Le magazine de formation continue dentaire
Transcription
Le magazine de formation continue dentaire
DTSCMag0113_01_Title 17.06.13 10:25 Seite 1 Volume 1 Numéro 1/2013 Le magazine de formation continue dentaire 1 2013 édition française | implants TRIPODE – Un nouveau protocole | laser Syndrome de Papillon-Lefèvre | cosmetic La dentisterie conservatrice | roots Mise en forme canalaire monoinstrumentale Canalicules dentinaires propres et parfaitement intacts après traitement laser. www.fotona.com L'univers à portée de vos mains. Présentation du système laser dentaire de la plus haute technologie Résultats cliniques parfaits en: Simplicité d’utilisation sans égal: Préréglages pour plus de 40 applications Traitements parodontiques TwinLightTM Chirurgie des tissus mous sans suture Navigation intuitive pour l’utilisateur %UDV2372ÀH[OpJHUHWpTXLOLEUp Blanchiment doux TouchWhiteTM Système de détection de pièce à main Nd:YAG Dentisterie conservatrice adaptée aux patients Prêt à fonctionner avec un scanner Er:YAG 'LVWULEXWHXUH[FOXVLISRXUOD)UDQFH Les Compétences Associées Tél: 04 67 03 37 89 0RE [email protected] Un voyage dans une nouvelle expérience dentaire avec une rapidité et une précision extrêmes ainsi que des résultats exceptionnels. Rendez-vous sur le site www.lightwalkerlaser.com dès aujourd’hui! 88897/16.0 Traitements endodontiques TwinLight TM DTSCMag0113_03_Editorial 17.06.13 10:25 Seite 1 éditorial _ DTSC Le magazine I Chers lecteurs, _L’union fait la force… Ce vieil adage se vérifie tous les jours. L’individualisme trouve régulièrement ses limites, et c’est ce qui est souvent reproché à la notion de spécialité médicale et a fortiori en odontologie. Les technologies, les matériaux, les concepts évoluent de plus en plus vite et ce, dans tous les domaines de l’odontologie. La masse de connaissances à acquérir régulièrement dans chacune de nos disciplines, tend parfois à nous enfermer dans nos carcans et à restreindre la vision de notre profession, qui devrait rester globale dans l’intérêt de nos patients. C’est dans cet esprit de regroupement que s’inscrit ce premier numéro de qui fusionne les publications roots, cosmetic, laser et implants. Dr Stéphane Simon Le magazine Un des gros avantages de cette fusion est d’informer chaque spécialiste des évolutions des autres disciplines. Dans ce numéro pourront ainsi être appréciés, entre autres, les évolutions récentes de l’endodontie avec une description des systèmes de mise en forme mono-instrumentales, les nouveaux concepts d’odontologie restauratrice, l’intérêt potentiel des lasers en terme de diagnostic. L’implantologie est également présente avec une étude in vitro de l’influence du design des implants sur leur osteointégration, et le contenu de ce numéro s’élargit au traitement du syndrome Papillon Lefèvre par une approche originale assistée au laser. Si la notion de spécialité en odontologie est pertinente, l’approche interdisciplinaire de Le magazine, offerte par le regroupement des anciennes publications, nous permettra à tous d’évoluer et pourquoi pas, de nous inspirer des innovations de chacun pour faire avancer notre discipline. J’espère que vous prendrez autant de plaisir que moi à découvrir cette nouvelle formule. Dr Stéphane Simon MCU PH en Sciences biologiques et endodontie (Université Paris Diderot, Paris 7) Responsable du Diplôme Universitaire Européen d’Endodontologie (Université Paris Diderot, Paris 7) Laboratoire INSERM UMR 872, Equipe 5 [email protected] www.due-garanciere.fr Le magazine 1_ 2013 I 03 DTSCMag0113_04_Content 17.06.13 10:28 Seite 1 I sommaire _ DTSC Le magazine I éditorial 03 34 « Dentisterie Cosmétique Study Group » | Rencontre avec le Dr Yassine Harichane Chers lecteurs 36 | Dr Stéphane Simon La dentisterie conservatrice en constante évolution | Dr George Freedman I implants 06 42 TRIPODE – Un nouveau protocole pour la mise en charge immédiate de prothèses complètes sur implants | Dr Jean-Nicolas Hasson, Dr Jacques Hassid & Dominique Fricker 12 | VOCO I roots 44 Influence du design implantaire sur l’ostéointégration | Dr R. Fromental et al. 20 Mise en forme canalaire monoinstrumentale en mouvement réciproque | Dr Wilhelm-J. Pertot 48 I laser 16 Futurabond® U – Adhésif universel bi-polymérisable Une infection du sinus caverneux : un cas de canal radiculaire | Dr Philippe Sleiman Syndrome de Papillon-Lefèvre | Dr Maziar Mir et al. I rencontres X-Runner™ , pièce à main de technologie automatisée 52 Événements Internationaux | Fotona 22 Médecine dentaire assistée par laser dans la routine de travail quotidienne | Dr Kresimir Simunovic & Dr André Scholtz I à propos de l’éditeur 53 54 | | Directives de soumission l’ours Volume 1 Numéro 1/2013 Le magazine de formation continue dentaire 1 2013 édition française I cosmetic 30 Restauration cosmétique et esthétique en cas de fusion dentaire dans la zone maxillaire antérieure | Dr Marlúcio de Oliveira 04 I Le magazine 1_ 2013 | implants TRIPODE – Un nouveau protocole | laser Syndrome de Papillon-Lefèvre | cosmetic La dentisterie conservatrice | roots Mise en forme canalaire monoinstrumentale Crédit photo de couverture : Carestream - www.carestream.com BE AMAZED BY WATERLASE LASEE LA LE PLUS PUISSANT LASER DE LA GAMME WATERLASE VOUS SÉDUIRA PAR SA VITESSE DE COUPE, SA FACILITÉ D´ UTILISATION ET SES POSSIBILITÉS CLINIQUES. Le nouveau WaterLase iPlus est tout simplement extraordinaire . Pour vous en convaincre, visitez le site AMAZEDBYWATERLASE.COM pour découvrir les impressions de dentistes et de leurs patients testant le nouveau Waterlase. Vous serez étonné ! CONTACTEZ-NOUS POUR PLUS DE DÉTAILS À PROPOS DU WATERLASE IPLUS ! OU VISITEZ LE SITE AMAZEDBYWATERLASE.COM POUR DÉBUTER L’EXPERIENCE ! ©BIOLASE, Inc. All rights reserved. For use by licensed professionals only. BIOLASE, WaterLase, iPlus, and Deep Pocket Therapy with New Attachment are trademarks of BIOLASE, registered in the U.S. and other countries. FOLLOW US! | www.biolase-germany.de | +1.949.361.1200 ® DTSCMag0113_06-11_Hasson 17.06.13 10:29 Seite 1 I implants _ TRIPODE TRIPODE – Un nouveau protocole pour la mise en charge immédiate de prothèses complètes sur implants Auteurs_ Dr Jean-Nicolas Hasson, Dr Jacques Hassid & Dominique Fricker, France Figs. 1a–c_Le positionnement précis des implants dentaires est indispensable au positionnement adéquat du pilier et de la vis. _La mise en charge immédiate de bridges complets sur implants au maxillaire est pour le praticien un défi posé par certains patients ayant une exigence esthétique et fonctionnelle parce qu’ils attachent une grande importance à leur apparence. Depuis 1977, des résultats encourageants avaient été obtenus en mise en charge immédiate,1,2 mais ces résultats étaient limités à des prothèses dentaires amovibles mandibulaires stabilisées par barre d’ancrage. En 1997, Tarnow et al.3 avaient publié une étude montrant des résultats similaires au maxillaire et à la mandibule pour des bridges fixes implanto-portés. Plus récemment, l’accent s’est porté vers le développement de techniques informatiques sensées permettre une meilleure précision de positionnement des implants. Fig. 1b Fig. 1a Des outils de technologie très sophistiquée tels que le NobelGuide (Nobel Biocare) et le SAFE SurgiGuide (Materialise Dental) dominent ce marché. Les techniques qui en découlent comme le All-on-4 (Nobel Biocare)4,5 permettent de répondre à certaines exigences de nos patients. Elles permettent la réalisation de bridges maxillaires complets ayant une rétention transvissée. Le vissage du bridge permet aux diverses procédures d’être effectuées facilement au cours du traitement, à savoir la prise d’empreinte, la modification et la réparation du bridge pour des raisons esthétiques ou fonctionnelles. Le positionnement de l’implant est l’une des étapes les plus cruciales du traitement. L’emplacement précis 06 I Le magazine 1_ 2013 est essentiel à la réussite d’une prothèse esthétique, phonétique, fonctionnelle et hygiénique. La plupart du temps, le positionnement de l’implant devrait être dans une limite de 0,5 mm (Figs. 1a–c). Il dépend de la précision de la mise en place du guide chirurgical et de l’exactitude du guide lui-même. Dans le cas du NobelGuide sur une arcade totalement édentée, un positionnement précis dépend de la capacité du patient à mordre de façon reproductible, d’une consistance et d’une épaisseur gingivale uniforme. De plus cela suppose que l’os ait un degré similaire de dureté pour les différentes vis de rétention. Malheureusement, comme le montre la revue de littérature de Schneider et al.6 et détaillé dans l’article publié par Valente et al.7, l’écart entre le point d’entrée et l’orientation diffère de façon quasi- Fig. 1c systématique entre la position prévue et celle effective des implants. Cela explique probablement certains échecs résultant de l’utilisation des guides en chirurgie fermée. D’autres facteurs d’échec peuvent être liés à une faible capacité de refroidissement lors du forage.8 Comme cité ci-dessus, des inexactitudes peuvent découler du positionnement du guide, du patient, ou être liées à la technique radiologique elle-même. D’abord il y a toujours un certain degré de mouvement du patient au cours du scanner pouvant difficilement être contrôlé, appelé « artefact mécanique ». Bien sûr, toute étude réalisée sur des cadavres ou des modèles ne peut pas reproduire cet aspect radiologique particulier.9,10 D’autres inexactitudes sont liées à la technique DTSCMag0113_06-11_Hasson 17.06.13 10:29 Seite 2 implants _ TRIPODE e a b c d Fig. 2_Le TRIPODE de positionnement est basé sur un implant temporaire (a) et deux dents résiduelles (B & C). Fig. 3a_Le modèle radiographique est fixé sur le tripode de positionnement avec des pins en résine radio-opaques standardisées. f a b c Fig. 2 radiographique : l’équipement lui-même et sa géométrie propre, le durcissement d’artefacts et le seuillage. Les artefacts géométriques dépendent de la capacité du logiciel à reconstruire des objets en volume 3D, à partir de séries d’images 2D qui sont filtrées par le logiciel.11 Les artefacts de durcissement12 sont dus à la densité différente d’objets adjacents : un faisceau de rayons X est composé de photons individuels dont l’énergie est variable. Quand le faisceau passe à travers un objet, il devient plus dur, c’est-à-dire que son énergie augmente, les photons de basse énergie étant absorbés plus rapidement que les photons d’énergie supérieure.13 L’artefact le moins significatif, l’artefact numérique, est dû aux masques de segmentation qui sont utilisés pour obtenir des volumes. Afin d’obtenir un masque, un intervalle de radio-opacité est défini en utilisant les valeurs de Hounsfield aux deux extrémités du tissu concerné. En utilisant cette méthode, une zone de densité inférieure ou supérieure peut être écartée et supprimée du volume final. Ce problème existe pour la production numérique d’un modèle chirurgical, qu’il soit basé sur les tissus durs ou les tissus mous. En conclusion, les images produites par les techniques disponibles, manquent de fiabilité pour être utilisées directement pour ce type de traitement. Nous proposons, dans cet article, un nouveau protocole avec le but de réduire les inexactitudes en termes de fiabilité, d’esthétique et de fonction. _TRIPODE : description d’une nouvelle technique clinique Initialement, un plan de traitement est réalisé pour évaluer le cas de manière adéquate, proposer des so- Fig. 3b I Fig. 3a lutions de remplacement et décider si le patient est un candidat approprié pour un bridge complet sur implants au maxillaire. Ceci nécessite une première évaluation qui comprend un éventuel wax-up et un guide radiographique pour visualiser les positions des couronnes prothétiques sur le scanner, ainsi qu’une évaluation d’un besoin potentiel d’apport osseux et de procédures d’augmentation des tissus mous. Dans ces cas, les patients consultent souvent avec des bridges dento-portés qui peuvent être utilisés comme guide de référence pour l’étude préliminaire. Il est essentiel d’évaluer avec précision les sites implantables au maxillaire. Afin d’effectuer ces mesures, un TRIPODE de positionnement et un TRIPODE de numérisation ont besoin d’être déterminés. Le « tripode de positionnement » est utilisé pour désigner la sélection préexistante de trois points fixes (Fig. 2), dans la mandibule ou au maxillaire, destinés à stabiliser le « tripode de numérisation ». Il peut s’appuyer sur : _des dents suffisamment stables pour stabiliser le guide chirurgical pendant l’intervention chirurgicale ; _des implants placés dans les zones postérieures ; _des mini-implants temporaires qui seront supprimés en fin de chirurgie. Le choix de bases appropriées pour le positionnement du TRIPODE est essentiel à sa précision. En raison de leur compressibilité, les tissus mous gingivaux sont évités. Des problèmes avec les dents résiduelles peuvent survenir en raison de maladie parodontale avancée, entraînant une mobilité excessive. Les mini-implants temporaires peuvent être utilisés, mais la plupart du Fig. 4 Fig. 3b_Le TRIPODE de numérisation. Fig. 4_La position des pins permet le calcul des coordonnées d’implant. Le magazine 1_ 2013 I 07 DTSCMag0113_06-11_Hasson 17.06.13 10:29 Seite 3 I implants _ TRIPODE Fig. 5a_Les coordonnées de l’implant pour la table de transfert. Fig. 5b_Les guides de forage placés dans le gabarit radiographique avec la table de transfert. Fig. 5a temps la quantité d’os maxillaire résiduel est réduite et ces implants interfèrent avec la pose des implants définitifs, les rendant inutilisables au moment de la chirurgie. Les cas dans lesquels il y avait suffisamment d’os pour les implants temporaires et les définitifs, restent donc anecdotiques. Le meilleur choix est d’utiliser des implants placés initialement dans le secteur molaire avant l’insertion des implants antérieurs. Pour les implants postérieurs, un positionnement très précis n’est pas nécessaire, le volume important de ces dents permettant un certain degré de liberté au technicien de laboratoire, pour la conception de la prothèse. Au maxillaire, les régions postérieures nécessitent souvent une reconstruction osseuse (comme les greffes de sinus ou les greffes osseuses en onlay), ce qui prolonge le temps de traitement avant la mise en charge. Les implants placés dans ces zones dans un premier temps vont alors pouvoir assurer un positionnement plus précis, non seulement pour le guide radiologique et le guide chirurgical, mais aussi pour le guide d’occlusion et le porte-empreinte, puisque toutes ces pièces seront vissées à ces implants précédemment placés et ostéointégrés. Pour transférer la position de l’implant prévu du logiciel de planification sur le guide chirurgical, un TRIPODE de numérisation est nécessaire. Ce TRIPODE de numérisation est fait avec trois pins de référence SKYplanX (Bredent), placés sur le guide radiologique avec la plaque de référence (Fig. 3a). Le patient passe alors un cone beam avec le guide radiologique fixé sur le TRIPODE de positionnement. La position des pins de référence standardisés et radio-opaques est détectée automatiquement par le logiciel, construisant un Fig. 6_L’empreinte initiale de deux implants placés au préalable. Fig. 7_Guide chirurgical placé sur les dents et vissé sur des implants précédemment placés formant le TRIPODE de positionnement. 08 I Le magazine Fig. 6 1_ 2013 Fig. 5b TRIPODE numérique (Fig. 3b) utilisé pour calculer les coordonnées de l’emplacement des implants (Fig. 4). Ces données sont ensuite transférées sur la table de transfert (Fig. 5a) afin de placer les gaines de forage précisément sur le guide chirurgical (Fig. 5b). Quelques jours avant la chirurgie, une fois le TRIPODE adéquat planifié et les implants initiaux placés, une empreinte préalable (Fig. 6) est prise pour préparer le porte-empreinte, le guide occlusal, le guide chirurgical et les prothèses provisoires. Les guides chirurgicaux sont réalisés en résine avec des gaines radio-opaques stérilisables (Dé Plaque). Le porteempreinte réalisé va s’étendre à l’ensemble de la surface du maxillaire, mais le volume réservé au matériau d’empreinte est exclusivement limité aux sites d’implantation prévus. Il est préparé avant la chirurgie. Le jour de la chirurgie, le praticien commence en réduisant toutes les couronnes restantes qui pourraient interférer avec le guide chirurgical, qui est ensuite vissé sur des implants précédemment placés, formant avec éventuellement d’autres dents, le TRIPODE de positionnement (Fig. 7). Un cone beam peut être réalisé pour vérifier l’exactitude des sites de forage. Si une modification devait alors être faite, elle pourrait encore être réalisée en ajustant la position des gaines de forage avant de restériliser le guide. L’étape suivante est le transfert de l’occlusion à l’articulateur. Habituellement, un guide d’occlusion est conçu avant la chirurgie et vissé dans une position convenable. Il peut être ensuite ajusté en rajoutant un silicone occlusal pour retrouver une occlusion parfaite Fig. 7 DTSCMag0113_06-11_Hasson 17.06.13 10:29 Seite 4 implants _ TRIPODE I (Fig. 8). Le transfert est réalisé sur l’articulateur au début la chirurgie. Il est parfois possible de conserver une molaire dont le pronostic est compromis comme point de référence à l’occlusion initiale jusqu’à ce que la prothèse définitive soit placée. Lorsque tous les matériaux sont stériles, la chirurgie peut commencer dans les conditions habituelles. Un lambeau est réalisé, les dents restantes prévues pour l’extraction sont retirées et le guide chirurgical est vissé sur des implants. Des trous de 2,0 et 2,8 mm sont percés à travers les manchons en utilisant les VECTOdrill (Thommen Médical) avec un embout de raccord plus petit et en suivant la préparation des trous de forage. Le contrôle de la profondeur est visuel, car les repères de profondeur sur les forets peuvent être facilement vus sur le coté vestibulaire du guide chirurgical. La vitesse et le couple sont réglés conformément aux instructions du fabricant. Le refroidissement est effectué côté vestibulaire (Fig. 9) ; le lambeau est maintenu correctement par le guide du côté palatin. Une fois le forage terminé, le guide chirurgical est retiré et la dernière étape du site d’implantation se fait en utilisant des forets spécifiques aux implants, les ostéotomes ou des inserts de piézochirurgie. Le choix de l’implant repose non seulement sur le diamètre, mais aussi sur la longueur de l’implant et son profil pour atteindre une stabilité optimale pour une mise en charge immédiate. Les implants avec une technologie de surface avancée offrent une sécurité supplémentaire dans le début de la phase de guérison, comme la ligne d’implants Thommen ELEMENT (profil cylindrique) et CONTACT (profil conique) avec une surface super-hydrophile INICELL (Thommen Medical), sont préférés. Afin d’effectuer la mise en charge immédiate, Fig. 8 l’implant doit être inséré avec un couple minimum de 25 Ncm. Si l’os fournit une mauvaise stabilité primaire, deux chirurgicales étapes seront nécessaires pour assurer l’ostéointégration suffisante pour la mise en place des prothèses. Les piliers VARIOmulti (Thommen Medical) sont reliés aux implants en sélectionnant la bonne hauteur et l’angulation appropriée. Ensuite, les transferts d’empreinte sont connectés aux piliers VARIOmulti et de l’os de greffe tel que le BioOss (Geistlich) est ensuite étalé sur l’os vestibulaire afin de limiter au mieux une résorption à cet endroit.14 Tout le matériau de greffe est recouvert par une membrane résorbable comme la membrane BioGide (Geistlich), et les lambeaux sont suturés avec une attention particulière pour assurer la meilleure coaptation possible. Fig. 9 Fig. 8_Guide occlusal vissé sur des implants postérieurs. Fig. 9_Un refroidissement adéquat et la visualisation pendant le forage. Le porte-empreinte est vissé aux implants initialement placés et un silicone stérile est injecté dans le porte-empreinte autour des transferts où un espace a été aménagé pour ce matériau (Figs. 10a–d). Une fois le porte-empreinte déposé, des capuchons de cicatrisation sont vissés sur les piliers VARIOmulti pour maintenir l’espacement gingival pendant la phase de prothèse au laboratoire. Une radiographie panora- Fig. 10a Fig. 10b Fig. 10c Fig. 10d Figs. 10 a–d_Seconde empreinte prise au moment de la chirurgie. Le magazine 1_ 2013 I 09 DTSCMag0113_06-11_Hasson 17.06.13 10:29 Seite 5 I implants _ TRIPODE mique est réalisée pour s’assurer du bon positionnement des implants et des piliers, et pour s’assurer qu’aucun matériau de silicone stérile et radio-opaque n’est resté sous le lambeau. Fig. 11 Fig. 12 Fig. 11_Seconde empreinte vissée au modèle initial. Fig. 12_Modèle modifié : la partie jaune correspond à l’empreinte initiale ; la partie rose a été coulée après la chirurgie. Le modèle en plâtre maxillaire avait préalablement été réduit pour laisser de l’espace pour les répliques de pilier. Un plâtre est alors coulé pour combler cet espace ouvert, une fois le porte-empreinte vissé au modèle coupé (Fig. 11). Le modèle modifié montre simultanément deux parties : la première partie correspondant