Autorisation de diffusion mineurs - Petit-Bain

Autorisation de diffusion mineurs
Je soussigné Madame Nom et Prénom……………………………………………………………………..……….……………………………………………………………. Demeurant à…………………………………………………………………………………………………………………………………………………. ……………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………… Tel………………………………………………………………………E-­‐Mail :…………………………………………………………………………..... Et Je soussigné Monsieur Nom et Prénom……………………………………………………………………..…………………………………………………………………….. demeurant à………………………………………………………............................................................................................. ……….……………………………………………………………………………………………………………………………………………………………. Tel………………………………………………………………………E-­‐Mail :…………………………………………………………………………..... Père/Mère de …………….……………………………..................................................................................................... déclarons être titulaires de l’autorité parentale et à ce titre, autorisons expressément la société de production #5 BIS PRODUCTIONS, agissant pour la chaine de télévision TF1, à effectuer, à titre gracieux, la fixation, la reproduction, la représentation de l’image et/ou la voix de notre enfant et à exploiter ces éléments en extraits ou intégralement, dans le cadre du programme audiovisuel qu’elle produit et réalise, intitulé : « La fièvre du samedi soir » (Titre provisoire) Le film tiré de ce tournage sera diffusé dans le cadre de l’émission TF1-­‐REPORTAGES. Je prends acte que le programme ainsi réalisé pourra être diffusé et rediffusé sur les chaines du groupe TF1, sans limite de durée, pour une exploitation et/ou une représentation et/ou reproduction par tout procédé audiovisuel, y compris internet, sous réserve qu’il n’y ait pas de dénaturation des propos ou de l’image de notre enfant. Je confirme mon accord pour que mon enfant apparaisse à visage découvert et voix non déformée. Fait à …………………………………………………………………, le…………………………………………………………………………………… Signature précédée de la mention « LU ET APPROUVE » # 5BIS PRODUCTIONS 38 quai du Point du Jour 92100 Boulogne-­‐Billancourt / Tel 01 46 21 83 05