ASTHME de l`ENFANT > 5 ANS

FMC du 20/01/2011 « Asthme de l’enfant »
ASTHME
• Maladie chronique la plus fréquente chez
l’enfant
• Fréquence 10 % des enfants
• Classe de 25 à 30 élèves: 2 à 3 asthmatiques
• Augmentation de cette prévalence dans les
pays industrialisés
ASTHME
de l’ENFANT > 5 ANS
Alain Proust
Nîmes
Augmentation de la prévalence :
enfants et adolescents
Finlande
(Haahtela et al)
al)
Suède
(Aberg et al)
al)
Japon
(Nakagomi et al
al))
Ecosse
(Rona et al)
al)
RU
(Omran et al)
al)
USA
(NHIS)
Nouvelle Zélande
(Shaw et al)
al)
Australie
(Peat et al)
al)
{1966
1989
{1979
1991
{1982
1992
{1982
1992
{1989
1994
{1982
1992
{1975
1989
{1982
1992
Liés à l ’hôte:
hôte:
 Génétique:
 Atopie
 Hyper-réactivitité
 Surpoids
0
5
10
15
20
Prévalence (%)
Dr Proust
Facteurs favorisant l ’apparition de
l ’asthme
25
30
35
 Sexe
Liés à l ’environnemment
environnemment
 Allergènes intérieurs
ou extérieurs

Infections
 Tabagisme
 Pollution
 Nutrition
 Profession
FMC du 20/01/2011 « Asthme de l’enfant »
Est--ce un asthme ?
Est

Episodes
p
de sifflements récidivants

Toux nocturne

Toux, sifflements à l ’exercice

Toux, sifflements, oppression thoracique
après exposition à un facteur déclenchant

« rhume qui descend sur la poitrine » (plus de
10 jours d ’évolution »
DIAGNOSTIC
Confirmé par ll’exploration
exploration fonctionnelle :
• Spirographie:
TVObstructif réversible
Mais chez l’enfant: souvent normal (petites
voies aériennes)
• Test au carbachol: hyperréactivité
bronchique
• Débit Expiratoire de Pointe
Prise en charge
DIAGNOSTIC DIFFERENTIEL
•
•
Dr Proust
H
Hyperventilation,
til ti
attaque
tt
d
de panique
i
Dysfonction des cordes vocales
•
Corps étranger
•
Dilatation des bronches, mucoviscidose
1. Education
ducat o (pa
(partenariat)
te a at)
2. Identifier et réduire l’exposition aux
facteurs favorisants
3. Contrôle de l’asthme
4. Plan d ’action en cas
d’exacerbations
d
exacerbations
5. Suivi régulier
FMC du 20/01/2011 « Asthme de l’enfant »
Facteurs favorisants les exacerbations








Allergènes
Polluants
Infections respiratoires
Exercice, hyperhyper-ventilation,rire
Froid, vent
Aliments, additifs, médicaments
Stress
Tabac, Odeurs (parfum, peinture )…
Facteurs favorisants les exacerbations








Dr Proust
Allergènes
Polluants
Infections respiratoires
Exercice,, hyperExercice
hyper-ventilation,rire
Froid, vent
Aliments, additifs, médicaments
Stress
Tabac, Odeurs (parfum, peinture )…
ALLERGIE
• Quasi constante chez ll’enfant
enfant
• Eviction toujours: animaux, acariens
• Désensibilisation sublinguale: asthme bien
contrôlé, mono sensibilisation acariens
• Meilleurs résultats pour la rhinite allergique
ASTHME et SPORT
• Sport: à favoriser chez ll’asthmatique
asthmatique
• Pas de dispense sauf temporaire
(exacerbation)
• Favoriser: natation, sport en salle ou de
ballon
• 1 Contre indication: plongée sous marine
• Contre indication relative: équitation
FMC du 20/01/2011 « Asthme de l’enfant »
Facteurs favorisants les exacerbations
ASTHME et SPORT
• Temps froid et sec: défavorable
• S’échauffer avant l’exercice
• Avoir toujours son broncho-dilatateur sur
soi
• Si nécessaire bêta 2 < effort
• Dérouillage en fin d’exercice intense
• Adapter les efforts en fonction de l’état
respiratoire








