Prise en charge de la douleur post-opératoire
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Prise en charge de la douleur post-opératoire
Clinicien Hospitalier – CHU de Caen Secteur Orthopédie – Vasculaire Aucun lien d’intérêt Dr Georges DACCACHE - 19 Octobre 2103 Lésion tissulaire ou nerveuse Individu Lésion faible Lésion modérée Lésion sévère Palier 1 Palier 2 Palier 3 5-10% titration morphine 16% douleurs à 6 mois DPO n’est pas forcément proportionnelle à la lésion Douleur chronique à prendre en compte De la douleur aiguë à la douleur chronique Lésion tissulaire Antalgiques classiques (3 paliers OMS) - Processus nociceptifs Douleur aiguë Douleur chronique Processus de sensibilisation + Histoire de l’individu Douleurs, stress, interactions sociales, nutrition, prise d’opioides, tryptans… Patrimoine génétique - et Douleurs aiguës exagérées Agents anti-sensibilisants (Stratégie anti-hyperalgésique) Histoire douloureuse (atcd, HDM, AT?) Réintervention ? Stress, anxiété, catastrophisme (scores) Evaluer sa douleur (localisation, intensité, caractéristiques, neuropathique? ) Retentissement, sommeil, qualité de vie Traitements antalgiques (opioïdes) Sensibilisation périphérique (Hyperalgésie primaire) Lésions tissulaires Sensibilisation centrale (Hyperalgésie secondaire) Augmentation de l’influx nociceptif périphérique et activation NMDA Inflammation Lésions nerveuses Morphiniques Activation des cellules gliales Phosphrylation RNMDA Sensibilisation périphérique → Hyperalgésie primaire Sensibilisation centrale → Hyperalgésie secondaire Lésions Inflammation NMDA Activation gliale Limiter l’influx périphérique Limiter sensibilisation centrale Limiter les dégâts tissulaires Kétamine N20 et nerveux Gabapentinoïdes Néfopam Tramadol Anti-inflammatoires Anesthésiques locaux (ALR) Limiter les morphiniques Régimes sans polyamines Douleur chronique Chirurgie → Dans le service En SSPI Au bloc La veille Consultation d’anesthésie Consultation Cibler les patients « vulnérables » Diminuer l’anxiété (rassurer, hypnose) Optimiser le traitement antalgique Essayer de réduire les morphiniques (Polyamine) La veille Prémédication (rassurer, bzd, atarax) Patch de Nicotine Gabapentinoïdes Confort (calme, chaleur, lumières= organisation) Hypnose conversationnelle ALR avant la chirurgie Association d’antalgiques dès l’intubation Utiliser les antihyperalgésiques N2O, kétamine, lidocaïne IV si chir digestive Limiter les morphiniques (Monitorage nociception) Pas d’injection systématique de morphine Prévention systématique des NVPO (APFEL) Infiltrations, cathéter cicatriciels En SSPI Confort (calme, chaleur, lumières= organisation) Hypnose conversationnelle Evaluation DPO précoce Si EN ≥ 4 titration morphine immédiate Prévention systématique des NVPO (APFEL) Dans le service Poursuivre la réhabilitation rapide, voie orale, ALR Paracétamol, kétoprofène, néfopam Paracétamol, kétoprofène, tramadol Paracétamol, néfopam, tramadol Sous AG injection rapide possible Association dans le même pochon validée On peut faire 2g d’emblée, ou répéter à H2 AINS pas assez prescrits: ne pas confondre précaution et Contre-indication Insuffisance rénale MDRD< 50 ml/min, Saignement digestif récent (< 1 mois) Allergie « Vraie », syndrome de Vidal IPP: ATCD digestif, AAP, Age ≥ 60 ans Métabolisé par le CYP2D6 10 % des caucasiens métaboliseurs lents (inefficace) Inhibiteurs fréquents (paroxétine) 10% de métaboliseurs rapides (E2) Son effet est réduit par l’ondansétron Ne doit pas être mélangé avec le dropéridol N’est pas un sédatif Doit être précédée d’une sédation Peut avoir des E2 à faible dose Dose 0,3-0,5 mg/kg (après induction) Continue 1-2µg/kg/min si chirurgie > 2h Peut être poursuivie 48-72H en post-op Ne doit pas être mélangée dans la PCA de morphine Eviter les négations, le patient ne les entend pas Ne vous inquiétez pas… N’ayez pas peur…. Ce ne sera pas long…. Ça ne fait pas mal… Ne bougez pas… Pas de panique… Eviter les suggestions négatives: j’injecte le produit ça va chauffer dans le bras, ensuite la tête va tourner… Cultiver les silences : Le silence entre les notes…c’est aussi de la musique Ne bougez pas, je pique J’y vais C’est presque fini, il n’y a plus d’aiguille C’est terminé Je fais l’anesthésie locale ça peut picoter, c’est le petit moment désagréable Vous êtes bien installé? La peau s’endort N’ayez pas peur Rassurez-vous Vous n’avez pas froid? Vous avez assez chaud? Comment vous sentez-vous? 24% Douleur Pas de Douleur Avez-vous mal? 54% 0% 20% 40% 60% 80% 100% Plus que jamais multimodale Antalgique et anti-hyperaglésique Toutes les composantes de la DPO Trajectoire de la douleur Objectif double : DPO et DCPC