rayonnement ionisant et risques pour la santé

RAYONNEMENT IONISANT ET
RISQUES POUR LA SANTÉ
Et si nous étions la cause de cancers?
Dr Éric Notebaert MD MSc CSPQ (Médecine d’Urgence)
Professeur Agrégé, Faculté de Médecine, Université de Montréal
Département de l’Urgence, Hôpital Sacré-Cœur de Montréal
Service des Soins Intensifs, Cité de la Santé de Laval
ÉVAQ – Service Aérien Gouvernemental
MÉDECINS FRANCOPHONES DU CANADA – COLLOQUE DE QUÉBEC – 29.04.2016
PLAN
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Q1
QUIZZ
CONNAISSANCES DES MDs
PERSPECTIVES DES PATIENT-E-S
UN PEU DE PHYSIQUE…
ÉTUDES INITIALES
MÉDECINE ADULTE
PÉDIATRIE
OBSTÉTRIQUE
STRATÉGIES POSSIBLES
CONCLUSIONS
QUIZZ
• Jeune femme de 22 ans, avocate, avec douleur légèremodérée FID. Écho: appendice non vue. Appendicite possible.
• Scan A/P?
• Elle vous pose des questions:
• Y a-t-il un risque de cancer associé?
•
•
•
•
Quelle information donner à la pte?
Au fait quelle dose en mSv?
10 mSv ↑ le risque de cancer de combien?
Âge a une importance?
Q2 Q3
CONNAISSANCES DES MDs
• Connaissances très limitées
• Questionnaire - Radiologistes inclus:
≈ 50% sous estiment le risque de cancer
≈ 10% croient qu’il n’y a aucun risque
• ≈ 20% des médecins informent les patients de risques
potentiels
• Nécessité d’informations précises
• Nécessité de transmettre une information juste
Kruger JF - 2014
Puri S -2012
Trotter M - 2011
PERSPECTIVES DES PATIENT-E-S
Conscient-e-s qu’il y a des risques potentiels
Aucune / très peu d’informations ont été données
Informations données: vagues
Inquiets car ce sont eux-elles qui ont initié la
discussion avec m.d.
• Veulent des informations permettant de prendre
décisions éclairées
• Alternatives au Scan?
•
•
•
•
Thronton RH - 2015
UN PEU DE PHYSIQUE…
• 1 Gy = énergie absorbée par unité de masse (= 1J/Kg)
• Dose effective: Sv: Dose absorbée fct de la sensibilité
d’un organe.
• Pour RX: 1mGy = 1mSv
• DLP: Dose-lenght product: Utilisé pour CT-Scan: Fct
de la longueur de la zone imagée.
Q4
Fayngersh V - 2009
UN PEU DE PHYSIQUE…
DOSES EFFECTIVES USUELLES
EXAMEN
DOSE (mSv)
Rx POUMONS
0.05-0.1
PLAQUE SIMPLE ABDOMEN
0.05-0.1
RX BASSIN
0.05
CT CÉRÉBRAL
3-6
CT ABDO-PELVIEN
5-10
CORONOROGRAPHIE
2-10
ANGIOGRAPHIE PULMONAIRE
5-10
SCINTIGRAPHIE PULMONAIRE
2-3
PAN SCAN TRAUMA
10-20
MAMMOGRAPHIE
0.5
IMPACT DU RAYONNEMENT
• Effet stochastique: Effet fct de la dose, mais sans seuil inférieur.
• Effet déterministe: Lors de dose élevée: Seuil au dessus duquel il
y a toujours lésion.
• National Academy of Sciences 2006: BEIR VII: Linear no treshold.
Q5-Q6
IMPACT DU RAYONNEMENT
BEIR II : Excès de risque de cancer par 10 mSv
ÂGE
Bébé de moins de 1 an
Enfant
Adulte, 20 – 30 ans
Adulte, plus âgé
RISQUE APPROXIMATIF
1/100 aines
≥ 1/1000
1/1000
1/10 000
INTERNATIONAL COMMISSION ON RADIOLOGICAL PROTECTION:
LIMITE ACCEPTABLE: 50 mSv / 1 an ou 20 mSv/an x 5 ans
UN PEU DE STATISTIQUES...
• Médecine: Hausse de 600% ds doses moyennes/personne par
an en 30 ans.