Allergènes
Polluants
Infections respiratoires
Exercice, hyperhyper-ventilation,rire
Froid, vent
Aliments, additifs, médicaments
Stress
Tabac, Odeurs (parfum, peinture )…
Prise en charge
AUTRES FACTEURS
ASSOCIES A L’ASTHME
1. Education
ducat o (pa
(partenariat)
te a at)
• Rhinite, sinusite, polypose
• Reflux gastro-oesophagien
• Puberté, période prémenstruelle,
Dr Proust
2. Identifier et réduire l’exposition aux
facteurs favorisants
3. Contrôle de l’asthme
4. Plan d ’action en cas
d’exacerbations
d
exacerbations
5. Suivi régulier
FMC du 20/01/2011 « Asthme de l’enfant »
Sévérité et contrôle
Stades de sévérité :
• Sévérité: Histoire de la maladie sur une
période de 6 à 12 mois
• Symptômes
• EFR
• Niveau thérapeutique
• Contrôle: Activité de la maladie sur quelques
semaines (en moyenne 4-8)
• Lien sévérité et contrôle (le niveau
thérapeutique nécessaire au contrôle est
fonction de la sévérité)
• Gravité: état clinique à un moment donné
(exemple asthme aigu grave)
Classification de l’asthme
Adaptation médiocre à l’enfant
Clinique avant traitement
4
Persistant
sévère
3
Persistant
modéré
2
Persistant
Continus
Limitation de
l ’activité physique
Fréquents
Quotidiens
exacerbations
invalidantes
> 1 fois / semaine
> 1 fois / semaine
< 1 fois par jour
1
Intermittent
Contrôle
ANAES 2004
GINA 2006
Dr Proust
 60% prédites
Variabilité > 30%
60 - 80% prédites
Variabilité > 30%
 80% prédites
> 2 fois / Mois
Variabilité 20 - 30%
< 1 fois par
semaine
 2 fois / mois
 80% prédites
Variabilité < 20%
Un seul critère de sévérité définit la catégorie
CRITERES DE CONTROLE DE
L’ASTHME
Contrôle total
Contrôle partiel
Symptômes diurnes
< à 2 / semaine
> à 2 / semaine
Symptômes
nocturnes/réveils
Aucun
présence
Limitation des
activités
Aucun
présence
2-CDA
< à 2 / semaine
> à 2 / semaine
Obstruction:
VEMS ou PEF
Normal
(> 80%)
< 80%
pred ou best
Exacerbations
Aucune
> 1 par an
Utilisation de
Mise en pratique des
recommandations
GINA
DEP ou VEMS
léger
Recommandations
GINA avant 2006
Sévérité
Symptômes
nocturnes
Symptômes
* 1 exacerbation dan la semaine définie à elle seule le caractère « non contrôlé » de la
semaine en question
Non contrôlé
> 3 des critères
d’asthme
partiellement
contrôlé en une
semaine
1 exacerbation*
FMC du 20/01/2011 « Asthme de l’enfant »
ASTHME CONTRÔLE
GRAPP 2006
•
•
•
•
•
•
•
Symptômes diurnes
Aucun
Symptômes nocturnes
Aucun
Activité physique
Normale
Absentéisme
Aucun
Bét 2 d’
Béta
d’action
ti rapide
id
A
Aucun
EFR( VEMS, débits distaux) Normale
Exacerbation
Aucune
Equivalence de doses des
corticoïdes inhalés chez l’adulte
(en µg/j)
Doses faibles
Doses
moyennes
Doses fortes
Béclométasone
< 500
500 – 1000
> 1000
Budésonide
< 400
400 – 800
> 800
Fluticasone
< 250
250 – 500
> 500
GINA 2006 et recommandations ANAES 2004
Dr Proust
FMC du 20/01/2011 « Asthme de l’enfant »
Equivalence de doses des
corticoïdes inhalés chez l’enfant
(en µg/j)
Doses faibles
Doses
moyennes
Doses fortes
Béclométasone
< 250
250 – 500
> 500
Budésonide
< 200
200 – 400
> 400
Fluticasone
< 100
100 – 250
> 250
SELON LE CONTROLE
PALIER 1
2-CA si
besoin
Dr Proust
PALIER 5
3 PALIER 4
Recours aux 2-CA si besoin
Options
contrôleurs
Option préférentielle
• Asthme non contrôlé ou partiellement contrôlé
– Si pas de
d traitement
i
en cours: commencer niveau
i
2 ou 3 en
fonction de l’importance des symptômes
– Si traitement de fond en cours : augmenter d’un niveau
thérapeutique (après vérification observance, technique
inhalation, recherche de facteurs aggravants)
• Asthme contrôlé depuis au moins trois mois: envisager
