Lire l`article complet

D
O S S I E R
Le point sur l’hystérectomie cœlioscopique
Update on laparoscopic hysterectomy
● C. Yazbeck*, C. Dhainaut*, A. Batallan*, A. Letohic*, P. Madelenat*
L
cœlioscopique (HC) se définit
‘ hystérectomie
comme une hystérectomie pour laquelle
l’hémostase des pédicules utérins est effec-
tuée par voie cœliochirurgicale. Dans tous les autres
cas, la contribution de la cœlioscopie à l’hystérectomie
entre dans le cadre de la simple assistance (hystérectomie cœlio-assistée ou HCA).
Où en est-on aujourd’hui par rapport aux indications
de cette technique chirurgicale ?
ÉVOLUTION DES TECHNIQUES D’HYSTÉRECTOMIE
Avec l’évolution de la chirurgie par voie vaginale,
cette voie d’abord s’est imposée comme premier choix
de l’hystérectomie en France. Elle concerne raisonnablement 50% des procédures dans le milieu des chirurgiens
gynécologues. L’abord cœlioscopique garde cependant
une place dans les indications d’hystérectomie, mais le
problème reste de déterminer celle de la voie cœlioscopique pure. Le schéma proposé par Chapron et al. (1) en
2000 (figure 1) reste valable, mais avec une réserve faite
sur les chiffres qu’il propose qui doivent être discutés en
fonction des pratiques actuelles.
Malgré tous les efforts essayant d’en réduire l’incidence, la voie d’abord abdominale “classique” reste
Figure 1. Modalités chirurgicales de l’hystérectomie : apport de la cœliochirurgie
majoritaire dans le monde pour la pratique de l’hystéen cas d’utérus non prolabé : propositions quantifiées d’une équipe promotrice de
rectomie (tableau I). Aux États-Unis, Farquhar et al.
la voie cœlioscopique exclusive.
(2) ont étudié, entre 1990 et 1997, l’évolution des pratiques de l’hystérectomie selon la voie d’abord utilisée.
cœlio-assistée est effectuée dans 11 % des cas et l’hystérectoOn constate une augmentation de l’utilisation de la voie cœliomie cœlioscopique pure entre 3 et 6,8 % des cas (tableau III).
scopique qui est passée de 0,3 à 9,9 % ainsi qu’une diminution
En revanche, dans les hôpitaux généraux, les chiffres semblent
de l’utilisation de la voie laparotomique classique de 73,6 à
différents puisque d’après la série de Levêque, la voie abdomi63,0 %. Il n’a pas été mis en évidence un changement signifinale est pratiquée dans 57,9 % des cas, reflétant essentiellecatif dans la fréquence de la voie vaginale (26,1 % en
ment la réalité des pratiques régionales en France, suivie par la
moyenne) qui demeure une voie d’abord peu répandue chez les
voie vaginale à 24,9 % des cas et la voie cœlioscopique excluAnglo-Saxons (tableau II).
sive dans 1,7 % des cas seulement (figure 2) (3).
En France, les pratiques diffèrent en fonction des centres hosIl apparaît donc clairement que l’hystérectomie cœlioscopique est
pitaliers. Ainsi dans les centres hospitaliers universitaires
encore en France et dans le monde un choix relativement modeste.
(CHU), l’hystérectomie par voie vaginale (HV) constitue en
moyenne 68 % des interventions (pouvant aller jusqu’à 81 %
LES LIMITES SUPPOSÉES DE LA CHIRURGIE VAGINALE
dans certaines expériences) ; l’hystérectomie abdominale (HA)
représente en moyenne 21 % des interventions, l’hystérectomie
Plusieurs facteurs peuvent constituer des limites à la pratique
* Service de gynécologie obstétrique (Pr P. Madelenat), hôpital Bichat ClaudeBernard, 46, rue Henri-Huchard, 75018 Paris.
La Lettre du Gynécologue - n° 296 - novembre 2004
de l’hystérectomie par voie vaginale. Un syndrome douloureux
pelvien, une endométriose connue ou suspecte, des antécédents
chirurgicaux adhésiogènes, une pathologie annexielle ou une
15
D
O S S I E R
annexectomie de nécessité sont souvent des
causes de préférence de la voie abdominale ou
plutôt de la voie cœlio-assistée. Un gros volume
utérin, une nulliparité vaginale ou des antécédents de césarienne orientent en général le choix
vers la voie cœlioscopique exclusive.
