droit à l`image - Ville de Bar-le-Duc

Autorisation / droit à l’image
à remettre à l’animatrice de votre Relais
Je soussigné(e) .............................................................................................................................................
Père/Mère /tuteur de l’enfant …………………………………………..…né(e) le ………….…………
Accueilli(e) chez Mme/Mr (assistant maternel) :…………………………………………………………
□ Autorise
□ N’autorise pas
que mon enfant soit pris en photo ou filmé dans le cadre des activités du RAM « La Souris Verte » ou « Les
Trois p’tits Chats » ; et que ces images soient diffusées dans la presse locale, les tracts, les bilans d’activité
des relais, le Journal des RAM (diffusé aux assistantes maternelles et aux parents employeurs), sur la page
internet du CIAS de la Communauté d’Agglomération BAR LE DUC Sud Meuse, ainsi que tout autre support
émanant des Relais Assistant(e)s Maternel(le)s , pour informer de leurs activités.
Par ailleurs, les Relais vous invitent à fournir les renseignements suivants, afin de pouvoir vous prévenir
en cas d’urgence.
Votre adresse : …………………………………………………………………………………………………….
……………………………………………………………………………………………………………………..
Coordonnées téléphoniques domicile et/ou travail : ……………………………………………………………
Personne à prévenir en cas d’urgence : …………………………………………………………………………
Nom et téléphone du médecin traitant : ………………………………………………………………………..
Votre enfant a-t-il des soucis de santé particuliers (allergie…)? ………………………………………………...
NB : Si vous souhaitez recevoir les informations de RAM par mail (programmes des animations, journal du
RAM…) merci d’indiquer votre adresse mail : ……………………………………………………
Fait à,
Le
Signature du/des représentant(s) légal (aux)
RAM Trois p’tits Chats
Impasse de Gascogne
55000 BAR LE DUC
Tél 03.29.46.48.52
RAM La Souris Verte
15 rue des Acacias
55500 LIGNY EN BARROIS
Tél 03.29.71.37.21