diminution de palier thérapeutique
• Suivi clinique et EFR régulier
PALIER
Éducation
Contrôle de l’environnement
GINA 2006 et recommandations ANAES 2004
Paliers thérapeutiques et contrôle
de l’asthme (GINA 2006)
PALIER 2
En Choisir 1
En Choisir 1
Ajouter 1 ou Ajouter 1 ou les 2
+
CSI faibles
doses
CSI faibles
doses +
LABA
Doses
modérées à
fortes de CSI
+ LABA
CSO (plus faibles
doses)
ALT
Doses
modérées à
fortes de CSI
ALT
Anti-IgE
CSI faibles
doses + ALT
Théophylline
retard
CSI faibles
doses + Théo.
retard
DÉMARCHE DE PRISE EN CHARGE BASÉE SUR LE CONTRÔLE
Pour les enfants de plus de 5 ans, adolescents et adultes
d’après GINA
FMC du 20/01/2011 « Asthme de l’enfant »
Comment adapter un
traitement chez un patient
traité?
• Délai pour adapter le traitement
– Si contrôle obtenu: minimum de 3 mois
avant d’essayer de réduire de palier
thérapeutique
– Si asthme
th
partiellement
ti ll
t contrôlé:
t ôlé délai
dél i non
précisé entre deux paliers!
Les principes de la réduction de
palier
• Patients contrôlés par CSI à dose élevé:
– Réduire les doses de 50% à intervalles de 3mois
– Une fois à faible dose: essayer une prise de CSI
quotidienne
• Patient contrôlé avec CSI et Tt additionnel :
– Réduire la dose de CSI de 50% et maintenir leTt
additionnel
– Une fois atteinte une faible dose de CSI
• Soit arrêt du Tt additionnel
• Soit association CSI & Tt additionnel en 1 prise par jour
• Conditions d’arrêt d’un traitement «controller» :
• Après une exacerbation :
– réévaluer entre 2 à 4 semaines
Corticoïdes inhalés
tolérance: OS
 Pas
P d ’effet
’ ff t avéré
é é à llong tterme d
des
corticoïdes inhalés sur l ’os chez l ’enfant
(fractures - ostéoporose)
 Un suivi de plus de 3500 enfants, sur des
périodes allant de un à 13 ans, n ’a pas
mis en évidence d ’effet délétère sur la
croissance de CI
– Si contrôle obtenu pendant 1 an avec la plus petite dose
du
« controller »
Corticoïdes inhalés
tolérance: OS
• Enfants - Budesonide - croissance
• Childhood Asthma Management Program Research Group,
N Engl J Med 2000
• 200 µg / 4 à 6 ans / groupe contrôle
• ralentissement de la vitesse de croissance la première
année:
0
Dr Proust
1
2
3
4
FMC du 20/01/2011 « Asthme de l’enfant »
CORTICOÏDES INHALES
TOLERANCE: SURRENALE
• Pas de retentissement clinique
• Si possible
possible, corticoïdes inhalés < 500 g
• Pas d’indication de la surveillance de la
fonction surrénalienne
• Mais le plus délétère = corticoïdes per os
• Insuffisance surrénale exceptionnelle
Chez l’enfant
• Dispositif adapté
• Ecole: PAI
• Autant
A t t de
d traitement
t it
t que de
d domicile
d i il
Dr Proust
Chez l’enfant
• IIntérêt
té êt des
d antileucotriènes
til
t iè
( asthme
th ett
effort)
ASTHME NON CONTRÔLE
• Asthme le + souvent contrôlable:
– Revoir l’observance, l’utilisation du dispositif
– Traitement insuffisant ou facteur annexe non
contrôlé
• Asthme difficile ( diagnostic #)
• Contrôle des symptômes, mais obstruction:
discuter bénéfice/risque des corticoïdes
inhalés à fortes doses, de façon prolongée
FMC du 20/01/2011 « Asthme de l’enfant »
ASTHME SEVERE
•
•
•
•
•
•
•
•
Rare chez l’enfant 4 % (adulte 7 %)
Mais 80 % dépenses de santé
+ garçons , polyallergiques
Adolescence, filles surpoids
Exacerbations ++ ( VEMS Normal)
Déb t précoce
Début
é
(nourrisson,
(
i
SINGULAIR)
Corticorésistance rare (tabagisme passif)
XOLAIR
EXACERBATION:
TRAITEMENT
Bêtamimétiques courte durée dd’action:
action:
• Pour tous
• 2 à 4 inhalations / 20 mn
Dr Proust
Prise en charge
1. Education (partenariat)
