Hôpital Dar Al Amal Baalbeck

Rapport d’accréditation
Hôpital Dar Al Amal
Baalbeck - Liban
Visite du 29 au 31 mai 2014
France Accréditation -­‐ Liban 2014-­‐03 – Hôpital Universitaire Dar Al Amal -­‐ Rapport d’accréditation 1/20 TABLE DES MATIERES
PREAMBULE ................................................................................................................................................................................................................................................................... 3 1. PRESENTATION DE L’ETABLISSEMENT ........................................................................................................................................................................................................... 7 2. PERIMETRE DE LA VISITE .................................................................................................................................................................................................................................. 10 3. RESULTATS GRAPIQUES DES PRATIQUES EXIGIBLES PRIORITAIRES ............................................................................................................................................... 13 4. ACTIONS REMARQUABLES ET AXES DE PROGRES .................................................................................................................................................................................... 15 4-1 ACTIONS REMARQUABLES .................................................................................................................................................................................................................................... 16 4-2 AXES DE PROGRES ............................................................................................................................................................................................................................................... 18 5. DECISION .................................................................................................................................................................................................................................................................. 19 5.1 CONTROLE DE SECURITE SANITAIRE ....................................................................................................................................................................................................................... 20 5.2 NIVEAU DE L’ACCREDITATION ................................................................................................................................................................................................................................ 20 5.3 SUIVI DE LA DECISION ............................................................................................................................................................................................................................................. 20 France Accréditation -­‐ Liban 2014-­‐03 – Hôpital Universitaire Dar Al Amal -­‐ Rapport d’accréditation 2/20 PREAMBULE France Accréditation -­‐ Liban 2014-­‐03 – Hôpital Universitaire Dar Al Amal -­‐ Rapport d’accréditation 3/20 Présentation de France Accréditation La France est reconnue à l’étranger pour l’excellence de son système de santé et la qualité de ses établissements de soins. La prise en charge humaine des personnes malades est un aspect incontournable des soins de qualité. Avec le déploiement des dispositions relatives aux droits des personnes malades, la France dans ce domaine a une expertise reconnue. Le développement de la mondialisation a conduit à ce que certains pays sollicitent la reconnaissance française de leurs démarches d’amélioration de leur offre de soin au travers de ce qui est internationalement intitulé « accréditation des établissements de santé ». En France, cette mission d’accréditation des établissements de santé (baptisé certification depuis peu) est confiée à la Haute Autorité de Santé. Légitimement, certains pays qui historiquement entretiennent des liens étroits avec la France, souhaitent pouvoir bénéficier d’une accréditation internationale française. L’offre française doit être en mesure de proposer des réponses à travers l’élaboration de programmes d’accréditation en ciblant