à l’empreinte initiale et l’autre correspondant à l’ empreinte complémentaire (Fig 12). Les prothèses provisoires sont montées sur le modèle et l’occlusion est validée. Lorsque cette phase est terminée au laboratoire, les capuchons de protection sont enlevés, et les prothèses sont vissées sur les piliers VARIOmulti (Figs. 13a et b). En principe les ajustements occlusaux doivent être minimes, voire même inexistants. Les accès aux vis de pilier sont alors obturés avec un matériau temporaire photopolymérisable. Les sutures sont retirées au bout de dix jours. L’esthétique est réévaluée au moins trois mois après la chirurgie, avant d’amorcer la réalisation des prothèses définitives, en raison de la perte subséquente de volume des tissus. Un autre bridge provisoire est souvent nécessaire pour s’assurer que l’esthétique obtenue est optimale et procurer une base acceptable à la réalisation des prothèses définitives. _Discussion Il y a de multiples avantages techniques liés à la procédure du tripode. L’amélioration de la précision de pose de l’implant est obtenue par la réduction des artéfacts mécaniques, le guide chirurgical étant vissé sur des implants stables. En d’autres termes, il n’y a pas de mouvement résultant d’une variation de l’occlusion, de différence de consistance de tissus, ou si le patient bouge pendant le scanner, le guide se déplace avec les structures anatomiques. Toutefois, il n’y a aucun moyen de maîtriser les artefacts géométriques, numériques ou de durcissement. Dans cette technique, il existe encore une place pour un petit degré (< 1 mm) de liberté dans le placement de l’implant et si nécessaire, une correction finale peut être faite après le forage initial avec le forage de 2,8 mm. Il en résulte une liberté maximale d’environ 0,7 mm de diamètre pour un site 10 I Le magazine 1_ 2013 d’implantation définitive avec un diamètre de 3,5 mm. Cependant, considérant que le rayon du dernier foret est seulement à la moitié de cette valeur, cette liberté correspond à 0,35 mm au plus, offrant l’occasion d’adapter très légèrement la préparation du site implantaire aux conditions anatomiques. Cette distance de 0,35 mm est suffisamment grande : elle reste importante pour laisser un certain volume osseux vestibulaire, mais elle est encore assez réduite pour que le prothésiste puisse réaliser une prothèse dont la vis est située de manière optimale avec son émergence au niveau du cingulum. Néanmoins, la situation initiale de l’implant ne pouvant déborder cette limite, il est nécessaire que le forage initial soit très précis et l’étape supplémentaire du scanner est utile pour vérifier que le guide chirurgical soit réellement utilisable. Par rapport aux techniques sans lambeau, la chirurgie à lambeau ouvert donne non seulement la capacité visuelle de contrôler la préparation du site osseux, mais aussi conserve de précieux tissus kératinisés, importants, tant pour la stabilité que pour le volume du tissu marginal. La réaction du patient à cette procédure, avec ses douleurs et l’inconfort associés, doit encore être examinée dans les études futures. Un autre avantage de cette procédure est que la stérilité est maintenue pendant toute la chirurgie, tous les matériaux utilisés pouvant être stérilisés, ce qui n’est pas le cas avec des guides faits d’une résine stéréolithographique qui ne sont actuellement pas capables de subir une stérilisation. En outre, la précision de la procédure permet au porte-empreinte de rester non modifié et donc stérile tout au long de la chirurgie. Yong et Moy8 ont estimé que la perte d’implant dans leur étude était sans doute principalement liée à l’absence d’une bonne capacité de refroidissement avec l’utilisation du NobelGuide, puisque la plupart des échecs implantaires impliquent des implants longs dans les cas où le guide a été utilisé directement au contact gingival. En effet, seule la partie arrière du foret (donc loin d’être la pointe) peut être refroidie efficacement, et c’est probablement ce qui rend la procédure de refroidissement inefficace. En revanche, lors de la procédure décrite TRIPODE, le guide est placé sur la gencive au moment de la fabrication, laissant un espace ouvert pour le refroidissement du lambeau chirurgical ouvert. De plus, l’os devient visible, ce qui permet au praticien de visualiser la profondeur de la marque de forage juste à la crête, ce qui rend l’instrumentation moins coûteuse et plus facile, car aucun forage spécial avec limitation de profondeur mécanique n’est nécessaire. La préparation du site peut être modifiée grâce à la piezochirurgie, puisque cette méthode permet de réduire l’os sur une paroi particulière du forage précédent, contrairement au forage conventionnel, qui fraise toutes les parois du précédent forage, avec une DTSCMag0113_06-11_Hasson 17.06.13 10:29 Seite 6 implants _ TRIPODE préférence pour les tissus plus doux, pouvant entraîner entraîne la perforation de l’ os vestibulaire. Dans certaines situations, on peut également passer des forets aux ostéotomes, ce qui compacte l’os environnant et assure une stabilité supplémentaire à l’implant correspondant. Enfin, l’implant peut être adapté à un site destinataire en choisissant un diamètre, une longueur et même un profil approprié (par exemple de forme conique à cylindro-conique) une fois la préparation du site terminée. Les implants placés dans un premier temps dans les zones postérieures, fournissent non seulement une précision utile pour la préparation du site implantaire avec le guide, mais aussi la stabilité essentielle à la mise en charge immédiate de bridges, dans une zone où la stabilité dans la phase de cicatrisation initiale est probablement essentielle à la réussite. La plupart des patients présentent un âge avancé, des antécédents de parodontite, une déficience des conditions médicales, et éventuellement une capacité réduite de guérison. Par conséquent, il y a un intérêt certain d’être en mesure d’évaluer la capacité de guérison par la stabilité des implants préalablement placés, avant d’entreprendre un bridge maxillaire complet avec mise en charge immédiate. La plupart de ces cas nécessitent une greffe osseuse dans les régions postérieures : cette technique laisse le temps nécessaire à la guérison initiale avant la mise en charge occlusale. En fait, quelques-uns des implants pourraient être soumis à des mises en charge immédiates, tandis que d’autres, les plus critiques en termes de disponibilité du volume osseux et d’emplacement, doivent être chargés selon un calendrier classique. Ceci devrait être considéré en faisant une comparaison avec d’autres procédures utilisant des guides chirurgicaux. La surface INICELL des implants médicaux Thommen a montré plus de contact os-implant et un plus grand couple de dévissage à moins de deux semaines que les implants à surface simplement sablée et mordancée. Cet aspect semble être particulièrement utile dans les premiers stades de guérison. En outre, cette société fournit des implants de diamètres, longueurs et profils différents pour satisfaire les diverses exigences du site implantaire, procurant la meilleure stabilité possible. _Conclusion Le protocole TRIPODE est basé sur notre expérience clinique. Il utilise la CBCT, les vastes développements des logiciels de planification et de la dentisterie implantaire guidée par informatique. L’efficacité de la technique doit encore être validée par une analyse de la survie de l’implant dans différents milieux cliniques, plus particulièrement par une étude sur le positionnement adéquat entre la position de l’implant prévue et la position définitive, et valider la nécessité de vérifier le guide chirurgical par scanner une fois notre processus d’apprentissage terminé. Enfin, une étude sur la satisfaction des patients envers la procédure en termes de douleur et de résultat esthétique, devrait être réalisée. Nous devons encore déterminer si les avantages de la chirurgie à lambeau ouvert en combinaison avec des guides chirurgicaux, l’emportent sur les inconvénients de chirurgies multiples pour le patient : cela pose-t-il un problème majeur pour les patients, l’esthétique finale estelle améliorée en préservant le tissu kératinisé, et une telle technique répond-elle aux attentes, étant donné que la perte de volume osseux est souvent difficile à limiter dans ces zones ? I Fig. 13a Fig. 13b Figs. 13a & b_Bridge provisoire initial en place. La procédure TRIPODE proposée est certainement plus lourde que les actuels systèmes de guidage à l’aveugle, puisqu’un lambeau doit être levé et qu’aucune prothèse définitive n’est placée juste après la chirurgie. Néanmoins, elle est plus polyvalente car le maintien ou l’augmentation du volume osseux est considéré dans le plan du traitement et est adapté aux situations individuelles. Le risque d’échec est considérablement réduit en connectant des implants immédiatement placés à des implants ostéo-intégrés. Par ailleurs, cette procédure permet d’utiliser le dernier millimètre, puisque les cas typiques montrent un volume osseux réduit et exigent des implants plus longs et plus larges au vu des restrictions anatomiques existantes. Bien que les connaissances et la collaboration étroite avec le technicien de laboratoire soient nécessaires, cette procédure ajoute une sécurité et une prévisibilité fondamentales pour la réussite de la mise en charge de bridges complets au maxillaire._ Note de la rédaction : une liste complète des références est disponible chez l’éditeur. _contact Le magazine Dr Jean-Nicolas Hasson 5 Rue du Werkhof 68100 Mulhouse France [email protected] Le magazine 1_ 2013 I 11 DTSCMag0113_12-15_Fromental 17.06.13 10:30 Seite 1 I implants _ ostéointégraion Influence du design implantaire sur l’ostéointégration Étude par histomorphométrie. Éxpérimentation animale au niveau maxillaire chez le porc en croissance Auteurs_Dr R. Fromental 1, Dr S. Langonnet 2, Sabrina Chesnay 2, Prof. J.C. Bera2, B. Lavandier 2, Dr A. Gleizal 3, Dr M. Paris 4, Dr R. Gourmet 2 & Prof. M. Rivoire 2, France _Introduction À l’heure actuelle de nombreuses études essayent de mettre en exergue l’importance du traitement de surface1 des structures implantaires dans l’accélération du processus d’ostéointégration.2 Les traitements de surface, notamment l’augmentation de la rugosité, ont permis d’augmenter la capacité du titane à se lier directement à l’os, sans l’intermédiaire de tissu fibreux.3 Il semble ainsi que si la réponse des ostéoblastes est objectivée par l’histologie, cela ne renseigne pas sur la pérennité de l’implant, mais uniquement sur l’organisation cellulaire du tissu osseux péri-implantaire, et ne fournit aucun renseignement sur l’architecture de ce tissu.4 Fig. 1 Seule l’étude de l’os trabéculaire néoformé autour de l’implant, peut apporter des résultats prédictifs quant à sa longévité intra-osseuse. Le tissu trabéculaire ne représente que 20 % de la masse du squelette mais 80 % de la surface d’échange entre l’os et la moelle. Cette microstructure a un rôle mécanique puisqu’elle assure la répartition des charges extérieures dans le volume de l’os. Du fait de son rôle mécanique, l’os trabéculaire constitue un site privilégié pour l’étude des propriétés spatiales et géométriques de ce tissu osseux, et des interactions « dispositif mé- dical-tissu osseux ». Le devenir d’un implant dentaire une fois la mise en charge réalisée, est en grande partie conditionnée par : l’organisation trabéculaire, l’intimité des points de contact entre la structure métallique et l’os, le volume osseux environnant, la densité osseuse.5 Le but de ce travail a été la caractérisation de l’organisation osseuse péri-implantaire et l’évaluation de l’influence de la forme de l’implant sur son ostéointégration, à partir d’un modèle porcin. Nous avons réalisé des implantantations chez des porcelets en croissance au niveau maxillaire et mandibulaire, car jusqu’alors, les résultats d’expérimentation publiés, rapportent des fixtures positionnées le plus souvent au niveau des tibias ou des os iliaques, de porcs ou de chiens. Les résultats ainsi obtenus se référent à l’os cortical et peu à l’os trabéculaire.6 _Matériel et méthodes 28 fixtures implantaires ont été placées dans les maxillaires de 8 porcs : 16 à la mandibule, 12 au maxillaire de dimension respective : 3,5 mm/7mm. L’analyse histomorphométrique a été faite sur des prélèvements réalisés à J 45 et J 60. Les échantillons recueillis ont été analysés à 18 µ. Fig. 2 Fig. 3 12 I Fig. 4 Le magazine 1_ 2013 Fig. 5 DTSCMag0113_12-15_Fromental 17.06.13 10:30 Seite 2 implants _ ostéointégraion I _Expérimentation animale L’expérimentation s’est déroulée sur 8 porcs de poids moyen 12,10 kg à J 10, de 32,30 kg au sacrifice. La denture initiale est « mixte », complète et saine pour chaque animal. Le projet d’étude a été présenté au Comité scientifique de l’Institut de chirurgie expérimentale (ICE) du Centre Léon Bérard à Lyon (France.) Le type d’animal, l’élevage, le procédé expérimental, ont été approuvés avant le début de l’étude par le Comité d’éthique de l’ICE. _Protocole opératoire La mise en place des implants se déroule en bloc opératoire, sous anesthésie générale. Les animaux reçoivent une prémédication effectuée selon le protocole suivant : _Prémédication IM : ml/kg d’Imalgène 1.000 + 0,1ml/kg de Stresnil + 1 ampoule d’Atropine. Induction à l’anesthésie générale IV : injection 0,03ml/kg du mélange XKZ (Xylazine, Kétamine, Zolazepam)en IV pour une durée de 30 mn environ. Les implants sont placés à la mandibule : dans les espaces situés entre la canine et la première prémolaire, et au maxillaire : soit en distal de l’incisive latérale, soit en mésial de la première prémolaire. _Technique chirurgicale Elle est la même qu’en chirurgie orale humaine : asepsie du champ opératoire, incision crestale, repérage du puits implantaire, alésage, taraudage, mise en place de l’implant, rabat des lambeaux gingivaux et sutures par points séparés. Les implants utilisés sont des implants en titane référencé (Figs. 1–5). _Aléas opératoires Fig. 7 Fig. 6 _Analyse histomorphométrique 7 L’analyse est réalisée en utilisant le logiciel CtAnTm de SkyscanTm, associé au micro scanner. L’ histomorphométrie osseuse consiste en la mesure des paramètres qui reflètent la structure, la microarchitecture et le remodelage osseux. L’intérêt de l’étude histomorphométrique des prélèvements effectués « implants-os », est de visualiser l’architecture osseuse autour de l’implant du col jusqu’à l’apex, la phase de l’ostéointégration étant à son stade terminal. Fig. 1_Implant testé – D. Fig. 2_Implant de référence – B. Fig. 3_Forage des puits implantaires. Fig. 4_Positionnement des implants au niveau maxillaire. Fig. 5_Implants en place. Fig. 6_Organisation osseuse péri-implantaire. Fig. 7_Seuillage 141–255 pour le calcul de la ROI. Paramètres retenus pour l’exploitation des résultats8 : _BV/TV % : rapport entre le volume trabéculaire osseux et le volume tissulaire. _IS mm 2 : surface d’intersection de la structure implantaire et de l’os. _TBPF/mm : orientation tridimensionnelle et interconnexion des travées osseuses. _(Rapport entre le nombre de surfaces concaves et convexes, représentatif d’un réseau spongieux bien relié ou mal connecté). _BS/TV % : densité du volume osseux. Organisation osseuse péri implantaire 9 (Figs. 6, 7 et 8) _Calcul ROI totale _Percent bone volume, BV/TV,12.36323 % Fig. 8_Histogramme correspondant. Fig. 9_Résultats. La difficulté majeure est apportée au niveau mandibulaire par l’insuffisance de hauteur et d’épaisseur de la crête alvéolaire, et au niveau maxillaire par l’importance relative du volume des fosses nasales, ce qui oblige à utiliser des implants de faibles diamètre et hauteur. Nous avons perdu des implants par positionnement supra ou juxta crestal, ne « résistant » pas aux forces linguales exercées par l’animal. À noter aussi un accident infectieux ayant conduit à l’éviction de l’animal. Fig. 8 _Prélèvements des échantillons Ils sont effectués à J45, après euthanasie de l’animal selon le protocole édicté par le Comité d’Ethique. Des ostéotomies à la scie « va et vient » sont faites au niveau des sites implantaires ; les prélèvements sont immergés dans du formol et transférés au service d’imagerie pour analyse histomorphométrique. Fig. 9 Le magazine 1_ 2013 I 13 DTSCMag0113_12-15_Fromental 17.06.13 10:30 Seite 3 I implants _ ostéointégraion _ Tb PF varie de 7,99 à l’intérieur d’une spire de l’implant, suit une le dessin de l’apex avec une valeur moyenne de 13, puis termine à 21,27; _ IS mm2: linéaire à 1, 75. _Analyse des résultats comparatifs d’implants positionnés dans des sites maxillaires antérieurs similaires : Au niveau du col : Fig. 10 Fig. 11 _Intersection surface, IS, 13.85923, mm2 _Bone surface density, BS/TV, 6.23080, 1/mm _Trabecular pattern factor, TbPF, 1.12972, 1/mm (Fig. 9) _Explication des résultats : relation entre les paramètres10 Fig. 12 Fig. 10_Coupe frontale de la totalité de l’implant, montrant l’ostéointégraion péri-implantaire. Fig. 11_Coupe transverse : intimité entre la surface de l’implant et l’os trabéculaire. Fig. 12_Coupe histologique osseuse trabéculaire. Fig. 13_Résultats implant B – au niveau du col et de l’apex. Fig. 14_Résultats implant D – au niveau du col et de l’apex. Limas 5 Col de l’implant : _la courbe du rapport volume trabéculaire osseux/ volume tissulaire est superposable à la forme du col de l’implant et à l’IS après la ligne 820 qui correspond au sommet d’une spire ; _ l’IS en mm2 est # constante, ce qui correspond à une adhésion surface osseuse/surface implantaire satisfaisante ; _le Tb PF suit une courbe symétrique de BV/TV : l’os trabéculaire spongieux est bien organisé et relié; _BS/TV% le pourcentage moyen est de 5,77 mettant en évidence une densité osseuse intéressante. (Figs. 10–14) Limas 5 apex de l’implant : _BV/TV la courbe suit la forme rétrécie de l’apex allant rapidement de 29,75 jusqu’à un palier # de 10; Limas B col implantaire cylindrique : _BV/TV varie de 2,11 à 20,85. _IS varie de 1,61 à 7,17. _Tb PF de 20,01 à 29,85 puis à 8,21 en dessous du col. _BS/TV de 2,05 à 8,1. Limas D col implantaire rétréci : _BV/TV varie de 10,07 à 14,79. _IS de 3,74 à 3. _Tb PF de 13,75 à 28,44 puis à 2,85 en dessous du col. _BS/TV de 5,42 à 10,97. On constate : que BV/TV a une valeur plus forte avec un col rétréci, qu’IS a une constante là aussi plus élevée, que Tb PF est légèrement supérieur avec un col cylindrique, mais que BS/TV s’exprime plus avec un col rétréci. Au niveau apical : Limas B _BV/TV varie de 5,95 à 12,78. _IS de 2,07 à 3,82. _Tb PF de 12,66 à 14,26. _BS/TV de 3,74 à 6,14. Limas D _BV/TV varie de 6,7 à20, 52. _IS de 1,56 à 3,32. _Tb PF de 14,37 à 23,02. _BS/TV de 4,12 à 4,38. On constate sur Limas B, que les courbes IS et BV/TV ont le même tracé pour Limas B et D, mais avec des valeurs inférieures pour B, et que si en valeur absolue le Tb PF est moins élevé, par contre il ne diminue pas à l’apex. On constate sur le graphique de Limas D, une densité osseuse constante le long des spires implantaires, une courbe de valeur de Tb PF superposable à celle de BV/TV, objectivant une bonne architecture trabéculaire, IS est constant et BV/TV progresse jusqu’à l’apex de l’implant. Fig. 13 _Conclusion L’ostéointégration se définit comme une jonction anatomique et fonctionnelle directe entre l’os vivant remanié et la surface de l’implant. Plusieurs facteurs Fig. 14 14 I Le magazine 1_ 2013 DTSCMag0113_12-15_Fromental 17.06.13 10:30 Seite 4 implants _ ostéointégraion vont déterminer l’ostéointégration liés à l’hôte et liés à l’implant. Sur le plan biologique, l’ostéointégration se déroule en deux phases : la première est une phase de stabilisation et d’ancrage mécanique dans le site préparé. La seconde phase est caractérisée par la formation d’une cohésion biologique entre la surface de l’implant et le tissu osseux. Notre étude nous permet de penser qu’au niveau d’un col d’implant rétréci (implant D) en forme de « bone launching pad », le volume osseux ainsi que la densité osseuse s’expriment mieux qu’avec un col cylindrique. Il en est de même pour la surface d’intersection de la structure implantaire et de l’os qui est plus dense. En ce qui concerne le corps et l’apex de l’implant (implant D) des spires plus espacées permettent d’obtenir une densité le long du corps implantaire et un rapport volume trabéculaire osseux/volume tissulaire constants et supérieurs en valeur. L’architecture trabéculaire semble donc être impactée par la forme du col et de l’apex de l’implant._ Note de la rédaction : une liste complète des références est disponible auprès de l’éditeur. 1 ) 14 Place Jules Ferry, 69006 Lyon. 2) Institut de Chirurgie Expérimentale, Centre Léon Bérard, 28 rue Laennec, 69008 I Lyon. Inserm U1032. 