Intérêt de l endoscopie interventionnelle dans la prise en charge

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Intérêt de l’endoscopie interventionnelle
dans la prise en charge des pancréatites chroniques
Interest of interventional endoscopy in chronic pancreatitis
J. Sahel, L. Heyries*
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Les indications du traitement endoscopique de la douleur
au cours de la pancréatite chronique (PC) sont encore mal
codifiées, mais elles semblent d’autant plus judicieuses qu’il
s’agit d’une PC récente et qu’il existe une sténose proximale
ou des kystes associés.
– les causes de la douleur au cours de la PC restent complexes :
on retient le plus souvent l’hyperpression canalaire ou interstitielle pancréatique, l’ischémie, l’infiltrat inflammatoire péripancréatique et nerveux, l’existence d’un pseudokyste pancréatique,
les poussées inflammatoires. D’autres complications de la PCC
peuvent également expliquer une douleur, comme une sténose
duodénale, une dy s t rophie kystique duodénale sur pancréas ab e rrant, une sténose biliaire ou encore un ulcère duodénal (1). Après
avoir détaillé les diff é rentes méthodes de traitement endoscopique, nous aborderons les résultats pour en dégager les indications.
L’ i n s u ffisance pancréatique ex o c rine et endocrine ne
constitue pas une indication de traitement endoscopique.
MODALITÉS DU TRAITEMENT ENDOSCOPIQUE
Le traitement endoscopique des sténoses biliaires au cours
de la PC paraît discutable.
Les indications du dra i n age endoscopique de kyste ou
pseudokyste concernent tous les kystes symptomatiques ou
les kystes asymptomatiques de plus de 4 cm, p a rt i c u l i è rement s’ils sont en situation extrapancréatique avec peu de
chances de régresser spontanément.
Le dra i n age tra n s p ap i l l a i re paraît être un traitement de
choix en cas de PC, car il permet de traiter les lésions canalaires à l’origine du kyste pancréatique, et sa morbidité est
plus faible que celle du drainage transmural.
Le drainage tra n s mu ral est part i c u l i è rement indiqué en
cas de kyste très volumineux, mais doit être évité en cas d’hypertension portale secondaire.
e but des traitements endoscopiques est symptomatique, c’est-à-dire d’améliorer la douleur. L’analyse de
la littérat u re sur ce sujet est difficile à deux titres :
– la variabilité des symptômes douloureux dans le temps et entre
différents individus rend difficile l’éva l u ation stricte du traitement dans cette indication (1) ;
L
* Service d’hépato-gastroentérologie, hôpital Sainte-Marguerite, Marseille.
Sphinctérotomie pancréatique
La sphinctérotomie pancréatique (SP) constitue la pre m i è reétap e
du traitement endoscopique. Elle permet l’accès au canal panc r é at i q u e, mais aussi diminue la pression canalaire, certaines
équipes faisant état d’une disparition de la douleur après ce geste
(2). La morbidité de la SP varie entre 4,2 % et 12,6 % selon les
séries considérées (2). Elle dépend des autres traitements endoscopiques associés, comme la mise en place d’une prothèse pancréatique ou la réalisation d’une dilat ation de sténose. Elle dépend
aussi, dans certaines séries, de l’inclusion de patients présentant
des crises de pancréatite aiguë récurrente attribuées à une dysfonction du sphincter d’Oddi. Dans ce cas, la morbidité est plus
élevée, atteignant 12,5 %. La SP n’est probablement ni plus ni
moins dangereuse que la sphinctérotomie biliaire, dont les taux
de complications varient d’ailleurs de 5,4 % à 9,8 % dans trois
s é ries pro s p e c t ives récentes ( 3 - 5 ).Le dra i n age pancréatique postSP, par drain nasopancréatique ou pro t h è s e, semble réduire significativement la morbidité de la SP.
