Bulletin d`inscription - K`danse en Brocéliande

BULLETIN INSCRIPTION 2016-2017
UN BULLETIN PAR PERSONNE
COURS
AGE
JOUR
HEURE
COURS
AGE
JOUR
HEURE
JARDIN DANSANT
5-6
samedi
9h4010h40
Zumba JEUNES
11/14
mercredi
17h4518h50
JARDIN DANSANT
5
samedi
10h4011h40
HIH HOP JEUNES
8-10
vendredi
17h4518h45
JARDIN DANSANT
6
samedi
11h4012h40
HIH HOP JEUNES
11-12
samedi
11h3012h30
FLASHDANCE
7-9
mercredi
16h1517h15
HIH HOP JEUNES
13-14
vendredi
18h4519h45
FLASHDANCE
10-12
mercredi
17h1518h15
HIH HOP ADOS
à partir
de 15
samedi
12h3013h30
FITNESS MIX 2
adulte
mercredi
20h3021h30
BREAK sol
à partir
de 13
samedi
13h3014h30
RAGGA DANCE HALL
9-12
jeudi
17h4018h40
RAGGA DANCE HALL
13-14
jeudi
18h4019h40
FITNESS MIX ateliers à partir
de 6/8 semaines
de 14
(LIA, step, aéroboxe,…)
lundi
18h3019h30
RAGGA DANCE HALL
15 – 18
ans
jeudi
19h4020h40
FAC
(fesses, abdos, cuisses)
à partir
de 14
lundi
19h3020h30
RAGGA DANCE HALL
adulte
jeudi
20h4021h40
STEP perfectionnement
à partir
de 14
lundi
20h3021h30
LIA
(Low Impact Aérobic)
à partir
de 14
mercredi
20h0521h05
PILOXING
à partir
(mélange boxe, danse et de 14
pilates)
mercredi
19h19h55
ZUMBA
à partir
de 14
mercredi
21h0522h05
Cours
choisi
Cours
choisi
 Mettre une croix dans la case correspondant au(x) cours choisi(s)
*Les professeurs pourront rééquilibrer les cours en fonction du niveau de danse de chacun à la rentrée.
NOM de l’adhérent :
Prénom : l
Age : l
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NOM des parents ou du tuteur : l
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Date de naissance de l’adhérent : l
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Adresse : ..............................................................................................................................................................................
CP : l
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Tél (domicile) : l
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Ville : ...............................................................................................................................
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Portable : l
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Email :
(Ecrivez lisiblement, car toutes les communications de K’danse se feront sur votre adresse mail)
RENSEIGNEZ AU DOS DU DOCUMENT LES AUTORISATIONS PARENTALES
TARIFS :
 Une cotisation annuelle* pour le premier cours et par individu de :
95 €
*(Assurance incluse)

chaque cours suivant pour la même personne:
Votre règlement : 95 € +
+
70 €
= ………… €
Possibilité de régler par chèques bancaires en 2 ou 3 fois (encaissements les 10 octobre 2016, 10 novembre
2016 et 10 janvier 2017) (joindre l’ensemble des chèques à l’inscription, mettre la date d’encaissement au
dos ainsi que le nom de l’adhérent). Toute inscription doit être accompagnée de son paiement pour être
validée.
Envoyer le règlement et l’ensemble des documents suivants à :
K’danse en Brocéliande – BP 56118 - 35160 Montfort/Meu.

BULLETIN D’INSCRIPTION recto/verso complétés et signés

REGLEMENT par chèques Vacances, espèces ou chèques bancaires (indiquer au dos nom et
prénom de l’adhérent)

CERTIFICAT MEDICAL (à fournir le plus rapidement possible, au plus tard dès la rentrée). Si
nous ne l’avons pas au 2ème cours vous ne pourrez plus participer aux cours tant que nous ne l’aurons
pas reçu.
AUTORISATION (parentale/adulte) DE DIFFUSER DES PHOTOS OU VIDEOS du spectacle de
fin d’année.
J’autorise K’danse à diffuser son ou mon image sur photos ou vidéos pour la communication (journal,
internet, spectacle de fin d’année).
OUI
NON
AUTORISATION PARENTALE
Je soussigné (e) ..................................................................................................................................................................
inscris mon fils, ma fille ..................................................................................................................................................
auprès de l’association « K’danse en Brocéliande » pour l’année 2016-2017 et reste responsable de mon
enfant en dehors de la présence de l’animateur. L’association se dégage de toute responsabilité en dehors
des horaires de cours.
A…………………………………………………………………………………………le………………………………………………………………
SIGNATURE
Courriel : [email protected]
Site : www.kdanse-en-broceliande.fr