application for library card - Winnipeg Public Library

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application for library card - Winnipeg Public Library
APPLICATION FOR LIBRARY CARD
(Français au verso)
Free to residents of Winnipeg; acceptable identification is required.
(Please print clearly)
LAST
NAME
FIRST
NAME
MIDDLE
INITIAL(S)
PARENT(S) / LEGAL GUARDIAN(S) (when applicant is under age 18)
NAME #1
NAME #2
Only names listed on this application will have access to this account.
BIRTHDATE MONTH
MAILING ADDRESS
/ DAY
APT #
/
YEAR
GENDER:
M
STREET ADDRESS
F
PHONE:
(
)
-
CITY
POSTAL CODE
CITY
POSTAL CODE
HOME ADDRESS (if different from Mailing Address)
APT #
LIBRARY NOTICES
STREET ADDRESS PHONE or
EMAIL
EMAIL ADDRESS (Please print clearly)
INTERNET ACCESS - Choose the level of Library computer access for this membership (select one)
FULL Internet access
FILTERED Internet access
NO Internet access (except at Express computers)
The applicant, or parent/legal guardian if applicant is under age 18, agrees to be responsible for all materials
borrowed and to abide by the rules and regulations of the Winnipeg Public Library. The information on this form
is collected in accordance with the Freedom of Information and Protection of Privacy Act. This information may
be released to a 3rd party in order to collect unpaid fines and fees.
SIGNATURE OF APPLICANT (if 18 or older)
NON-RESIDENT OF WINNIPEG
Library cards are free to non-residents of Winnipeg who pay property or business taxes to the City of Winnipeg.
Non-residents
who do not pay City of Winnipeg taxes may purchase an annual Winnipeg Public Library
membership. Ask staff for details.
Does a member of your household already have a Winnipeg Public Library card?
Yes
Does a member of your household own property or pay business tax to the City of Winnipeg?
PROPERTY ADDRESS or BUSINESS NAME and ADDRESS or NAME OF BUSINESS OWNER
TAX ROLL#
STAFF USE ONLY: DATE
VERIFIED BY
CW274: 2012 11
BORROWER#
STAFF NAME
No
Yes
No
DEMANDE D'ADHÉSION À LA BIBLIOTHÈQUE
(English on reverse)
Gratuit pour les résidents et les résidentes de Winnipeg, sur présentation d'une pièce d'identité admissible.
(Veuillez écrire lisiblement en caractères d'imprimerie)
NOM DE FAMILLE
PRÉNOM
PÈRE OU MÈRE OU TUTEUR LÉGAL OU TUTRICE LÉGALE
NOM No 1
INITIALES
(si l'auteur ou l'auteure de la demande est âgé ou âgée de moins de 18 ans)
NOM No 2
Seules les personnes dont le nom figure sur la présente demande auront accès à ce compte.
DATE DE NAISSANCE MOIS
ADRESSE POSTALE
No APP.
/
JOUR
/
SEXE :
ANNÉE
M
F
TÉLÉPHONE :
ADRESSE MUNICIPALE
- -
VILLE
CODE POSTAL
VILLE
CODE POSTAL
ADRESSE DOMICILIAIRE (si différente de l'adresse postale)
No APP. ADRESSE MUNICIPALE
MODE D'AVERTISSEMENT
TÉLÉPHONE ou
COURRIER ÉLECTRONIQUE
COURRIER ÉLECTRONIQUE
ACCÈS À INTERNET - Choisissez le niveau d'accès aux ordinateurs de bibliothèque souhaité pour cette adhésion (ne choisissez qu'un niveau)
Accès à Internet COMPLET
Accès à Internet FILTRÉ
AUCUN accès à Internet (sauf aux ordinateurs << Express >>)
L'auteur ou l'auteure de la demande, ou, si celui-ci ou celle-ci est âgé ou âgée de moins de 18 ans, son père, sa mère ou son tuteur légal
ou sa tutrice légale, accepte d'être responsable de tous les articles empruntés et de se conformer aux règles et aux règlements de la
Bibliothèque publique de Winnipeg. Les renseignements recueillis sur ce formulaire sont protégés par la Loi sur l'accès à l'information et
la protection de la vie privée et pourraient être communiqués à un tiers dans le cas d'amendes et de frais impayés.
SIGNATURE DE L'AUTEUR OU DE L'AUTEURE DE LA DEMANDE
(si cette personne est âgée de 18 ans ou plus)
PERSONNES NE RÉSIDANT PAS À WINNIPEG
La carte de bibliothèque est gratuite pour les personnes qui ne demeurent pas à Winnipeg et qui paient des
taxes foncières ou des taxes d'entreprise à la ville de Winnipeg.
Les non-résidents et les non-résidentes qui ne paient pas de taxes à la ville de Winnipeg peuvent payer un
abonnement annuel à la Bibliothèque publique de Winnipeg. Renseignez-vous auprès du personnel.
Y a-t-il quelqu'un chez vous qui possède déjà une carte de membre de la Bibliothèque publique de Winnipeg?
Y a-t-il quelqu'un chez vous qui est propriétaire d'un bien ou qui paie des taxes d'entreprise à la ville de Winnipeg?
Oui
Non
Oui
Non
ADRESSE DU BIEN ou NOM DE L'ENTREPRISE et ADRESSE ou NOM DU OU DE LA PROPRIÉTAIRE D'ENTREPRISE
No RÔLE D'IMPÔT
RÉSERVÉ AU PERSONNEL : DATE
No EMPRUNTEUR OU EMPRUNTEUSE
NOM DU MEMBRE DU PERSONNEL
VÉRIFIÉ PAR

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