Traitement des sténoses canalaires pancréatiques par
dilatation, forage et intubation
Les sténoses compliquant la PC sont plus difficiles à traiter que
les sténoses de la voie biliaire principale. Elles sont souvent surmontées par des calculs impactés dans la paroi du canal, qui
gênent la mise en place d’un fil-guide. Récemment est apparue
une nouvelle technique de dilatation par forage utilisant des dispositifs initialement destinés au re t rait de prothèse sur guide,
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Photo 1. Sténose canalaire pancréatique, forage, intubation.
munis de pas de vis à leur extrémité. Un véri t able fo rage est effe ctué en vissant le dispositif (“extracteur de Soehendra”) à travers
la sténose (photo 1). La morbidité est fa i ble (0-13 %), car le
forage s’effectue au sein d’une zone fibreuse. Le franchissement
de la sténose, chez des patients pour lesquels la dilatation avec
une bougie de 7 french avait été impossible, a été réussi dans tous
les cas (6).
La dilatation de sténose des canaux pancréatiques doit être suivie par la mise en place d’une prothèse, quelle que soit la technique utilisée pour obtenir un calibrage prolongé. Ces prothèses
en plastique (polyéthylène ou polyuréthane) se bouchent dans un
délai de 4 à 6 mois, par des précipités de lithostatine, de carbon ate de calcium et par un biofilm bactéri e n ( 7 ). Elles doivent donc
être remplacées ou retirées, la durée totale de l’intubation n’étant
pas clairement définie dans la littérature (2 mois à 1 an) (8). Certains auteurs laissent la prothèse et attendent son obstruction avant
de la changer, ce qui peut conduire à des complications graves
(9). La mise en place d’une prothèse métallique a été proposée
pour obtenir une perm é abilité pro l o n g é e,mais ces prothèses peuvent conduire à une obstruction définitive de la lumière du canal
pancréatique et à des complications septiques graves (10).
Le taux de complication est extrêmement varié dans la littérature, mais on doit séparer les complications précoces des comp l i c ations tard ives. La principale complication précoce est la pan206
c r é atite aiguë (5-39 %). Il s’agit d’une pancréatite aiguë œdémateuse rapidement résolutive. Des cas d’abcès pancréatiques
ou d’angiocholite ont été rapportés dans les premières publications (10). Les complications tard ives sont relatives à la pro t h è s e :
si la migration est ra re (5 %), l ’ o c clusion est pratiquement
constante. Des lésions canalaires induites par la prothèse (dilatation, irrégularités, sténose) ont été décrites dans 21 à 80 % des
cas. Elles s’associent, sur des données échoendoscopiques, à des
modifications du parenchyme exocrine dans 68 % des cas (11).
En réalité, plus de la moitié de ces lésions induites régressent
4 mois après le retrait de la prothèse.
Extraction des calculs pancréatiques
Les calculs pancréatiques ne peuvent être extraits qu’après réalisation d’une SP. Plusieurs difficultés doivent être résolues au préalable. La ou les sténoses, généralement situées en aval, doivent
être dilatées. Les calculs, souvent impactés dans la paroi du canal
pancréatique, doivent être fragmentés par lithotritie extracorpore l l e. Sans lithotritie ex t ra c o rp o re l l e, le taux d’extraction complète des calculs ne dépassait pas 40 % dans les premières séries.
La lithotritie permet de fragmenter les calculs dans 76 à 96 % des
cas et d’obtenir une clairance complète dans 41 à 60 % des cas
(12-17). La morbidité propre à la lithotritie est difficile à évaluer,
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puisqu’elle est souvent associée à celle d’autres traitements endoscopiques. Elle peut toutefois induire par elle-même des cri s e s
d o u l o u reuses abdominales et des pancréatites aiguës. Les fragments de calculs sont ensuite évacués à travers la SP, par un ballonnet extracteur ou une sonde de Dormia. Certaines équipes proposent de mettre en place un drain nasopancréatique pour laver
le canal pancréatique et évacuer les débris lithiasiques (12).