• Années 80: 0.53 mSv/an - Actuellement: 3 mSv/an
• Dose reçues = doses moyennes 2nd rayonnement ambiant sur
la planète
• Cancers: Risques attribuables au rayonnement médical:
Années 80: 0.5%
Actuellement: 2-3%
Décades à venir: 5-10% ?
Carpeggiani C - 2015
ÉTUDES INITIALES
•
•
•
•
Survivant-e-s bombes atomiques
Victimes d’accidents nucléaires
Travailleurs mines d’uranium
Malades exposés au rayonnement
ionisant dans le passé
• Modèles imparfaits
• Difficile d’extrapoler sur nos
propres malades
• Effet des doses cumulatives?
Westra SJ - 2014
Q7
ADULTES – COLIQUE NÉPHRÉTIQUE
• ESTIMÉS:
• ÉUA:
• 2 millions de visites pour
CN/an
• ≥ 70% cas ont un Scan
• Minimum de 1000 cancers /
an 2nd Scan pour CN
ADULTES – COLIQUE NÉPHRÉTIQUE
• Doses usuelles:
≈ PSA
= UROSCAN
Hyams ES - 2010
COLIQUE NÉPHRÉTIQUE
• PSA: Sens ≈ 40-80%
• ÉCHO: Sens ≈ 20% ds certaines séries
• PSA + ÉCHO: Sens ad 80% - VPN 90-95%
– Calculs manqués: ≤ 5 mm
• URO-SCAN: Sens ≈ 99%
• SCAN PETITE DOSE: 5 fois moindre: 1-2 mSv: Sens ≈ 92 - 95%
• NE PAS OUBLIER QUE:
• Séries de malades avec CN - Scan répétés: Doses annuelles
moyennes: 30 mSv
• 20% cas: doses ≥ 50 mSv
COLIQUE NÉPHRÉTIQUE
2014
• Étude de 55 cas non urgents.
• Dose usuelle vs low dose vs very low dose
• Low dose: 3-4 mSv
• Very low dose: 1 mSv
• Sensibilités: very low dose:
• Moyenne: 87%
• Calculs < 3mm: 74%
• Calculs ≥ 3 mm: 92%
Limite: ‘Post processing time’ : 1 hre
COLIQUE NÉPHRÉTIQUE
2015
• Étude prospective 201 cas: Dose standard vs basse dose (≈1.6mSv)
• Stratifiés fct Index Masse Corporelle ( avec protocole IMC ↑)
• Réduction de dose de rayonnement de 80%
• SENSIBILITÉS BASSE DOSE:
• Globale: 90.2% (82-95%)
• Calculs ≥ 5 mm: 100% (85-100%)
• Calculs qui nécessitent intervention en ≤ 90 jrs: 96%
ADULTE - DOULEUR ABDOMINALE
• APPENDICITE?
• Protocoles pour diminuer l’utilisation du scan:
Q8
Brenner DJ - 2010
INVESTIGATION CARDIAQUE
• Cardiologie: 40% Rayonnement médical.
• Procédures arythmie: ≈ 5-20 mSv
• Investigations médecine nucléaire: ≈ 5–20 mSv
Carpeggiani C - 2015
Q9
INVESTIGATION CARDIAQUE
Angiographie coronarienne par Scan (CCTA): 5-30 mSv
Vs coronarographie standard: 5-15 mSv
Shapiro BP - 2012
INVESTIGATION CARDIAQUE
Angiographie coronarienne par scan
Mesurer risques vs bénéfices
INVESTIGATION
CARDIAQUE
Cancers
Angiographie coronarienne
par Scan Basse Dose
• 90-100% cancers induits
par CCTA fatals
• Risque 2-3 fois + élevé
chez femmes.
•2 techniques: Sequential
(Seq) et High Pitch (HP).
• Rayonnement ↓↓
Cancer du sein:
1/10 000
LAR = Lifetime attributable risk
Eloot L - 2015
INVESTIGATION CARDIAQUE
• Suivi cohorte de 82 861 cas d’IAM de 1996 à 2006
• Point d’aboutissement primaire: Risque de cancer
• 77% malades ont subi une investigation à basse dose
• Dose cumulative moyenne: 5.3 mSv
• Dx 23 020 cancers
• CONCLUSIONS:
• ↑ 3% RISQUE CANCERS / 10 mSv sur période moyenne de
5 ans (ajusté pour âge et sexe)
Eisenberg MJ - 2011
ADULTES - CÉPHALÉES
1. Ne pas imager malades avec tableau
de migraine classique
2. Si imagerie indiquée, RMN possible?
3. Tx CHX pour migraine: seulement ds
contexte essai clinique.
