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FACULTE DE MEDECINE ET DE PHARMACIE DE BESANCON
UNIVERSITE DE FRANCHE-Comté FACULTE DE MEDECINE ET DE PHARMACIE DE BESANCON Doyen Professeur Gabriel CAMELOT Assesseurs Médecine Professeur Dominique FELLMANN Professeur Didier AUBERT Professeur Jean-Yves CAHN Docteur Gilles DUMOULIN Professeur Daniel SECHTER Professeur Jean-François ROBERT Assesseurs Pharmacie Professeur Christiane GUINCHARD Chef des Services Administratifs Gilberte GENEVOIS Doyens Honoraires Professeur Paul LAUGIER Recteur Pierre MAGNIN Professeur Louis COTTE Professeur Jacques BERTHELAY Professeur Pierre GRANDMOTTET Professeurs Honoraires Professeur Paul GILLE Professeur Michel GUIDET Professeur Jean-Claude LAFON Professeur André OPPERMANN Professeur Gilles PAGEAUT Professeur Jean ROYER Directeur Honoraire Professeur Paul MILLERET Professeur Raoul SIMILE Professeur Robert VOLMAT Professeur Francis WEILL Directeurs Honoraires de l'UERBEM Professeur Claude BUGNON Professeur Jean-Pierre MAURAT Professeur André PETERS Maîtres de Conférences Honoraires Docteur Thérèse BARALE Docteur Robert LENYS MEDECINE Professeurs BIOCHIMIE, BIOLOGIE MOLECULAIRE EPIDEMIOLOGIE, ECONOMIE DE LA SANTE & PREVENTION M. Gerard M. Hubert ADESSI M. Did ie r AUBERT CHIRURGIE INFANTILE M. François BARALE ANESTHESIOLOGIE & REANIMATION CHIRURGICAL M. Jean-Pierre BASSAND CARDIOLOGIE & MALADIES VASCULAIRES M. Pierre BECHTEL PHARMACOLOGIE CLINIQUE Mme Yvette BERNARD CARDIOLOGIE M. Roland M. Hugues BIDET BIOPHYSIQUE BITTARD UROLOGIE M. Paul M. Jean-François BIZOUARD BONNEVILLE PEDOPSYCHIATRIE RADIOLOGIE ET IMAGERIE MEDICALE M. Jean-François BOSSET RADIOTHERAPIE ALLEMAND M. M. M. M. M. M. M. M. M. M. M. Jean-Luc Jean-Yves Gabriel Pierre Jean-Pierre Jean-Claude Jean-Marc Jean-Claude Jean-Luc Claude Joël M. Alain M . J e an - C ha r l es M . B er nar d M _ Alain M_ Jean-Louis M. Henry M . J os e p h M. Dominique M. Jacques Mme Solange M . J e an - C ha r l es M. Patrick M. Bruno M. Philippe Mme Bernadette M. Jean-Pierre M. Bruno M. Michel M. René Mme Danièle M. Robert M. Georges M. Jacques M. Alain M. Jean-Philippe M. G u y M. Michel Mme Christiane M. Georges M. Al ain M. A n d r é Michel M. J a c q u e s M. Bernard M. BRESSON CAHN CAMELOT CARAYON CARBILLET CARDOT CHALOPIN CHOBAUT CHOPARD COLETTE COMBE CZORNY DALPHIN DELBOSC DEPIERRE DUPOND DIJVERNOY ETIEVENT FELLMANN GUYOT HADNIBRESSON HENRY HERVE HOEN HUMBERT KANTELIP KANTELIP KASTLER LAB LAURENT LENYS MAIL= MANTION MASSOL MENGET MIGUET MONNIER. MONTARD MOUGIN NARBONI NEIDHARDT NOIR ONLMUS REGNARD RICBOURG BIOLOGIE DU DEVELOPPEMENT & DE LA REPRODUCTION HEMATOLOGIE CHIRURGIE VASCULAIRE GASTROENTEROLOGIE ANATOMIE PATHOLOGIQUE BIOPHYSIQUE NEPHROLOGIE OTO-RHINO-LARYNGOLOGIE MEDECINE LEGALE GYNECOLOGIE OBSTETRIQUE CHIRURGIE VASCULAIRE NEUROCHIRURGIE PNEUMOLOGIE OPHTALMOLOGIE PNEUMOLOGIE MEDECINE INTERNE ANATOMIE CHIRURGIE THORACIQUE CARDIOVASCULAIRE HISTOLOGIE, EMBRYOLOGIE, CYTOGENETIQUE ANATOMIE HEPATOLOGIE BIOCHIMIE, BIOLOGIE MOLECULAIRE HEMATOLOGIE MALADIES INFECTIEUSES DERMATOLOGIE ANATOMIE PATHOLOGIQUE