Drainage endoscopique des kystes
et pseudokystes pancréatiques
Les techniques de drainage endoscopique de kyste ou de pseud o kyste pancréatique comprennent le dra i n age transmu ra l
(photo 2 ), à trave rs la paroi gastrique (ky s t oga s t rostomie) ou
duodénale (kystoduodénostomie), et le drainage transpapillaire
(photo 3), qui consiste à intuber le canal pancréatique principal
avec un drain nasokystique ou une prothèse simple. Le drainage
t ra n s mu ral s’adresse aux kystes qui bombent dans la lumière
digestive et le drainage transpapillaire aux kystes qui communiquent avec les canaux pancréatiques. L’évaluation du patient
et de la collection est primordiale pour définir la stratégie thérap e u t i q u e. Une éch ograp h i e, un scanner, une CPRM et une
échoendoscopie permettent d’évaluer les deux risques majeurs
Photo 2. Drainage transmural de kyste.
Photo 3. Drainage transpapillaire de kyste.
du traitement endoscopique que sont l’hémorragie et la perforation. Le risque hémorragique est établi par l’importance de la
va s c u l a ri s ation pari é t a l e,la présence d’une hy p e rtension portale
et un contenu hémorragique du pseudokyste. Le risque de perforation est établi par une mesure précise de la
distance entre la paroi digestive et la paroi kystique, qui ne doit pas dépasser 10 mm.
Le drainage transmural est réalisé après ponction
d i at h e rmiqueau point où le bombement est maximal. Après pénétration dans la cavité ky s t i q u e,
du liquide est prélevé pour analyse. Un guide est
alors mis en place et doit être soigneusement
enroulé dans la cavité kystique. Un sphinctérotome sur guide est ensuite mis en place et une
kystostomie prudente et relativement courte (5 à
8 mm) est effectuée. Les kystostomies larges augmentent considérablement le risque hémorragique et sont à éviter. La dilatation au ballonnet
de l’ori fice de kystostomie semble réduire le
risque hémorragi q u e.Par la suite, on met en place
sur le guide soit une prothèse en double queue de
cochon, soit un drain nasokystique si le liquide
est infecté ou contient des débris nécrotiques qui
pourraient obstruer la prothèse.
Le drainage transpapillaire nécessite un cathéterisme sélectif du canal de Wirsung, la mise en
place d’un guide, la réalisation d’une sphinctérotomie pancréatique et une dilat ation jusqu’à la
communication avec le ky s t e,une sténose siége a n t
généralement sur le canal de Wirsung d’aval. Suivant les possibilités anatomiques, un drain nasop a n c r é atique ou une prothèse sont laissés en place,
soit dans la lumière du ky s t e, soit dans le canal
p a n c r é at i q u e, à proximité de la communication
kysto-canalaire.
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La durée moyenne du drainage est en général de deux mois, mais
dépend de la disparition du pseudokyste au cours du suivi échographique et radiologique. Elle dépend en fait de son association
au traitement des lésions canalaires pancréatiques, l’existence
d’une ru p t u re du canal pancréatique pouvant imposer un dra inage prolongé sous peine de récidive précoce.
Échoendoscopie interventionnelle
L’é choendoscopie interventionnelle présente un intérêt dans deux
domaines : le traitement de la douleur par neurolyse cœliaque et
le drainage des pseudokystes pancréatiques. La neuro lyse
cœliaque a une morbidité faible (3,5 % de diarrhée) (18). Le traitement des kystes pancréatiques sous rep é rage échoendoscopique
s’adresse essentiellement aux pseudokystes qui ne bombent pas
dans la lumière digestive. Il nécessite un échoendoscope ave c
une sonde sectorielle et muni d’un gros canal opérateur pour permettre le passage des prothèses (19, 20).
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S’ajoute à l’hy p e rpression canalaire une autre cause de douleur :
l’infiltrat infl a m m at o i re des gaines nerveuses péripancréatiques.