tout particulièrement les établissements de santé, ou tout système de santé étranger souhaitant développer son propre système qualité, de sécurité et d’accréditation. Afin de répondre aux demandes de ces acteurs étrangers de santé, France Accréditation dispose d’une structure opérationnelle capable de proposer une offre internationale construite à partir des référentiels français. Créée fin 2010, France Accréditation bénéficie d’un statut d’un organisme à but non lucratif. Elle a pour mission, de faire la promotion de l’accréditation française, de gérer les équipes opérationnelles d’experts visiteurs et auditeurs français auprès des acteurs étrangers conformément aux attentes de l’ISQUA (International Society for Quality in Healthcare). Vision de France Accréditation Etre leader du rayonnement de la qualité, de la sécurité des soins, des droits des malades et de la médecine française à l’étranger. France Accréditation -­‐ Liban 2014-­‐03 – Hôpital Universitaire Dar Al Amal -­‐ Rapport d’accréditation 4/20 Valeurs de France Accréditation Les valeurs de France Accréditation s'inspirent des valeurs du système de santé français. o Humanisme o Coopération o Respect o Exigence o Indépendance o Pragmatisme o Innovation Missions Les missions de France Accréditation sont déterminées dans ses statuts après consultation du ministère de la santé français : o Accréditer les établissements de santé à l’étranger selon les manuels français de la Haute Autorité de Santé o Mettre en place des programmes nationaux d’accréditation et de certification des établissements et des services de soins o Promouvoir la culture de la qualité des soins, de la sécurité des patients et des droits des malades selon les valeurs de la France et de l’Europe, celles du système de santé Français et de sa médecine o Contribuer au rayonnement des services de soins et la médecine française à l’étranger. Objectifs de l’accréditation L’accréditation est une procédure d'évaluation externe. Elle est volontaire et intervient périodiquement tous les 3 ans. Sur la base d'un référentiel élaboré (le manuel de la Haute Autorité de Santé), elle a pour objectifs : o La mise en place d'un système d'amélioration de la qualité et de la sécurité des soins o L'atteinte d'un niveau de qualité sur des critères jugés essentiels et qualifiés de pratiques exigibles prioritaires. La mesure de niveau de qualité sur des éléments particuliers est un levier d'amélioration de la qualité. L’accréditation complète l'analyse du système par des mesures de la qualité sur des domaines. Elle permet de mesurer la cohérence entre la mise en place d'un système d'amélioration et la maîtrise de la qualité sur des points particuliers. France Accréditation -­‐ Liban 2014-­‐03 – Hôpital Universitaire Dar Al Amal -­‐ Rapport d’accréditation 5/20 France Accréditation n’a pas pour objectif d’établir un palmarès des hôpitaux ou cliniques. Elle ne note pas les professionnels de santé. France Accréditation n’a pas d’interactions avec le système légal en vigueur dans le pays. Par exemple, la sécurité incendie, la stérilisation, la sécurité alimentaire ne sont pas des domaines concernés par le champ de France accréditation. Le niveau de conformité des établissements sur ces domaines est évalué dans le cadre d’une démarche du pays de l’établissement. Niveaux d’accréditation de France Accréditation Les établissements de santé engagés dans la démarche d’accréditation avec France Accréditation peuvent être accrédités selon les niveaux suivants : Accréditation : l’établissement de santé satisfait les exigences de France accréditation et est encouragé à poursuivre sa démarche d’amélioration continue de la qualité. Accréditation avec recommandation : l’établissement de santé satisfait les exigences de France Accréditation et est encouragé à poursuivre sa démarche d’amélioration continue de la qualité en renforçant ses actions dans le domaine concerné par la recommandation. Accréditation avec réserve : l’établissement de santé ne satisfait pas aux exigences de France Accréditation sur le domaine concerné par la réserve et doit mettre en place les mesures correctives. Décision de surseoir à la décision d’accréditation : l’établissement de santé ne satisfait pas aux exigences de France Accréditation sur le domaine concerné par une réserve majeure avec des insuffisances graves