3) CH La Croix Rousse, 103 Grande rue de la Croix rousse, 69004 Lyon. 4) Faculté d’Odontologie, 11 rue guillaume Paradin, 69372 Lyon. _les auteurs Le magazine Dr Robert Fromental est lauréat de la Faculté de chirurgie dentaire de Lyon et spécialiste en paro-implantologie. Il est expert DGIO et directeur du collège pédagogique de ESI France Formation. Dr Fromental est professeur associé de la Faculté dentaire de Lasi, Roumanie et correspondant Europe de l’Université de Loma Linda en Californie. Il donne des conférences au niveau international. Il peut être contacté à : [email protected] Dr René Gourmet est ancien chef de l’unité d’odonto-stomatologie du centre de lutte contre le cancer Léon Bérard à Lyon. Responsable scientifique de projet de recherche à l’ICE du centre anti-cancéreux, unité inserm 556. Il peut être contacté à : [email protected] AD DTSCMag0113_16-19_Mir 17.06.13 10:30 Seite 1 I laser _ syndrome de Papillon-Lefèvre Syndrome de Papillon-Lefèvre Une nouvelle méthode de traitement assisté par laser Auteurs_Dr Maziar Mir, Dr Surena Vahabi, Dr Shahrzad Jalali, Dr Bahram Kazemi, Dr Susanne F. de Haar, Dr Gholam Hossein Ramezani, Prof. Dr Friedrich Lampert & Prof. Dr Norbert Gutknecht _Introduction Fig. 1a Fig. 1b Fig. 1a & b_Radiographies du maxillaire et de la mandibule en vue occlusale prises en avril 1998 : la perte osseuse autour des dents lactéales annonce un très mauvais diagnostic en ce qui concerne la conservation des dents. Toutes les dents lactéales ont donc été extraites. Le syndrome de Papillon-Lefèvre (SPL) est une maladie rare se transmettant selon un mode autosomique récessif. Selon les rapports, son incidence est comprise entre un et quatre cas par million et les deux sexes sont affectés dans les mêmes proportions.1 Le SPL, ou hyperkératose palmoplantaire-périodontopathie, est caractérisé par une perte prématurée des dents lactéales et permanentes.2 Il peut y avoir présence de plaque et de dépôts tartriques, ainsi qu’une halitose (mauvaise haleine) notable.3 Ce syndrome se manifeste entre l’âge d’un et cinq ans, et le patient est édenté dès le début de l’adolescence. D’autres manifestations du SPL sont une calcification ectopique asymptomatique dans les plexus choroïdes et la tente du cervelet (tentorium cerebelli),2 une perte auditive, une hyperkératose folliculaire et une malformation des ongles.4 Environ 20 % des patients présentent également une sensibilité accrue aux infections, probablement en raison d’un dysfonctionnement des lymphocytes et des leucocytes.2 Le SPL est le plus souvent diagnostiqué par un examen clinique.5 Il doit être distingué d’autres pathologies présentant des signes cliniques oraux et cutanés similaires, telles que l’acrodynie, l’hypophosphatasie, l’histiocytose X, la leucémie, la neutropénie cyclique et l’acatalasie (maladie de Takahara), qui sont également associées à la parodontite et la perte prématurée des dents.6 Le risque de développer une maladie parodontale diminue avec l’âge en raison de la réponse immunitaire aux provocations antigéniques.3 Les patients atteints de SPL présentent généralement une flore bactérienne sous-gingivale très complexe, notamment Actinobacillus actinomycetemcomitans (Aa), des bactéries capnophiles et des espèces de Capnocytophaga.5 Un essai par réaction en chaîne par polymérase (PCR) a indiqué l’association d’espèces du genre Bacteroides, en particulier, Bacteroides forsythus, à différents types de parodontite.7 Kabashima et al.8 ont rapporté que les 16 I Le magazine 1_ 2013 cytokines Il-8, Il-1 alpha et Il-1 bêta pouvaient intervenir dans la modulation du processus de progression rapide d’une parodontite chez un patient atteint de SPL.8 Le syndrome de Papillon-Lefèvre, ainsi que le syndrome de Haim-Munk, une variante du SPL, et certains cas de parodontite prépubertaires,10 sont causés par des mutations du gène qui code pour la cathepsine C (gène CTSC).9 Ce gène code pour une cystéine-protéase lysosomale, ou dipeptidyl aminopeptidase I (DPPI), qui joue un rôle central dans l’activation de nombreuses sérine-protéases dans les granulocytes (leucocytes polynucléaires). Il a également été évoqué que la DPPI participe à de très nombreuses réponses immunitaires, notamment l’activation des cellules phagocytaires et des lymphocytes T. Si la protéine est tronquée, elle ne peut être transportée à l’organite cible et n’a pas la possibilité d’activer les protéines kinases. Elle ne pourra en outre pas activer les cellules phagocytaires et les lymphocytes T, ce qui donnera lieu à un phénotype pathologique. Toute mutation spécifique peut donc conduire à une altération du gène CTSC et par conséquent, à l’une ou l’autre troncature ou modification de la conformation de l’enzyme DPPI, codée par ce gène.4 Ce dernier est positionné sur le chromosome 11, dont le codon n° 7 présente précisément la mutation, enregistrée sous le numéro Hm040133, qui modifie l’un des résidus d’acide aminé, au niveau du site actif de l’enzyme.9 Jusqu’à présent, 50 mutations différentes ont été décrites chez des patients atteints de SPL.11 La classe la plus fréquente de mutations ponctuelles est une mutation de transition, impliquant la substitution d’une paire G-C (guanine-cytosine) par une paire A-T (adénine-thymine), ou vice versa. Les variations au niveau du site touché par de telles modifications, ont été désignées récemment par « polymorphismes de nucléotides simples ».6 Chez les patients atteints de SPL, les mutations avec perte de fonction du CTSC, ne modifient pas la fonction des cellules tueuses, activées par les lymphokines. Les cellules tueuses naturelles (cellules NK) des patients pathologiques, renferment des sérine-protéases inactives, les granzymes B, indiquant que le CTSC est nécessaire à l’activation des granzymes B, dans les DTSCMag0113_16-19_Mir 17.06.13 10:30 Seite 2 laser _ syndrome de Papillon-Lefèvre cellules NK humaines non stimulées.12 Toutefois, selon les données existantes, les mutations du gène CTSC ne sont responsables que de 70 à 80 % des cas de SPL.13 De Haar et al. ont démontré que les patients atteints de SPL, ne présentaient aucune activité des sérine-protéases dérivées des granulocytes neutrophiles (élastase, cathepsine G et protéase 3). Ils ont observé que les granulocytes neutrophiles de ces patients libéraient des taux plus faibles d’Il-37. En outre, en raison de leur déficit en sérine-protéases, les granulocytes de ces patients étaient incapables de neutraliser la leucotoxine produite par le pathogène actinobacillus actinomycetemcomitans, donnant lieu à des lésions cellulaires plus importantes.14 L’objectif du traitement parodontal est d’éliminer les bactéries des poches, les dépôts de tissus durs et mous, le tissu de granulation et l’épithélium des poches, présents dans les lésions parodontales, ainsi que d’effectuer un surfaçage radiculaire et finalement, d’améliorer le gain d’attache.15 Le traitement mécanique conventionnel de la parodontite chez un patient atteint de SPL, est associé à un mauvais pronostic. Jusqu’à présent, il n’existe pratiquement aucun document décrivant un traitement ayant conduit à la préservation de la denture permanente de patients atteints de SPL. Les rapports les plus optimistes ont décrit une extraction de toutes les dents lactéales six mois avant l’éruption des molaires permanentes n° 16 et 17, suivie d’une période d’édentement. Cette période d’édentement, pourrait peut-être expliquer la non-récurrence de la perte d’attache des dents permanentes jusqu’à l’âge de 17 ans.16 Passé cet âge, le traitement consiste à utiliser des implants dentaires et des prothèses totales amovibles, pour résoudre au mieux ce problème.18 Des tests bactériologiques réguliers peuvent également contribuer à prévenir ou contrôler le risque d’infection.3 Plusieurs études ont démontré qu’un traitement supplémentaire par irradiation avec des lasers basse puissance et des diodes laser est meilleur que la seule procédure de détartrage et de surfaçage radiculaire.19–22 Assez récemment, Cobb a souligné certaines données issues de la littérature, qui apportent la preuve clinique de l’efficacité de certaines longueurs d’onde laser pour décontaminer les poches parodontales.23 Qadri et al. ont démontré qu’un traitement supplémentaire par laser basse puissance, réduit l’inflammation gingivale après une intervention non chirurgicale. L’indice de plaque, l’indice gingival et la profondeur de poche au sondage, ont diminué davantage du côté traité selon ce protocole. Un autre marqueur d’inflammation, le volume du fluide gingival, s’est également révélé meilleur du côté traité.19 En 2007, Ishikawa et Sculean ont publié un article synthétisant les résultats très posi- I tifs obtenus au moyen d’une diode laser, dans les traitements de désépithélialisation et de décontamination du sillon gingivo-dentaire.24 Dans cette étude de cas d’un patient atteint de SPL, les diagnostics clinique, radiologique, pathologique et génétique, ont été suivis d’un traitement parodontal assisté par laser. Les évaluations précises ressortant des essais précités, ont orienté le choix vers une diode laser émettant à 980 nm pour traiter ce patient, qui vivait dans un village dépourvu de tout accès à des établissements de santé dotés de bons équipements laser. Les diodes laser sont des dispositifs à base de matériaux semi-conducteurs à l’état solide, qui permettent de convertir l’énergie électrique en énergie lumineuse. Elles sont plus petites et plus facilement transportables vers les zones éloignées des centres médicaux. Les longueurs d’onde de 810 à 980 nm émises par ces lasers, correspondent plus ou moins à la valeur du coefficient d’absorption des pigments du tissu mou. Par conséquent, l’énergie lumineuse des diodes laser est bien absorbée par ce tissu et l’est médiocrement par les dents et les os.25 Fig. 2 Fig. 2_Vue panoramique prise en décembre 2008 : la hauteur de l’os et les limites marginales du tissu mou sont toutes normales. Aucun état pathologique n’est observé. _Examen d’un cas bénéficiant d’un nouveau plan de traitement assisté par laser Une patiente âgée de trois ans et demi, chez qui dix dents lactéales étaient absentes et six étaient mobiles, a été adressée à la clinique en avril 1998. Un examen physique a révélé une hyperkératose palmoplantaire. Aucune autre affection physique ou mentale, ou anomalie des constantes biologiques, n’a été détectée. Les examens dentaires ont indiqué une importante perte d’attache gingivale, généralisée au niveau des deux arcades dentaires. Une dénudation radiculaire pouvait être observée tout autour des dents existantes. Les signes de l’affection systémique ont conduit à la pose d’un diagnostic de parodontite. Résultats radiographiques Les radiographies en vue occlusale ont révélé une importante perte osseuse (Fig. 1a et b). Les dents permanentes étaient saines à l’intérieur de l’os. Résultats microbiologiques et histopathologiques Les résultats de l’antibiogramme qui a d’abord été réalisé, ont indiqué la céphalexine comme anti- Le magazine 1_ 2013 I 17 DTSCMag0113_16-19_Mir 17.06.13 10:30 Seite 3 I laser _ syndrome de Papillon-Lefèvre biotique de choix pour le traitement de la maladie. L’examen des cultures a révélé la présence prédominante du genre Bacteroides. Une hypercémentose ainsi qu’une hyperplasie réactionnelle et inflammatoire (fibrose) ont été observées dans les lames d’échantillons des dents concernées et des tissus environnants, respectivement. Fig. 3a Analyse génétique Fig. 3b Fig. 3a & b_Dernier contrôle radiographique et clinique de la patiente tel qu’enregistré en février 2011. C’est la première fois qu’un suivi de 12 ans d’un cas atteint de SPL a été conclu par une réussite de l’éruption complète des dents sans mobilité dentaire jusqu’à l’âge de 16 ans. Une réaction en chaîne par polymérase (PCR) nous a permis d’amplifier les sept exons de la cathepsine C, au moyen des amorces décrites dans d’autres études. Après le procédé d’amplification par PCR, nous avons confirmé la présence des produits de PCR à l’aide d’une électrophorèse sur gel d’agarose à 2 %. Ces produits ont été purifiés sur colonne et la concentration de l’ADN a été déterminée par spectrophotométrie. La réaction de séquençage a été effectuée au moyen des amorces utilisées pour la PCR et du terminateur d’élongation BigDye Terminator (Applied Biosciences). Les données ont été automatiquement acquises et analysées par le logiciel du séquenceur. Une comparaison des séquences avec celle de la cathepsine C publiée dans les bases de données, a permis de déterminer une mutation A > G du nucléotide 1212 du gène de la cathepsine C, laquelle mutation devrait conduire à une mutation histidine > arginine (His > Arg) de l’acide aminé 405. La mutation a été confirmée par une analyse de restriction enzymatique, réalisée sur l’exon n° 7. La mutation du nucléotide n’avait pas encore été rapportée auparavant. Traitement La patiente a été traitée par un bain de bouche quotidien à base de chlorhexidine. Pour éliminer la source de l’infection, toutes les dents lactéales ont été extraites en juin 1998. D’après l’antibiogramme qui a d’abord été réalisé, la céphalexine était l’antibiotique recommandé après l’extraction dentaire. Cette antibiothérapie sélective a permis d’éviter la prise d’antibiotiques avant l’éruption des dents permanentes, comme le recommandaient certaines études antérieures. Suivi et traitement assisté par laser L’infection a été efficacement contrôlée. La patiente a été réévaluée cliniquement et paracliniquement et aucune autre antibiothérapie n’a été 18 I Le magazine 1_ 2013 nécessaire. Les incisives permanentes et les premières molaires ont fait éruption dans des conditions d’hygiène bucco-dentaire satisfaisantes. Une radiographie panoramique prise au cours d’une visite de rappel en novembre 2003 n’a pas non plus révélé de problème significatif. En juillet 2007, une gingivite et le début d’une nouvelle contamination ont été diagnostiqués. Par conséquent, un traitement par diode laser (longueur d’onde de 970 +/– 10 nm, laser K, Eltech S.R.L.) a été choisi, en complément d’une instrumentation manuelle et du curetage de routine. Ce laser émet un faisceau d’un diamètre de 300 µm, avec une puissance de sortie de 2,5 à 3 W, qui permet d’irradier les rebords gingivaux libres et l’intérieur des poches, après l’élimination des surfaces tissulaires nécrosées. La procédure portant sur toute la denture a été réalisée en 15 minutes environ et l’intervention complète a été documentée au moyen d’une caméra vidéo professionnelle. Une puissance de sortie exacte de 2 W et un taux de répétition de 20 ont été choisis pendant le traitement. La patiente n’a été réévaluée qu’après 18 mois, en raison du déménagement de ses parents qui leur compliquait l’accès au centre dentaire. Bien qu’aucun traitement n’ait été réalisé dans l’intervalle, la couleur du tissu gingival était normale en décembre 2008, et il n’y avait aucun signe de poches parodontales profondes ou de perte d’attache, sauf une légère inflammation autour des rebords gingivaux. La radiographie panoramique n’indiquait pas non plus d’état pathologique significatif (Fig. 2). La prise en charge orthodontique a été proposée par un service connexe, mais vu qu’un arc dentaire et des brackets sont une source d’accumulation de plaque, chaque visite orthodontique a été assortie d’un traitement simultané par diode laser, afin de conserver les dents dans de bonnes conditions jusqu’à l’âge de 18 ans. En février 2011, toutes les dents étaient toujours saines et la patiente a continué à recevoir un traitement laser périodique en complément du détartrage et du surfaçage radiculaire. La dernière radiographie et la situation clinique sont présentées sur la Figure 3. _Discussion L’étiologie de la composante parodontale n’est pas encore entièrement élucidée. L’anomalie génique qui provoque le SPL est située sur le chromosome 11q14. Elle correspond à une mutation de la cathepsine C 26 et cette mutation a été mise en évidence dans notre cas. L’activité de l’enzyme cathepsine C s’exerce dans la peau, le tissu gingival et les cellules immunologiquement actives.27 Il se peut que l’absence de cathepsine C fonctionnelle affecte la réponse immunitaire contre l’infection micro- DTSCMag0113_16-19_Mir 17.06.13 10:30 Seite 4 laser _ syndrome de Papillon-Lefèvre bienne et par conséquent, une réduction de la réponse immunitaire locale entraîne une stimulation des pathogènes parodontaux. Le traitement parodontal a comporté l’extraction des dents lactéales et un traitement mécanique, concomitamment à l’utilisation d’antibiotiques systémiques. Dans certaines études de cas, ni le débridement mécanique seul, ni le traitement mécanique associé à la prise d’un antibiotique n’ont réussi à éliminer complètement A. actinomycetemcomitans et à améliorer l’état du parodonte dans le SPL.16, 28 Dans notre cas, les études microbiologiques ont indiqué la présence du genre Bacteroides comme espèce bactérienne prédominante, et donc orienté le choix vers l’utilisation de la céphalexine comme antibiotique. Selon de nombreuses études, la période d’édentement qui suit l’extraction de toutes les dents lactéales, a permis d’éviter des perturbations de l’éruption ultérieure des dents permanentes. Dans ces études, l’extraction a été suivie par un autre traitement, tel qu’un traitement mécanique, une antibiothérapie systémique et un traitement chirurgical.16, 29–33 Il importe donc de poser un diagnostic précoce amenant à l’extraction des dents lactéales, avant l’éruption des dents permanentes, ce qui a été réalisé dans notre cas. La conservation efficace des dents permanentes semble dépendre de la chronologie de ces traitements. Si l’éruption dentaire se produit après la période d’édentement dans une cavité buccale exempte de maladie parodontale, les patients ont de grandes chances de conserver un parodonte sain, même si l’hygiène bucco-dentaire et le traitement de maintenance ne sont pas idéaux, comme dans notre cas. Plusieurs lasers ont été utilisés pour décontaminer les poches parodontales.19 Certains auteurs ont rapporté une prolifération des fibroblastes gingivaux, après avoir utilisé un laser basse puissance, et signalé que les fibroblastes stimulés sont mieux organisés en faisceaux parallèles.19 Il est possible que le traitement par laser à basse puissance joue un rôle important dans la cicatrisation et la régénération des lésions parodontales, en augmentant la production des facteurs de croissance.34 L’utilisation de la diode laser peut réduire les bactéries20 dans le sillon gingivo-dentaire, et donc diminuer la bactériémie après un détartrage ultrasonique.22 Les effets photothermiques perturbateurs du laser conduisent à l’élimination des bactéries parodontales pathogènes, indépendamment de la longueur d’onde utilisée.21, 35 Certains études ont démontré que l’instrumentation des tissus mous parodontaux avec une diode laser (980 nm), permet l’élimination complète de l’épithélium, par comparaison avec les I méthodes de traitement conventionnelles au moyen d’instruments manuels.15 La parodontite dans le SPL est un processus multifactoriel auquel on attribue des causes génétiques, bactériennes et immunologiques, ce qui complique le diagnostic et le traitement. Un diagnostic précoce et l’administration d’une antibiothérapie systémique appropriée chez des patients atteints de SPL, pourrait préserver toutes les dents permanentes qui sinon seraient sujettes à une chute spontanée ou devraient être extraites. Nous en concluons que les tests microbiologiques peuvent être un outil puissant, pour sélectionner l’antibiotique approprié au traitement parfaitement efficace d’un patient atteint de SPL. Une décontamination par diode laser des alvéoles, après la perte de l’épithélium du tissu mou gingival au niveau des bords enflammés, est un complément très efficace à l’instrumentation manuelle et aux traitements médicaments utilisés antérieurement. Ce fait a été cliniquement prouvé par dix années de suivi d’un cas dont le parodonte était sain. Des cas similaires rapportés dans la littérature se sont principalement soldés par une perte d’attache des dents permanentes. Cette réussite, bien qu’étant partiellement due au choix d’un antibiotique adéquat, est principalement le résultat d’un traitement laser suffisant. Plus d’études sont nécessaires pour confirmer ce résultat. Cependant, en raison de l’extrême rareté du SPL, il n’est pas possible de mener des études cliniques randomisées, et la collaboration entre plusieurs centres médicaux universitaires, pourrait donc être la clé permettant de mener une étude de cohorte à long terme, impliquant le traitement laser._ Note de la rédaction : la liste complète des références est disponible auprès de l’éditeur. Cet article est paru dans la version anglaise de laser, numéro 4/2011. _contact Le magazine Dr Maziar Mir British Lasik and Cosmetic Surgery Center, Dubaï, Émirats arabes unis Service de dentisterie préventive et conservatrice Hôpital universitaire d’Aix-la-Chapelle et Centre de laser dentaire d’Aix-la-Chapelle Université technique de Rhénanie-Westphalie à Aix-la-Chapelle (RWTH – Aachen) Pauwelsstr. 