4. Ne pas prescrire opioïdes comme Tx
de première ligne
5. Ne pas recommander utilisation
fréquente de Rx en vente libre
Loder E - 2013
Q10
ADULTES - TRAUMA
CONTROVERSE: PAN SCAN vs SCAN SÉLECTIF
• Pan Scan = Tête – Cou – Thorax - Abdomen
• Mécanisme sévère: Pan scan: Bénéfices > Risques
•
•
•
•
Traumas modérés ?
Étude Mayo: Traumas modérés
642 cas
Injury Severity Score (ISS)
moyen: 8
Laack TA - 2011
ADULTES - TRAUMA
PAN – SCAN
D’EMBLÉE
PAN – SCAN ?
ADULTES - TRAUMA
CONCLUSIONS
• Risque global de cancer
2nd Scan: 0.1%
• Si ≤ 20 ans: 0.2%
• Si ≥ 60 ans: 0.05%
Q 11
• RISQUE DE DÉCÈS 2ND
TRAUMA 6 FOIS PLUS
ÉLEVÉ QUE RISQUE 2ND
RAYONNEMENT
ADULTES –
TRAUMA
THORACIQUE
RÈGLE DE DÉCISION CLINIQUE
• Chest CT All Injuries - Chest CT Major Injuries
• Critères: 7 All – 6 Major
• RX P anormal
• Décélération rapide (All seul)
• Lésion sévère autre
• Douleur paroi
• Douleur sternale
• Douleur colonne dorsale
• Douleur omoplate
Chest
CT All
Chest CT
Major
Sensibilité
99,2%
95.4%
Spécificité
20.8%
25.5%
VPN
99.8%
93.9%
ADULTES – TRAUMA THORACIQUE
IMPORTANCE CLINIQUE DES LÉSIONS VUES AU SCAN SEUL?
•
•
•
•
•
•
Étude prospective 2048 traumas thorax fermés: RX ou Scan
ISS moyen: 6 / 22% ≥ 15 / 10% ≥ 25
71% cas (1454): RX – mais Scan +: ‘Occult Injuries’
202 cas: Interventions majeures: CHX, Drain ou ventilation
343 cas: Interventions mineures: Hospit – Analgésie
Donc 1/3 cas avec lésion occulte ont eu intervention.
PÉDIATRIE - GÉNÉRAL
Mathews JD - 2013
•
•
•
•
•
•
Étude de cohorte prospective – Incidence cancers
10.9 millions Australiens 0-19 ans
Suivis 1985 – 2005
Incidence cancers: 24% supérieure chez enfants exposés à un scan
Relation dose-réponse + avec IRR 0.16/Scan.
IRR (Incidence Rate Ratio) plus élevé si exposition plus jeune
PEDIATRIE - GÉNÉRAL
• Étude australienne – suite:
• IRR ↑ pour plusieurs cancers:
– Cérébral, leucémies, myélodysplasies, thyroïde, cancers solides,
système reproducteur filles, mélanomes...
• Hausse absolue de l’incidence des cancers: 9.38/100
000 personnes
• LEURS CONCLUSIONS: Excès cancers sont causés par
le rayonnement ionisant
Q 12
PEDIATRIE - GÉNÉRAL
Pearce MS - 2012
• Étude de cohorte rétrospective. ≈ 180 000 cas
• Jeunes ≤ 22 ans. Investigués par Scan - 1985 – 2002
• CONCLUSIONS:
• Association + entre scan et excès de cancer cerveau
et leucémies
PEDIATRIE - GÉNÉRAL
• Étude GB – suite.