sur la qualité et la sécurité des soins. La décision d’accréditation est reportée à un délai permettant à l’établissement de santé d’améliorer significativement les dysfonctionnements constatés. Décision de non accréditation : l’établissement de santé ne satisfait pas aux exigences de France Accréditation et n’est pas accrédité. Les rapports d’accréditation sont rendus publics sur le site internet de France Accréditation, http://www.france-­‐accreditation.fr France Accréditation -­‐ Liban 2014-­‐03 – Hôpital Universitaire Dar Al Amal -­‐ Rapport d’accréditation 6/20 1. PRESENTATION DE L’ETABLISSEMENT France Accréditation -­‐ Liban 2014-­‐03 – Hôpital Universitaire Dar Al Amal -­‐ Rapport d’accréditation 7/20 L’hôpital « Dar Al Amar University Hospital » est situé à Baalbeck. Sa devise est la suivante : Le patient a toujours raison. L’hôpital « Dar Al Amar University Hospital », fondé en 1986 est un hôpital général de 200 lits et places. Il comprend des activités de médecine, chirurgie, réanimation médico chirurgicale, gynécologie-­‐obstétrique, néonatalogie et réanimation néonatale, activités ambulatoires médicales et chirurgicales. Toutes les spécialités chirurgicales sont représentées y compris la chirurgie cardiaque et la neurochirurgie. Historique 1986 : ouverture de l’hôpital Dar Al Amal avec 10 lits de gynécologique par le Dr Rakan, l’actuel Président Directeur Général. 1996 : l’hôpital s’agrandit avec 50 lits de médecine et de chirurgie 2000 : ouverture de l’école de formation des infirmières (20 places) 2002 : l’hôpital comprend 180 lits et devient l’hôpital « Dar Al Amal University Hospital ». Un partenariat avec l’hôpital universitaire Hôtel Dieu de France à Beyrouth est signé. 2014 : agrandissement de l’hôpital avec un bâtiment pour les consultations, l’hôpital du jour, les archives, un hébergement pour les internes et ouverture d’une crèche. La maternité comprend une néonatalogie avec réanimation pour environ 2000 accouchements par an. La néonatalogie qui comprend 24 berceaux accueille les nourrissons des autres établissements de la région. Comme pour la néonatalogie, l’hôpital « Dar Al Amar University hospital » se caractérise par une offre de soins unique dans la région notamment pour la prise en charge des patients en réanimation adultes et pédiatriques, la dialyse, la chimiothérapie, la chirurgie ophtalmologique et la chirurgie esthétique France Accréditation -­‐ Liban 2014-­‐03 – Hôpital Universitaire Dar Al Amal -­‐ Rapport d’accréditation 8/20 L’hôpital Dar Al Amar a signé un contrat avec France Accréditation en octobre 2011. Un jumelage entre L’hôpital Dar Al Amar et un groupe hospitalier de la Suisse italienne (EOC) est effectif depuis 2011. Dans le cadre de l’accréditation des établissements de santé du Liban, l’hôpital « Dar Al Amar University Hospital » a fait l’objet d’une visite d’accréditation en mars 2011. Il a été accrédité sans réserve et sans recommandation. La visite de France accréditation s’est déroulée entre le 29 et le 31 mai 2014. Adresse du site internet de l’hôpital Dar Al Amar : www.dar-­‐alamal.com France Accréditation -­‐ Liban 2014-­‐03 – Hôpital Universitaire Dar Al Amal -­‐ Rapport d’accréditation 9/20 2. PERIMETRE DE LA VISITE France Accréditation -­‐ Liban 2014-­‐03 – Hôpital Universitaire Dar Al Amal -­‐ Rapport d’accréditation 10/20 La visite d’accréditation s’est déroulée entre le 29 et le 31 mai 2014. L’équipe des experts visiteurs a investigué les critères suivants : 1e : politique d’amélioration de la qualité et de la sécurité des soins` 1f : politique et organisation de l’évaluation des pratiques professionnelles* 3d : qualité de vie au travail 8a : programme d’amélioration de la qualité et de la sécurité des soins* 8d : évaluation des risques a priori 8f : gestion des évènements indésirables* 8g : maîtrise du risque infectieux* 8h : bon usage des antibiotiques 8k : gestion des équipements biomédicaux 9a : système de gestion des plaintes et des réclamations* 9b : évaluation de la satisfaction des usagers 10a : prévention de la maltraitance et promotion de la bientraitance 10c : respect de la confidentialité des informations relatives au patient 11b : consentement et participation du patient 11c : information du patient en cas de dommages liés aux soins 12a : prise en charge de la douleur* 13a : prise en charge et droits des