19 52074 Aix-la-Chapelle Allemagne [email protected] Le magazine 1_ 2013 I 19 DTSCMag0113_20_Fotona 17.06.13 10:31 Seite 1 I laser _ rapport de l’industrie X-Runner ™, pièce à main de technologie automatisée _La nouvelle pièce à main laser de Fotona, le X-Runner, contrôlée numériquement, est la première pièce à main dentaire de l’industrie, à offrir la forme et la taille du spot réglables instantanément. Conçue pour le laser dentaire primé LightWalker AT, la pièce à main XRunner, permet aux mouvements courants de la main, d’être entièrement automatisés, ce qui en fait un outil idéal lorsque des coupes profondes, larges ou précises sont nécessaires. Les professionnels du laser dentaire à l’IDS, ont été très impressionnés par la performance supérieure du X-Runner et ont été surpris des nouvelle possibilités de traitement que permet la pièce à main automatisée. Avec le X-Runner, la forme et la taille d’une zone d’ablation peuvent être choisies à l’avance, pour faciliter une large gamme de traitements des tissus durs et mous, de la carie et des préparations pour facettes à des procédures de haute précision chirurgicale et à l’implantologie. Les praticiens peuvent également passer instantanément 20 I Le magazine 1_ 2013 du nouveau mode automatique au mode classique simple spot, sans nécessité de changer de pièces à main, maximisant ainsi la commodité et l’efficacité. La pièce à main X-Runner peut être installée avec une simple mise à niveau du logiciel et est compatible avec tous les paramètres standards de la pièce à main Fotona._ _contact LCA – Les Compétences Associées 22 Rue de l’Agenais 34080 Montpellier France Tél. : +33 4 67 03 37 89 E-mail : [email protected] Le magazine Let there be light! 4th Congress of the European Division Brussels, July 11–12, 2013 www.wfldbrussels2013.com You are cordially invited to participate! For information, please visit our website. Congress Profesident: Honorary Profesidents: Prof S. Nammour Prof Lynn Powel, Prof Isao Ishikawa, Prof Hong Sai Loh, Prof Jean Paul Rocca, Prof Norbert Gutknecht International Organizing Committee Chairman: Prof Roly Kornblit Dr. Boris Gaspirc (Slovenia) Dr. Peter Fahlstedt (Sweden) Prof Anton Sculean (Switzerland) Dr. Miguel Vock (Switzerland) Prof Ferda Tasar (Turkey) Prof Sevil Gurgan (Turkey) Prof Christopher Mercer (UK) Dr. Miguel Martins (Portugal) Dr. Marina Vitale (Italy) Dr. Sharonit Sahar-Helft (Israel) Prof Lajos Gaspar (Hungary) Dr. Dimitris Strakas (Greece) Dr. Kallis Antonis (Greece) Prof Matthias Frentzen (Germany) Dr. Frederick Gaultier (France) Dr. Gérard Navarro (France) Prof Marita Luomanen (Finland) Dr. Peter Steen Hansen (Denmark) Prof Julia Kamenova (Bulgaria) Dr. Emina Ibrahimi (Austria) Dr. Anna Maria Yiannikou (Cyprus) Prof Igor Shugailov (Russia) Dr. Oleg Tysoma (Ukraine) Prof Assem Soueidan (France) International Scientific Committee Chairman: Prof Carlo Fornaini (Italy) Prof Jean Paul Rocca (France) Prof Norbert Gutknecht (Germany) Prof Paolo Vescovi (Italy) Prof Umberto Romeo (Italy) Prof Antoni J. Espana Tost (Spain) Prof Josep Arnabat (Spain) Prof Carmen Todea (Romania) Prof Adam Stabholz (Israel) Dr. Thierry Selli (France) Local Organizing Committee: Chairman: Prof Roeland De Moor Marc Tielemans Daniel Heysselaer Amaury Namour Secretariat: Cristina Barrella Penna Chairman for commercial relations & Promotion: Prof Roly Kornblit www.wfldbrussels2013.com DTSCMag0113_22-28_Simunovic 17.06.13 10:32 Seite 1 I laser _ concept Médecine dentaire assistée par laser dans la routine de travail quotidienne : un concept « multi-onde » Auteurs_Dr Kresimir Simunovic & Dr André Scholtz, Suisse _Il y a près de 100 ans déjà, Einstein décrivait la nature de la lumière et posait les fondements de ce qui allait devenir le concept du laser. Il s’est ensuite écoulé une longue période d’expérimentation, Les choses que la nature donne et l’homme façonne, permettent d’atteindre l’harmonie fondamentale et d’en tirer l’avantage essentiel lorsqu’elles sont entre de bonnes mains, tel le laser en médecine dentaire. Au début des années 1960, Maiman obtient pour la première fois une émission laser au moyen d’un cristal de rubis. Une « solution se cherchant un problème » était ainsi née, ne trouvant à l’époque aucune application concrète. Il a fallu attendre l’aube de notre millénaire pour disposer d’une plage étendue de longueurs d’onde, de durées d’impulsion, et de réglages de puissance, permettant l’application clinique sûre et efficace des lasers en médecine dentaire. Aujourd’hui, nous avons ainsi le privilège de pouvoir nous servir du laser dans sa conception « multi-onde », en tant qu’outil auxiliaire ou entièrement autonome, étayé par l’expérience, dans presque chaque domaine de la médecine dentaire. Dans notre centre, nous classons la médecine dentaire assistée par laser en trois catégories, selon le principal effet visé : 1. Ablation : surtout pratiquée en dentisterie esthétique et chirurgie dentaire ; 2. Décontamination : principalement utile en endodontie, parodontologie et chirurgie ; 3. Photobiomodulation (PBM) : comme complément des applications précitées, ou comme traitement proprement dit, comme la biomodulation autologue ou la thérapie photodynamique. quelquefois anarchique, avant que nous ne puissions être les témoins de la vive et rapide expansion de ce dispositif lumineux, dans tous les domaines de la médecine dentaire de ce nouveau siècle. 22 I Le magazine 1_ 2013 Dans le contexte du concept multi-onde, les caractéristiques fondamentales des 3 catégories se fondent. Dans notre centre, nous utilisons les longueurs d’onde suivantes : 810 nm, 980 nm, 1.064 nm et 2.940 nm. Ce choix a découlé progressivement du développement de nos connaissances et de la nécessité d’élargir les applications laser dans notre pratique, en nous appuyant sur les recommandations en médecine dentaire assistée par laser, du Prof. N. Gutknecht de l’université RWTH d’Aixla-Chapelle. En fonction du tissu cible et du coeffi- DTSCMag0113_22-28_Simunovic 17.06.13 10:32 Seite 2 laser _ concept I cient d’absorption correspondant, nous évaluons et choisissons au niveau du plan horizontal, la longueur d’onde ayant l’interaction la plus efficace avec le tissu. Les patients concernés par nos traitements reçoivent un dossier contenant des fiches d’information, leur fournissant une brève description des protocoles assistés par laser et de leurs avantages, et bénéficient d’un entretien personnalisé sur le traitement laser prévu avec notre équipe. _La recherche et ses résultats Tout traitement repose sur le diagnostic, et un diagnostic assisté par laser représente souvent l’exposition initiale du patient à la lumière laser lors d’une première visite, d’un contrôle de rappel ou d’une consultation en urgence. Les outils assistés par laser et destinés à la détection de la plaque, des caries, des dépôts de tartre, s’appuient sur l’analyse directe des variations de la fluorescence provenant de la cible (DIAGNOdent Pen, KaVo ; VisaProof, Dürr Dental ; Figs. 1 et 2). D’autres outils de diagnostic assistés par laser servant aux tests de vitalité, reposent sur la fluxmétrie par laser doppler ou la visualisation intra-orale de la fluorescence, qui permet de détecter une modification précoce de la muqueuse grâce à la lumière réduite émise par le tissu cible, et par conséquent de la prévenir. Le stylo DIAGNOdent Pen, VistaProof et d’autres outils de détection similaires s’appuient sur l’analyse spectrale de l’émission lumineuse, qui varie Fig. 2 Fig. 1 entre les longueurs d’ondes correspondant aux couleurs bleues et vertes émises par la dentine et l’émail sains, et les longueurs d’ondes correspondant à la couleur rouge provenant des surfaces infectées par les produits issus du métabolisme bactérien. Les résultats visuels et/ou numériques permettent de déterminer la nécessité d’un traitement ou d’un simple suivi à long terme de la tache détectée. _Ablation Applications en chirurgie dentaire conservatrice Depuis que la nouvelle génération des lasers Er:YAG autorise de subtiles réglages de la durée d’impulsion, de la fréquence et de l’énergie, les diverses utilisations couvrent presque tous les traitements du tissu dur dentaire, qui vont du simple scellement des sillons, en passant par d’importantes restaurations coronaires de types onlays, overlays, facettes, jusqu’aux cas complexes faisant intervenir des techniques de conception et fabrication assistées par ordinateur (CFAO et CEREC). Il importe de faire remarquer l’effet secondaire préventif et Fig. 1_Détection des caries et dépôts de tartre par analyse spectrale et numérique distinguant le tissu dentaire sain, les dépôts de tartre et les produits issus du métabolisme bactérien avec le stylo DIAGNOdent. Fig. 2_Imagerie de la plaque et des caries assistée par laser – et ordinateur – distinguant l’émail sain et le tissu dur dentaire contaminé par des sous-produits bactériens. La photographie représente la caméra intra-orale avec éclairage LED VistaProof. Figs. 3–8_Ablation partielle au moyen du laser Er:YAG après biopsie préalable, élimination de la partie restante après une semaine, contrôle de suivi après deux à trois semaines et à chaque visite de rappel. Dans l’intervalle, autocontrôle par le patient grâce aux instructions reçues. Fig. 3 Fig. 4 Fig. 5 Fig. 6 Fig. 7 Fig. 8 Le magazine 1_ 2013 I 23 DTSCMag0113_22-28_Simunovic 17.06.13 10:32 Seite 3 I laser _ concept et compte jusqu’à trois cycles par séance. La réaction rédox dépend essentiellement de l’activateur spécifique et pas de la chaleur, et la présence de dioxyde de titane (TiO2) maintient l’élévation de température dans une plage moyenne de 1 à 1,5 °C. Aucune modification de la surface amélaire n’a été observée sur les photographies prises en microscopie électronique à balayage (SEM) avant, ou directement après les traitements par différentes longueurs d’onde. Fig. 9 Fig. 10 Figs. 9 & 10_Ouverture vestibulaire, résection radiculaire et correction superficielle de la lésion périapicale au niveau de la première molaire inférieure gauche au moyen du laser Er:YAG, décontamination par le laser Nd:YAG et LLLT postopératoire immédiate par la diode laser. positif des micropores résultant de l’émission laser et susceptibles de servir de réservoirs d’ions fluorure, calcium et phosphate. Ce phénomène optimise la structure cristalline de l’émail, en permettant la transformation de l’hydroxyapatite en apatite carbonatée et en apatite fluorée, plus solide et plus résistante. L’élimination des obturations en porcelaine ou en métal n’est pas encore réalisée par laser. De nouveaux modes d’impulsions, tels que le mode QSP (Fotona, Slovénie), permettent d’effectuer des réglages supplémentaires sophistiqués de chaque impulsion grâce, auxquels nous pouvons réaliser une ablation très précise et encore plus efficace, avec des changements structurels très spécifiques du tissu et de ses surfaces et bords. Dentisterie esthétique assistée par laser Figs. 11–13_Élimination progressive de la lésion vasculaire sur la lèvre supérieure par le laser Nd:YAG en utilisant un cube de glace : aucune ouverture invasive, mais une lente irradiation laser de l’intérieur de la lésion, débutée par un balayage sans contact de la surface au moyen du laser Nd:YAG au travers de la glace (séances hebdomadaires de cinq minutes). Ce domaine comprend le blanchiment des dents, la prise en charge des tissus durs et mous, et l’irradiation laser des tissus durs dentaires, aux fins de la conception et de la fabrication assistées par ordinateur, de différentes couronnes en porcelaine et de nombreux types de facettes en porcelaine et en résine. Notre technique de blanchiment à base de poudre, comporte l’activation par laser d’un activateur fonctionnant à une longueur d’onde spécifique, développé à l’université de Vienne. La poudre est mélangée avec du peroxyde d'hydrogène (H2O2) à 25 % et appliquée sur chacune des faces vestibulaires dentaires. L’irradiation dure 30 secondes, Fig. 11 24 I Fig. 12 Le magazine 1_ 2013 Le modelage du tissu osseux dur et du tissu gingival mou est souvent nécessaire pour garantir la largeur biologique et en chirurgie esthétique, il représente la première étape qui mène à l’harmonie du sourire. Grâce aux nouveaux réglages, autorisant surtout des durées d’impulsion plus courtes ou plus longues, la longueur d’onde du laser Erbium nous permet de prendre en charge les tissus dentaires, mous et durs, avec un seul type de laser et une seule pièce à main. Chirurgie assistée par laser La chirurgie orale comporte le nombre le plus élevé d’indications, relevant d’un traitement laser. Le laser Er:YAG est le critère de référence de notre centre en raison de sa haute efficacité de traitement des tissus durs et mous (Figs. 3–10), due à une modulation précise de la durée de l’impulsion, de la fréquence, de l’énergie et du rapport eau/air. Les diodes laser émettant à des longueurs d’onde de 810 nm et 980 nm, élargissent le domaine à la biomodulation, et permettent une approche laser différente du modelage des tissus mous, de la décontamination et de la thérapie photodynamique. Le laser Nd:YAG complète la gamme en offrant une longueur d’onde appropriée au traitement des lésions vasculaires (Figs. 11–13), à la décontamination en profondeur, à la chirurgie des tissus mous. Il représente en outre une nouvelle solution pour le traitement de l’herpès et des aphtes. Le laser Er:YAG est l’instrument de choix pour la bio-ablation sélective de l’os et ne débouche sur Fig. 13 1Y Year ear Clinical Clinic Masters Pr Program rrogram ogram in Aesthetic and Restorative Dentistry 13 days of intensive live training with the Masters in Santorini (GR), Geneva (CH), Pesaro (IT) Three on location sessions with live patient treatment, hands on practice plus online learning in and online mentoring under the Masters’ supervision. Learn from the Masters of Aesthetic and Restorative Dentistry: Registration information: (€ 900 when registering, € 3,000 prior to each session) ADA CERP and access hours of premium video training and live webinars you will receive a certificate from the University of the Pacific all early birds receive an iPad preloadedwith premium dental courses Tribune Tribune America LLC is the ADA CERP pr provider. ovider. ADA CERP is a service of the American Dental Association to assist dental pr professionals ofessionals in identifying quality providers providers of continuing dental education. ADA CERP does not approve approve or endorse individual courses or instructors, nor does it imply acceptance of credit credit hours by boar boards ds of dentistry dentistry.. DTSCMag0113_22-28_Simunovic 17.06.13 10:33 Seite 4 I laser _ concept aucun traumatisme thermique ou mécanique, habituellement rencontré. Le traitement laser mène à une structure osseuse native, originale et libre de contrainte, permettant une revascularisation immédiate, le déclenchement des processus biologiques presque pendant la chirurgie, et une excellente cicatrisation des tissus. _Décontamination Le seul effet secondaire observé pendant l’irradiation laser est la dispersion qui réduit l’énergie émise, en raison de la biomodulation du tissu environnant, ce qui se répercute sur la rapidité de la régénération cellulaire et la cicatrisation satisfaisante des plaies. Notre protocole interne comprend généralement deux à trois séances de traitement combinées par les lasers Er:YAG et Nd:YAG, appelé communément TET (Twinlight Endodontic Treatment). Endodontie assistée par laser L’endodontie est certainement l’un des domaines le plus gratifiant et le mieux étudié, de la médecine dentaire factuelle assistée par laser. Les longueurs d’onde ordinairement utilisées et extrêmement efficaces de 810 nm et de 1.064 nm, encore plus puissante, permettent une décontamination en Fig. 15 Fig. 14 Fig. 17 Fig. 16 Figs. 14 & 15_Protocole PIPS, avec dernière décontamination sèche et en profondeur par le laser Nd:YAG. Figs. 16 & 17_Traitement assisté par laser de la fistule en vue du soulagement des symptômes et de la préservation de la première molaire supérieure gauche avant la chirurgie prévue, selon l’horaire de travail du patient : rinçage, décontamination, désépithélialisation et exfoliation du canal, suivis par une biomodulation au moyen de la diode laser à 810 nm ou du laser Nd:YAG. profondeur du système canalaire principal ainsi que de l’importante mosaïque de canalicules latéraux et autres variantes anatomiques, considérées comme des obstacles à la réussite du traitement traditionnel du canal radiculaire, ou de son retraitement. Le laser Nd:YAG décontamine également le système anatomique complexe de la racine, au-delà des canaux principaux, en produisant son effet jusqu’à environ 1,1 mm à l’intérieur du système (la distance de migration bactérienne), avec approximativement 95 % d’efficacité. Aucune autre longueur d’onde et aucun rinçage de quelque nature que ce soit, ne peut atteindre ce résultat de décontamination. Si les réglages sont corrects, l’effet bactéricide atteint exactement sa cible, en raison de la pigmentation des bactéries concernées (le pathogène problématique détecté étant Enterococcus faecalis), sans dommage collatéral pour le tissu environnant. 26 I Le magazine 1_ 2013 Grâce aux nouvelles fibres de quartz dopées à l’Erbium (Preciso Tips, Fotona), qui permettent un tir latéral sur toutes les surfaces des parois radiculaires à différentes profondeurs, nous sommes en mesure d’éliminer sélectivement la boue pariétale et les débris au moyen d’une solution saline, et de réaliser ainsi une décontamination initiale sur une distance d’environ 0,4 mm entre le canal principal et le système radiculaire latéral, pour biostimuler (fibroblastes), et obtenir une microstructure idéale sur les parois, aux fins d’une obturation tridimensionnelle. Outre tous les effets susmentionnés, une autre fibre de quartz dopée à l’Erbium, utilisée dans une technique d’irrigation appelée « irrigation photoacoustique photo-initiée » ou PIPS (Photon Induced Photoacoustic Streaming, M.Colonna, E. DiVito et G. Olivi), peut même remplacer partiellement le traitement mécanique du canal radiculaire. La fibre PIPS (Fotona) est placée dans la chambre pulpaire, remplie alternativement avec une solution d’EDTA à 15 ou 17 % et une solution saline. Elle transmet l’énergie du laser, réglé à faible puissance, et déclenche des ondes de choc en direction de chacun des canaux radiculaires. Ces ondes se propagent entre les structures anatomiques cervicales et apicales, convertissant l’énergie thermique en énergie mécanique, qui correspond à un débridement athermique, précis et total (Fig.14). Dans notre centre, nous terminons les deux protocoles en nous servant du laser Nd:YAG, pour réaliser une dernière décontamination en profondeur dans le sens latéral, jusqu’à 1,1 mm. Nous effectuons successivement trois à cinq mouvements circulaires et constants, à raison de 2 mm/sec dans le sens apical-coronal, en laissant un intervalle de 30 secondes pour permettre le refroidissement entre les cycles (Fig.15). Après un certain temps d’attente, un protocole comparable utilisé dans notre centre est appliqué pour le traitement du canal radiculaire, préparé avant le scellement du puits. Outre la décontamination, il permet d’obtenir un scellement adhésif plus résistant, modifiant l’anatomie du canal radiculaire de manière précise et superficielle dans les 3 dimensions. DTSCMag0113_22-28_Simunovic 17.06.13 10:33 Seite 5 laser _ concept I Fig. 18 Fig. 19 Fig. 20 Fig. 21 Fig. 22 Fig. 23 Les fistules sont souvent un effet secondaire des lésions actives périapicales ou parodontales. La décontamination de la lésion osseuse, la désépithélialisation du canal et l’exfoliation de l’entrée, sont réalisées efficacement avec une diode laser ou un laser Nd:YAG (Figs. 16 et 17). Une biomodulation due à la dispersion est toujours présente. Parodontologie assistée par laser L’effet bactéricide et l’élimination systématique des tissus mous et durs granulomateux, infectés pendant le débridement effectué à l’aveugle ou la chirurgie avec lambeau ouvert, avec réactivation et biomodulation de la surface de la plaie résiduelle, sont les piliers du traitement parodontal moderne. La contribution du laser est extrêmement efficace. Diverses méthodes, telles que la technique LANAP (Laser Assisted New Attachment Procédure, une technique consistant à stimuler un réattachement de la gencive sur la dent), ont pu le confirmer au cours de la dernière décennie. Il demeure cependant des points obscurs au regard des avantages majeurs comparativement au protocole classique, même si l’utilisation combinée des techniques classiques et assistées par laser s’est révélée plus avantageuse et efficace, dans le cadre de plusieurs études. Dans notre centre, nous déterminons le statut parodontal au moyen du système de sonde électronique Florida Probe, que nous utilisons comme méthode objective et autonome, pour comparer directement les résultats en temps réel et sur place. Pendant un traitement parodontal des poches, effectué à l’aveugle et à une profondeur de 6 mm (ou plus), le protocole semble préconiser l’utilisation des longueurs d’onde du laser Er:YAG, de la diode laser et/ou du laser Nd:YAG. La chirurgie parodontale avec lambeau ouvert est le principal champ d’application du laser Er:YAG. On combine son utilisation avec une diode laser ou un laser Nd:YAG pour une décontamination, une biomodulation et une désépithélialisation supplémentaires. La désépithélialisation du tissu cervical marginal et de la