droit à l`image droit à l`image

AUTORISATION DE DIFFUSION
EXP LOITATION - DROIT À L’IMAGE
EMISSION :
REPORTAGE : .………............……….
INTERVIEWE
(FONCTION E
JD
AUTRE
PRECISER……………………)
FIGURATION
OBSERVATION(S) :............................…………………………….……………………
…………………………….…………………………….………………………….……
………………………………….…………………………………….………..………...
………….………………………………….…………………………….………………
JE SOUSSIGNÉ(E) :
I-
M
Mme Mlle ………..........………………..…….……………
Demeurant à ….......................…………………..….…………….…
………………………………….......Tel :
.
ayant participé à titre gracieux à l’enregistrement d’images en vue
principalement de l’intégration éventuelle dans le reportage produit
par MJAM Productions.
II-
Par la présente et à titre irrévocable, j’autorise gracieusement la société MJAM
Productions à reproduire, communiquer et à diffuser et rediffuser au public
dans le monde entier l’enregistrement de son image et de ses propos, par voie
hertzienne, Télévision et Radio, par tout autre support technique multimédias,
notamment bornes, web, câble et satellite, outils nomades. Les images
captées pourront donner lieu à une édition sous forme de vidéogramme. Les
images captées pourront également être utilisées dans le cadre d’autres
programmes audiovisuels.
III-
Je m’engage à ne faire de ces images aucune exploitation autre que privée,
quel qu’en soit le support ou l’objet, sans l’accord express et écrit de la société
MJAM Productions.
IV-
Les images et/ou propos enregistrés seront reproduits en totalité ou extraits
(image et son ou image ou son séparément, par extrait ou en totalité). MJAM
n’a pas d’obligation d’utiliser les dites images dans le reportage et/ou dans
d’autres programmes audiovisuels.
Fait à _______________________________
Le ________________________
(Signature)
MJAM Prod :
12, rue Jacques KABLE
94130 NOGENT-SUR-MARNE
Tel. 01.48.72.66.37 Fax. 0954 960 950 Email [email protected]
SARL 10 000 € - NAF : 5911 B - RCS CRETEIL 483 064 325 - SIRET : 483 064 325 00010