patients en fin de vie 14a : gestion du dossier du patient* 14b : accès du patient à son dossier* 15a : identification du patient à toutes les étapes de sa prise en charge* 18a : continuité et coordination de la prise en charge des patients 18b : prise en charge des urgences vitales survenant au sein de l’établissement 20a : management de la prise en charge médicamenteuse du patient* 20a bis : prise en charge médicamenteuse du patient* 24a : sortie du patient 25a : prise en charge des urgences et des soins non programmés* 26a : organisation du bloc opératoire* France Accréditation -­‐ Liban 2014-­‐03 – Hôpital Universitaire Dar Al Amal -­‐ Rapport d’accréditation 11/20 26b : organisation des autres secteurs à risque majeur : les endoscopies* 28a : mise en œuvre des démarches d’évaluation de pratiques professionnelles 28b : pertinence des soins 28c : démarches d’évaluation des pratiques professionnelles liées aux indicateurs de pratiques cliniques. * pratiques exigibles prioritaires France Accréditation -­‐ Liban 2014-­‐03 – Hôpital Universitaire Dar Al Amal -­‐ Rapport d’accréditation 12/20 3. RESULTATS GRAPIQUES DES PRATIQUES EXIGIBLES PRIORITAIRES
France Accréditation -­‐ Liban 2014-­‐03 – Hôpital Universitaire Dar Al Amal -­‐ Rapport d’accréditation 13/20 Les pratiques exigibles prioritaires concernent des sujets jugés essentiels et pour lesquels le niveau de qualité exigé est plus élevé que pour les autres sujets. Politique et organisation de
l'évaluation des pratiques
professionnelles
100%
Programme d'amélioration de la
Organisation des endoscopies
qualité et de le sécurité des soins
90%
Organisation du bloc opératoire
Prise en charge des urgences et
des soins non programmés
Prise en charge médicamenteuse
du patient
Management de la prise en
charge médicamenteuse du
patient
Identification du patient à toutes
les étapes de sa prise en charge
Accès du patient à son dossier
80%
70%
60%
50%
40%
30%
20%
10%
0%
Gestion des évènements
indésirables
Maîtrise du risque infectieux
Système de gestion des plaintes
et des réclamations
Prise en charge de la douleur
Prise en charge des patients en
fin de vie
Gestion du dossier du patient
France Accréditation -­‐ Liban 2014-­‐03 – Hôpital Universitaire Dar Al Amal -­‐ Rapport d’accréditation 14/20 4. ACTIONS REMARQUABLES ET AXES DE PROGRES France Accréditation -­‐ Liban 2014-­‐03 – Hôpital Universitaire Dar Al Amal -­‐ Rapport d’accréditation 15/20 4-1 Actions remarquables
L’hôpital « Dar Al Amar University Hospital » a développé un certain nombre d’actions remarquables : La recherche de la performance : une préoccupation constante. Quelque soit le sujet, l’hôpital se donne les moyens d’être performant. Outre les moyens matériels, la performance se caractérise par la compétence des professionnels. Afin d’obtenir, de maintenir et de développer cette compétence, un accent fort est mis sur la formation de tous les professionnels. Dès l’arrivée, un programme de formation commun est organisé et planifié sur un mois (fonctionnement de l’hôpital, sécurité incendie, déclaration évènements indésirables,…). Ensuite un deuxième programme de formation planifié sur deux mois est adapté au poste de chaque professionnel. A l’issue de cette formation de base, une évaluation de la compétence est réalisée sous différentes formes (interrogation orale, test d’observation, questionnaire écrit, …). Le résultat de l’évaluation est systématiquement pris en compte et permet de renforcer la formation jusqu’à ce que la compétence du professionnel à son poste soit établie. Les évaluations sont ensuite reconduites régulièrement tout au long de l’année et les rappels de formation sont renouvelés autant que nécessaire. Des formations diplômantes complètent cette organisation et sont décidées en fonction des besoins. Chaque médecin fait également l’objet d’une évaluation selon une grille spécifique. La qualité et la sécurité des soins : une culture commune partagée Le management de la qualité et de la sécurité des soins se caractérise par la vigilance de chaque professionnel à son poste à partir de postulats de base comme par exemple la gestion des urgences vitales qui fait l’objet d’une vérification quotidienne par les infirmiers, la transmission entre les équipes de jour et de nuit qui se fait à la porte de la chambre du patient. De même chaque réunion comprend un