zone de tissu mou vestibulaire située au-dessus permet un réattachement discret dans le fond de la poche, avant que la réépithélialisation plus rapide et de moindre qualité de la zone cervicale ne commence à se propager vers le bas. Le protocole parodontal assisté par laser peut également être appliqué en cas de périmucosite et/ou de péri-implantite. Il débute souvent par un débridement effectué à l’aveugle, à titre de traitement d’urgence, permettant surtout le soulagement des symptômes, puis se poursuit par une chirurgie avec lambeau ouvert pour éliminer la cause de la pathologie. Figs. 18–23_Protocole de débridement parodontal assisté par laser et effectué à l’aveugle : décontamination superficielle initiale et ablation du tissu granulomateux par le laser Er:YAG et la fibre Varian de 600 m (Fotona), complétées par un traitement par diode laser à 810 nm ou laser Nd:YAG. Rinçage à base de chlorhexidine et débridement à l’aide d’un instrument piézoélectrique de détection du tartre (PerioScan, Sirona). Dernière décontamination en profondeur et biomodulation par le laser Nd:YAG et la diode laser à 810 nm. Un caillot stable de fibrine servant de pansement biologique a été formé en utilisant le laser Nd:YAG avec des durées d’impulsion plus longues. Même si des durées d’impulsion plus longues peuvent être réglées, la décontamination effectuée à l’aveugle des zones péri-implantaires avec le laser Nd:YAG n’est toujours pas intégrée dans notre protocole. Étant donné l’affinité du laser pour le titane, la manipulation est en effet plus risquée. Dans le cas d’une décontamination effectuée à l’aveugle, nous nous reportons sur la diode laser émettant à 810 nm. Notre protocole courant est élaboré en trois étapes (Figs. 18–23). Indépendamment de l’anatomie de la poche, nous commençons par une stéri- Le magazine 1_ 2013 I 27 DTSCMag0113_22-28_Simunovic 17.06.13 10:33 Seite 6 I laser _ concept lisation initiale avec la diode laser, le laser Nd:YAG ou le laser Er:YAG, afin de minimiser la propagation bactérienne systémique. C’est une précaution médicale raisonnable pour tous les patients, qui est cependant impérative chez les patients immunodéprimés et considérés à risque, de toute nature. La deuxième étape comporte un débridement classique, effectué à l’aveugle au moyen d’instruments ultrasoniques ou piézoélectriques. Elle est complétée par une élimination du dépôt de tartre sur la surface dure radiculaire au moyen du laser Er:YAG, puis par l’ablation du tissu mou granulomateux de la région gingivale, suivie d’une modification et d’une décontamination de la surface radiculaire pour améliorer la régénération locale. La photobiomodulation jouit enfin de sa renaissance depuis bien longtemps méritée, passant de la zone d’ombre où elle faisait figure de preuve anecdotique incertaine, au versant ensoleillé où elle devient preuve scientifique. La gamme d’utilisations et les protocoles sont assez complexes et sont principalement fondés sur les effets chimiques sur la cellule ou entre cellules, les interactions. Ceci nécessiterait un exposé plus ambitieux que le simple objectif de cette publication. Cette technique peut se définir par la devise « similia similibus curantur » qui veut dire « les semblables soignent les semblables ». Ces phénomènes expliquent pourquoi la PBM représente le troisième pilier de notre concept « multi-onde ». La troisième étape obligatoire implique une dernière décontamination en profondeur au moyen du laser Nd:YAG. Elle est réalisée en trois à cinq temps, avec un déplacement constant de 2 mm/sec dans le sens apical-cervical le long du tissu mou de la poche. Le dernier passage, consistant en des mouvements plus superficiels à des durées d’impulsion plus longues, entraîne la formation d’un caillot stable de fibrine (Fig. 23), qui joue le rôle de pansement biologique et permet d’obturer l’entrée cervicale, dans la zone de désépithélialisation au niveau du côté vestibulaire. _Conclusion Photobiomodulation (PBM) ou photothérapie au laser (LLLT) La photobiomodulation est une composante biologique essentielle du traitement assisté par laser. Les rayonnements photobiomodulateurs causés par le phénomène de dispersion sont un effet secondaire positif d’un traitement assisté par laser. Mais ils représentent également une application autonome de la LLLT : la thérapie photodynamique (PDT) (souvent utilisée en traitement de rappel) et la photobiomodulation spécifique au niveau cellulaire, laquelle permet d’optimiser le taux de cicatrisation des plaies dans tous les domaines de la chirurgie orale, dans les cas de myoarthropathies, des traitements d’acupuncture au laser, du contrôle local ou systémique de la douleur, des névralgies, des douleurs fantômes, des lésions neurales particulières, etc. Le nouveau protocole PDT avec l’agent antibactérien EmunDo® (mis au point par le Prof. N. Gutknecht, université d’Aix-la-Chapelle, Allemagne), est le seul traitement permettant la décontamination totale et parfaitement efficace des bactéries à Gram positif comme à Gram négatif, grâce à une activation immédiate par la diode laser à 810 nm (produite par A.R.C.), utilisée à de très faibles niveaux énergétiques. 28 I Le magazine 1_ 2013 C’est à dessein que, dans cet article, nous n’avons mentionné aucun réglage concrètement utilisé pour les traitements et leurs protocoles. Le but n’était pas d’instruire, mais de susciter l’enthousiasme dans la pratique quotidienne de la médecine dentaire assistée par laser. Les paramètres et réglages, scientifiquement vérifiés, sont indiqués par les fabricants, afin de garantir la sécurité des procédures de traitement assisté par laser. Les exigences fondamentales sont une connaissance de base de la physique, de la physiologie, des longueurs d’onde, de leurs interactions avec le tissu et de leurs applications, ainsi qu’une expérience factuelle et une confiance en soi. L’examen de la littérature fondée sur des données scientifiques, y compris les sites web médicaux, la participation à des conférences et séminaires théoriques, et pratiques organisés au sein des formations continues, sont impératifs pour l’utilisation sûre, consciente et productive du laser._ Je tiens à remercier particulièrement mon père Zlatko qui a été l’un des premiers pionniers de la LLLT/PBM. Il m’a communiqué la force, de solides principes de conduite et la connaissance fondamentale, nécessaires pour comprendre l’esprit de la lumière guérissante et ses bénéfices biologiques particuliers. _contact Le magazine Dr Kresimir Simunovic, MSC Dr André Scholtz, docteur en chirurgie dentaire Praxis für laserunterstützte Zahnmedizin Seefeldstr. 128 8008 Zurich, Suisse [email protected] www.simident.ch # /(., ' )(./ 3 ) , ,,#,- + . 0 #' #+ ) , )+( %8& , (' 7+ ' , ' %#!' ,('- + "#/7 , - ) ./ '- 9-+ /#,#(''7 , ,.+ % ,#- 000 -,-. 2 %. + " .+ , ,.+ $(.+, ,.+ (: *. /(., ,(2 3 '(+ & , '(./ %% , )(,,# #%#-7, -+ #- & '- )+()"2% # & '- % #( #%& % - +-+ - % , (%(+ -#(', -#*. (&& '- + -#+ + -. %#, + /(-+ )+ -#*. ' )+()"2% 1# ) +( ('- % www.dtstudyclub.fr/EMS .+7 &#'.- , 4 '!. + '6 #, 4 +#1 !+ -.#- +()"2% 1# ) +( ('- % ' )+ -#*. *.(-# # '' 7- - , %# .1 '(+ & , '(./ %% , )(,,# #%#-7, -+ #- & '- )+()"2% -#*. (&& '- + -#+ + # & '% #( #%& % - +-+ - % , (%(+ -#(', #'- ' ' ) +( ('- % - #&)% '- #+ (&&.'# -#(' .1 ) -# '-, #, (.+, - (.-#%, '+ !#,-+ 3 /(., !+ -.#- & '- ,.+ 5 %; + ,, 000 -,-. 2 %. + < ; ,- .'#*. & '- ,.#- 5 - '+ !#,-+ & '- *. /(., )(.++ 3 /(., #', +#+ )(.+ ,.#/+ % 0 #' #+ (., + /+ 3 .' #% (' #+& -#(' / .#%% 3 %#*. + ,.+ % %# ' ('- '. ', & #% (., , + 3 %(+, & & + . - )(.++ 3 #',# /(., #', +#+ . (.+, /(-+ "(#1 ; -- ' 3 )%., + $(#!' 3 '(., )(.+ 7 (./+#+ % , )(,,# #%#-7, . DTSCMag0113_30-33_DeOliveira 17.06.13 10:35 Seite 1 I cosmetic _ restauration cosmétique Restauration cosmétique et esthétique en cas de fusion dentaire dans la zone maxillaire antérieure Auteur_Dr Marlúcio de Oliveira, Brésil Fig. 1_Traitement orthodontique au moyen de bagues pour corriger la répartition spatiale. Fig. 2_Sourire de la patiente, avec fusion dentaire marquée au niveau des incisives supérieures. Fig. 3_Vue latérale du sourire. Fig. 4_Vue de face après traitement orthodontique. Fig. 5_La vue de face montre l’esthétique altérée et la disproportion des dents. Fig. 6_Vérification du « nombre d’or ». Fig. 7_Détermination de la teinte de la dent et de la gencive. Fig. 8_Isolement de la zone de traitement au moyen d’une digue. Fig. 9_Détermination des proportions dentaires. Fig. 10_Sectionnement de la couronne dentaire dans le tiers incisal et réalisation d’une rainure sur la surface vestibulaire. Fig. 11_Rectifications dans la rainure à l’aide du disque diamanté. Fig. 1 _La beauté est sans aucun doute subjective. Toutefois, il existe en ce qui concerne le visage humain un idéal de beauté universel basé sur des paramètres objectifs. Une impression générale plaisante, résulte de l’harmonie des proportions et de la symétrie des traits (« nombre d’or »), ainsi que de l’homogénéité formée par les os du visage, les yeux, le nez et la bouche. En particulier les lèvres, la gencive et les dents, jouent un rôle important dans la perception de soi et le regard des autres. L’effet d’un beau sourire n’est plus à démontrer. Un sourire attrayant est caractérisé par la symétrie Fig. 3 30 I Fig. 2 Fig. 4 Le magazine 1_ 2013 des dents et par l’équilibre des proportions entre les dents et la gencive et entre les lèvres et le visage. Le tracé de la gencive autour du collet dentaire doit être parabolique et le zénith, c’est-à-dire le point le plus haut de la gencive, doit se trouver dans la zone distale de ce contour. Dans l’idéal, les papilles interdentaires se trouvent à hauteur du tiers cervical des dents. La présence d’altérations esthétiques dans la zone antérieure, par exemple en cas de dents manquantes et/ou de rétraction gingivale, ou encore la modification désavantageuse du tracé de la gen- Fig. 5 DTSCMag0113_30-33_DeOliveira 17.06.13 10:35 Seite 2 cosmetic _ restauration cosmétique I Fig. 6 Fig. 7 Fig. 8 Fig. 9 Fig. 10 Fig. 11 cive, peuvent entraîner une réduction de l’estime de soi, laquelle s’accompagne de complexes et d’un manque de confiance en soi. Chez les adolescents en particulier, cela peut porter atteinte à la vie affective et aux états d’âme déjà mis à rude épreuve. Aujourd’hui, la médecine dentaire est en mesure de modifier et de rétablir la forme, la couleur et la texture des dents. Sur la base des développements scientifiques et sous la pression d’un modèle idéal de beauté au sein de l’environnement social et culturel, les techniques et matériaux utilisés en médecine dentaire, ont connu au cours de ces dernières années une évolution constante, l’esthétique rouge-blanche jouant un rôle important dans cette amélioration. Dans le traitement des récessions gingivales, le chirurgien-dentiste se retrouve face à un défi important, en particulier lorsqu’il s’agit de « trous noirs » et de la correction esthétique des papilles interdentaires dans la zone antérieure. Fig. 12_Vue de face des dents sectionnées. Fig. 13_Application et répartition du matériau composite à l’aide d’un pinceau en poils de martre. Fig. 14_Vérification des proportions selon l’arithmétique du nombre d’or à l’aide d’un compas de mesure. Fig. 12 Fig. 13 Fig. 14 Fig. 15 Fig. 16 Fig. 17 Le magazine 1_ 2013 I 31 DTSCMag0113_30-33_DeOliveira 17.06.13 10:35 Seite 3 I cosmetic _ restauration cosmétique Fig. 18 Fig. 19 Fig. 20 Fig. 21 Fig. 22 Fig. 23 Fig. 15_Application et répartition du matériau composite à l’aide d’un pinceau. Fig. 16_Application sur la face vestibulaire du matériau composite Amaris de VOCO pour l’émail et dans le même temps, fermeture du diastème. Fig. 17_Répartition et modelage du matériau composite à l’aide d’un pinceau en poils de martre. Autrefois, on utilisait des acrylates pour créer une gencive artificielle. Plus tard, les céramiques ont servi au remplacement prothétique du tissu gingival. Toutefois, la méthode de fabrication de ces matériaux rendait difficile une harmonisation individuelle de la couleur. En outre, ces matériaux étaient destinés à la réalisation de prothèses fixes ou amovibles, ce qui ne permettait pas de les utiliser pour la restauration de dents isolées. Par la suite, les chercheurs et les fabricants ont porté leur attention sur le développement de matériaux de teinte gingivale, pouvant être mis en œuvre dans la cavité buccale, ajustables individuellement au niveau des teintes et permettant une fixation adhésive sur la substance dentaire dure. C’est ainsi qu’aujourd’hui, nous disposons de matériaux composites photopolymérisables, qui nous permettent de restaurer les collets dentaires dénudés et dont la teinte et la texture imitent Fig. 24 Fig. 25 Fig. 26 Fig. 27 Fig. 28 Fig. 29 32 I Le magazine 1_ 2013 DTSCMag0113_30-33_DeOliveira 17.06.13 10:35 Seite 4 cosmetic _ restauration cosmétique Fig. 30 Fig. 31 Fig. 32 Fig. 33 celles de la gencive naturelle du patient et contribuent donc à obtenir des proportions dentaires équilibrées. Pour simuler la partie gingivale, nous avons utilisé le matériau d’obturation hautement esthétique de teinte gingivale Amaris Gingiva de VOCO. Dans le présent cas clinique – fusion dentaire rare (synodontie) au niveau des incisives supérieures 11/12 et 21/22, avec diastème – nous avons utilisé chez une jeune patiente de 15 ans le matériau d’obturation hautement esthétique Amaris de VOCO. Il s’est avéré que des méthodes mini-invasives permettent également d’éliminer de gros défauts esthétiques dans la zone antérieure sensible et de redonner à une jeune patiente un sourire parfait._ _l’auteur Le magazine Dr Marlúcio de Oliveira a fait des études post-universitaires d’odontologie cosmétique au New York University College of Dentistry et une formation post-universitaire sur le thème des prothèses et implants chez Nobel Biocare. Il est professeur d’odontologie à l’Université de Itaúna (Minas Gerais, Brésil) et professeur de médecine dentaire et d’odontologie esthétique à l’Université São Leopoldo Mandic à Belo Horizonte (Minas Gerais, Brésil). Dr Marlúcio de Oliveira est également spécialiste du traitement odontologique restaurateur esthétique, à l’Université de São Paulo (Bauru, Brésil). I Fig. 18_Vue de face des facettes fabriquées directement à partir du matériau composite Amaris. Fig. 19_Application du matériau composite Amaris Gingiva pour la reconstitution artificielle de la papille interdentaire. Fig. 20_Égalisation et modelage du matériau composite Amaris Gingiva et des pigments foncés à l’aide de la spatule (type « MdeO »). Fig. 21_Modelage de précision à l’aide du pinceau en poils de martre. Fig. 22_Vue latérale gauche du sourire. Fig. 23_Vue latérale droite du sourire. Fig. 24_Vue de face des facettes et des papilles interdentaires. Fig. 25_Sourire de la patiente avec des proportions harmonieuses entre les dents, les lèvres et la gencive. Fig. 26_Papilles par rapport à la lèvre supérieure lors d’un léger sourire. Fig. 27_Vue du sourire avec zone gingivale élargie. Fig. 28_Vue latérale gauche des papilles artificielles lors d’un léger sourire. Fig. 29_Vue latérale droite des papilles artificielles lors d’un léger sourire. Fig. 30_Gros plan sur la papille gingivale artificielle au niveau de la dent 21, réalisée avec Amaris Gingiva. Fig. 31_Gros plan sur la papille gingivale artificielle au niveau de la dent 11, réalisée avec Amaris Gingiva. Fig. 32_Exposition renforcée de la gencive en cas de sourire franc. Fig. 33_Vue du sourire franc avec zone gingivale élargie. Dr Marlúcio de Oliveira Rua São Paulo, 742 CEP : 35.500-006 – Divinópolis/MG Brésil E-mail : [email protected] Fig. 34 Fig. 34_Proportions entre le visage, les lèvres, la gencive et les dents. Le magazine 1_ 2013 I 33 DTSCMag0113_34_Harichane 17.06.13 10:36 Seite 1 I cosmetic _ interview Rencontre avec le Dr Yassine Harichane du « Dentisterie Cosmétique Study Group » _Dr Marc Revise (Dental Tribune) : Cher confrère, comment est née cette idée de Club ? Yassine Harichane: J'ai eu la chance de connaître le club esthétique lors de sa création en 2006. Au départ, il s'agissait de se former à l'esthétique dentaire de façon rigoureuse et conviviale. Yassine Harichane _Pourquoi cela, n’étiez vous pas suffisamment formé pendant vos études ? En effet, la formation initiale était largement déficiente dans cette spécialité. Nous nous sommes donc regroupés en association étudiante pour se former à la dentisterie cosmétique. Au fil des années le « club », comme on l'appelle, a proposé de nombreuses manifestations scientifiques allant de la conférence aux travaux pratiques en passant par la visite des locaux de sociétés comme Straumann. _Vous fonctionnez donc comme une société scientifique, et à ce titre, rencontrez vous d’autres praticiens pour échanger vos expériences ? Oui, ce qui m'a le plus marqué ce sont, en effet, les congrès dentaires à l'étranger. Le club a bénéficié de nombreux partenariats qui permettent de rencontrer des conférenciers internationaux et voir du pays. Avec l'AACD (American Academy of Cosmetic Dentistry) nous avons rencontré des pointures comme les frères Magne et nous nous sommes rendu au congrès annuel de 2009 à Hawaii ! Un souvenir impérissable. Avec l'ESCD (European Society for Cosmetic Dentistry) nous avons voyagé en Europe à la ren- 34 I Le magazine 1_ 2013 contre de leaders d'opinion comme Luca Dalloca et Rade Paravina. Plus proche de nous, le congrès de la BACD (British Academy of Cosmetic Dentistry) nous a fait découvrir à Londres, l'apport de l'injection d'acide hyaluronique dans la pratique quotidienne, avant même qu'elle ne soit évoquée en France. _Vous avez un site Internet ? Oui, nous sommes présents sur « dentisteriecosmetique.fr », et nous sommes accrédités par l’AACD qui représente le niveau le plus élevé, reconnue à l'échelle internationale. Nous avons aussi un partenariat avec l’ESCD (European Society for Cosmetic Dentistry). _Très bien, quelle est votre activité au sein du Club ? D'un point de vue personnel, je continue à profiter pleinement des réunions mensuelles pour découvrir de nouvelles approches et partager mes connaissances pendant les travaux pratiques que j'anime. J'ai également mis à profit mes connaissances et les rencontres internationales, pour participer à des projets humanitaires soutenus par le club. En 2012, j'ai mis en place deux programmes humanitaires, en Afrique et en Amérique du Sud, grâce à notre sponsor la société Protilab. _Si je comprends bien, le « Club » dépasse largement son rôle d’organisme de formation pour s’élargir à l’humanitaire. Quelles sont vos projets pour 2013 ? En 2013, le club organise deux autres projets dans un orphelinat péruvien. Grâce au study group, j'utilise mon savoir et mon savoir-faire pour redonner le sourire, au sens propre et figuré, à des enfants en difficulté et ils me le rendent bien. _Je vous remercie mon cher confrère d’avoir bien voulu répondre à nos questions et ainsi faire mieux connaître votre Club et mettre en avant la notoriété qu’il mérite._ Des formations en ligne facile d’accès MANAGEMENT DU CABINET ODONTOLOGIE GÉNÉRALE ESTHÉTIQUE ENDODONTIE IMPLANTOLOGIE PÉRIODONTOLOGIE ORTHODONTIE HYGIÈNE DENTAIRE DT STUDY CLUB – Le portail en ligne pour vos formations dentaires Le Dental Tribune Study Club est un portail internet complet, détaillé et international pour les formations dentaires. Il offre à un public spécialisé un accès sans complications à des séminaires en ligne sous la forme de conférences en direct, de cours archivés ou d’enregistrements de conférences lors de congrès internationaux. Le Dental Tribune Study Club rend possible et accessible, encourage et facilite le transfert des savoir-faire mondiaux entre la science et la pratique. Le Dental Tribune Study Club a de plus à sa disposition une banque de données en croissance continue qui comprend des études scientifiques internationales, des articles spécifiques et des rapports d’utilisation concernant l’ensemble des thèmes actuels de la médecine dentaire. Les avantages des formations en ligne du DTSC: Formation performante Pas de frais de voyages et d’hôtel élevés Pas de fermeture de cabinet Formations en tout lieu et à tout moment Possibilités d’échange avec des experts et des collègues Accès aux archives de DTSC Pour obtenir davantage d’informations, veuillez vous adresser à Bénédicte Claudepierre, [email protected] Vous pouvez bien sûr à tout moment consulter nos pages internet: WWW.DTSTUDYCLUB.FR DTSCMag0113_36-40_Freedman 17.06.13 10:37 Seite 1 I cosmetic _ dentisterie conservatrice La dentisterie conservatrice en constante évolution Auteur_Dr George Freedman, Canada _Il y a seulement 20 ans, une quatrième génération d’adhésifs a révolutionné la dentisterie restauratrice en la gratifiant d’une technique prévisible de collage sur la dentine et l’émail.1 Moins de cinq ans plus tard, les progrès accomplis dans les technologies des ionomères et des résines, ont permis de remplacer la dentine et l’émail avec des résultats cliniques probants. En 2003, les premières fraises permettaient une préparation sélective grâce à leur capacité de différencier la dentine saine de la dentine atteinte.2 Toutes