Test asso - Association Furet et compagnie

Association Furet et Compagnie
www.furetetcompagnie.org
FORMULAIRE D'ADHÉSION
Je soussigné
Nom et prénom __________________________________________________________________________
Adresse _______________________________________________________________________________
Code Postal ___________________________ Ville______________________________________________
Mail ____________________________________ Tél :__________________________________________
Pseudo sur le forum ? ______________________________ Né(e) le ________________________________
Nom du représentant légal (pour les membres de moins de seize ans):
_____________________________________________________________________________________
Comment avez-vous connu l’association ?
_____________________________________________________________________________________
Sollicite mon adhésion à l’association « FURET ET COMPAGNIE » et déclare avoir pris connaissance
des statuts et règlements intérieurs de l’association.
ADHESION (cocher la case):
c MEMBRE ADHERENT : 15 € pour 12mois.
c MEMBRE BIENFAITEUR : à partir de 20 € par personne et pour 12mois.
REGLEMENT (cocher la case):
c Par chèque bancaire ou postal à l’ordre de : Furet et Compagnie
c Par mandat-cash à l’ordre de : Furet et Compagnie
c En espèces directement auprès du siège social de l’Association
Attention : votre adhésion ne sera effective qu’après approbation du Conseil d’Administration.
Fait à_______________________________________ Le_______________________________________
Signature du membre ou
du représentant légal
précédée de : « Lu et approuvé »
Signature du membre
représentant l'association
précédée de : « Lu et approuvé »
Note d'information
Les informations recueillies sont nécessaires pour votre adhésion. Elle font l'objet d'un traitement informatique et sont
destinées au secrétariat de l'association. En application de l'article 34 de la loi du 6 janvier 1978, vous bénéficiez d'un droit
d'accès et de rectification aux informations qui vous concernent. Si vous souhaitez exercer ce droit et obtenir communication
des informations vous concernant, veuillez vous adresser au secrétariat de l'association.
____________________________________________________________________________
Adresse:211 rue du professeur Bergonié 33130 Bègles
Tel: 06.20.21.99.90 - E-mail: [email protected]
Association Loi 1901 - n° W332003381
Association Furet et Compagnie
www.furetetcompagnie.org
Quelques infos sur vos furets:
Nom :_____________________________ N° d’identification (Puce/Tatouage) :________________________
Couleur/Robe :__________________________ Sexe : c
Mâle c
Femelle Né(e) le: ________________
Stérilisé : c OUI c NON
Déglandé : c OUI c NON
Vacciné : c OUI c NON
Signes particuliers :______________________________________________________________________
Vétérinaire: ____________________________________________________________________________
Nom :_____________________________ N° d’identification (Puce/Tatouage) :________________________
Couleur/Robe :_________________________ Sexe : c
Mâle c
Femelle Né(e) le: ________________
Stérilisé : c OUI c NON
Déglandé : c OUI c NON
Vacciné : c OUI c NON
Signes particuliers :______________________________________________________________________
Vétérinaire: ____________________________________________________________________________
Nom :_____________________________ N° d’identification (Puce/Tatouage) :________________________
Couleur/Robe :_________________________ Sexe : c
Mâle c
Femelle Né(e) le: ________________
Stérilisé : c OUI c NON
Déglandé : c OUI c NON
Vacciné : c OUI c NON
Signes particuliers :______________________________________________________________________
Vétérinaire: ____________________________________________________________________________
Nom :_____________________________ N° d’identification (Puce/Tatouage) :________________________
Couleur/Robe :__________________________ Sexe : c
Mâle c
Femelle Né(e) le: ________________
Stérilisé : c OUI c NON
Déglandé : c OUI c NON
Vacciné : c OUI c NON
Signes particuliers :______________________________________________________________________
Vétérinaire: ____________________________________________________________________________
Nom :_____________________________ N° d’identification (Puce/Tatouage) :________________________
Couleur/Robe :__________________________ Sexe : c Mâle c Femelle Né(e) le: ________________
Stérilisé : c OUI c NON
Déglandé : c OUI c NON
Vacciné : c OUI c NON
Signes particuliers :______________________________________________________________________
Vétérinaire: ____________________________________________________________________________
____________________________________________________________________________
Adresse:211 rue du professeur Bergonié 33130 Bègles
Tel: 06.20.21.99.90 - E-mail: [email protected]
Association Loi 1901 - n° W332003381