Autorisation parentale concernant le droit à l - Thimister

Autorisation parentale concernant le droit à l’image
Dans le cadre des activités organisées, des photographies et/ou des vidéos de votre enfant peuvent
être prises et être utilisées à des buts de diffusion.
C’est pourquoi nous sollicitons votre autorisation.
Je soussigné(e) ………….…………………………………………….…………………… (nom et prénom)
parent de ……………………………………………………………………..……….……… (nom et prénom de l’enfant),
O AUTORISE que mon enfant soit photographié/filmé dans le cadre des activités au Patro et à
l’extérieur et que les photos puissent être affichées sur des panneaux dans nos locaux, dans les
divers magazines patro, sur le site internet ainsi que lors du montage photo afin de promouvoir et
partager la vie au sein de notre patro.
Cette autorisation est valable pour toute l’année 2014-2015. Je peux retirer mon autorisation, par
écrit, à tout moment.
O N’AUTORISE PAS mon enfant à apparaître sur des photos et/ou vidéos au patro.
Signature des Parents ou de la personne responsable :
Date :