ces innovations révolutionnaires ont modifié considérablement la pratique dentaire. En une décennie, les résines et les composites adhésifs ont supplanté les amalgames, pour devenir les matériaux de restauration dominants. Fig. 1 Fig. 2 Fig. 3 La période qui a suivi, a vu le développement des adhésifs de cinquième et septième générations encore meilleurs,3,4 des composites microhybrides et nanohybrides, de la polymérisation par LED, des lasers pour tissus mous,5-7 et d’une foule d’autres technologies connexes qui ont facilité, simplifié, accéléré8 le traitement dentaire et l’ont rendu plus prévisible.9,10 Ces innovations ont suivi un processus évolutif plutôt que révolutionnaire, qui s’est construit sur des bases scientifiques concrètes, grâce à la facilitation et aux améliorations graduelles. Mais au cours des dernières années, les praticiens ont été confrontés à trois préoccupations cliniques dominantes : _Le point limite de la préparation cavitaire (comment distinguer la dentine infectée de la dentine lésée et jusqu’où éliminer la structure dentaire, pour garantir la réussite durable de l’intervention) ;11-13 _La désinfection du tissu dentinaire préparé (comment éliminer les bactéries résiduelles de façon à prévenir la récidive des caries) ;14,15 et _La facilitation et la simplification du protocole de restauration (comment réduire le nombre des étapes et la sensibilité des techniques inhérentes à la restauration de la fonction et de la forme). Les progrès technologiques accomplis récemment ont contribué largement à l’apaisement de ces préoccupations et au renforcement constant de la prévisibilité clinique dans la pratique dentaire. _Point limite de la préparation Fig. 4 36 I Fig. 5 Le magazine 1_ 2013 Les fraises SmartBurs II de deuxième génération (SS White), sont des instruments en polymère autolimitant, qui ont été développés pour résoudre le problème clinique du point limite de la préparation : l’élimination de la dentine infectée (structure dentaire ramollie infectée par les DTSCMag0113_36-40_Freedman 17.06.13 10:37 Seite 2 cosmetic _ dentisterie conservatrice micro-organismes, dont la reminéralisation est impossible)16 et la conservation de la dentine lésée (structure dentaire infectée par les toxines produites par les micro-organismes, dont la cicatrisation et la reminéralisation sont possibles ; Fig. 1). Le principe des fraises Smart-Burs II à vitesse réduite, repose sur la dureté de la structure dentaire, et non sur la coloration du tissu, pour déterminer scientifiquement le point limite. Leur dureté Knoop spécifique (plus dures que la dentine atteinte, mais moins dures que la dentine saine) permet à la fraise d’éliminer sélectivement la dentine carieuse ramollie sans toucher à l’intégrité de la dentine saine, qui est plus dure. Une fraise diamantée ou en carbure peut par inadvertance pénétrer dans la pulpe en traversant la mince couche de dentine résiduelle (Figs. 2 et 3). Par contre, la fraise SmartBurs II est endommagée par la dentine saine et perd sa capacité de coupe (Figs. 4 et 5). Ces fraises sont utilisées après que la préparation initiale d’un accès au site carieux, ait exposé la carie profonde sous-jacente. Lorsque la carie est apparente (Fig. 6), ces instruments peuvent généralement être utilisés sans anesthésie locale car ils ne traumatisent pas, ou n’ouvrent pas les canalicules dentinaires sains (Fig. 7). Fig. 6 I Fig. 7 _Les ions ont un effet toxique immédiat et sélectif sur les bactéries. Une très faible concentration en ozone est nécessaire pour obtenir un effet bactéricide global.18-20 _HealOzone (CurOzone USA Inc. ; Fig. 10) : les ions ozone sont générés à distance puis diffusés dans la surface dentaire hermétique, au moyen d’une pièce à main. La concentration élevée de l’ozone est très efficace pour rompre la membrane bactérienne et détruire les bactéries en l’espace de 20 à 40 secondes (Fig. 11).21–24 L’unité HealOzone peut être achetée en ligne sur www.ukdent.com. _Simplification du protocole de restauration La plupart des protocoles de restauration nécessitent de nombreux matériaux, qui sont chacun choisis pour leurs propriétés bénéfiques particulières, de multiples _Désinfection de la cavité Il est bien connu que les bactéries demeurent dans les structures dentaires préparées, quelle que soit la minutie du processus de préparation, et même en cas d’une fermeté tactile et d’un aspect non teinté. Il est maintenant possible de réduire considérablement la probabilité de présence bactérienne viable au-dessous de la restauration, par des agents chimiothérapeutiques qui peuvent pénétrer jusqu’à 2 à 3 mm dans la dentine ou l’émail résiduels. Ces techniques détruisent efficacement les bactéries viables et permettent la reminéralisation subséquente des structures dentaires compromises. Parmi les agents bactéricides de surface qui se révèlent efficaces, on peut notamment citer : _ASEPTIM Plus, un système de désinfection photosensible (SciCan ; Fig. 8) :17 cette unité compacte utilise du chlorure de tolonium pour colorer spécifiquement les liposomes dans les membranes cellulaires bactériennes. La coloration est ensuite la cible d’une diode électroluminescente rouge qui déclenche la libération d’ions oxygène (Fig. 9), lesquels provoquent l’éclatement des liposomes puis la rupture des membranes cellulaires, entraînant la mort des bactéries. Fig. 8 Fig. 9 Fig. 10 Fig. 11 Le magazine 1_ 2013 I 37 DTSCMag0113_36-40_Freedman 17.06.13 10:37 Seite 3 I cosmetic _ dentisterie conservatrice Fig. 12 Fig. 13 Fig. 14 Fig. 16 Fig. 15 étapes et une description détaillée conjointe de la séquence spécifique qui doit être suivie très précisément. Ainsi, les composites microhybrides possèdent une excellente résistance à la compression au niveau des faces occlusales, mais ils peuvent manquer de fluidité et ne pas s’ajuster aux limites marginales et aux zones de sous-contour de la préparation. Leur façonnage peut en outre être compliqué. Par contre, les composites fluides s’ajustent facilement à la micro-anatomie de la face dentaire et leur polissage est aisé, mais ils sont incapables de résister aux forces de mastication générées par le contact occlusal direct. SHOFU a introduit une nouvelle catégorie de matériaux de restauration : la résine composite fluide « injectable » Beautifil Flow Plus (Fig. 12). Ce matériau, fondé sur la technologie « GIOMER » (verre ionomère préactivé et préstabilisé) de SHOFU, n’est ni un composite conventionnel ni une résine fluide ; Flow Plus est un mélange exclusif de ces deux matériaux et il en cumule les avantages. Sa matrice de résine hautement résistante est condensée avec des charges optimisées à 67 pour cent. Beautifil Flow Plus possède une limite apparente d’élasticité supérieure à celle des autres matériaux fluides ; Ce produit est disponible en deux viscosités, F00, non fluide et façonnable (Fig. 13) et F03, modérément fluide (Fig. 14), toutes deux pouvant être utilisées pour l’injection d’ajouts coniques de résine. Ces deux viscosités sont appropriées aux faces occlusales des dents postérieures. Beautifil Flow F10, doté d’une très grande élasticité, est placé après l’adhésif afin d’alléger les contraintes exercées au niveau de l’interface. Ensuite, le composant non fluide est injecté pour former les cuspides et les crêtes marginales. Il s’injecte uniformément au moyen de la seringue, conserve sa forme, et ne produit aucune corne lors de l’injection. Beautifil Flow Plus n’est pas subordonné à la sensibilité de la technique, et la méthode consistant à injecter des ajouts coniques constitue un gain de temps important comparativement à une application par couches. Beautifil Flow Plus F03 est placé en dernier lieu pour parachever l’anatomie occlusale de la restauration et sceller les zones marginales. Utilisé individuellement, ou de préférence conjointement, ces techniques et matériaux innovants offrent des solutions cliniques pratiques aux préoccupations citées plus haut. La suite de l’article décrit les différentes étapes d’un protocole efficace, où sont intégrés les derniers progrès accomplis dans la dentisterie restauratrice. _Protocole clinique Fig. 17 Fig. 18 38 I par conséquent, il n’est pas déformé par les puissantes forces occlusales, générées au niveau des dents postérieures. En raison de ses excellentes propriétés physiques, Beautifil Flow Plus est indiqué pour la restauration des dents antérieures et postérieures, dont les faces occlusales de ces dernières. Fig. 19 Le magazine 1_ 2013 La digue de caoutchouc est perforée et traitée avec un lubrifiant hydrosoluble Wink (Pulpdent; Fig. 15), afin de faciliter son insertion dans les faces interproximales, sans provoquer de déchirures. Un spectromètre VITA Easyshade Compact (Vident) est utilisé pour déterminer la teinte du matériau de restauration au DTSCMag0113_36-40_Freedman 17.06.13 10:37 Seite 4 cosmetic _ dentisterie conservatrice I Fig. 20 Fig. 21 Fig. 22 Fig. 23 Fig. 24 Fig. 25 début de la procédure, soit avant la mise en place de la digue, soit immédiatement après (Fig. 16). Il importe d’enregistrer la teinte lorsque la dent est encore humide ; une fois desséchée, celle-ci prendra une coloration crayeuse et opaque non naturelle. La dent est séchée à l’air et le révélateur de caries CarieScan PRO (CarieScan ; Fig. 17) est utilisé pour confirmer l’emplacement et l’étendue de la carie (Fig. 18).25–28 Un accès au travers de l’émail est créé avec une fraise en carbure Great White Gold n° 229 (Fig. 19) ou une fraise diamantée haute vitesse TDA n° 849 (Fig. 20 ; toutes deux produites par SS White).30 Après que la carie profonde ait été exposée, une fraise SmartBurs II élimine sélectivement la dentine carieuse ramollie infectée (Fig. 21). La structure de cette fraise est conçue pour déterminer automatiquement le point limite de la préparation ; toute nouvelle rotation dans la cavité ne fera qu’abraser l’instrument sans affecter la substance dentinaire, ce qui permet de ne pas porter atteinte à l’intégrité de la dentine plus dure et reminéralisable (dentine lésée) recouvrant la chambre pulpaire (Fig. 22). Le processus de restauration commence avec une phase de mordançage qui est facultative, les adhésifs de septième génération ne la nécessitant pas distinctement. Un léger mordançage, 15 secondes ou moins, est peu susceptible de nuire à la force d’adhésion des surfaces dentaires. Le gel de mordançage Etch-Rite (Pulpdent) est d’abord appliqué sur l’émail, puis sur la dentine (Fig. 23). Il est ensuite copieusement rincé à l’eau dans les 15 secondes qui suivent (Fig. 24). Les surfaces dentaires Fig. 26 Fig. 27 Fig. 28 Fig. 29 Fig. 30 Fig. 31 Le magazine 1_ 2013 I 39 DTSCMag0113_36-40_Freedman 17.06.13 10:38 Seite 5 I cosmetic _ dentisterie conservatrice Fig. 32 Fig. 33 Fig. 34 Fig. 35 Fig. 36 Fig. 37 préparées sont alors désinfectées avec ASEPTIM Plus, Ozonix ou HealOzone. Chacun de ces traitements ne requiert qu’une minute, ou même moins, de temps au fauteuil, et améliore fortement la prévisibilité de la restauration. L’adhésif BeautiBond (SHOFU), un matériau monocomposant de septième génération, ne nécessitant qu’une seule application, est déposé sur l’ensemble des surfaces amélo-dentinaires préparées (Fig. 25). Il est laissé au repos durant dix secondes, puis il est complètement séché au moyen d’une seringue à air sans huile (Fig. 26). Pour terminer, BeautiBond est polymérisé à l’aide d’une LED haute puissance (FUSION – DentLight ; Fig. 27). Le traitement se poursuit par le comblement de la cavité au moyen de la technique d’ajout de résine conique (cette technique innovante contraste avec la méthode d’application par couches, plus laborieuse et chronophage). Le composite façonnable Beautifil Flow Plus F00 est injecté sur la surface de la préparation adhésive (Fig. 28). Il forme des cônes à la base des cuspides vestibulaires (Fig. 29), où il s’ajuste intimement à la préparation. Vu que Flow Plus F00 est une résine non fluide, le matériau demeure stable et en place, jusqu’à la polymérisation. Flow Plus F00 est ensuite injecté pour former les cônes à la base des cuspides linguales (Fig. 30), depuis le fond de la cavité vers la surface occlusale, jusqu’à la restauration complète des quatre bases cuspidiennes (Fig. 31). Les cônes injectés sont finalement durcis au moyen du dispositif de photopolymérisation FUSION (Fig. 32). Après la construction des cônes, Beautifil Flow Plus F03 est injecté afin de sceller les zones marginales (Fig. 33) et les creux présents entre les cônes (Fig. 34). Flow Plus F03 est un matériau modérément fluide, qui peut facilement être modelé à l’aide de l’instrument pour composite Duckhead (Hu-Friedy ; Fig. 35), avant la photopolymérisation finale (Fig. 36). Le DuckHead minimise (et dans bien des cas, élimine) le besoin d’un ajustage occlusal et d’un polissage, ce qui 40 I Le magazine 1_ 2013 améliore d’autant plus l’efficacité du protocole de restauration. La restauration terminée (Fig. 37) atteste du résultat clinique de la technique et des améliorations matérielles mises aujourd’hui à la disposition du praticien. _Conclusion Les innovations apportées aux procédures de détermination du point limite, de désinfection de la surface cavitaire et la simplification des techniques de restauration, ont une nouvelle fois révolutionné la pratique dentaire. Les procédures cliniques courantes sont meilleures, plus rapides, plus aisées et beaucoup plus prévisible sur le long terme._ Note de la rédaction : une liste complète des références est disponible auprès de l’éditeur. _l’auteur Le magazine Le Dr George Freedman est ancien président de l’American Academy of Cosmetic Dentistry et le président du Dental Innovations Forum (Singapour). Il est l’auteur ou le co-auteur de 12 manuels, de plus de 700 articles sur la médecine dentaire, et de multiples CD, vidéos et cassettes audio. Il est également membre de l’équipe de rédaction de REALITY. Son livre le plus récent s’intitule « Contemporary Esthetic Dentistry » (Dentisterie esthétique contemporaine) chez Elsevier. Le Dr Freedman est co-fondateur de l’Académie Canadienne de Dentisterie Esthétique et un ambassadeur de l’American Board of Cosmetic Dentistry. ! S U O V R U O P S U L P N U lus P w o l F L FI BEAUTI usage à e l b a t c e inj Composite t postérieur e antérieur cavités lasses de c s le s te res t à tou t Convien és physiques supérieu pide ra ét t Propri n simple et polissage io t Utilisat concept de seringue u t Nouvea ue naturelle par réel q t Esthétticaméléon effec elevée é t i c a p o t Radio r n de fluo o i t a r é b i tL F00 Zero Flow F03 Low Flow Distribué par 74, rue Berthie Albrecht 94400 Vitry-sur-Seine Tél: 01 49 61 41 41 Fax: 01 49 61 41 59 SHOFU DENTAL GMBH Am Brüll 17 · 40878 Ratingen / Allemagne Tel: +49 (0) 21 02 / 86 64-0· Fax: +49 (0) 21 02 / 86 64-64 E-Mail: [email protected] · www.shofu.de DTSCMag0113_42_Voco 17.06.13 10:39 Seite 1 I cosmetic _ rapport de l’industrie Futurabond U – Adhésif universel bi-polymérisable ® l’oxyde d’aluminium et la céramique au silicate. La parfaite cohésion est aussi garantie après chémopolymérisation, faisant de Futurabond U un produit idéal pour le scellement d’un tenon dans le canal radiculaire. L’adhésif universel est compatible sans aucune restriction avec tous les matériaux composites à base de méthacrylate photopolymérisables, bi-polymérisables et autodurcissants, et convient parfaitement aussi bien pour les restaurations directes qu’indirectes, et ce, sans activateur supplémentaire pour la polymérisation double. Par ailleurs, Futurabond U assure également la désensibilisation des collets de dents hypersensibles, mais aussi après la préparation des cavités, et peut servir de vernis protecteur pour les obturations à base de ciment verre ionomère. _VOCO lance, avec son nouveau Futurabond U bi-polymérisable en unidose (SingleDose), le seul adhésif universel véritablement disponible sur le marché sous forme d’application à usage unique. Outre la simplicité géniale d’emploi de la présentation en SingleDose, le nouveau Futurabond U apporte à l’utilisateur une exceptionnelle variété de possibilités d’emploi, aussi bien en termes d’indications que pour le choix de la technique de mordançage ou du mode de durcissement. Automordançage, mordançage sélectif ou mordançage total. Avec Futurabond U, l’utilisateur peut, en fonction de la situation clinique donnée, mais aussi selon sa méthode de travail personnelle, décider librement comment il préfère conditionner les tissus dentaires. Une seule couche de ce nouvel adhésif universel suffit pour établir une forte adhérence sur l’émail et la dentine et, par conséquent, une liaison durable sans interstice marginal entre les tissus dentaires et le matériau d’obturation. En même temps, il garantit sans primer supplémentaire, une forte adhérence sur divers matériaux comme le métal, le dioxyde de zirconium, 42 I Le magazine 1_ 2013 La présentation brevetée en SingleDose garantit un travail simple et rapide, supprimant les risques d’erreurs de mélange et permettant des conditions de travail extrêmement hygiéniques. Futurabond U est disponible en coffret test comprenant 20 blisters SingleDose, une seringue de 2 ml de Vococid avec canules et 20 applicateurs SingleTim. Le nouvel adhésif existe par ailleurs en boîtes de 50 ou de 200 SingleDose. Le gel de mordançage anti-goutte coloré en bleu Vococid à 35 d’acide phosphorique, est proposé pour la première fois en kit de 5 nouvelles seringues de 2 ml, la seringue éprouvée de 5 ml livrée jusqu’ici, n’étant toutefois pas supprimée de notre gamme de produits._ _contact VOCO GmbH Postfach 767 27457 Cuxhaven, Allemagne www.voco.fr Le magazine «La similitude de GrandioSO avec la dent m’a convaincu !» Dr. H. Gräber 2TQƂVG\FGU offres actuelles!* PLUS PROCHE DE LA DENT L’addition des caractéristiques physiques fait de Grandio®SO le matériau de restauration le plus proche de la dent au monde.** Cela signifie pour l’utilisateur des restaurations durables et fiables et, avant tout, des patients contents. rUtilisation en antéro-postérieur pour les exigences les plus élevées rOpacité naturelle pour un résultat similaire à la dent avec une seule teinte rTeintier intelligent avec de nouvelles teintes GA3.25 et GA5 rConsistance souple, forte résistance à la lumière ambiante, polissage à reflets facile * Vous trouverez toutes les propositions actuelles sur notre site www.voco.fr ** Commandez notre information scientifique. Dispositif Médical pour soins dentaires réservé aux professionnels de santé, non remboursé par les organismes d’assurance maladie. Lisez attentivement les instructions ƂIWTCPVFCPUNCPQVKEGQWUWTNoÅVKSWGVCIGCXCPVVQWVGWVKNKUCVKQP%NCUUG1TICPKUOGEGTVKƂECVGWT IIa/CE 0482. (CDTKECPV VOCO GmbH VOCO GmbH · Anton-Flettner-Straße 1-3 · 27472 Cuxhaven · Allemagne · Tel. +49 4721 719-0 · www.voco.fr DTSCMag0113_44-47_Pertot 17.06.13 10:46 Seite 1 I roots _ mise en forme canalaire Mise en forme canalaire monoinstrumentale en mouvement réciproque Auteur_Wilhelm-J. Pertot, France Fig. 1 Fig. 2 Fig. 1_Instruments WaveOne. Au centre, WaveOne Primaire, en bas WaveOne fin, en haut WaveOne large. Fig. 2_Instruments Reciproc 1, 2 et 3 (de gauche à droite). Fig. 3a_Section triangulaire concave du WaveOne à 6 mm de la pointe. Fig. 3b_Section triangulaire du WaveOne à 13 mm de la pointe. Fig. 4_Section du Reciproc. Fig. 5_Moteurs X-Smart Plus (à gauche) et VDW Reciproc permettant le mouvement réciproque et la rotation continue. Fig. 6a_Radiographie préopératoire d’une 1re molaire et d’une 2e prémolaire maxillaires nécessitant des traitements endodontiques. Fig. 6b_Radiographie postopératoire : Fig. 3 44 I _En endodontie, la mise en forme canalaire homothétique à la trajectoire initiale du canal, avec le maintien du foramen apical dans sa position originale et le plus étroit possible, a pour but de permettre l’accès des solutions d’irrigation à l’ensemble du système canalaire afin d’en éliminer les débris pulpaires ainsi que les bactéries et leurs toxines.1 Néanmoins, si les objectifs sont bien définis, leur mise en application, notamment dans les canaux courbes, a toujours constitué un défi technique. L’utilisation des instruments en acier en mouvement de va-et-vient vertical engendre des problèmes décrits dans la littérature depuis de nombreuses années2 (déviation de la trajectoire canalaire et création de butées, transport interne ou externe (déchirure) du foramen, création de bouchon, perte de longueur de travail ou expulsion de débris dans la zone périapicale. Fig. 4 Le magazine 1_ 2013 Fig. 5 Au milieu des années 90 des instruments nickeltitane ont été introduits sur le marché. Ces instruments, utilisés en rotation continue, ont permis : _La réduction des séquences instrumentales. _La réalisation de mise en forme canalaire plus rapide.3 _Le respect de la trajectoire initiale du canal.4, 5, 6 _Moins de propulsion de débris par l’instrument d’où la réduction du risque de bouchon et de perte de longueur de travail et moins d’expulsion de débris dans le périapex.7, 8 _L’amélioration de la qualité clinique des traitements.9, 10 En 2008, une technique de mise en forme complète mettant en oeuvre un seul instrument