Antécédent de césarienne
Parmi les facteurs de résistance à l’extraction
vaginale de l’utérus, l’antécédent de césarienne
a toujours une place reconnue. Boukerrou et
Cosson (11) ont étudié récemment les taux de
complication per- et postopératoires des hystérectomies vaginales pour lésions bénignes chez des
patientes avec antécédent de césarienne (n = 71) en
les comparant avec ceux des hystérectomies
vaginales sans antécédent cicatriciel (n = 670).
L’antécédent de césarienne, qu’elle soit unique
Tableau I. Voies d’abord de l’hystérectomie.
Auteurs
Années
Pays
Harris (4)
Dorsey (5)
Johns (6)
De Poncheville (7)
Chapron (8)
Härkki-Sirèn (9)
Davies (10)
1994
1995
1995
1996
1996
1998
1998
EU
EU
EU
FR
FR
FIN
GB
Figure 2. Voies d’abord de l’hystérectomie au CHU de Rennes (France).
N
670
502
2 563
1 336
235
51 526
477
Techniques opératoires
HA (%) HV (%) HC (%)
43,9
42,4
46,4
43,4
40,0
83,8
71,7
52,4
22,9
20,7
47,0
46,8
10,9
20,1
ou multiple, augmente significativement les
risques peropératoires des hystérectomies
vaginales par voie vaginale (18,3 versus
3,6 % pour le contrôle).
3,7
34,7
32,9
9,6
13,2
5,3
8,2
Volume et poids utérins
Le poids moyen des utérus extraits par voie
vaginale est très différent d’une série à
l’autre mais nettement supérieur à celui des
utérus traités par voie cœlioscopique pure, et
qui est inférieur à 250 g en général. Les
limites consensuelles à la voie vaginale sont
résumées par un poids estimé supérieur à 700
Tableau II. Évolution des pratiques aux États-Unis.
g ou un fond utérin atteignant
l’ombilic (12). Le morcellement
1990
1991
1992
1993
1994
1995
1996
1997
utérin souvent nécessaire pour les
utérus de poids élevé, n’est pas
Voie d’abord (%)
délétère dans la pratique vaginale.
– abdominale
73,6
72,3
67,2
63,3
62,8
62,5
63,2
63,0
Deval et al. (13) retrouvent les
– vaginale
24,4
24,5
25,8
27,3
27,8
28,8
26,9
23,3
mêmes taux de complications per– cœlioscopique
0,3
1,3
4,9
6,6
6,2
5,8
6,6
9,9
ou postopératoires avec ou sans
Total annuel
549 323 548 723 565 552 537 657 528 835 564 865 585 585 598 929
morcellement (5,2 versus 7,8 % en
Incidence (‰)
5,50
5,44
5,56
5,23
5,10
5,39
5,54
5,60
peropératoire et 12,2 versus
D’après Farquhar et al. Obstet Gynecol 2002 (2).
13,7 % en postopératoire respectivement). Seule la durée opératoire
Tableau III. Évolution des pratiques dans les grands centres hospitaliers en est légèrement plus prolongée (91 versus 81 mn
respectivement ; p = 0,04). Cette garantie seraitFrance.
elle la même avec une pratique extensive du morAuteurs
Années
N
HA
HC
HCA
HV
cellement cœlioscopique dont on peut penser que
le risque délétère est plus élevé ?
Dargent (Lyon)
1986-1996
2297
17,4
7,9
74,7
Blanc (Marseille)
1994-1996
239
12,1
8,8
79,1
Nulliparité vaginale
Cosson (Lille)
1996
806
10,0
9,4
80,6
Fernandez (Clamart) 1999
359
25,5
15,5
59
Dans un travail que nous avons récemment analysé
Madelenat (Paris) 1995-2002
1200
12,5
3,0
13,5
71,0
les résultats, consacré à l’hystérectomie vaginale
Dargent (Lyon)
2002
244
17,8
11,0
71,2
chez des patientes n’ayant jamais accouché par
Descamps (Poitiers)
2003
132
48,5
6,8
44,7
voie basse, sur 243 nullipares vaginales, 169 extraRaudrant (Lyon)
2003
22,0
6,0
11,0
61,0
ctions (70 %) ont été effectuées par voie basse avec
16
La Lettre du Gynécologue - n° 296 - novembre 2004
D
Tableau IV. Hystérectomies chez des nullipares vaginales.
