formulaire ci-joint

 RÉOUVERTURE DU PORTOFINO PORTOFINO VIEUX-­‐QUÉBEC, 54 Rue Couillard à Québec, G1R 3T3 Le lundi, 4 mai 2015, à 18h Nombre de cartes ________ carte(s) X 80,00$* Je ne peux y assister, mais je désire faire un don : ________ $ Montant total : _____________ $ Individu Organisme (Reçu de charité émis au nom du payeur) Nom : ___________________________________________________ Prénom : _______________________________________________ Entreprise : _____________________________________________ Adresse : ________________________________________________ Ville : ____________________________________________________ Province_____________ Code postal ____________________ Téléphone : _____________________________________________ Télécopieur : ___________________________________________ Courriel : ________________________________________________ *Un reçu d’impôt de 40,00 $ sera remis pour l’achat de billets. Numéro d’enregistrement : 10795-­‐1618-­‐RR0001. Type de paiement : Comptant Visa Je désire recevoir l’infolettre de l’organisme : Oui Non Signature_________________________
____________ Durant la soirée vous pourrez participer à un encan silencieux. Maître de cérémonie Richard Gagnon Agent immobilier RE/MAX Président d’honneur Alain Alzas Directeur des opérations et développement Clean international No de la carte_______________________
Date d’expiration__________ Mois/Année
Chèque Carte de crédit MasterCard Aucun b illet ne sera émis à la réception de ce formulaire. Une confirmation d’achat vous sera envoyée par courriel. Présentez-­‐
vous à l’accueil le jour de l’événement. Taxes et pourboire inclus. Consommations variées offertes jusqu’à 20h00. Veuillez remplir ce formulaire et le retourner avec votre paiement à Mme Sarah Lefebvre-­‐Cloutier, Directrice marketing et des communications : -­‐ courriel: sarah_lefebvre-­‐[email protected] -­‐ fax (carte de crédit seulement) : 418-­‐781-­‐2015 -­‐ poste : 1125, chemin de la Canardière, Québec (QC) G1J 2C3 S.V.P. faites votre chèque à l’ordre de l’Armée du Salut Formulaire : Armée du Salut