utilisé selon une nouvelle dynamique appelée « mouvement réciproque » a été décrite.11 Un seul instrument, la Finishing File 2 du système ProTaper® (instrument de diamètre 25 de conicité 8 %) était utilisée en mouvement réciproque pour mettre en forme la totalité du canal.11, 12 Ce mouvement réciproque, qui est un mouvement alternatif asymétrique, présente de nombreux avantages par rapport à la rotation continue : _Réduction de la fatigue cyclique, première cause de fracture des instruments dans un canal. En effet toutes les études réalisées ont montré de manière indiscutable que des instruments animés DTSCMag0113_44-47_Pertot 17.06.13 10:46 Seite 2 roots _ mise en forme canalaire d’un mouvement réciproque présentent une durée de vie plus longue que lorsqu’ils sont animés d’un mouvement de rotation continue et ce, quel que soit le type d’instrument.13, 14, 15, 16, 17, 18 _Réduction du risque de fracture en torsion, dans la mesure où le mouvement alterné est réglé de sorte à ne jamais excéder en rotation la résistance de l’instrument. _Elimination de l’effet de vissage et d’aspiration dans le canal. _Meilleur centrage de l’instrument dans le canal.19, 20, 21 En février 2011, 2 systèmes permettant une préparation mono-instrumentale utilisant le mouvement de réciprocité ont été mis sur le marché : WaveOne® (DENTSPLY Maillefer) (Fig. 1) et Reciproc® (DENTSPLY VDW)(Fig. 2). Les deux systèmes présentent des caractéristiques communes : _Les limes sont fabriquées en alliage nickel-titane MWire, plus résistant à la fatigue cyclique que le nickel titane traditionnel.2, 23 _Les instruments présentent un pas à gauche (une hélice inversée par rapport aux instruments traditionnels) et coupent donc en sens anti horaire. Lors du travail en réciprocité, l’amplitude du mouvement anti horaire doit être plus important que celle du mouvement horaire afin de permettre à l’instrument d’avancer dans le canal. _Les instruments présentent un angle d’hélice et un pas d’hélice variables, pour augmenter la flexibilité et permettre une meilleure évacuation des débris. _Les instruments présentent une conicité variable inversée : la conicité maximale est située sur les 3 derniers millimètres de l’instrument et diminue coronairement. Cette caractéristique permet l’obtention de conicité apicale importante, tout en conférant à l’instrument une flexibilité plus importante par rapport à des instruments en conicité constante. Cela évite aussi une élimination trop importante de dentine coronairement. _Les instruments sont à usage unique et sont conditionnés en blisters stériles de 3 instruments pour le WaveOne et de 6 instruments pour le Reciproc. Les bagues de couleurs permettant l’identification des instruments sont en matière plastique déformable à la chaleur, ce qui empêche la réinsertion de la lime dans le contre angle. L’usage unique a pour but d’éliminer les risques de contamination croisée mais surtout de limiter les risques de fractures qui pourraient résulter de l’accumulation de fatigue au sein de l’instrument. _Description des instruments Les deux systèmes WaveOne (DENTSPLY Maillefer) et Reciproc (DENTSPLY VDW) présentent chacun I Fig. 5 3 instruments, différents par leur section ainsi que par les diamètres et/ou leurs conicités WaveOne (DENTSPLY Maillefer)(Fig. 1) Le système comprend 3 instruments disponibles en longueur 21 mm, 25 mm et 31 mm : les 4 canaux de la molaire ont été mis en forme avec le même WaveOne primaire (25 .06). Après désobturation, la prémolaire a été mise en forme avec le WaveOne large (40 .08). Fig. 6c_Radiographie postopératoire excentrée montrant les 2 canaux de la racine mésiale de la molaire. _WaveOne « Primaire » : diamètre 25 conicité 8 % sur les 3 mm apicaux. _WaveOne fin : diamètre 21 – conicité constante 6 %. _WaveOne large : diamètre 40 – conicité 8 % sur les 3 mm apicaux. La section de l’instrument est triangulaire concave au niveau de la pointe et triangulaire au niveau coronaire (Figs. 3a et b). Ce dessin augmente la résistance de l’instrument au niveau de sa pointe et permet une meilleure flexibilité de la lame en coronaire, tout en maintenant un espace suffisant pour l’évacuation des débris. Fig. 6a Reciproc (DENTSPLY VDW) (Fig. 2) Le système comprend 3 instruments disponibles en longueur 21 mm, 25 mm et 31 mm : Fig. 6a _Reciproc 1 : diamètre 25 – conicité 8 % sur les 3 mm apicaux. _Reciproc 2 : diamètre 40 – conicité 6 % sur les 3 mm apicaux. _Reciproc 3 : diamètre 50 – conicité 5 % sur les 3 mm apicaux. La section de l’instrument est asymétrique et présente 2 arêtes coupantes, semblables à celles du Burns Unifile ou du Mtwo® (Fig. 4). Cette différence de section et de lames entre le WaveOne et le Fig. 6c Le magazine 1_ 2013 I 45 DTSCMag0113_44-47_Pertot 17.06.13 10:46 Seite 3 I roots _ mise en forme canalaire Fig. 7a Reciproc procure à chacun de ses instruments une sensation d’accroche et de coupe de la dentine totalement différente. Une 2e différence entre le WaveOne primaire et le Reciproc 1, qui présente le même diamètre et la même conicité apicale, consiste dans la conicité inversée qui est plus faible pour le Reciproc. Ainsi, le Reciproc présentera un diamètre coronaire plus faible (1.03 mm) par rapport au WaveOne (1.2 mm). Les pointes sont non actives et permettent de guider les instruments dans les trajectoires canalaires. Fig. 7b Les 2 systèmes comprennent chacun un moteur dédié (Fig. 5), qui fonctionne sur secteur et sur batterie reFig. 7c Fig. 7d chargeable. Ces moteurs sont préprogrammés avec les angles Fig. 7a_Après réalisation de la cavité précis correspondant aux caractéristiques du d’accès, une lime manuelle WaveOne. Dans ce mouvement, du fait que les insen acier est utilisée pour explorer truments présentent un pas à gauche, l’amplitude la partie accessible du canal. du mouvement anti horaire (MAH) est plus imporFig. 7b_La partie canalaire explorée tante que l’amplitude du mouvement horaire (MH). et préélargie, est mise en forme Le MAH permet à l’instrument d’avancer, en engaà l’aide du WaveOne primaire geant la dentine, alors que le MH coupe la dentine ou du Reciproc 1. Les instruments engagée et désengage l’instrument, empêchant sont utilisés sans pression, ainsi son blocage et son vissage dans le canal. Les par des mouvements de va-et-vient. réglages pour le mouvement réciproque ne peuvent Ils sont fréquemment nettoyés, pas être modifiés par le praticien et vu que le MAH et le canal irrigué. est plus important que le MH du fait du pas à gauche Fig. 7c_Après mise en forme du WaveOne, les autres limes traditionnelles en de la partie coronaire, une lime nickel titane (dont le pas est à droite) ne peuvent manuelle en acier est utilisée pour pas être utilisées en réciprocité sur ce moteur. Fig. 8a 46 I Fig. 8b Le magazine 1_ 2013 Outre les valeurs préprogrammées pour le mouvement réciproque des instruments WaveOne et Reciproc (dont les angles de coupes sont légèrement différents), le moteur permet aussi le travail en mouvement de rotation continue classique et peut donc être utilisé pour toutes les limes nickel titane existant sur le marché. _Protocole opératoire standard Pour pouvoir mettre en forme un canal, l’instrument choisi doit avoir un diamètre et une conicité supérieurs à ceux du canal concerné, afin de pouvoir l’élargir lors de sa pénétration. Ainsi, de manière générale, les canaux mésiaux et le canal distal des molaires maxillaires (parfois le canal P), les canaux mésiaux des molaires mandibulaires (parfois le ou les canaux distaux), les prémolaires à deux canaux ou deux racines et les dents du groupe incisivo-canin mandibulaire seront préparés au WaveOne Primaire ou au Reciproc 1 (25.08) (Figs. 6a–c). Les canaux larges et droits peuvent être mis en forme au WaveOne 40.08 ou au Reciproc 40.06 ou 50.05 (Figs. 6a–c). La radiographie préopératoire permettra d’avoir une première appréciation de la difficulté du cas (visibilité ou non de la lumière canalaire et longueur des racines, sévérité des courbures, nombre de canaux). Elle permet aussi d’estimer (de manière imprécise dans un 1er temps) la longueur de travail (LT). _Le protocole de mise en forme 1. Après réalisation de la cavité d’accès et repérage de l’entrée canalaire, le canal est exploré à l’aide d’une lime manuelle K08 ou K10. Cette portion canalaire est préélargie soit à l’aide de la lime K10 manuelle soit avec des PathFiles (N.B. : si la lime se rapproche de la LT estimée, une 1re mesure peut déjà être réalisée à ce moment)(Fig. 7a). 2. Utilisation du WaveOne Primaire ou du Reciproc 1 jusqu’à la longueur de pénétration des limes manuelles et mise en forme de cette portion canalaire. L’instrument est introduit dans le canal en réciprocité, et animé de légers mouvements de picotage, en va-et-vient vertical qui le font progresser en direction apicale. Après 2 ou 3 mouvements de va-et-vient ou dès qu’une sensation de blocage se fait sentir, l’instrument est retiré et nettoyé, et le canal irrigué. L’instrument est alors remis en place dans le canal, et avancé plus apicalement sans pression. Au moindre blocage, l’instrument est retiré, nettoyé et le canal irrigué. Ce cycle (picotage, retrait, nettoyage de la lime, irrigation) est répété jusqu’à ce que l’instrument atteigne la longueur explorée (Fig. 7b). DTSCMag0113_44-47_Pertot 17.06.13 10:46 Seite 4 roots _ mise en forme canalaire 3. Réutilisation des limes manuelles pour explorer et préélargir le tiers apical. La LT exacte est déterminée à ce stade. De même, cette étape permet de détecter la présence de courbures apicales non visibles à la radiographie (Fig. 7c). 4. Utilisation du WaveOne Primaire ou du Reciproc 1 comme décrit au point 2, jusqu’à atteindre la LT (Fig. 7d). 5. Jaugeage du diamètre apical. Si le diamètre apical est de 25, la mise en forme est achevée. Si le diamètre apical est supérieur à 25, un ProTaper manuel F3 (diamètre 30) peut être utilisé pour finir la mise en forme apicale (et si nécessaire, des instruments de diamètre et de conicité supérieurs). En général, la mise en forme canalaire ne dépasse pas une à deux minutes. Dans la majorité des cas, un seul WaveOne primaire ou Reciproc 1 peut être utilisé pour mettre en forme plusieurs canaux chez un même patient (Figs. 8a et b). Le canal doit être abondamment irrigué tout au long de la procédure et aussi, et surtout, dès que la mise en forme a été réalisée. Le temps de mise en forme étant raccourci, cela permet aux solutions d’irrigation d’atteindre la zone apicale plus rapidement au cours de la procédure. Le temps récupéré sur la mise en forme doit être mis à profit pour rallonger le temps d’irrigation et rendre ainsi le nettoyage plus efficace. Si les différents éléments (radio préopératoire, exploration canalaire) indiquent un canal relativement large, le WaveOne ou le Reciproc 40 seront sélectionnés d’emblée et utilisés selon le même protocole. L’anatomie canalaire étant spécifique à chaque canal traité (courbure, diamètre apical), chaque cas doit être appréhendé de façon spécifique et particulière. Les indications proposées ci-après ne sont pas systématiques et il appartient à chaque praticien de réaliser le meilleur choix en fonction des différents critères cités. _Contre indications Les contre-indications de cette technique sont les mêmes que pour la rotation continue. Dans les cas de courbures abruptes (crochets) et de doubles courbures, l’instrument subit des contraintes importantes et le risque de fracture est élevé. La mise en forme de la partie apicale et de ses canaux doit être complétée manuellement. _Obturation WaveOne et Reciproc L’obturation tridimensionnelle étanche du réseau canalaire est la dernière étape du traitement endodontique. Les systèmes WaveOne et Reciproc offrent des pointes de papier stériles ainsi que des cônes de gutta percha adaptés. Ces cônes de gutta percha, outre leur adaptation apicale, présentent des coni- I cités majorées permettant leur utilisation pour le compactage vertical à chaud. En outre, le WaveOne offre des obturateurs sur tuteur type Thermafil®. _Conclusion Ce nouveau concept de mise en forme canalaire mono-instrumental à l’aide d’un mouvement réciproque avec les limes WaveOne et Reciproc est très intéressant par les avantages qu’il offre et a fait ses preuves depuis sa mise sur le marché il y a plus de 2 ans : Fig. 9 1. Un seul instrument WaveOne ou Reciproc est généralement requis pour la mise en forme d’un canal (et souvent des 3 ou 4 canaux d’une molaire). 2. Coût global inférieur. 3. Moins de risque de fracture instrumentale par le mouvement réciproque qui élimine l’effet de vissage, réduit les risques de blocage de la pointe, et retarde le passage de la déformation plastique à la fracture. 4. Réduction du temps de mise en forme, permettant ainsi de rallonger le temps dévolu à l’irrigation. 5. Réduction des erreurs de procédure par utilisation d’un seul instrument au lieu d’une séquence instrumentale. 6. Courbe d’apprentissage réduite et enseignement facile. Avec ce nouveau concept, la mise en forme est plus que jamais facilitée et accessible en omnipratique, pour peu que les principes de base de l’endodontie (pose de la digue, utilisation de moyen de grossissement, accès adéquat, exploration canalaire manuelle, irrigation abondante) aient été respectés (Figs. 9 et 10)._ Note de la rédaction : une liste complète des références est disponible chez l’éditeur. _l’auteur Le magazine Fig. 10 explorer la partie apicale du canal et déterminer la longueur de travail. Fig. 7d_Le WaveOne primaire ou le Reciproc 1 est amené à la longueur de travail. Figs. 8a & 8b_Les 4 canaux de ces 2 prémolaires maxillaires ont été mis en forme avec le même WaveOne primaire (25.08). Fig. 9_Molaire maxillaire dont les canaux MV1, MV2 et DV ont été mis en forme avec le même WaveOne Primaire. Le canal P, a été fini apicalement à l’aide d’un ProTaper F3 manuel après passage du WaveOne primaire. L’obturation a été réalisée avec les cônes de gutta WaveOne compactés verticalement à chaud. Fig. 10_Molaire maxillaire dont les canaux MV et DV ont été mis en forme avec un WaveOne Primaire. Le canal P a été mise en forme avec un WaveOne large (40 .08). L’obturation a été réalisée avec les cônes de gutta WaveOne compactés verticalement à chaud. Dr Wilhelm-J. Pertot est enseignant au DUEE Paris 7 et professeur invité à la Warwick University, au Royaume-Uni. Il est endodontiste exclusif à Paris. [email protected] Le magazine 1_ 2013 I 47 DTSCMag0113_48-51_Sleimann 17.06.13 10:50 Seite 1 I roots _ infection du sinus caverneux Une infection du sinus caverneux: un cas de canal radiculaire Auteur_ Dr Philippe Sleiman, Liban Fig. 1_Racines mésio-palatines ayant perforé la membrane sinusienne. Fig. 2_L’ouverture au milieu du sinus pouvait déboucher sur une erreur de diagnostic. _C’était il y a un moment de cela.Une patiente était entrée dans mon cabinet sans avoir rendez-vous. Elle s’était présentée, me disant être venue sur les conseils de son oto-rhino-laryngologiste. J’avais demandé à mon assistant de faire des radiographies, une tomodensitométrie (TDM), et de planifier une visite pour la patiente le plus tôt possible. Alors que je m’accordais une pausecafé, j’avais commencé à lire les épreuves argentiques. C’est à ce moment que j’ai décidé d’examiner les autres clichés aussi. Mon assistant les avait gravés sur CD. Les images qui défilaient sur l’écran m’ont fait réaliser que les racines mésio-palatines avaient percé la membrane sinusienne et que toute la zone environnante était infectée (Fig. 1). En regardant quelques millimètres audessus, j’ai vu une ouverture au milieu du sinus (Fig. 2). Aujourd’hui, je sais que j’aurais commis une erreur fatale si je m’en étais tenu là. Je ne sais pas du tout ce qui m’a poussé à aller plus loin ce jour-là, mais je l’ai fait, heureusement. Un peu plus haut, l’infection avait envahi la majeure partie du sinus maxillaire et l’avait perforé (Fig. 3). Elle se propageait même au-delà, jusque dans l’orbite (Fig. 4). Mais la surprise vraiment très désagréable était l’épaississement du sinus caverneux que montraient deux clichés (Fig. 5). J’ai senti des sueurs froides me couvrir le visage. À ce stade, la moindre poussée inflammatoire ou infectieuse pouvait avoir des conséquences gravissimes, telles qu’une thrombose du sinus caverneux. Ce n’était rien moins qu’une question de vie ou de mort pour la patiente. Avant de présenter la suite de ce cas clinique, voici d’abord un bref résumé de ce que sont les sinus. _Définition des sinus – leur physiologie Les sinus sont des cavités remplies d’air, tapissées d’un classique épithélium pseudostratifié cylindrique cilié entrecoupé de cellules caliciformes. Les cils balaient le mucus en direction de l’ostium, un orifice permettant la communication avec la cavité nasale. Son obstruction est susceptible de conduire à une impaction de mucus et réduire l’oxygénation des cavités sinusiennes. Lorsque l’ostium est bloqué, la pression peut diminuer dans la cavité sinusienne, ce qui provoque en retour des symptômes douloureux, particulièrement dans la région frontale. Sinus sphénoïdaux Les sinus sphénoïdaux se situent dans le corps de l’os sphénoïde et peuvent même s’étendre jusque dans les ailes de cet os. Ils sont divisés de manière asymétrique et séparés par un septum osseux. La présence de ces vastes sinus (qui sont des cavités remplies d’air formées lors d’un processus appelé pneumatisation), est responsable de la fragilité du corps de l’os sphénoïde. De plus, seules de minces plaques osseuses séparent les sinus de plusieurs structures importantes avoisinantes, qui sont les nerfs optiques et le chiasma optique, l’hypophyse, les artères carotides internes et les sinus caverneux. Chaque sinus sphénoïdal est dérivé d’une cellule ethmoïdale postérieure, qui commence à envahir le sphénoïde vers l’âge de deux ans. Parfois, plusieurs cellules envahissent l’os, donnant alors naissance à de multiples sinus sphénoïdaux, qui s’ouvrent séparément dans le récessus sphéno-ethmoïdal. Les sinus sphénoïdaux sont irrigués par les artères ethmoïdales postérieures et innervés par les nerfs ethmoïdaux postérieurs. Fig. 1 Fig. 2 48 I Le magazine 1_ 2013 DTSCMag0113_48-51_Sleimann 17.06.13 10:50 Seite 2 roots _ infection du sinus caverneux Fig. 3 Complications d’une sinusite sphénoïdale (diplopie durant l’enfance) Une sinusite sphénoïdale se complique le plus souvent d’une méningite. Tout tissu adjacent entourant un sinus sphénoïdal peut être infecté. Des rapports on fait état d’une infection disséminée des nerfs crâniens II à IV, de la dure-mère, de l’hypophyse, du sinus caverneux, de l’artère carotide interne, de l’artère sphéno-palatine et du nerf ptérygo-palatin, en raison de leur distance anatomique très proche du sinus sphénoïdal. Des complications, telles que cellulite orbitaire, abcès orbitaire, syndrome de l’apex orbitaire, cécité, méningite, abcès épiduraux et subduraux, infarctus cérébral, abcès hypophysaire, thrombose du sinus caverneux et thrombose de la carotide interne, ont été décrites dans la littérature. La suspicion clinique joue un rôle très important dans la pose du diagnostic car les symptômes, les antécédents médicaux et l’examen physique ne permettent pas de déterminer clairement une sinusite sphénoïdale. Des tomodensitométries coronales et axiales de haute résolution, sont recommandées pour établir un diagnostic de sinusite sphénoïdale et d’éventuelles complications intracrâniennes. Toutefois, l’imagerie par résonance magnétique du crâne est supérieure à la tomodensitométrie, pour déterminer la participation des nerfs crâniens, du sinus caverneux, du tissu neurovasculaire environnant, ainsi que la présence d’une tumeur. I Fig. 5 Fig. 4 à quatre semaines. Des décongestionnants topiques et une irrigation avec une solution saline sont recommandés comme traitement d’appoint. Vu que le sinus sphénoïdal a des rapports anatomiques avec plusieurs structures essentielles, tout retard dans la pose d’un diagnostic correct et, par conséquent dans l’instauration rapide d’un traitement approprié, peut déboucher sur des complications alarmantes, engageant le pronostic vital1, telles qu’une méningite, un abcès hypophysaire, une cellulite périorbitaire et orbitaire, une névrite optique, une thrombose de l’artère carotide et une thrombose du sinus caverneux. Une sinusite sphénoïdale est généralement associée à une inflammation des sinus maxillaires et ethmoïdaux. Lorsque des complications surviennent, les patients présentent également une algie faciale, une paresthésie au niveau des 3 branches du nerf trijumeau, V1, V2 et V3, une paralysie du nerf crânien VI (nerf abducens), des signes et symptômes oculaires (vision trouble, diplopie, yeux larmoyants, exophtalmie, perte visuelle, blépharoptose) et des modifications de l’état mental. Ces complications sont dues au rapport anatomique entre le sinus sphénoïdal et les structures vitales avoisinantes telles que la fosse crânienne moyenne, l’hypophyse, la fissure orbitaire supérieure, le canal optique et le sinus caver- Fig. 3_L’infection occupait la majeure partie du sinus maxillaire et avait perforé le sinus. Fig. 4_L’infection avait envahi l’orbite. Fig. 