Auteurs
N
Poids (g)
Durée opératoire (mn)
O S S I E R
un poids utérin moyen de 360 g ; 93
% des tentatives aboutissent (14). Le
tableau IV montre les résultats des
hystérectomies effectuées chez des
HA HV
HA HV HCA
nullipares vaginales dans différents
Fernandez (15)
148
275
96
87
112
7,1
4,0 4,1
centres hospitaliers. Entre 1991 et
Cosson (16)
128
863 256
91
73
146
2000, Fernandez et al. (15) notent
Madelenat (14)
243
961 360
105
81
173
6,2
4,2 2,6
une régression de la voie abdominale en faveur de la voie basse chez
Tableau V. Fréquence de l’annexectomie associée à l’hystérectomie selon les nullipares vaginales. En revanche, la voie cœlioles voies d’abord.
assistée semble stagner ou plutôt régresser dans ce
Auteur
Population
Annexectomie/HA Annexectomie/HV genre particulier d’indications (figure 3).
(%)
(%)
L’ASSISTANCE CŒLIOSCOPIQUE EST-ELLE UTILE ?
Raudrant
45 à 50 ans
25,7
10,6
Raudrant
> 50 ans
85,9
45,6
La sécurité qu’offre la cœlio-assistance est indispensable
Cosson
> 45 ans
57,9
51,8
dans certaines circonstances spécifiques (antécédents chiMadelenat Tous âges confondus
49,0
33,7
rurgicaux adhésiogènes, masses annexielles…).
Toutefois, il est aujourd’hui consensuel de penser que
les indications de cœlio-assistance doivent rester minoritaires,
en pesant les avantages procurés par rapport aux inconvénients
de ce double abord, à savoir une durée opératoire prolongée et
une légère augmentation du risque de complications (12, 17).
Durée d’hospitalisation (jour)
HA
HV HCA
PRATIQUE DE L’ANNEXECTOMIE SELON LA VOIE D’ABORD
D’après les différentes publications, le nombre d’annexectomies associées lors des hystérectomies vaginales est inférieur à
celui associé aux hystérectomies par laparoscopie ou laparotomie (tableau V). La technique de l’ovariectomie vaginale est
bien connue et parfaitement codifiée ; cependant, elle peut être
difficile dans certaines situations anatomiques. C’est probablement le principal reproche que l’on puisse adresser à l’hystérectomie vaginale pure.
MORBIDITÉ DE L’HYSTÉRECTOMIE SELON LA VOIE D’ABORD
D’après A. Chauveau et al. J Reprod Med 2002 (15).
Figure 3. Évolution des techniques d’hystérectomie entre 1991 et 2000
Dans le but d’évaluer la morbidité de l’hystérectomie en fonction
chez des patientes nullipares vaginales.
des différentes voies d’abord utilisées, une étude prospective
finlandaise faite par Mäkinen et al. a colligé 10 110 hystérectoTableau VI. Taux de complications associés aux différentes
mies en 1996 (tableau VI). Les complications infectieuses
techniques chirurgicales.
étaient les plus fréquentes (10,5, 13,0 et 9,0 % pour les voies
Complications
HA
HV
HC
abdominale, vaginale et cœlioscopique, respectivement). Les
plaies vésicales et urétérales étaient prédominantes dans le
Viscérales (%)
groupe de la voie laparoscopique (RR : 7,2 par rapport à la
– Uretère
0,2
0,0
1,1*
voie abdominale). Les plaies digestives étaient plus fréquentes
– Vessie
0,5
0,2
1,3*
dans la voie vaginale (RR : 2,5 par rapport à la voie abdominale). L’expérience du chirurgien avait un impact important
– Intestin
0,2
0,5*
0,4
sur la réduction des complications surtout pour les voies
Infections (%)
10,5
13,0*
9,0
d’abord vaginale et cœlioscopique.