•
•
•
•
Au niveau populationnel:
Dose cumulative ≈ 50 mGy: Leucémies x 3
Dose cumulative ≈ 60 mGy: Néo cérébral x 3
Un Scan cérébral ≈ 5mGy
• Scan cérébral chez enfants ≤ 10 ans:
Risque de cancer en général: 1/1000-2000 Scans
Risque de cancer cérébral: 1/10 000 Scans
PEDIATRIE - GÉNÉRAL
RISQUE DE CANCER EN FONCTION DE L’ÂGE
Chen JX - 2014
PEDIATRIE - TRAUMA
• Étude rétrospective 157 enfants trauma sévère (ISS moyen:
22.5) – Centre de trauma pédiatrique
•
•
•
•
•
133 cas: 1 Scan
Nb moyen scan: 2.6/enfant
Dose moyenne/enfant: 13.5 mSv
56% scans: Aucun geste thérapeutique
32% scans: Autres investigations
• 2% scans: S. Op ou Arrêt Tx.
Livingston et al. 2014
PEDIATRIE - TRAUMA
• CH pédiatrique vs CH adulte
• Étude rétrospective National Trauma Bank
• 30 667 traumas
• CONCLUSIONS: Centres adultes font presque 2 fois
plus de Pan-scans que centres pediatriques
• Aucune différence
de mortalité entre CHs
Pandit V et al. 2015
Q 13
PEDIATRIE – TRAUMA CRÂNIEN
PECARN Pediatric Head Injury Algorythm
• Règle de décicion clinique - Traumas mineurs: GCS 14-15
• Trois groupes de risque: Élevé – Modéré – Bas
• 42 412 Enfants ≤ 2 ans et 2-18 ans
PEDIATRIE – TRAUMA CRÂNIEN
• Enfants < 2 ans:
• État mental N – Pas d’hématome, sauf frontal – Perte de
conscience max 5’’ – Pas de Fx crâne palpable – Agit
normalement – Mécanisme non sévère.
• VPN pour trauma significatif: 100%
• Enfants ≥ 2 ans:
• État mental N – Pas de perte de conscience – Pas de signe de
Fx bâse du crâne – Pas de céphalée sévère – Pas de
vomissements - Mécanisme non sévère
• VPN pour trauma significatif: 95.5%
PÉDIATRIE – TRAUMA CRÂNIEN
• Mécanismes sévères:
•
•
•
•
•
•
•
Accident auto avec éjection, ou 1 décès, ou capotage.
Piéton ou cycliste sans casque frappé par véhicule
Chute de + de 1.5m
Tète frappée par objet à haute vélocité.
Risques faibles: Pas de scan
Risques modérés: Observation / Scan
Risques élevés: Scan
CAMPAGNE ‘IMAGE GENTLY’
• 10 ÉTAPES AFIN DE DIMINUER LA DOSE DE
RAYONNEMENT
1.
2.
3.
4.
5.
↑ Connaissances des techniciens
Engager un physicien
Accréditation Collège Americain Radiologistes
Chercher imagerie alternative au rayonnement ionisant
Vérifier si un scan demandé est justifié
CAMPAGNE
‘IMAGE GENTLY’
• 10 ÉTAPES...
6. Établir doses de base pour patients taille adulte
7. Fixer paramètres du scan pour tailles enfants
8. Optimiser chaque examen afin de diminuer la dose
9. N’imager que la zone d’intérêt – Une fois seulement
10. Améliorer l’environnement pour les enfants
OBSTÉTRIQUE – EMBOLIES PULMONAIRES
• Risque de Maladie thromboembolique (MTE):
4-5 fois plus élevé en grossesse.
• Risque le plus élevé: 3 mois PP: 20-80 fois + ↑
• Fertilisation in vitro:
Risques + ↑ x 1er trimestre.
• D-Dimers inutiles:
↑ constante x 9 mois.
Konkle BA - 2015
Q 14 – Q 15
OBSTÉTRIQUE – EMBOLIES PULMONAIRES
• Investigation - Dose maternelle vs foetale:
Konhle BA - 2015
• Iode: Pas de problèmes pour foetus.
• RMN: Pas de gadolinium: Cause ‘Fibrose systémique
néphrogénique’
OBSTÉTRIQUE – EMBOLIES PULMONAIRES
• DÉBAT: ANGIOSCAN OU SCINTIGRAPHIE V/Q ?
•
•
•
•
•
Scinti V/Q en grossesse : ≥ 20% Indéterminés
A-scan grossesse: ≥ 20% Non diagnostiques
A-scan: Rayonnement foetal < V/Q ( ≈ 5 fois)
A-scan: Rayonnement a.n seins >> V/Q ( ≈ 150 fois)
Stratégie possible pour V/Q: Faire perfusion seule (50%
rayonnement). Et poser sonde urinaire.