PHARMACOLOGIE FONDAMENTALE RADIOLOGIE ET IMAGERIE MEDICALE BACTERIOLOGIE, VIROLOGIE DERMATOLOGIE HISTOLOGIE, EMBRYOLOGIE, CYTOGENETIQUE GYNECOLOGIE OBSTETRIQUE CHIRURGIE GENE ALE THERAPEUTIQUE R PEDIATRIE HEPATOLOGIE ANATOMIE OPHTALMOLOGIE BIOLOGIE CELLULAIRE ENDOCRINOLOGIE & MALADIES METABOLIQUES ANESTHESIOLOGIE REANIMATION CHIRURGICALE PEDIATRY. CHIRURGIE INFANTILE PHYSIOLOGIE STOMATOLOGIE CHIRURGIE MAXILLO-FACIALE Mars 1997 - 2 M. Lucien M. Yves M. Jean-Patrick M. Simon M. D a nie l Mme Christian M_ Y ve s M. Philippe M. Jean-François M. Dominique M . Da ni el RUMBACH SAINT-HILLIER SCHAAL SCHRAUB SECHTER TEYSSIER-COTTE TROPET VICHARD VIEL VUITTON WEN DUNG - NEUROLOGIE NEPHROLOGIE GYNECOLOGIE OBSTETRIQUE CANCEROLOGIE PSYCHIATRIE D'ADULTES MEDECINE DU TRAVAIL CHIRURGIE PLASTIQUE, RECONSTRUCTIVE & ESTHETIQUE CHIRURGIE ORTHOPEDIQUE & TRAUMATOLOGIQUE BIOSTATISTIQUES & INFORMATIQUE MEDICALE IMMUNOLOGiE RHUTMATOLOGIE Professeurs Emérites M. Pierre Mme Suzanne M. Michel M. Claude M. Pierre M. Robert M. Pie rre M. Jean-Pierre M. Yvon M. André AGACHE BERTHELA Y BITTARD BUGNON GRANDMOTTEET LECONTE DES FLORIS MAGNIN MAURAT MICHELBRIAND RAFFI DERMATOLOGIE PHYSIOLOGIE UROLOGIE HISTOLOGIE, EMBRYOLOGIE, CYTOGENETIQUE THERAPEUTIQUE HEMATOLOGIE PHARMACOLOGIE FONDAMENTALE CARDIOLOGIE BACTERIOLOGIE, VIROLOGIE PEDIATRIE Professeurs Rattachés M. Miche l GILLET M. Andre ROTH CHIRURGIE DIGESTIVE (LAUSANNE) OPHTALMOLOGIE (GENEVE) Maîtres de Conférences M. Patrick Mme Yvette Mme Martine Mme Annie Mme Claude Mine Annie Mlle Marie-Claire M. Alain M. Benoît M. Gilles Mme Mane Jeanne M. Jean-Pierre ARVEUX BECHTEL CANCEROLOGIE PHARMACOLOGIE CLINIQUE BENEDINI BIOCHIMIE, BIOLOGIE MOLECULAIRE BIDET BIOPHYSIQUE BILLEREY BOILLOT ANATOMIE PATHOLOGIQUE ANESTHESIOLOGIE & REANIMATION CHIRURGICALE CLAVEQUIN HISTOLOGIE, EMBRYOLOGIE, CYTOGENETIQUE COAQUETTE BACTERIOLOGIE - VIROLOGIE CYPRIANI DUPONT BIOCHIMIE - BIOLOGIE MOLECULAIRE PHYSIOLOGIE BACTERIOLOGIE - VIROLOGIE GAUME MEDECINE GENERALE DUMOULIN Mars 1997 - 3 BIOCHIMIE, BIOLOGIE MOLECULAIRE HISTOLOGIE, EMBRYOLOGIE, CYTOGENETIQUE M. Roger GLBEY Mine Andrée GOUGET Mine Elisabeth MONNET M. Christian MOUSSARD Mme Monique NEIDHARDT EPIDEMIOLOGIE, ECONOMIE DE LA SANTE & PREVENTION BIOCHIMIE - BIOLOGIE MOLECULAIRE ANESTHESIOLOGIE & REANIMATION CHIRURGICALE M. Uhen NGUYEN NHU PHYSIOLOGIE M. Gilles PAINTAUD PHARMACOLOGIE CLINIQUE M. Alfred PENFORNIS M. Renaud PIARROUX PLESIAT THERAPEUTIQUE PARASITOLOGIE M. Patrick Mme Evelyne Mine Elisabeth M. Christophe M. Dan ie l M. Pie rre Mme Shirley M. Jean-Pierre BACTERIOLOGIE - VIROLOGIE RACADOT RANFAING ROUX TALON HEMATOLOGIE TIBERGHIEN \TINTER IMMUNOLOGIE PSYCHOLOGIE WOLF PHYSIOLOGIE ANATOMIE PATHOLOGIQUE HISTOLOGIE, EMBRYOLOGIE, CYTOGENETIQUE BACTERIOLOGIE - VIROLOGIE Assistant des Disciplines Médicales Mine Maryse HADJIYLASSEMIS HISTOLOGIE, EMBRYOLOGIE, CYTOGENETIQUE Professeur Agrégé du Second Degré Mme Sandra CHAVIN ANGLAIS Professeurs Associés a Temps Partiel Mme Anne-Sophie CISMARESCO Mine Frédérique ROUSSEY ANGLAIS ANGLAIS ____ PHARMACIE _______ Professeurs AROCK BAUD HEMATOLOGIE