dossier d`inscription au club

NATATION SYNCHRONISEE
DUNYACH LUCIE
26 TER IMPASSE DE LA MARENDA
66570 SAINT-NAZAIRE
Secrétaire : JORDAN VERONIQUE
Tel : 06.12.90.21.22
DOSSIER D’INSCRIPTION 2013-2014
Madame, Monsieur,
Nous sommes heureux d’accueillir votre enfant au sein de notre club.
Afin que celle-ci puisse être inscrite au lycée en section sportive,
nous vous invitons à nous remettre son dossier d’inscription avant le 26 juin 2013
Toute fille avec dossier non retourné avant cette date ne sera pas inscrite
en section sportive.
Merci de mentionner au dos des chèques les dates d’encaissement que
vous souhaitez, sachant que le premier chèque ne sera pas débité avant début
septembre.
Sportivement,
Le Président
Stéphane GACHON
NATATION SYNCHRONISEE
Dunyach Lucie
26 TER IMPASSE DE LA MARENDA
66 570 SAINT-NAZAIRE
PIECES A FOURNIR POUR L’INSCRIPTION POUR LE CLUB
-
1 photo d’identité récente
une fiche de renseignement administratif dûment remplie
une fiche médicale avec autorisation parentale
une autorisation parentale de droit à l’image remplie et signée
une autorisation parentale pour le contrôle anti-dopage sanguin
-
6 enveloppes timbrées à votre adresse ou 2 enveloppes si vous avez
communiqué votre adresse email sur la fiche de renseignement
Attention : si vous communiquez votre adresse email, n’oubliez pas de
consulter régulièrement votre messagerie car le club communique
beaucoup par email.
-
règlement de la cotisation
-
Certificat médical de non contre indication à la pratique sportive en
compétition remplie par un docteur diplômé en médecine sportive(si
pas obtenu vous pouvez le rendre dès la reprise des
entrainements)
-
Fiche médicale section sportive scolaire remplie par un docteur
diplômé en médecine sportive(si pas obtenu vous pouvez le
rendre dès la reprise des entrainements)
PIECES A FOURNIR POUR L’INSCRIPTION POUR LE LYCEE
- Certificat médical de non contre indication et fiche médicale section
sportive scolaire remplis par un docteur diplômé en médecine
sportive
MONTANT DE LA COTISATION 2013/2014
-
470 € pour les juniors domiciliés à Saint-Cyprien
480 € pour les juniors domiciliés Communauté des Commnunes Sud
Roussillon (Alénya, Latour, Montescot, Corneilla del Vercol et Théza)
500 € pour les juniors domiciliés en dehors
La cotisation est payable à l’inscription (1 ou 3 versements par chèque, en
totalité en liquide).
Les bons CAF seront remplis par le club à versement de la cotisation pleine et
vous seront directement remboursés par la CAF sur justificatif du règlement.
Aucune cotisation ne pourra être remboursée en cours d’année quelque
soit le motif d’abandon du nageur (se).
NATATION SYNCHRONISEE
Dunyach Lucie
26 TER IMPASSE DE LA MARENDA
66 570 SAINT-NAZAIRE
RENSEIGNEMENTS ADMINISTRATIFS
NOM : ……………………
NOM de la famille si différent : ……………….
PRENOM : ……………………
DATE DE NAISSANCE : …………………
ADRESSE : …………………………………………………………………………………
CODE POSTAL : …………..
COMMUNE : ………………………………………..
Téléphone : ……………………..
Portable : …………………….
Adresse e-mail : …………………………………………………..
Profession du père : ………………………………….. Tel professionnel : ……………
Profession de la mère : ……………………………… Tel professionnel : ……………
La nageuse a-t-elle été licenciée dans un autre club de natation l’an dernier :
Si oui, dans quel club : ……………………...................................
N° de licence 2012/2013 dans ce club : ………………………….
Attention : votre enfant peut avoir adhéré à un club sans avoir été licenciée
(renseignez vous auprès de son ancien club).
REGLEMENT INTERIEUR
Le règlement intérieur du Cercle des nageurs de Saint-Cyprien, approuvé en
assemblée générale du 14/11/2012, mis à disposition lors de l’inscription, est accepté
par l’adhérent.
J’accepte le règlement intérieur du Cercle des Nageurs de Saint-Cyprien
Fait le ……………………..
Signature du responsable légal,
Précédé de la mention : « lu et approuvé
Signature de l’enfant,
NATATION SYNCHRONISEE
Dunyach Lucie
26 TER IMPASSE DE LA MARENDA
66 570 SAINT-NAZAIRE
AUTORISATION PARENTALE ET FICHE MEDICALE
En cas d’urgence, les médecins obligés de pratiquer certains actes chirurgicaux,
examens, anesthésies, demandent une autorisation écrite des parents.
Si celle-ci faut défaut, il leur faut demander l’autorisation au Juge des enfants ou au
Procureur de la république. L’attestation ci-dessous est destinée à éviter ces
démarches.