Une étude prospective randomisée a comparé les résultats de la
n e u ro lyse cœliaque sous contrôle échoendoscopique et sous
contrôle tomodensitométrique (23). L’amélioration était observée chez 50 % des patients traités sous contrôle échoendoscopique, avec un bénéfice persistant chez 30 % des patients seulement après 6 mois d’évolution. L’ e fficacité paraissait
significativement plus prolongée en cas de guidage échoendoscopique et le rapport coût-efficacité était meilleur. Une étude
prospective plus récente de la même équipe, i n cluant 90 patients, confirmait ces résultats, avec 55 % d’amélioration initiale et seulement 10 % à 6 mois (18). Les patients jeunes ou
déjà opérés répondaient moins bien à ce traitement. La place de
la neuro lyse cœliaque est donc limitée dans la PC en raison
d’une efficacité immédiate re l at ive et surtout de la récidive douloureuse fréquente à 6 mois.
Traitement des kystes et pseudokystes pancréatiques
RÉSULTATS ET INDICATIONS DU TRAITEMENT
ENDOSCOPIQUE
O u t rela va riété des diff é rentes techniques et de leurs associat i o n s ,
il existe de nombreuses disparités dans les modalités de réalisation : association systématique ou non de la sphinctérotomie panc r é atique à la sphinctérotomie biliaire, durée de l’intubation
(2 mois à définitive), mise en place de drains ou de plusieurs prothèses au cours des kysto-entérostomies... Il existe donc une multitude de moyens ou d’associations thérapeutiques mises en place
selon les habitudes et l’expérience des équipes concernées.
Traitement de la douleur d’origine pancréatique
Le traitement de décompression canalaire a fait l’objet de nombreuses séries (21), dont la plus importante et la plus récente
concerne 1 000 patients (22). Le succès technique a été obtenu
dans 85 % des cas en moyenne (58-96 %). La durée d’intubation variait de 2 mois à l’intubation définitive. L’amélioration
immédiate de la douleur était obtenue dans 81 % des cas en
m oyenne (62-100 %). Avec un recul moyen de 30 mois (1464 mois), l’amélioration de la douleur chutait à 61 % (24-95 %).
Il n’y avait pas de facteur clinique prédictif du succès thérapeutique en dehors d’une plus faible durée d’évolution de la PC
dans trois études (21). L’existence de kystes communicants ou
celle d’une sténose juxtapap i l l a i re étaient les deux seuls fa ct e u rs morp h o l ogiques prédictifs de l’efficacité du traitement
( 2 1 ). Les indications du traitement endoscopique canalaire semblent donc d’autant plus judicieuses qu’il s’agit d’une PC
récente, qu’il existe une sténose proximale ou des kystes associés. De façon surprenante, la qualité du sevrage alcoolique ne
semble pas influencer les résultats du traitement endoscopique
(21). Le sevrage reste néanmoins bien évidemment nécessaire,
la mortalité associée à la PC étant due aux habitudes toxiques
associées (alcool-tabac) et non pas au cours évolutif de la PC.
208
Les résultats du dra i n age tra n s mu ral ont été évalués dans six
s é ri e s publiées entre 1989 et 1992 comprenant un total de
191 kystes (21). Les taux moyens de guéri s o n , d’échec et de récidive étaient respectivement de 78 % (51-82 %), 5,5 % (0-16 %)
et 6,5 % (3-13 %). Une ch i ru rgie ultéri e u rea été nécessaire ch e z
14,9 % des patients (12-30 %). La morbidité était de 15,5 %,
comprenant, par ordre croissant de fréquence : hémorragie, perfo ration, i n fection. La morbidité hémorragique semblait plus
importante en cas de kystogastrostomie par rapport à la kystoduodénostomie ( 2 4 ). Le seul décès rap p o rté concernait un pat i e n t
qui présentait une cirrhose compliquée d’une hypertension portale et asssociée à une ascite pancréatique hémorragique (24).