BIOPHYSIQUE & INFORMATIQUE M. Alain Mme Françoise BERTHELOT PHYSIOLOGIE BEVALOT PHARMACOGNOSIE M. Jean-Pierre CHAUMONT Mine Edwige DAUBROSSE Mlle Christiane GUINCHARD BOTANIQUE BIOCHIMIE CHIME ANALYTIQUE & BROMATOLOGIE M. Alain JACQUESON TOXICOLOGIE Mlle Mariette MERCIER BIOMATHEMATIQUES & BIOSTATISTIQUES M. Dominique MEILLET PARASTTOLOGIE M. Miche l M. Miche l Mars 1997 - 4 Mme Joëlle Mme Lysiane M. Jean-François M. Jean-Charles MILLET RICHERT ROBERT ROULAND PHARMACIE GALENIQUE BIOLOGIE CELLULAIRE CHIME ORGANIQUE, CHIMIE THERAPEUTIQUE Mme Estelle SEILLES Mlle Jacqueline M. Alain VAQUETT E XICLUNA IMMUNOLOGIE (BACTERIOLOGIE VIROLOGIE) PHARMACOGNOSIE CHIMIE ORGANIQUE, CHIMIE THERAPEUTIQUE CHIMIE PHYSIQUE & CHIME MINERALE Professeur Emérite M. Jacques CHIMIE ORGANIQUE, CHIMIETHERAPEUTIQUE PANOUSE Maîtres de Conferences Mme Nicole M. E ri c M. Je an-Pa t ri ck Mme Véronique M. Y ve s M. Pascal M. Sa fwat Mlle Claire M . Je a n - Lo u i s M. Frédéric Mme Laurence M. Bernard Mlle Marianne M. Joël M. T o n g Mme Christine CARDOT CAVALLI DASPET DAVID GUILLAUME LAURANT MAKKI MOLE MOZER MUYARD NICOD REFOUVELET SANDOZ SIMERAY TRUONG THANH ZHIRI TOXICOLOGIE CHIMIE ANALYTIQUE BIOPHYSIQUE ET INFORMATIQUE PHARMACODYNAMIE CHIME ANALYTIQUE PHYSIOLOGIE PHARMACIE GALENIQUE IMMUNOLOGIE (BACTERIOLOGIE VIROLOGIE) BIOCHIMIE PHARMACOGNOSIE BIOLOGIE CELLULAIRE CHIME THERAPEUTIQUE PHARMACODYNAMIE BOTANIQUE & CRYPTOGAMIE CHIMIE ANALYTIQUE & BROMATOLOGIE BIOMATHEMATIQUES & BIOSTATISTIQUES Assistant M. Alain CARACOTCH PHARMACIE GALENIQUE Mars 1997 - 5 A noire Maître et Président du jury Monsieur le Professeur J.C. Chobaut Professeur d'Oto-rhino-laryngologie Vous nous avez accueillis dans votre service et nous avons pu y apprécier votre savoir, votre enseignement et l'aisance de votre geste chirurgical. C'est grâce a vous que nous avons découvert et apprécié la chirurgie otologique. Nous sommes fière de compter parmi vos élèves et nous espérons ne jamais oublier ce que vous nous avez enseigné. A notre Maître et Directeur de thèse Monsieur le Professeur J. Regnard Professeur de Physiologie. Vous êtes à l'origine de notre travail, nous vous remercions de votre confiance et de nous avoir encouragé à chercher toujours plus loin. Nous avons pu apprécier, vos qualités humaines, vos connaissances et votre capacité à les faire partager. Ce travail est aussi le votre, et nous voulons qu'il vous témoigne de notre respectueuse gratitude. A note Maître et Juge Monsieur le Professeur J.C. Dalphin Professeur de Pneumologie Vous nous avez fait l'honneur de bien vouloir juger ce travail. Soyez assuré de notre reconnaissance. A notre Juge Madame le Docteur E. Ranfaing Maître de conférences d'Anatomie Pathologique Vous nous avez fait l'honneur de bien vouloir juger ce travail. Vous avez contribué avec bienveillance à la réalisation de notre protocole. Soyez assurée de notre respect et de notre profonde reconnaissance. A notre Juge Monsieur le Docteur J.M. Badet Praticien Hospitalier d'Oto-rhino-laryngologie Tout au long de notre cursus, vous avez su nous enseigner la