Hémorragies (%)
4,0
4,6
4,7
Thromboses veineuses (%) 0,2
0,2
0,3
LE COÛT DE L’HYSTÉRECTOMIE SELON LA VOIE D’ABORD
Décès (%)
0,02
0,06
0,04
Autres complications (%) 1,7
4,8*
2,1
Un des arguments avancé contre la cœliochirurgie était son
Total (%)
17,1
23,3*
19,0
coût relativement élevé en peropératoire. Mais les bénéfices
* p < 0,05 par rapport à la voie abdominale.
attendus en postopératoire sont nombreux tant pour la patiente
D’après Mäkinen et al. Hum Reprod 2001 (18).
que pour la société. Finalement, les coûts totaux de l’hystérecLa Lettre du Gynécologue - n° 296 - novembre 2004
17
D
O S S I E R
Tableau VII. Coûts hospitaliers des hystérectomies selon la voie d’abord et le 2. Farquhar CM, Steiner CA. Hysterectomy rates in the United States
1990-1997. Obstet Gynecol 2002;99(2):229-34.
matériel utilisé.
3. Levêque J, Eon Y, Colladon B et al. Hysterectomy for benign
in Brittany: analysis of medical practices. J Gynecol Obstet
Auteurs (années)
Coût HC (€)
Coût HA (€) Coût HV (€) lesions
Biol Reprod (Paris). 2000;29(1):41-7.
Usage unique Réutilisable
4. Harris MB, Olive DL. Changing hysterectomy patterns after introBoike (1993) (19)
Nezhat (1994) (20)
Johns (1995) (6)
Dorsey (1996) (21)
Deprest (1995) (22)
Chapron (2000) (23)
9818
5 639
5 054
2 134
-
3 676
5064
3 593
1173
9719
3 879
5159
4 003
1 169
1183
tomie, qu’elle soit effectuée par voie cœlioscopique ou par
laparotomie, sont rigoureusement identiques, à condition de
disposer de structures hospitalières adaptées permettant
d’effectuer un grand nombre d’interventions, et de privilégier
l’utilisation du matériel réutilisable à celle du matériel à usage
unique. La voie vaginale exclusive reste toutefois sensiblement
la moins coûteuse (tableau VII).
CONCLUSION
Malgré ses avantages et ses indications, force est de constater
que quinze ans après la publication du premier cas, l’hystérectomie cœlioscopique reste une technique peu diffusée. En
France, la diminution du taux des laparotomies s’est faite
essentiellement au profit de la voie vaginale alors que la cœliochirurgie n’est encore que peu utilisée. S’agit-il d’une technique trop difficile et finalement moins reproductible qu’il n’y
paraît, ou s’agit-il d’une pratique nécessitant des opérateurs
expérimentés et donc, exigeant un niveau de formation assez
spécialisé ? Quoi qu’il en soit, la cœliochirurgie ne doit pas
être opposée à la chirurgie vaginale. Ces deux techniques sont
souvent complémentaires. La cœliochirurgie doit être considérée comme une alternative à la laparotomie et doit être préconisée pour faciliter une hystérectomie vaginale qui ne se présente pas dans les meilleures conditions. Mais les
circonstances où la cœlioscopie est une aide indiscutable à
l’extraction vaginale de l’utérus sont, dans l’absolu, peu nombreuses pour les opérateurs entraînés à la pratique vaginale
pure. Enfin, l’élément incontournable dans le choix d’une voie
d’abord reste la formation du chirurgien ; celui-ci aura toujours
tendance à choisir celle qu’il maîtrise le mieux.
■
R
É F É R E N C E S
B I B L I O G R A P H I Q U E S
1. Chapron C, Dubuisson JB. Total hysterectomy: laparoscopy or vaginal route?
Arguments in favor of laparoscopy. Gynecol Obstet Fertil. 2000;28(9):672-8.
L IV RE S
duction of laparoscopically assisted vaginal hysterectomy. Am J
Obstet Gynecol 1994g;171(2):340-3.
5. Dorsey JH, Steinberg EP, Holtz PM. Clinical indications for hysterectomy route: patient characteristics or physician preference? Am J
Obstet Gynecol 1995;173(5):1452-60.
6. Johns DA, Carrera B, Jones J et al. The medical and economic
impact of laparoscopically assisted vaginal hysterectomy in a large,
metropolitan, not-for-profit hospital. Am J Obstet Gynecol
1995;172(6):1709-15; discussion 1715-9.
7. De Poncheville ML. (1998) Cœliochirurgie gynécologique en
France, instantanée 1996. Résultats d’une enquête nationale. Thèse de Médecine,
Tours, France.
8. Chapron C, Laforest L, Ansquer Y et al. Hysterectomy techniques used for benign
pathologies: results of a French multicentre study. Human Reprod 1999;
14(10):2464-70.