point sécurité qui varie en fonction des évènements indésirables et qui permet de rappeler brièvement les bonnes pratiques d’identitovigilance, de maîtrise du risque infectieux, de prise en charge de la douleur, …. Par ailleurs, la daily inspection de la directrice des soins qui passe voir chaque jour tous les patients, permet de relever les dysfonctionnements du jour et de les traiter. Les sujets concernent aussi bien l’identité du patient (pose du bracelet), le défaut d’information du patient, la douleur, les repas que le confort de la chambre. Enfin, un comité « sécurité du patient » mis en place depuis 2008 est chargé de faire le point sur les dysfonctionnements en lien avec la sécurité des patients et de définir les actions de prévention pour améliorer la sécurité. La gestion de l’accueil des victimes en grand nombre : une véritable expérience De par sa réputation et sa situation géographique, l’hôpital est celui qui accueille les victimes en cas de conflit. Le service des urgences est ainsi organisé pour déployer rapidement si besoin un plan blanc. Une cellule de crise avec le directeur, le directeur médical, la directrice de soins, le chef France Accréditation -­‐ Liban 2014-­‐03 – Hôpital Universitaire Dar Al Amal -­‐ Rapport d’accréditation 16/20 de service des urgences et le réanimateur se met immédiatement en place afin de déterminer l’ampleur, la gravité et la durée potentielle de la situation. Un tri des victimes est réalisé dès leur arrivée puis une orientation en fonction de leur état est définie. L’architecture de l’hôpital facilite la mise en œuvre de l’organisation d’urgence avec l’utilisation du service de consultations qui est installé au rez de chaussée de l’hôpital. Les box de consultations sont ainsi réquisitionnés pour examiner et prendre en charge les victimes en fonction de leur degré d’urgence. La radiologie et la biologie sont a proximité immédiate. Les patients sont ensuite dirigés vers les services d’hospitalisation les plus adaptés et qui sont libérés au fur et à mesure des besoins avec une déprogrammation des patients pour libérer de la place. La mise en œuvre de ce type d’organisation peut aller jusqu’à un mois. Le circuit du médicament ciblé sur les risques La sécurisation du circuit du médicament est un axe fort de la prise en charge des patients. Toutes les prescriptions font l’objet d’une validation pharmaceutique et d’une dispensation nominative. Un travail conséquent a été réalisé pour supprimer les transcriptions à l’aide d’un support unique de prescription administration. La gestion du traitement personnel du patient est organisée pour retirer les médicaments au patient et les prescrire dans le cadre de son séjour. L’étape de l’administration comprend la vérification par l’infirmier de la réelle administration du médicament par le patient. Cette étape est précisée dans tous les protocoles et fait l’objet de tests d’observation par l’encadrement. De très nombreux protocoles formalisent l’ensemble du circuit du médicament. La gestion des médicaments à risque est spécifique avec une identification de ces médicaments, un repérage visuel, un rangement spécifique par une infirmière identifiée et une double vérification par deux professionnels avant leur administration. La prévention des erreurs médicamenteuses est complètement intégrée au circuit du médicament avec une formation systématique des infirmiers lors de leur arrivée, des guides qui listent les médicaments antibiotiques incompatibles, les médicaments semblables, les effets indésirables, …La déclaration des erreurs médicamenteuses est effective et permet de renforcer les moyens de prévention. Le bien être au travail : une garantie de la bientraitance des patients Le bien être au travail est intégré dans les axes stratégiques de l’hôpital et se décline selon des activités culturelles, des activités sociales en lien avec l’environnement, des activités sportives et les activités du comité social. C’est ainsi qu’une compagnie de théâtre implique chaque année de nombreux professionnels. Des sorties touristiques sont également organisées, parfois avec des patients comme en hémodialyse par exemple. Des plantations d’arbres et de fleurs sont réalisées pour améliorer l’environnement des villages alors qu’une usine est en cours d’installation par exemple. Les professionnels de l’hôpital ont la