carcinologie et la chirurgie cervico-faciale avec cette bienveillance qui vous est propre. Vous nous avez dispensés des conseils dont nous vérifions chaque jour la grande valeur, et nous espérons les garder en mémoire pour noire exercice à venir. A tous ceux qui nous ont aidés: A l'équipe du Docteur Ridoux: Pour nous avoir si bien accueilli en Franche-Comté A Monsieur le Docteur Virte et à Monsieur le Docteur Saix: Qu'ils trouvent ici toute notre reconnaissance pour avoir guidé nos premiers pas en ORL A l'ensemble de l’équipe d'ORL qui nous a toujours soutenu et encourage, surtout dans les moments difficiles. Soyez sure que jamais nous n'oublierons la qualité de votre accueil A Delphine (et à Cloé) pour leur relecture critique A Martine pour ses encouragements Cette thèse est dédiée: - A Didier - A ma famille - A tous mes amis sincères. SERMENT D'HIPPOCRATE EN PRESENCE DES MAITRES DE CETTE ECOLE, DE MES CHERS CONDISCIPLES, JE PROMETS ET JE JURE AU NOM DE L ETRE SUPREME, D ETRE FIDELE AUX LOIS DE L'HONNEUR ET DE LA PROBITE DANS L'EXERCICE DE LA MEDECINE. JE DONNERAI MES SOINS GRATUITS A L INDIGENT, ET N EXIGERAI JAMAIS UN SALAIRE A UDESSUS DE MON TRAVAIL. ADMIS DANS L INTERIEUR DES MAISONS, MES YEUX NE VERRONT PAS CE QUI S’Y PASSE, MA LANGUE TAIRA LES SECRETS QUI ME SONT CONFIES, ET MON ETAT NE SERVIRA PAS A CORROMPRE LES MOEURS, NI A FAVORISER LE CRIME. RESPECTUEUX ET RECONNAISSANT ENVERS MES MAITRES, JE RENDRAI A LEURS ENFANTS L'INSTRUCTIONQUE J AI REVUE DE LEURS PERES. QUE LES HOMMES M'ACCORDENT LEUR ESTIME SI JE SUIS FIDELE A MES PROMESSES ! QUE JE SOIS COUVERT D’OPPROBRE ET MEPRISE DE MES CONFRERES SI JY MANQUE 1. Introduction 2. Rappel d'anatomie et de physiologie 3. Les modifications liées à la ventilation par un trachéostome 4. Enquête CYRANOSE ® 5. Mise en place du protocole d'étude de la modification de l'appareil respiratoire après laryngectomie ou pharyngolaryngectomie totale 6. Conclusion ANNEXE I Dossier du projet d'étude ANNEXE II Technique d'anatomie pathologique ANNEXE III La prothèse Cyranose Bibliographie Table des matières Abréviations - LT: Laryngectomie totale - PLT: Pharyngo-laryngectomie totale - VEMS: Volume expiratoire maximal expiré en 1 Seconde - CV: Capacité vitale - VR: Volume résiduel - AMPc: Adénosine monophosphate cyclique - DP: Différence de potentiel transépithéliale - DPN: Différence de potentiel transépithéliale nasale - PH 2 0: Pression partielle de vapeur d'eau - CH2 0: Content' massique en vapeur d'eau - MQ: Mega-Ohm 1. Introduction 7 En 1873, Christian Billroth a effectué la première laryngectomie pour cancer laryngé; la récurrence néoplasique puis le décès du patient sont survenus en moins d'un mois (29). Plus de 100 ans après, la survie à cinq ans des sujets laryngectomisés, tous stades confondus, dépasse 53%. Beaucoup d'efforts ont été faits pour optimiser le traitement curatif des lésions néoplasiques de la sphère O.R.L., sans qu'autant d’attention ait été portée aux difficultés (mêmes mineures) apparaissant dans la vie courante après ce type de chirurgie. Ainsi, le patient est confronté