Consentement éclairé
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Consentement éclairé
UROLOGIE et CANCEROLOGIE UROLOGIQUE Docteur Jérome COLIN Ancien CCA du CHU de REIMS Attaché du CH de DENAIN Docteur Eric DRANCOURT www.urologues-valenciennes.fr Ancien CCA du CHU de REIMS Attaché au CH de DENAIN Docteur Dominique FOSSATI Valenciennes : le Ancien CCA du CHU d’AMIENS Attaché du CH de DENAIN Docteur Gauthier ROUSSEL Ancien CCA du CHU de LILLE Consultant à Saint Amand les eaux Docteur Tawfik WAHIDY Ancien Praticien du CH de VALENCIENNES Attaché du CH de DENAIN Prise de Rendez-vous et Secrétariat Tel : 03 27 32 40 26 Fax : 03 27 32 42 65 Unité d’hospitalisation d’Urologie 2ème étage 03 27 32 40 15 Soins intensifs Post-Opératoires 03 27 32 40 76 Hôpital de jour – Chirurgie Ambulatoire 03 27 32 40 11 Responsable BLOC Mme SEHIL Naciera 03 27 32 40 36 Lithotritie 03 27 32 58 77 Stomathérapie Mr BASSEMENT Hervé 03 27 32 40 32 Urodynamique Mr BASSEMENT Hervé Mme GUERMONPREZ Christelle 03 27 32 40 14 Secrétaires d’Urologie : Mlle BESIN Fanny Mme HEGO Evelyne Mme HENNION Marjorie Mme LEROY Alexandra Mme LINSTER Sylvie 03 27 32 40 26 CONCENTEMENT ECLAIRE Lors de la consultation avec le Docteur ……….. il a été convenu que je dois être hospitalisé le ………. à la Polyclinique Vauban pour y subir l’intervention suivante …….. Le docteur m’a donné toute l’information souhaitée, de façon claire loyale et intelligible concernant mon état de santé et les risques évolutifs de la maladie ; il m’a informé des bénéfices à attendre d’une intervention, des alternatives thérapeutiques possibles (possibilités d’autres traitements) et des risques propres à cette chirurgie. Le docteur m’a informé que toute intervention chirurgicale comporte un risque de complications (y compris des risques vitaux), celles-ci pouvant être en rapport avec la maladie, ou liées à des variations individuelles parfois irréversibles. Le docteur m’a clairement indiqué la nature et le but de l’intervention qui sera pratiquée. J’ai également été prévenu du fait, qu’au cours de l’intervention, une découverte fortuite ou un événement imprévu pourraient conduire le chirurgien à élargir la procédure en réalisant des actes complémentaires différents de ceux prévus initialement. J’autorise dans ces conditions le chirurgien à effectuer tout acte ou prescription qu’il estimerait nécessaire. J’ai eu la possibilité de poser les questions concernant cette intervention et le Docteur ……….. y a répondu de façon claire et précise, afin que je puisse prendre ma décision en toute connaissance de façon libre et éclairée, une fiche de l’association française d’urologie en rapport avec l’intervention m’ a été remise par le chirurgien. Pour cet acte (code CCAM : ………) le Docteur ……….. exerçant en secteur 2 (conventionné, honoraires libres) il vous sera demandé un complément d’honoraires de ……. € susceptibles d’être prise en charge par votre mutuelle complémentaire. Secrétariat Anesthésie O3 61 32 70 12 Je donne mon consentement pour que soit réalisée l’intervention prévue dans les conditions ci-dessus. Urgences- SOS lithiases 03 27 32 41 00 Urologue d’Astreinte 06 27 45 82 58 Fait à Valenciennes en double exemplaires le …… ONCOVAL (Centre de CancérologieUrologique) Tél: 03 27 31 94 93 Fax: 03 27 26 18 62 Cachet et signature du médecin Signature du patient Site Internet : www.urologues-valenciennes.fr SELARL Maison d’Urologie Vauban - Capital 45000 euros - Siret 719 2150544 000010 Polyclinique Vauban 10, Avenue Vauban 59300 VALENCIENNES Consultations Avancées: Cabinet médical 22 rue du 18 juin 59230 SAINT AMAND LES EAUX Espace Médical 18 avenue de la Libération 59310 ORCHIES