BUREAU DU CITOYEN PERMIS DE CHIEN DOG PERMIT

BUREAU DU CITOYEN
PERMIS DE CHIEN
DOG PERMIT
Formulaire/Form no
2
LANGUE DE CORRESPONDANCE
LANGUAGE OF CORRESPONDENCE
Français
French
Heures d’ouverture
Opening hours
Anglais
English
► PROPRIÉTAIRE / OWNER
Nom / Name
Lundi au vendredi de 8 h 30 à 16 h 30 et jusqu’à 19 h les mercredis
Monday to Friday from 8:30 a.m. to 4:30 p.m. and until 7 p.m. on Wednesday
Prénom / Surname
Adresse / Address
Code postal / Postal code
Téléphone résidence / Telephone (home)
Téléphone bureau / Telephone (office)
Courriel / E-Mail Address
Notes
► PREMIER CHIEN / FIRST DOG
No de médaillon 2015 / Tag no. 2015
Zone ombragées réservées à l’administration / Shaded areas for office use only
No de médaillon 2016 / Tag no. 2016
Date d’émission du médaillon 2016 / Issuing date 2016
Nom / Name
Période de validité / Validity period
1er janvier au 31 décembre 2016 / January 1st to December 31st 2016
Race / Breed
Vétérinaire / Veterinary
Année de naissance / Year of birth
Couleur / Color
Sexe / Sex
Mâle / Male
Téléphone du vétérinaire / Veterinary’s telephone no.
No de micropuce / Microchip no.
No Tatouage / Tattoo no.
Date de vaccination / Vaccination date
Date de stérélisation / Neutered date
Femelle / Female
► DEUXIÈME CHIEN / SECOND DOG
No de médaillon 2015 / Tag no. 2015
Zone ombragées réservées à l’administration / Shaded areas for office use only
No de médaillon 2016 / Tag no. 2016
Date d’émission du médaillon 2016 / Issuing date 2016
Nom / Name
Période de validité / Validity period
1er janvier au 31 décembre 2016 / January 1st to December 31st 2016
Race / Breed
Vétérinaire / Veterinary
Année de naissance / Year of birth
Couleur / Color
Sexe / Sex
Mâle / Male
No de micropuce / Microchip no.
No Tatouage / Tattoo no.
Date de vaccination / Vaccination date
Date de stérélisation / Neutered date
Femelle / Female
► TROISIÈME CHIEN / THIRD DOG
No de médaillon 2015 / Tag no. 2015
Téléphone du vétérinaire / Veterinary’s telephone no.
Zone ombragées réservées à l’administration / Shaded areas for office use only
Date d’émission du médaillon 2016 / Issuing date 2016
No de médaillon 2016 / Tag no. 2016
Nom / Name
Période de validité / Validity period
1er janvier au 31 décembre 2016 / January 1st to December 31st 2016
Race / Breed
Année de naissance / Year of birth
Vétérinaire / Veterinary
Couleur / Color
Sexe / Sex
Mâle / Male
► SIGNATURE
Téléphone du vétérinaire / Veterinary’s telephone no.
No de micropuce / Microchip no.
No Tatouage / Tattoo no.
Date de vaccination / Vaccination date
Date de stérélisation / Neutered date
Femelle / Female
INITIALES DE L’ÉMETTEUR / ISSUER’S INITIALS
Toute fausse déclaration pourrait entraîner des procédures légales / Any false declaration may results in prosecution.
40.212 FA (10/2015)
BUREAU DU CITOYEN
PERMIS DE CHAT / CAT PERMIT
Formulaire/Form no
2
LANGUE DE CORRESPONDANCE / LANGUAGE OF CORRESPONDENCE
Français
Anglais
Heures d’ouverture Lundi au vendredi de 8 h 30 à 16 h 30 et jusqu’à 19 h les mercredis
French
English
Monday to Friday from 8:30 a.m. to 4:30 p.m. and until 7 p.m. on Wednesday
Opening hours
► PROPRIÉTAIRE / OWNER
Nom / Name
Prénom / Surname
Adresse / Address
Code postal / Postal code
Téléphone résidence / Telephone (home)
Téléphone bureau / Telephone (office)
Courriel / E-Mail Address
Notes
► PREMIER CHAT / FIRST CAT
Zone ombragées réservées à l’administration / Shaded areas for office use only
No du médaillon 2016 / Tag no. 2016
Date d’émission du médaillon 2016 / Issuing date 2016
No du médaillon 2015 / Tag no. 2015
Nom / Name
Période de validité / Validity period
1er janvier au 31 décembre 2016 / January 1st to December 31st 2016
Race / Breed
Vétérinaire / Veterinary
Année de naissance / Year of birth
Couleur / Color
Sexe / Sex
Mâle / Male
Téléphone du vétérinaire / Veterinary’s telephone no.
No de micropuce / Microchip no.
No Tatouage / Tattoo no.
Date de vaccination / Vaccination date
Date de stérélisation / Neutered date
Femelle / Female
► DEUXIÈME CHAT / SECOND CAT
No du médaillon 2015 / Tag no. 2015
Zone ombragées réservées à l’administration / Shaded areas for office use only
No du médaillon 2016 / Tag no. 2016
Date d’émission du médaillon 2016 / Issuing date 2016
Nom / Name
Période de validité / Validity period
1er janvier au 31 décembre 2016 / January 1st to December 31st 2016
Race / Breed
Vétérinaire / Veterinary
Année de naissance / Year of birth
Couleur / Color
Sexe / Sex
Mâle / Male
Téléphone du vétérinaire / Veterinary’s telephone no.
No de micropuce / Microchip no.
No Tatouage / Tattoo no.
Date de vaccination / Vaccination date
Date de stérélisation / Neutered date
Femelle / Female
► TROISIÈME CHAT / THIRD CAT
No du médaillon 2015 / Tag no. 2015
Zone ombragées réservées à l’administration / Shaded areas for office use only
No du médaillon 2016 / Tag no. 2016
Date d’émission du médaillon 2016 / Issuing date 2016
Nom / Name
Période de validité / Validity period
1er janvier au 31 décembre 2016 / January 1st to December 31st 2016
Race / Breed
Vétérinaire / Veterinary
Année de naissance / Year of birth
Couleur / Color
Sexe / Sex
Mâle / Male
No de micropuce / Microchip no.
No Tatouage / Tattoo no.
Date de vaccination / Vaccination date
Date de stérélisation / Neutered date
Femelle / Female
► QUATRIÈME CHAT / FOURTH CAT
No du médaillon 2015 / Tag no. 2015
Téléphone du vétérinaire / Veterinary’s telephone no.
Zone ombragées réservées à l’administration / Shaded areas for office use only
Date d’émission du médaillon 2016 / Issuing date 2016
No du médaillon 2016 / Tag no. 2016
Nom / Name
Période de validité / Validity period
1er janvier au 31 décembre 2016 / January 1st to December 31st 2016
Race / Breed
Année de naissance / Year of birth
Vétérinaire / Veterinary
Couleur / Color
Sexe / Sex
Mâle / Male
► SIGNATURE
Téléphone du vétérinaire / Veterinary’s telephone no.
No de micropuce / Microchip no.
No Tatouage / Tattoo no.
Date de vaccination / Vaccination date
Date de stérélisation / Neutered date
Femelle / Female
INITIALES DE L’ÉMETTEUR / ISSUER’S INITIALS
Toute fausse déclaration pourrait entraîner des procédures légales / Any false declaration may results in prosecution.
40.225 FA (10/2015)