50/65/85

N° de Course
COMMISSION MINI CROSS BRETAGNE
B U L L E T I N D’ E N G A G E M E N T 2016
A retourner au SECRETARIAT : Ligue Moto de Bretagne -26 rue de St Malo –BP 100-35120- Dol de Bretagne
Tél : 02.99.48.26.59 mail : [email protected] - Site internet : www.ligue-moto-bretagne.com
catégorie 50cc
CATEGORIES :
PILOTE : Nom :
-
catégorie 65cc
Prénom :
Adresse (complète) :
Portable :
N°licence :
MOTO :
catégorie 85cc
Né(e) le :
CP :
:
-
Ville
mail :
Type de Licence :
Club :
Marque :
Cylindrée :

1 bulletin pour l’ensemble de la saison.

Droit d’engagement : 23 € par épreuve

Règlement par :
1 chèque par épreuve ( à l’ordre de la L.M.R.B)
Confirmation d’engagement par mail.

EPREUVES
:
19/03/16
PLOUASNE-22 50/65/85
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09/07/16
PLOUEZEC
50/65/85
09/04/16
ROMAGNE-35
50/65/85
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31/07/16
ST CLET-22
50/65/85
05/05/16
PLOUER-22
50/65/85
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07/08/16
LANRELAS-22 50/65/85
14/05/16
PLOUNERIN-22 50/65/85
//////
20/08/16
LANDEHEN-22 50/65/85
19/06/16
VIEUX VY-35
50/65/85
//////
10/09/16
EDERN-29
26/06/16
MOHON-56
50/65/85
50/65/85
Je soussigné
.m’engage à respecter le règlement du mini moto Bretagne 2016, le règlement particulier de
l’épreuve ainsi que les prescriptions du Code Sportif de la FFM et les règles relatives à l’environnement.
Fait, le
Signature
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AUTORISATION PARENTALE OBLIGATOIRE POUR LES MINEURS
Je soussigné(e) Mr Mme …………………………………….autorise mon enfant ……………………………à participer au mini moto Bretagne. Par
ailleurs, je m’engage à donner tout pouvoir à une personne présente sur l’épreuve pour autoriser les actes médicaux nécessaires en cas de blessure
de mon enfant.
Fait, le …………………………………….. Signature du représentant légal :