs d’asile
dans l’UE : un accès aux soins sans discrimination, pas d’obligation de dénonciation, pas de pénalisation de l’aide apportée aux personnes sans autorisation de séjour.
nP
romouvoir l’accès aux soins des demandeurs d’asile aux mêmes conditions
que les ressortissants dans le cadre de la réouverture des négociations sur la
directive sur l’accueil304.
Au Conseil économique et social
la protection des droits des personnes sans autorisation de séjour
et des demandeurs d’asile, en particulier du droit aux soins, dans le cadre du
Forum européen sur l’intégration.
nP
romouvoir
303. Directive 2003/9/CE
27/01/03.
304. Ibid.
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185
remerciementS
Nos chaleureux remerciements s’adressent d’abord à l’auteur de ce rapport,
Sara Collantes, pour sa ténacité et son engagement.
Le soutien de l’équipe Huma et de son comité de pilotage ainsi que celui des
collègues de l’Observatoire européen de l’accès aux soins de Médecins du
Monde ont été indispensables pour la réalisation de ce travail. En particulier, nous tenons à remercier Benoît Blondel, Aurélie Dupont, Nadège Drouot,
Fabrice Giraux, Caroline Intrand, Juliette Poirson, Nathalie Simonnot et Félix
Wanga.
Les informations et analyses développées dans ce rapport n’auraient pas été
possibles sans la précieuse expertise et l’engagement des membres du réseau
HUMA et d’autres experts dans les pays ciblés. Ils ont contribué à alimenter les
parties juridiques et ont apporté leur témoignage sur la situation prévalant en
pratique dans leurs pays respectifs.
Plus précisément, nous sommes très reconnaissants envers Eva Aguilera, María
José Atienza, Pierre Carroz, Marion Chenevas, Ramón Esteso, Veerle Evenepoel, Delphine Fanget, Carla Fernandes, Lina Gamble, Solène Guérinot, Emma
Ginn, Kristina Jarnald, Joëlla de Jong, Margreet Kroesen, Caroline Larpin, Niklas
Luhmann, Rolando Magnano, Arlete Moreira, Yolanda Polo, Fizza Qureshi, Antje
Sanogo, Myrthe van Midde, Frank Vanbiervliet, Pauline Veron, Rosamaria Vitale,
Céline Warnier de Wailly, Susan Wright et Heinz-Jochen Zenker.
Enfin, nous tenons également à remercier toutes les personnes qui ont fourni un
appui supplémentaire, en particulier Alejandra García Paton, qui a coordonné les
traductions, Anna Augustin pour la traduction et Thérèse Benoît pour la relecture.
Ce rapport vise à donner un aperçu des différents systèmes de santé relatifs à l’accès
aux soins des personnes sans autorisation
de séjour et des demandeurs d’asile dans
dix États membres de l’Union européenne
(Allemagne, Belgique, France, Espagne,
Italie, Malte, Pays-Bas, Portugal, Suède et
Royaume-Uni) et à montrer les discriminations existantes en matière de droits.
Il traite aussi spécifiquement du droit à
l’accès aux soins des personnes retenues
en centres fermés et des permis de séjour
ou autres mécanismes créés par les législations nationales et visant à protéger de
l’expulsion les personnes sans autorisation
de séjour et les demandeurs d’asile gravement malades qui ne peuvent pas avoir
un accès effectif aux traitements dans leur
pays d’origine.
En 2011, le réseau HUMA publiera des
analyses complémentaires de ce rapport
portant sur la situation dans quatre autres
pays : Chypre, Grèce, Pologne, Roumanie.
LE RÉSEAU HUMA
L’objectif général du réseau HUMA est de promouvoir l’accès
aux soins aux mêmes conditions que les ressortissants pour les
personnes sans autorisation de séjour et les demandeurs d’asile,
dans l’Union européenne.
Il s’agit d’un réseau de plaidoyer actif au niveau national et européen. En 2009, il est constitué de douze ONG à travers l’Europe
et d’une équipe de coordination basée à Paris, à Bruxelles et à
Madrid.
Les membres du réseau HUMA développent des activités liées
aux domaines de la santé et de la migration et ciblent en particulier les personnes sans autorisation de séjour et les demandeurs
d’asile. Ils mènent également des actions et campagnes de plaidoyer au niveau national et européen et contribuent à l’expertise
et à la collecte de données au sein du réseau. Les différentes
associations Médecins du Monde en Europe participent à ce réseau. La plupart d’entre elles ont pour activité principale d’offrir
des soins primaires et mènent un travail de plaidoyer.
Les opinions exprimées dans cette publication
relèvent de la seule responsabilité de l’auteur et ne
reflètent pas nécessairement les avis de l’Agence
exécutive pour la santé et les consommateurs
(AESC). Ni l’AESC ni aucune personne agissant au
nom de l’AESC ne sont responsables de l’utilisation qui pourrait être faite de cet cette publication.
Cette publication est issue du projet Averroes (réseau HUMA), qui a reçu un financement de l’Union
européenne dans le cadre du Programme de santé
publique 2003-2008. Le projet Huma est dirigé par Médecins du Monde France en collaboration avec Médecins du Monde Espagne et Médecins du
Monde Belgique.
Pour plus d’informations sur le projet et ses activités, voir le site
du réseau HUMA : www.huma-network.org
Pour nous contacter : [email protected]

accès aux soins des personnes sans autorisation de sejour

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