Si perfusion aN: Faire ventilation.
Fatima N – 2011 – Patel 2009
OBSTÉTRIQUE – EMBOLIES PULMONAIRES
• ALGORYTHME D’INVESTIGATION:
Fatima N - 2011
OBSTÉTRIQUE – DOULEURS ABDOMINALES
• APPENDICITE – COLIQUE BILIAIRE – CN:
• Échographie en 1er
• Si non concluant: RMN si possible
(sans gadolinium)
• Si scan: Protocole basse dose
pour CN
Patel SJ - 2007
Q 16
OBSTÉTRIQUE - TRAUMA
•
•
•
•
•
•
•
Trauma = 1ere cause de mortalité non obstétricale
Mort foetale possible avec ISS à 1-2!
Si grossesse ≥ 24 sem: Monitoring foetal min: 4 hrs
DPPNI: 1-5% si trauma mineur – 30-50% si majeur
Écho: Faux – pour DPPNI: 50-80% cas!
Scan: à faire si indication clinique
Erreur fréquente: imagerie
incomplète!
Sadro C - 2012
OBSTÉTRIQUE - TRAUMA
ALGORYTHME D’INVESTIGATION PROPOSÉ:
CXR: Chest XRay
PXR: Pelvic XRay
CTA: CT Scan Abdo
BAI: Blunt Aortic Injury
Shakerian - 2015
OBSTÉTRIQUE - TRAUMA
• QUOI FAIRE SI SCANS FAITS EN GROSSESSE?
1 CT Scan pelvien
‘single-phase’ ≈ 35 mGy
Puri A - 2012
ET S’IL Y AVAIT D’AUTRES RISQUES?
• FAIRE UNE SCAN NON INDIQUÉ PEUT AUSSI:
•
•
•
•
Entraîner d’autres scans
Trouver des ‘incidentalomes’
Gestes thérapeutiques inutiles
Générer de l’anxiété
STRATÉGIES POSSIBLES
• Favoriser la communication avec patient-e-s
•
•
•
•
•
•
•
Donner une information juste
Utiliser des outils de décision clinique: Quelle imagerie?
Radiologie: Outils de prescription avec doses en mSv
Outils avec risques de cancer fct du test et de l’âge
Calculateurs de risque (RadRAT – X-RayRisk.com)
Consentement standardisé, éclairé?
Qui doit donner l’information? Md traitant? Radiologiste?
Brenner 2011 – Brenner 2012 - Kruger 2014 – Lam 2015 – Westra 2014
STRATÉGIES POSSIBLES
• Associations
•
•
•
•
Radiologistes:
Améliorations technologiques
Campagne Image Wisely
Dossier patient avec doses de rayonnement
• Pédiatres:
• Standardiser investigations
• Diminuer doses de rayonnement
STRATÉGIES POSSIBLES
• Règlementation:
• ÉUA: Obligation d’informer le
malade des doses de rayonnement
reçues
• Recherche:
• Étude Européenne en cours sur plus
de 1 x 106 enfants qui ont reçu un
CT-scan: Epi-CT
CONCLUSIONS - 1
• Lien entre le rayonnement ionisant et le risque de
cancer reste difficile à préciser.
• Plus on est jeune plus il est élevé, ad 1 cancer pour
quelques centaines de scans.
• En moyenne: 10mSv: 1/1000 malades.
• Peser risques vs bénéfices.
• Si un scan est cliniquement indiqué, il doit être fait,
même chez la femme enceinte ou chez l’enfant.
CONCLUSIONS - 2
• Chercher alternatives au Scan si possible.
• Collaborer avec la radiologie et les autres médecins
impliqués (Uro – Chirurgie – Gynécologues).
• Outils d’aide lors des prescriptions.
• Nous avons le devoir d’informer nos malades.
QUESTIONS ?
Merci!
[email protected]
RÉFÉRENCES
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CONNAISSANCES MDs et OPINIONS DES PATIENTS.
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PHYSIQUE, RISQUES GLOBAUX ET ÉTUDES INITIALES
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COLIQUES NÉPHRÉTIQUES
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DOULEURS ABDOMINALES
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RÉFÉRENCES
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