5_Épaississement du sinus caverneux. Fig. 6_Radiographie postopératoire immédiate. Les pathogènes qui interviennent le plus fréquemment dans l’étiologie de la sinusite sphénoïdale sont le staphylocoque doré (Staphylocoque aureus), le pneumocoque (Streptococcus pneumoniae) et certaines espèces de streptocoques aérobies et anaérobies. Une infection fongique, particulièrement par les espèces Aspergillus, doit être envisagée dans le cas de patients immunodéprimés. Uren et Berkowitz ont signalé que parmi huit enfants atteints d’une sténose sous-glottique idiopathique, cinq avaient été traités efficacement par un protocole médicamenteux. Les trois autres enfants, qui n’avaient pas répondu au traitement médical ou présentaient des complications, avaient subi une sphénoïdotomie endoscopique. Au début, il convient d’administrer une antibiothérapie par voie parentérale, car cette infection peut entraîner des complications graves, voire mortelles. Les antibiotiques devraient être donnés pendant trois Fig. 6 Le magazine 1_ 2013 I 49 DTSCMag0113_48-51_Sleimann 17.06.13 10:50 Seite 3 I roots _ infection du sinus caverneux neux, qui est traversé par l’artère carotide interne et les nerfs crâniens III à VI. Ainsi, lorsqu’une infection du sinus atteint ces structures, elle peut évoquer d’autres troubles neurologiques et par conséquent, retarder la pose d’un diagnostic correct et l’instauration d’un traitement adapté. Fig. 7 Sinus maxillaires Fig. 8 Figs. 7 & 8_Tomodensitométrie i-CAT montrant la cicatrisation des sinus. Sur le plan embryologique, le sinus maxillaire se voit au cours de la vie fœtale sous forme d’une invagination du sac nasal sous le cornet moyen. La croissance sinusienne est liée au développement et à l’éruption des molaires maxillaires, et le sinus n’atteint sa taille définitive qu’après l’éruption de la denture définitive. Le sinus maxillaire, également appelé Antre d’Highmore, est le plus volumineux des sinus paranasaux. Le toit du sinus maxillaire est constitué par le plancher de l’orbite, et la partie alvéolaire du maxillaire forme le plancher sinusien, où il est fréquent d’observer des saillies coniques formées par les racines des dents maxillaires, particulièrement des deux premières molaires. Infection des sinus maxillaires Une sinusite maxillaire (inflammation du sinus maxillaire) peut être d’origine dentaire. L’étiologie dentaire de cette affection est associée à une infection périapicale, une maladie parodontale ou une perforation du plancher sinusien et de la muqueuse sinusienne, au moment d’une extraction dentaire. Les racines et des objets étrangers introduits dans le sinus maxillaire au moment de l’intervention, peuvent également représenter des facteurs de causalité d’une sinusite. L’origine non dentaire d’une sinusite maxillaire est à rechercher dans des réactions allergiques, une irritation due à des agents chimiques, ou un traumatisme de la face (fracture impliquant une ou plusieurs parois du sinus maxillaire). Il arrive que le patient ressente une sensation de pression au niveau de la joue, surtout lorsqu’il se penche en avant. D’autres symptômes de la sinusite maxillaire peuvent être des maux de tête, une algie faciale et une 50 I Le magazine 1_ 2013 sensibilité à la pression. La douleur peut également irradier jusqu’aux prémolaires et molaires, qui sont alors sensibles ou douloureuses à la percussion. Relation entre les dents et le sinus maxillaire La proximité des trois molaires maxillaires et du plancher du sinus maxillaire peut être une source de problèmes potentiellement graves. L’extraction d’une molaire ou le traitement d’un canal comportent des risques de fracture radiculaire. Si des méthodes adéquates d’extraction ne sont pas utilisées, un morceau de la racine peut se déplacer vers le haut et pénétrer dans le sinus maxillaire. Dans le cas d’un traitement endodontique, une surextension ou une surobturation du matériau de scellement, peut entraîner le matériau dans le sinus. Il en résulte une communication entre la cavité buccale et le sinus maxillaire et un risque d’infection. Vu que les nerfs alvéolaires supérieurs (branches du nerf maxillaire) innervent tout à la fois les dents maxillaires et la muqueuse des sinus maxillaires, une inflammation de la muqueuse sinusienne est fréquemment accompagnée d’une sensation douloureuse dans les molaires. _Sinus caverneux Les sinus caverneux se situent de chaque côté de la selle turcique (une cavité osseuse où se loge l’hypophyse) sur la face supérieure du corps de l’os sphénoïde, ce dernier contenant le sinus sphénoïdal (cavité remplie d’air). Le sinus caverneux est constitué d’un plexus de veines aux parois extrêmement minces. Il s’étend, dans le sens antéro-postérieur, de la fissure orbitaire supérieure jusqu’à l’apex du rocher (ou partie pétreuse) de l’os temporal. Les trajets veineux des sinus gauches et droits communiquent entre eux par l’intermédiaire des sinus intercaverneux antérieurs et postérieurs, lesquels forment un réseau veineux qui entoure le pédicule de l’hypophyse (également appelé tige pituitaire), et parfois par l’intermédiaire des sinus pétreux supérieurs et inférieurs ainsi que les veines émissaires qui les relient aux plexus ptérygoïdiens. À l’intérieur de chaque sinus caverneux se trouve l’artère carotide interne et ses petites branches, entourées par le plexus carotidien des nerfs sympathiques, et par le nerf abducens (nerf crânien VI). Les nerfs oculomoteurs communs (nerf crânien III) et trochléaires (nerf crânien IV), ainsi que deux des trois branches du nerf trijumeau (nerf crânien V) sont enfouis dans la paroi latérale du sinus. L’artère, qui transporte du sang chaud provenant du centre du corps, traverse le sinus rempli de sang plus froid revenant des capillaires de la périphérie du corps. Cet endroit est donc un centre d’échange thermique qui permet de conserver l’énergie ou de refroidir le sang artériel. Les pulsations au sein de l’artère du sinus caverneux sembleraient favoriser la propulsion du sang veineux en provenance des sinus, de manière similaire à l’effet de la gravité.2 DTSCMag0113_48-51_Sleimann 17.06.13 10:50 Seite 4 roots _ infection du sinus caverneux Une thrombose du sinus caverneux résulte généralement d’infections touchant les orbites, les sinus nasaux et la partie supérieure du visage (ce que l’on appelle le triangle dangereux de la face). Chez les personnes atteintes de thrombophlébite de la veine faciale, les débris d’un thrombus (caillot) infecté, peuvent atteindre le sinus caverneux et causer également une thrombophléblite du sinus caverneux. Au début, l’infection ne touche généralement qu’un des deux sinus mais elle peut se propager au second par l’intermédiaire des sinus intercaverneux. Une thrombophlébite du sinus caverneux peut affecter le nerf abducens, puisque celui-ci traverse la cavité sinusienne, ainsi que les nerfs enfouis dans la paroi latérale. Une thrombose septique du sinus caverneux conduit souvent au développement d’une méningite aiguë et engage parfois le pronostic vital du patient. _Étude de cas Après avoir examiné la patiente, j’ai contacté son oto-rhino-laryngologiste, de même qu’un neurologue, afin d’organiser une rencontre le soir même et discuter de ce cas. Nous avons décidé de placer la patiente sous antibiothérapie pendant trois jours avant de débuter le traitement. Dans l’intervalle, un traitement conservateur a été planifié, dont le traitement du canal radiculaire et la restauration dentaire. Trois jours plus tard, la patiente est revenue à mon cabinet où j’ai ouvert la dent dans des conditions strictement aseptiques. Les canaux ont été élargis au moyen de limes Twisted File (Sybronendo), numéro 40 et conicité 0,04 pour la partie apicale. Aucun gonflement n’ayant été observé, l’obturation a été réalisée dans la foulée au moyen du matériau de scellement Real-Seal (SybronEndo), suivie d’une restauration coronaire en composite, placée immédiatement, afin d’empêcher toute perte d’étanchéité coronaire (Fig. 6). La patiente a été réexaminée régulièrement et une tomodensitométrie i-CAT a été réalisée. J’ai été extrêmement satisfait de voir les résultats positifs du traitement, accompagnés de la résorption de la majeure partie de l’infection (Figs. 7 et 8). Le point le plus important a été la guérison complète du sinus caverneux (Fig. 9). Lors du bilan du 18e mois, nous avons constaté la cicatrisation du sinus au-dessus de la molaire. _Conclusion J’aurais pu commettre une erreur fatale en décidant d’extraire la dent. Dans les circonstances telles qu’elles étaient, j’aurais probablement causé une poussée active de l’infection, dont les conséquences auraient pu être tragiques. Il importe de souligner que nous devons nous fier à notre traitement du canal radiculaire et prendre des mesures très strictes afin de lutter efficacement contre les bactéries et micro-organismes. Et ce, depuis l’ouverture de la cavité d’accès jusqu’à la mise en forme du canal radiculaire, spécialement dans les 3 derniers millimètres, où une lime Twisted File n°40,04 a été utilisée pour élargir la partie apicale. L’obturation a été réalisée au moyen de Real-Seal. Ce matériau hautement biocompatible est exempt de zinc et d’oxyde de zinc eugénol, ce qui rend très improbable la survenue d’une aspergillose et de toute inflammation sinusienne, due à une extrusion de la pâte audelà de l’apex. Les résultats finaux ont confirmé une guérison complète des sinus, ce dont la patiente s’est montrée extrêmement heureuse et soulagée (Fig. 10). I Fig. 9 Fig. 10 Figs. 9 & 10_Cicatrisation des sinus. En conclusion, nous devons prendre le temps de diagnostiquer correctement chaque cas qui se présente à nous. Il nous faut aller au-delà de la sphère orale. Une approche adéquate peut être la garantie d’excellents résultats en un traitement unique et simple. Tel est le principal message de cet article. Je tiens à remercier Yulia Vorobyeva, PhD, interprète et traductrice, pour sa contribution à la rédaction de cet article._ Note de la rédaction : une liste des références est disponible auprès de l’éditeur. Cet article est paru dans la version anglaise de roots numéro 4/2010. _contact Le magazine Dr Philippe Sleiman Dubai Sky Clinic Burjuman Business Tower, Level 21 Trade Center Street, Bur Dubai Dubai, Émirats arabes unis [email protected] Le magazine 1_ 2013 I 51 DTSCMag0113_52_Events 17.06.13 10:54 Seite 1 I rencontres _ événements Événements Internationaux 2013 World Federation for Laser Dentistry Congress Bruxelles, Belgique 11–12 juillet www.wfldbrussels2013.com 15th CSA Annual Meeting & 2013 China Dental Show Shanghai, Chine 15–18 août www.ChinaDentalShow.com FDI 2013 Annual World Dental Congress Istanbul, Turquie 28–31 août www.fdi2013istanbul.org ADA 2013 – The 35th Australian Dental Congress Melbourne, Australie 3–7 septembre www.adc2013.com CEDE 2013 Posnam, Pologne 12–14 septembre www.cede.pl Dental-Expo Moscow Moscou, Russie 16–19 septembre www.dental-expo.com Slovak Dental Days Bratislava, Slovaquie 26–28 septembre www.incheba.sk Pragodent Prague, République Tchèque 10–12 octobre www.pragodent.eu DenTech China Shanghai, Chine 23–26 octobre www.dentech.com.cn ADA American Dental Association Nouvelle Orleans, États-Unis 31 octobre–2 novembre www.ada.org ADF 2013 Paris, France 26-30 novembre www.adf.asso.fr Greater New York Dental Meeting 2013 New York, États-Unis 29 novembre–4 décembre www.gnydm.com 52 I Le magazine 1_ 2013 DTSCMag0113_53_Soumission 17.06.13 10:56 Seite 1 à propos de l’éditeur _ directives de soumission I Directives de soumission des documents : Si les procédures énoncées ci-dessus, ne sont pas suivies, nous serons obligés de supprimer le format de votre texte avant la mise en page, ce qui est très fastidieux. Ayez donc l’amabilité de prendre en compte nos recommandations. Veuillez noter que toutes les composantes textuelles de votre soumission doivent être combinées en un seul document MS Word. Merci de ne pas soumettre des fichiers multiples pour chacun de ces éléments : Spécifications des images Veuillez numéroter les images consécutivement, tout au long de l’article, en utilisant un nouveau numéro pour chaque image. S’il est impératif que certaines images soient regroupées, utilisez des lettres minuscules pour désigner ces dernières dans un groupe (par exemple, 2a, 2b, 2c). _l’article complet _tous les sous-titres des images (tableaux, graphiques, photographies, etc.) ; _la liste complète des sources consultées, et _les informations sur l’auteur ou les coordonnées de contact (biographie succincte, adresse postale, adresse e-mail, etc.) De plus, les images ne doivent pas être intégrées dans le document MS Word. Toutes les images doivent être envoyées séparément. Les détails pour la soumission sont décrits sous la rubrique Spécifications des images. Longueur du texte La longueur des articles peut varier considérablement, passant de 1.500 à 5.500 mots, en fonction du sujet. Notre opinion est que le nombre de mots doit être adapté au besoin de l’auteur. Vous pouvez en conséquence, fournir un article aussi long ou aussi court qu’il vous est nécessaire de le faire. Nous pouvons publier un article exceptionnellement long en plusieurs parties, mais ceci implique que chaque partie contienne suffisamment d’informations pour faire l’objet d’une publication indépendante. En résumé, nous ne voulons pas vous limiter en terme de longueur de l’article. Considérez donc le nombre de mots évoqués plus haut, comme étant une directive générale, et n’hésitez pas à nous contacter si vous avez des questions spécifiques. Le formatage du texte Nous vous demandons également de renoncer à toute mise en forme spéciale, à l’exception de l’utilisation de l’italique et des caractères gras. Si vous souhaitez mettre en avant certains mots dans le texte, veuillez utiliser seulement l’italique (ne pas utiliser de soulignement ou de taille de police plus grande). Les caractères gras sont réservés pour le titre de l’article. Merci de ne pas souligner le texte. Veuillez utiliser un espacement unique et assurez-vous que le texte soit justifié à gauche. Merci de ne pas centrer le texte sur la page. N’employez pas d’alinéa et placez une ligne vide entre les paragraphes. Veuillez ne pas ajouter de taquets de tabulation. Si vous avez besoin d’une mise en page spéciale, veuillez laisser le traitement de texte que vous utilisez faire cette mise en forme automatiquement. De même, si vous avez besoin de faire une liste ou d’ajouter des commentaires ou des notes de bas de page, formatez-les de manière automatique avec votre traitement de texte. Chaque programme de traitement de texte, vous donne la possibilité d’utiliser la fonction automatique et quel que soit le soin apporté, les erreurs sont toujours possibles lorsque vous essayez d’ajouter des notes de bas de page par vous-même. Veuillez placer les références aux images dans votre article, aux endroits appropriés, que ce soit au milieu ou à la fin d’une phrase. Si vous n’avez pas besoin de vous référer directement à l’image, placez la référence à la fin de la phrase que l’image illustre, entre parenthèses et avant le point final. Exemple : (Fig.1). Veuillez également noter : _Nous avons besoin d’images au format TIF ou JPEG. _La taille des images ne doit pas être plus petite que 6 x 6 cm, avec une résolution de 300 DPI. _Les fichiers d’images ne doivent pas avoir une taille inférieure à 80 Ko. (Faute de quoi la taille imprimée sera l’équivalent de celle d’un timbre-poste !) Les fichiers d’images de grande taille sont préférables, et ceux d’environ 1 Mo sont les meilleurs. Ne réduisez pas la taille de vos fichiers d’images, au contraire, envoyez-nous les fichiers originaux avec la plus grande taille qui vous soit disponible. (Plus grande est l’image de départ en termes d’octets, plus le maquettiste a de latitude pour redimensionner l’image afin de remplir plus d’espace si c’est nécessaire.) Rappelez-vous aussi que les images ne doivent pas être intégrées dans le corps de l’article soumis. Les images doivent être soumises séparément de la présentation textuelle. Vous pouvez envoyer les images par e-mail, via notre serveur FTP ou par la poste, sur un CD contenant vos images (merci de nous contacter pour l’adresse postale, car cela dépend du pays duquel vous envoyez vos informations). Veuillez également nous envoyer une photo portrait de vous-même qui soit en conformité avec les spécifications indiquées ci-dessus, pour qu’elle puisse être imprimée avec votre article. Résumés Un résumé de votre article n’est pas nécessaire. Informations sur l’auteur ou contact Les coordonnées et une photo de l’auteur sont incluses à la fin de chaque article. Merci de noter les informations exactes que vous souhaitez voir apparaître dans cette section, et de respecter le format répondant aux exigences mentionnées ci-dessus. Une courte notice biographique pourra précéder les informations de contact si vous nous fournissez les informations nécessaires (60 mots maximum). Des questions ? Nathalie Schüller (rédacteur en chef) [email protected] Le magazine 1_ 2013 I 53 DTSCMag0113_54_Impressum 17.06.13 10:56 Seite 1 I à propos _ l’ours Le magazine de formation continue dentaire édition française Directeur de publication Torsten R. Oemus [email protected] Administration Internationale Bureaux Internationaux Marketing & Ventes Esther Wodarski [email protected] Rédacteur en chef Nathalie Schüller [email protected] Vice-président directeur finance Dan Wunderlich [email protected] Europe Dental Tribune International GmbH Contact: Esther Wodarski Holbeinstraße 29, 04229 Leipzig, Allemagne Tel.: +49 341 48474-302, Fax: +49 341 48474-173 Responsable vente publicité France Producteur exécutif Gernot Meyer [email protected] Designer Franziska Dachsel [email protected] Laurence Hofmann [email protected] Hélène Carpentier [email protected] Responsable vente publicité à l’international Europe Matthias Diessner [email protected] Melissa Brown [email protected] Asie-Pacifique Peter Witteczek [email protected] Comité de rédaction Dr Laurence Bury [email protected] Dr Stéphane Simon [email protected] Amérique du Nord Maria Kaiser [email protected] Asie-Pacifique Dental Tribune Asia Pacific Ltd. Contact: Tony Lo Room A, 20/F, Harvard Commercial Building, 111 Thomson Road, Wanchai, Hong Kong Tel.: +852 3113 6177, Fax: +852 3113 6199 Amérique du Nord, Centrale et du Sud Dental Tribune America, LLC Contact: Anna Wlodarczyk 116 West 23rd Street, Suite 500 New York, NY 10011, États-Unis Tel.: +1 212 244 7181, Fax: +1 212 244 7185 Imprimerie Löhnert Druck Handelsstraße 12 04420 Markranstädt Allemagne www.dental-tribune.com Dispositions des droits d’auteur _ Le magazine de formation conitnue dentaire édition française est un magazine du groupe Dental Tribune International et paraîtra annuellement avec un numéro par trimestre. Le magazine et tous les articles et illustrations sont protégés par les droits d’auteur. Toute utilisation sans le consentement préalable de l’éditeur et du rédacteur est irrecevable et passible de poursuites. Ceci s’applique en particulier à la duplication des copies, traductions, microfilms, et au stockage et traitement dans les systèmes électroniques. Les reproductions, y compris des extraits, ne peuvent être faites qu’avec l’autorisation de l’éditeur. Sans aucune déclaration à effet contraire, toutes les demandes soumises à la rédaction seront censées être en accord avec l’édition complète ou partielle des dites demandes. La rédaction se réserve le droit de vérifier tous les articles soumis pour des erreurs formelles et d’autorité factuelle, et d’apporter des modifications si nécessaire. Aucune responsabilité ne sera prise pour des livres et des manuscrits non sollicités. Les articles portant des symboles autres que ceux de la rédaction, ou qui se distinguent par le nom de l’auteur, représentent l’opinion du sus-mentionné, et n’ont pas à se conformer aux vues de Dental Tribune International. La responsabilité de ces articles incombera à l’auteur. La responsabilité des publicités et autres articles spécialement étiquetés ne sera pas prise en charge par le département éditorial. De même, aucune responsabilité ne sera assumée pour les informations publiées sur les associations, les entreprises et les marchés commerciaux. Toutes les responsabilités résultant de représentations inexactes ou défectueuses sont exclues.Les termes et conditions générales prenant effet, la juridiction légale est à Leipzig, en Allemagne. 54 I Le magazine 1_ 2013 CHIRURGIEN LABORATOIRE SPECIALISTE DENTISTE obturation canalaire EXPERT ENDODONTIE cavité d’accès mise en forme canalaire nettoyage et désinfection chirurgie endodontique *Expert en endo * DENTSPLY France SAS Ί E N D O D O N T I E 4 rue Michael Faraday Ί 78180 Montigny le Bretonneux Ί Tél : 01 30 14 77 77 Plus d’infos, plus de nouveautés, sur www.maillefer.fr Grâce à la qualité, l’innovation et l’expertise acquise au fil des années dans le domaine exclusif de l’endodontie, DENTSPLY MAILLEFER, leader mondial de son marché, développe des solutions globales pour le traitement endodontique avec les experts internationaux reconnus dans ce domaine.