Les résultats à long terme du dra i n age tra n s mu ral sont mal
connus, le suivi n’excédant pas 31 mois après traitement. Une
étude récente, portant sur 34 patients, avec une médiane de suivi
de 46 mois, montrait 62 % de résultats favorables en intention
de traiter, avec seulement 71 % de kystes traités avec succès initialement (25). Les résultats du drainage transpapillaire ont également été présentés dans six séries publiées entre 1991 et 1995,
comprenant 121 cas (21). La disparition des symptômes a été
o b t e nue dans 87,2 % des cas (76-87 %), la guérison du ky s t e
dans 84,3 % des cas (76-94 %). Le kyste a récidivé dans 9,2 %
des cas et la morbidité était de 10 %, avec essentiellement des
complications infectieuses et des pancréatites aiguës. Une chirurgie ultérieure a été nécessaire chez 10,8 % des patients (950 %). Les indications du dra i n age endoscopique de kyste ou
pseudokyste concernent tous les kystes symptomatiques ou les
kystes asymptomatiques de plus de 4 cm, particulièrement s’ils
sont en situation ex t rap a n c r é atique avec peu de chances de
régresser spontanément (26). Le drainage transpapillaire paraît
être un traitement de choix en cas de PC, car il permet de traiter les lésions canalaires à l’origine du kyste pancréatique et sa
morbidité est plus faible que celle du drainage transmural. Le
drainage transmural est particulièrement indiqué en cas de kyste
très volumineux, mais doit être évité en cas d’hypertension por-
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tale secondaire. Plusieurs séries rapportant le drainage de pseudokystes sous contrôle échoendoscopique ont réuni 20 cas, dont
quatre abcès pancréatiques (19, 20). Le succès a été obtenu dans
19 cas, sans morbidité. Cette méthode, qui paraît satisfaisante
par le contrôle de la ponction diat h e rm i q u e,doit encore être évaluée dans des séries plus importantes.
Traitement des sténoses biliaires (photo 4)
La mise en place de prothèses plastiques donne des résultats
médiocres à long terme dans tro i s s é ries incluant 102 patients
(21). Le taux de patients asymptomatiques variait de 10 à 28 %
après un suivi compris entre 14 et 49 mois, mais surtout 68 %
des patients avaient été opérés ou avaient toujours une prothèse
en place en raison de l’inefficacité du traitement endoscopique.
Les prothèses en plastique avaient surtout une action suspensive
vis-à-vis de la cholestase, mais ne permettaient pas de calibrer
c o rrectement la voie biliaire. Une série récente de 25 patients,
utilisant un protocole de dilatation au ballonnet avant intubation
et une durée totale d’intubation de 13 mois, a obtenu des résultats excellents dans 80 % des cas, contrastant de façon surprenante avec les résultats des trois premières séries (27). Ces résult at s , attri bués par les auteurs à la dilat ation au ballonnet,
demandent à être confirmés. La morbidité est faible (8 à 9 %),
sauf si l’on tient compte de la migration ou de l’obstruction des
prothèses que l’on observait chez 14 à 18 des 25 malades inclus
respectivement par Deviere et al. et Vitale et al. (27, 28). La mise
en place de prothèses métalliques expansives chez 20 patients a
donné un excellent résultat chez 18 d’entre eux (recul : 33 mois)
(24). Deux d’entre eux ont eu une obstruction épithéliale dans la
lumière biliaire, les autres patients ayant une réépithélialisation
non obstructive recouvrant les mailles de la prothèse. Ces prothèses n’étant pas extractibles, le problème se pose d’un corps
étranger définitif mis en place pour traiter une affection bénigne
des voies biliaires. Cette série, présentée en 1994, n’a pas été suivie par d’autres études, un seul cas ayant été présenté par Hastier et al. en 1999 (30).
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ceau et al. ou de Binmoeller et al. (14, 15). Le traitement du
d i abète ne peut donc en aucun cas justifier une endoscopie interventionnelle. Le résultat sur la fonction exocrine pancréatique
est aussi difficile à évaluer. Quelques études suivent la courbe
pondérale. Cependant, le gain pondéral ne reflétait probablement pas l’amélioration de la fonction exocrine, mais plutôt la
disparition des douleurs qui diminuaient de façon réfl exe la
prise alimentaire (8). L’évaluation de la fonction exocrine par
un test respiratoire à la trioléine marquée au C14 montre une
amélioration de 50 à 60 % (12).