9. Härkki-Sirèn P, Sjöberg J, Tiitinen A. Urinary tract injury after hysterectomy.
Obstet Gynecol 1998;92:113-8.
10. Davies A, Vizza E, Bournas N, O’Connor H, Magos A. How to increase the proportion of hysterectomies performed vaginally. Am J Obstet Gynecol
1998;179(4):1008-12.
11. Boukerrou M, Lambaudie E, Collinet P et al. L’antécédent de césarienne est un
facteur de risque opératoire de l’hystérectomie vaginale. Gynécologie Obstétrique &
Fertilité 2004;32:490-5.
12. Darai E, Soriano D, Kimata P et al. Vaginal hysterectomy for enlarged uteri,
with or without laparoscopic assistance: randomized study. Obstet Gynecol
2001;97(5 Pt 1):712-6.
13. Deval B, Rafii A, Samain E et al. Uterine morcellation during vaginal hysterectomy: apropos of a series of 216 prospective cases. Gynecol Obstet Fertil
2002;30(11):850-5.
14. Madelenat P et al. Hystérectomies chez les nullipares vaginales. Gynecol Obstet
Fertil 2004; en cours de publication.
15. Chauveaud A, de Tayrac R, Gervaise A, Anquetil C, Fernandez H. Total hysterectomy for a nonprolapsed, benign uterus in women without vaginal deliveries. J
Reprod Med 2002;47(1):4-8.
16. Cosson M, Querleu D, Subtil D, Switala I, Buchet B, Crepin G. The feasibility of
vaginal hysterectomy. Eur J Obstet Gynecol Reprod Biol. 1996;64(1):95-9.
17. Cravello L, Agostini A, Bretelle F, Blanc B. Total hysterectomy: laparoscopy or
vaginal route? Arguments in favor of vaginal route. Gynecol Obstet Fertil
2000;28(9):678-82.
18. Makinen J, Johansson J, Tomas C et al. Morbidity of 10 110 hysterectomies by
type of approach. Hum Reprod 2001;16(7):1473-8.
19. Boike GM, Elfstrand EP, DelPriore G et al. Laparoscopically assisted vaginal
hysterectomy in a university hospital: report of 82 cases and comparison with abdominal and vaginal hysterectomy. Am J Obstet Gynecol 1993;168(6 Pt 1):1690-7;discussion:1697-701.
20. Nezhat C, Bess O, Admon D et al. Hospital cost comparison between abdominal,
vaginal, and laparoscopy-assisted vaginal hysterectomies. Obstet Gynecol 1994;83(5
Pt 1):713-6.
21. Dorsey JH, Holtz PM, Griffiths RI et al. Costs and charges associated with three
alternative techniques of hysterectomy. N Engl J Med 1996;15, 335(7):476-82.
22. Deprest JA, Munro MG, Koninckx PR. Review on laparoscopic hysterectomy.
Zentralbl Gynakol 1995;117(12):641-51.
23. Chapron C, Fernandez B, Dubuisson JB. Total hysterectomy for benign pathologies: direct costs comparison between laparoscopic and abdominal hysterectomy. Eur J Obstet Gynecol Reprod Biol 2000;89(2):141-7.
7208
4 452
4 535
1 163
-
Traité de gynécologie médicale (Bernard Blanc, Christian Jamin, Charles Sultan)
La gynécologie médicale est, par définition, la spécialité médicale qui s’intéresse à l’appareil reproducteur féminin au sens
large, à savoir les organes pelviens de reproduction et les seins. Toutefois, les ovaires ne limitent pas leurs fonctions à la reproduction : de part
leur reproduction : de part leur production hormonale, ils influent également sur l’ensemble des métabolismes de l’organisme. Une bonne connaissance de la gynécologie hormonale est donc nécessaire à tout médecin praticien, quelle que soit sa spécialité. La gynécologie médicale est également impliquée dans certaines périodes cruciales de la vie de la femme, comme l’adolescence ou la ménopause. Chaque praticien concerné par le
sujet, tous exercices confondus, trouvera dans ce “Traité de gynécologie médicale” les outils nécessaires à une approche pratique et quotidienne
des problèmes posés par la médecine au féminin. Éditions Springer-Verlag, 608 pages, 89,95 euros ([email protected]).
18
La Lettre du Gynécologue - n° 296 - novembre 2004