2. Identifier et réduire l’exposition aux
facteurs favorisants
3. Contrôle de l’asthme
4. Plan d ’action en cas
d’exacerbations
d
exacerbations
5. Suivi régulier
EXACERBATION:
TRAITEMENT
Corticoïdes PO et médecin:
1( à 2 ) mg / Kg
• Crise modérée ou sévère
• Absence
Ab
d’
d’amélioration
éli ti après
è Bêta+
Bêt +
Corticoïdes PO préalables
• ATCD d’Asthme Aigu Grave
FMC du 20/01/2011 « Asthme de l’enfant »
NIVEAUX D’INTERVENTION
• Demander un avis médical:
– Crise qui ne répond pas dans l’heure au BDCA
– Crise inhabituelle: facteurs déclenchants, symptômes,
rapidité de survenue
• Urgences pédiatriques
– Enfants à risque
– Réponse insuffisante au traitement initial
Facteurs de risque d’AAG
- intubation antérieure pour AAG
- admission aux urgences pour asthme dans l’année précédente
- corticothérapie orale au long court ou arrêt récent d’une
corticothérapie orale
- absence de corticothérapie inhalée
- utilisation de plus d’un flacon de broncho-dilatateurs d’action rapide
par mois
- intolérance à l’aspirine et aux AINS
- comorbidités, notamment ppsychiatriques,
y
q
y compris
p prise
p
de sédatifs
ou poursuite du tabagisme
- précarité
- mauvaise observance
Prise en charge en six points
TRAITEMENT: EXACERBATION
SEVERE
• Corticoïdes PO ( 1 à 2 mg/Kg
g g)
• Nébulisation Bêta+ (2,5 mg si < 16 Kg, 5 mg si >)
et Atrovent (0,5 mg)
Ou Bêta+ 4 à 15 bouffées/ 10 à 15 min (50 µg/Kg)
dans une chambre d’inhalation
d inhalation
• Tél 15 fixe ou 112 portable + médecin traitant
Dr Proust
6 : Suivi régulier
Est fondamental :
 DEP et symptômes
 Révision des techniques de prise
 Contrôle des facteurs favorisants
 EFR indispensable
 Risque
q de sous estimer le contrôle
 Importance de normaliser l’EFR, y compris débits
distaux
FMC du 20/01/2011 « Asthme de l’enfant »
Prise en charge
EDUCATION:
COMPETENCES
1. Education (partenariat)
2. Identifier et réduire l’exposition aux
facteurs favorisants
3. Contrôle de l’asthme
4. Plan d ’action en cas
d’exacerbations
d
exacerbations
5. Suivi régulier
PLAN D’ACTION
En cas dd’aggravation:
aggravation:
– Doubler ou mieux quadrupler le traitement de
fond
– Si insuffisant: Corticoïdes per os 3 Jours
Comprendre sa maladie
Connaître ses facteurs déclenchants et leur
contrôle
Comprendre son traitement, savoir le prendre
et connaître ses effets secondaires
Connaître les symptômes évocateurs et le
degré de gravité des exacerbations, savoir y
réagir (plan d’action personnalisé)
PLAN D’ACTION
En Urgence
– Corticoïdes per os
_ VENTOLINE 15 Bouffées + Chambre
d’inhalation
ou Nébulisation
Néb li ti Béta
Bét 2 + Atrovent
At
t
– Téléphone 15 + Médecin traitant
Dr Proust
FMC du 20/01/2011 « Asthme de l’enfant »
PLAN D’ACTION:
Mathilde
1 En cas d
d’aggravation
aggravation :
_ SERETIDE Diskus 250 2
2
_ Si insuffisant, SOLUPRED 20 1 et 1/2 CP
/ jour pendant 3 jours
• 16 ans
• 1 admission aux urgences
2 En cas de crise grave :
_ SOLUPRED 20 2 CP
_ VENTOLINE Spray 4 x 5 bouffées +
chambre d’inhalation
_ Tél 15 + médecin traitant
• Traitement:
T it
t
– SERETIDE Diskus 250
– VENTOLINE Spray
1
0
ALD
PLAN D’ACTION:
Enzo
PLAN D’ACTION:
Enzo
• 12 ans
En cas dd’aggravation:
aggravation:
• Jamais admis aux urgences
• SYMBICORT Turbuhaler 400 1
• Traitement:
T it
t
• Si insuffisant
i ffi t SOLUPRED 20 1 CP/J pdt
dt
3J
– PULMICORT Turbuhler 200 0
– AIROMIR Autohaler ALD
Dr Proust
PLAN D’ACTION:
Mathilde
1
1
FMC du 20/01/2011 « Asthme de l’enfant »
Espace du Souffle de NIMES
BASE 30
13 bis Boulevard Talabot
4ème Etage
30000 NÎMES
06 87 32 22 62
[email protected]
Dr Proust