possibilité de s’inscrire à un club sportif de bon niveau. Le comité social est particulièrement actif avec de nombreuses journées thématiques (journée des infirmières, journée des enfants, journée de la fête de travail, journée anniversaire de l’hôpital, …) qui sont l’occasion de festivités sous différentes formes. Des actions d’éducation sous forme ludique comme le jeu « comment se nourrir » sont également proposées. Les évènements familiaux (mariage, naissance, décès) font l’objet d’attentions individualisées. Les difficultés d’un professionnel sont également prises en compte avec des recherches de solutions adaptées. Une enquête de satisfaction des professionnels est réalisée depuis 2006 et conduit à des actions d’amélioration comme la construction d’une crèche par exemple. France Accréditation -­‐ Liban 2014-­‐03 – Hôpital Universitaire Dar Al Amal -­‐ Rapport d’accréditation 17/20 4-2 Axes de progrès
L’information du patient en cas de dommages liés aux soins Ce sujet est pris en compte à l’hôpital avec une organisation définie et formalisée. Le directeur médical est formé à la démarche. Cependant cette pratique n’est pas généralisée à l’ensemble des professionnels. L’évaluation en lien avec le comité d’éthique est prévue mais reste à organiser. La prise en charge et les droits des patients en fin de vie L’hôpital a mis en place fin 2013 une équipe « soins palliatifs » qui comprend le directeur médical, la directrice des soins, le réanimateur, le cancérologue, l’avocat de l’hôpital, un représentant de la religion du patient concerné. Cette équipe se réunit lorsque l’état de santé d’un patient est proche du décès. Elle s’appuie sur la politique du comité d’étique qui vise à respecter la dignité du patient. Une réunion de concertation pluridisciplinaire « soins palliatifs » est organisée pour chaque patient concerné (12 réunions depuis octobre 2013) pour définir le projet personnalisé de prise en charge du patient en fin de vie. Des protocoles de prise en charge sont formalisés. La formation à la démarche palliative a été initiée en avril 2014, elle est en cours de déploiement. La prise en charge des patients en fin de vie est engagée avec une réelle dynamique. La démarche a besoin maintenant de s’enrichir en élargissant la formation des professionnels et en organisant l’évaluation de cette prise en charge. L’implication des usagers L’implication des usagers dans les comités de l’hôpital débute avec la participation de deux usagers. Le comité de relations avec les usagers se réunit quatre fois par an. Il participe à l’élaboration de la politique d’amélioration de la qualité et de la sécurité des soins mais il n’est pas encore impliqué dans le suivi des demandes de dossier par les patients et dans le suivi des actions d’amélioration du service des urgences. France Accréditation -­‐ Liban 2014-­‐03 – Hôpital Universitaire Dar Al Amal -­‐ Rapport d’accréditation 18/20 5. DECISION France Accréditation -­‐ Liban 2014-­‐03 – Hôpital Universitaire Dar Al Amal -­‐ Rapport d’accréditation 19/20 5.1 Contrôle de sécurité sanitaire Compte tenu des informations, issues des rapports de visite de l’accréditation libanaise réalisés au sein de l'établissement, inscrites dans les chapitres de la sécurité incendie, la stérilisation et la restauration, l'établissement est organisé et déploie des actions pour répondre au manuel de l’accréditation libanaise. 5.2 Niveau de l’accréditation o
o
o
o
o
Date du dépôt du rapport d’auto-­‐évaluation par l’établissement à France Accréditation : Date de la visite de France accréditation : Date de dépôt du pré-­‐rapport par France Accréditation à l’établissement pour observations : Date de dépôt des observations de l’établissement à France Accréditation : Date de la réunion de la commission d’accréditation : 22 novembre 2013 29-­‐31 mai 2014 01 juillet 2014 08 aout 2014 15 octobre 2014 Au vu des éléments mentionnés du rapport, issus de la visite sur site, Dans sa séance du 15 octobre 2014, la commission d’accréditation a prononcé une accréditation pour trois ans sans recommandation. 5.3 Suivi de la décision
Suite aux éléments fournis, l'établissement est tenu à transmettre à France Accréditation, un rapport annuel relatif à sa performance générale. France Accréditation -­‐ Liban 2014-­‐03 – Hôpital Universitaire Dar Al Amal -­‐ Rapport d’accréditation 20/20