PLACE DU TRAITEMENT ENDOSCOPIQUE
PAR RAPPORT À LA CHIRURGIE
Jusqu’à présent, aucune étude randomisée n’a permis de préciser les indications respectives du traitement endoscopique et chirurgical (31). La stratégie thérapeutique ne peut donc s’appuyer
que sur l’expérience des équipes soignantes et sur des comparaisons historiques. Néanmoins, l’endoscopie n’exclut pas une
intervention chirurgicale ultérieure.
CONCLUSION
Le traitement endoscopique de la PC et de ses complications est certainement une avancée importante de ces 20 dernières années. Si l’intérêt du traitement endoscopique des kystes et pseudokystes pancréatiques est bien établi et celui des sténoses biliaires, discutable, la prise
Prise en charge de l’altération des fonctions endocrine
et exocrine du pancréas
La re ch e rche de l’amélioration des fonctions ex o c rine ou endoc rine pancréatiques est une préoccupation presque constante
des séries ch i ru rgicales. En reva n ch e,cette notion est ra re m e n t
évaluée au cours des traitements endoscopiques (8, 12). Cette
c a rence re l at ive s’explique pro b ablement par les difficultés
d’ex p l o ration de la fonction ex o c rine du pancréas et par le suivi
plus court des séries endoscopiques, comparativement à celui
des séries chirurgicales.
Delhaye et al. ont rapporté une amélioration transitoire du diabète chez seulement 10 % des patients pendant le traitement
endoscopique, 12 % ayant présenté une aggravation lors du
suivi (12). Heyries et al. notaient une amélioration à distance
du retrait de la prothèse chez 26 % des patients évaluables (8).
Aucune amélioration n’était notée dans les séries de Dumon-
Photo 4. Sténose biliaire (flèche).
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en ch a rge de la douleur au cours de la PC paraît encore confuse. Au c u n e
étude randomisée n’est en effet disponible et la comparaison historique des séries chirurgicales et endoscopiques est difficile à établir,
la période de suivi étant nettement plus longue après chirurgie.
Mots-clés : Pancréas - Pancréatite chronique - Traitement
endoscopique.
Keywords: Pancreas - Chronic pancreatitis - Endoscopic treatment.
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Les 5es Journées Francophones
de Nutrition, organisées conjointement par la Société Francophone de
Nutrition Entérale et Parentérale
(SFNEP) et la Société Française de
Nutrition (SFN) auront lieu du 15 au
17 d é c e m b re 2004, au Palais des
Congrès de Lyon. Elles seront l’occasion de rencontres et de confrontations multiples entre professionnels
d’horizons souvent différents mais
animés par la même passion pour le
d é veloppement des différents aspects de la nutrition humaine.
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endoscopic and surgical therapy for chronic pancreatitis. Endoscopy 2003;35:553-8.
Les Journées de Paris VII
Vendredi 7 janvier 2005
Lieu : Palais des Congrès de Paris Porte Maillot.
Organisateur : Enseignement Post-Universitaire de l’Université Paris VII.
Contact : BCA - 6, b o u l ev a rd du
Général Leclerc - 92115 Clichy Cedex
Tél. : 01 41 06 67 70 - Fax : 01 41 06 67 79
Site web : www. b-c-a.fr
Les Journées de Paris VII –
Journée d’hépatologie de l’hôpital Beaujon
Samedi 8 janvier 2005
Lieu : Palais des Congrès de Paris Porte Maillot.
Organisateur : Enseignement Post-Universitaire de l’Université Paris VII.
Contact : BCA - 6, b o u l ev a rd du
Général Leclerc - 92115 Clichy Cedex
Tél. : 01 41 06 67 70 - Fax : 01 41 06 67 79
Site web : www. b-c-a.fr
La Lettre de l’hépato-gastroentérologue - n° 4-5 - vol. VII - juillet-octobre 2004