Je soussigné(e Mr, Mme, Melle …………………………. ………….…………….
agissant en tant que responsable légal : père, mère, tuteur (rayer les mentions
inutiles)
autorise l’enfant :
Nom Prénom :………………………………………………………………………………….
Date de naissance :…………………………………………………………………………
Organisme de sécurité sociale : …………………………………………………………….
N° de sécurité sociale : ………………………………………………………………………
à participer aux déplacements, compétitions et activités organisée par le
Cercle des nageurs de Saint-Cyprien pour la saison 2013/2014
et autorise le médecin consulté, en cas d’urgence, à pratiquer toute
intervention médicale, chirurgicale ou d’anesthésie que nécessiterait l’état de
mon enfant.
Personne à joindre en cas d’urgence : ……………………………………………………
N° de téléphone : ……………………………..
Nom du médecin traitant : ………………………………………………………………….
N° de téléphone : ……………………………..
Etablissement où transporter l’enfant en cas d’urgence : ………………………………
…………………………………………………………………………………………………
Vaccinations à jour :
oui
non
(barrer la mention inutile)
Elements médicaux à prendre en compte (allergies, traitements en cours …) :
…………………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………………
Fait le …………………………..
Signature du responsable légal,
Précédé de la mention : « lu et approuvé »
NATATION SYNCHRONISEE
Dunyach Lucie
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66 570 SAINT-NAZAIRE
AUTORISATION PARENTALE
Droit à l’image : saison 2013/2014
Je
soussigné(e)____________________________________
l’enfant
(Mère,
Père,
Tuteur)
de
NOM__________________________PRENOM____________________
accepte(nt) que mon enfant soit pris en photo et filmé lors des activités proposées par le
Cercle des Nageurs de Saint-Cyprien durant la saison 2013-2014.
J’accepte que ces images puissent ensuite servir d’outil de communication et de promotion
aux activités liées à la natation synchronisée pour du Cercle des nageurs de Saint-Cyprien.
La reproduction et la représentation de ces images se feront sur tous types de support
(notamment papier, électronique et audiovisuelle).
L’exploitation principale de ces images se fera sur le territoire français.
Dans l’hypothèse où le Cercle des Nageurs de Saint-Cyprien viendrait à être sollicité pour
une exploitation commerciale de ces images, elle demanderait votre autorisation au
préalable.
o
J’autorise le Cercle des Nageurs de Saint-Cyprien à reproduire et représenter les
images sans aucune contrepartie financière ou matérielle.
Fait à ……………………………le …………………….
Signature du/des parents*
*(Mention manuscrite lu et approuvé)
FEDERATION FRANCAISE DE
NATATION
Tour Essor 93 - 14, Rue Scandicci
93500 PANTIN CEDEX
COLLEZ ICI LA
PHOTOCOPIE
DE VOTRE LICENCE
F.F.N.
 : 01.41.83.87.70 -  01.41.83.87.69 - 
www.ffnatation.fr
--------------------------------------------------Chaque athlète mineur devra
avoir sur lui lors de tout
déplacement en stage ou en
compétition, une copie de cette
autorisation ainsi que sa Carte
d’Identité Nationale et sa
POUR LES CONTRÔLES ANTIDOPAGE SANGUINS
Licence Fédérale.
AUTORISATION PARENTALE
CODE DU SPORT - Article R232-52 – Entrée en vigueur le 16 Janvier 2011
L’obligation pour athlète contrôlé de devoir justifier de son identité.
Si le sportif contrôlé est un mineur ou un majeur protégé, tout prélèvement nécessitant une technique invasive,
notamment un prélèvement de sang, ne peut être effectué qu'au vu d'une autorisation écrite de la ou des
personnes investies de l'autorité parentale ou du représentant légal de l'intéressé remise lors de la prise ou du
renouvellement de la licence. L'absence d'autorisation est constitutive d'un refus de se soumettre aux
mesures de contrôle.
POUR L’ANNEE 20
/20
JE SOUSSIGNE(E), LE RESPONSABLE LEGAL, MR/MME :
NOM – PRENOM : .........................................................................................................................................................................
ADRESSE COMPLETE : ...............................................................................................................................................................
CODE POSTAL : ............................................................ VILLE : ................................................................................................
 DOMICILE : ............................................................... PORTABLE : ...................................................................................
PROFESSIONNEL : ................................................... AUTRE : ..........................................................................................
AUTORISE L’ENFANT :
NOM – PRENOM : .........................................................................................................................................................................
DATE DE NAISSANCE : ..............................................................................................................................................................
DISCIPLINE : .................................................................................................................................................................................
A subir des contrôles antidopage dans le cadre de son activité sportive de licencié(e) de la Fédération
Française de Natation.
Fait à
, le
Signature du/des parent(s),
Précédée de la mention « Lu et Approuvé »
Signature de l’intéressé(e),
Précédée de la mention « Lu et Approuvé »