quotidiennement à des gènes que les soignants reconnaissent comme des effets secondaires à la mise en place d'un trachéostome définitif mais qu'ils ont bien du mal guérir, puisqu'on ne sait presque rien de la part fonctionnelle et de la part anatomique de ces troubles, ni ce qui peut être prévenu ou corrigé. Nous avons porté notre attention sur les effets de la modification du conditionnement de l’air inspire chez les patients laryngectomisés. Les risques d'effets délétères liés à l'inhalation d'air ambiant sur la trachée sont connus depuis 1932, quand Florey et ses collègues ont décrit les altérations muqueuses et l'inflammation de la sous muqueuse dans la trachée de chats ventilés en air sec pendant 5 heures (24). On sait maintenant que ces altérations de la muqueuse trachéale sont dues au contact prolongé avec de l'air ni réchauffé, ni humidifié, ni débarrassé des particules en suspension ou des germes normalement arrêtés dans les voies aériennes supérieures en amont de la trachée (1). 8 Chez nos patients au long passé tabagique, la pérennisation de ces infections semble en partie liée à la baisse de leur capacité d'épuration mucociliaire. Ainsi après la laryngectomie, les performances pulmonaires peuvent être menacés. Il est bien connu que les sujets laryngectomisés se plaignent plus fréquemment d'infections trachéo-bronchiques qu'avant la laryngectomie. Chez 5 patients étudiés avant puis après l’intervention, Harris a observé une augmentation significative des résistances pulmonaires 1 an après l'opération (en moyenne 2 fois les valeurs préopératoires) (39). Par ailleurs, si la disparition du pré conditionnement nasal a un rôle délétère sur les voies aériennes, ces effets sont difficiles à distinguer de ceux qui ont pu résulter des habitudes tabagiques antérieures ou de la radiothérapie parfois administrée avant l'intervention. Il serait probablement intéressant de mieux connaître l'état de la muqueuse trachéale au moment de la laryngectomie, de savoir comment cet état évolue après l'ouverture trachéale à l’air ambiant, et si un appareil conditionnant l’air inspiré peut modifier cette évolution. Une personne, elle-même laryngectomisée, ayant compris le peu de moyen à la dis positio n d es soigna nts p our soulager certain s s ymptô mes respiratoires a créé un dispositif qui semble répondre logiquement aux besoins des porteurs d'un trachéostome définitif. Cette prothèse filtre l’air inspiré, et semble beaucoup limiter la perte d’eau expirée. Par conséquent elle limite l'évaporation inspiratoire et le refroidissement trachéal. L'étude conduite chez des quelques sujets pour obtenir l'A.M.M. a déjà mis en évidence certains bénéfices obtenus avec cet appareillage: réduction des sécrétions, et amélioration subjective sensible du confort respiratoire. 9 II nous a paru intéressant d'utiliser les mo yens techniques à notre disposition pour décrire les lésions trachéo-bronchiques liées à la mise en place d'un trachéostome définitif et juger des bénéfices objectifs apportés par la prothèse Cyranose (A.M.M.: NOR: SPSH9500526A du 25 février 1995).
