Prise en charge de l`Obésité au Centre Hospitalier du Mans

Prise en charge de l’Obésité
au Centre Hospitalier du Mans
Document d’informations sur la chirurgie bariatrique destiné
aux patients consultant pour une obésité massive
Dr Sandrine Etienne, chirurgien digestif spécialisé en chirurgie de l’obésité
 Vous avez pris rendez-vous pour une consultation en vue de prendre en charge un
problème d’obésité,
 Vous trouverez dans ce document les premières informations utiles.
Calculer votre Indice de Masse Corporelle :
IMC = poids (en kilos) / taille x taille (en mètre)
exemple :
110 kg
1,60 m x 1,60 m
= IMC de 42,9 kg/m²
voir la fiche HAS « Table d'indice de masse corporelle »
Généralités sur la prise en charge
Les traitements de l’obésité sont soit médicaux soit chirurgicaux.
Le traitement médical : il repose sur une prise en charge diététique, une activité physique
appropriée, un suivi par un médecin nutritionniste et, au besoin, un soutien par un psychologue.
Il est indiqué :
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de première intention pour les patients n’ayant jamais véritablement entrepris ces
démarches,
les patients dont les comportements alimentaires ne permettent pas d’avoir recours
d’emblée à la chirurgie,
les patients ayant une autre maladie non compatible avec une chirurgie.
A jour du 19 mars 2014
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Le traitement chirurgical : la chirurgie bariatrique est indiquée chez les patients
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présentant un IMC ≥ 40 évoluant depuis plus de 5 ans
présentant un IMC ≥ 35 ET une ou plusieurs co-morbidités
ET chez qui les traitements médicaux bien conduits ont échoués après un suivi minimum de 1 an.
Dans tous les cas, le patient doit :
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être âgé de plus de 18 ans,
être motivé pour une chirurgie, c’est à dire accepter les contraintes avant et après
la chirurgie => changement des habitudes alimentaires en terme de qualité et de quantité,
hygiène de vie et activité physique régulière indispensable, suivi médico-chirurgical
régulier, prise de traitements substitutifs nutritionnels et vitaminiques A VIE,
participer activement à l’ensemble de l’évaluation pré-opératoire multi-disciplinaire.
Contre-indications à la chirurgie de l’obésité :
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grossesse en cours, absence de contraception efficace
contre-indication à l’anesthésie (cardiaque, pulmonaire…)
troubles psychiatriques graves ou instabilité psychologique et émotionnelle
maladie inflammatoire du tube digestif (oesophagite, ulcère gastrique, maladie de Crohn…)
autre maladie évolutive incompatible avec ce type de chirurgie, nécessité de traitement
médicamenteux, infection évolutive, maladie auto-immune, cancer, cirrhose, volumineuse
hernie hiatale
dépendance à l’alcool, à des drogues
Rôle du médecin traitant :
Avant de vous adresser en consultation dans le réseau, il pourra faire avec vous une synthèse sur
les prises en charge déjà effectuées : diététicienne, activité physique, soutien psychologique.
voir la fiche HAS « Obésité - Document médecin traitant »
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A jour du 27 mars 2014
La première consultation de chirurgie
Sont reçus à cette consultation les patients :
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Ayant un IMC ≥ 40
Ayant un IMC ≥ 35 avec une co-morbidité connue
Ayant un IMC ≥ 35 et en échec de traitement médical bien conduit
A distance de plus de 1 an du dernier accouchement
=> Aucune décision définitive ne sera prise lors de cette première consultation,
sauf en cas de contre-indication absolue
Les objectifs de cette consultation :
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Retracer l’histoire de votre poids, votre histoire personnelle et familiale
Retracer les démarches antérieures déjà effectuées
Faire un premier bilan des maladies associées à votre obésité, ou indépendantes
Vous informer des différents traitements existants
Préciser vos attentes vis à vis de la chirurgie
A ce terme, vous êtes orientés :
- soit vers une prise en charge médicale
- soit vous entrez dans le réseau de prise en charge en vue de décider d’une chirurgie
 Une deuxième consultation à 4 mois vous est proposée pour faire un premier point.
1) la prise en charge médicale initiale est favorable, et vous serez accompagné pour la
poursuivre, le plus souvent avec des intervenants de ville (diététicienne, endocrinologue,
psychologue)
2) la prise en charge médicale initiale est favorable mais insuffisante seule, et vous
poursuivez le parcours devant vous amener à la chirurgie
Les chirurgies
Il existe 2 principes :
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chirurgie dite « restrictive » : l’anneau gastrique, la sleeve gastrectomie
chirurgie dite « mal-absorptive » : la dérivation bilio-pancréatique (cette intervention n’est
pas réalisée au CHM)
chirurgie dite « mixte » : le by-pass gastrique
La malabsorption est un court-circuit intestinal qui modifie la digestion. Elle va donc toucher tous
les aliments dont les protéines, les vitamines et les oligo-éléments, et ceci nécessitera de prendre
un traitement substitutif A VIE après la réalisation de ce type d’intervention. Ainsi, des
surveillances par examen clinique et prises de sang régulières sont indispensables.
voir les 3 fiches HAS « Techniques Opératoires » :
« Technique de l’anneau gastrique ajustable »
« Technique de la gastrectomie longitudinale »
«Technique du bypass gastrique »
Les interventions sont réalisées par cœlioscopie dans la majorité des cas.
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A jour du 27 mars 2014
La perte de poids
Elle va avoir lieu de manière la plus importante pendant les 2 premières années qui suivent
l’opération. Au-delà de la 2ème année, il existe souvent une reprise pondérale modérée et
habituelle, mais non systématique.
Comment décider le bien-fondé d’une chirurgie dans la prise en charge globale ?
Tous les patients obèses ne relèvent pas d’un acte opératoire.
Les critères pris en compte sont principalement :
- un IMC > 40 kg/m²
ou
- un IMC > 35 kg/m² ET associé à une ou plusieurs « co-morbidités » : hypertension
artérielle, diabète de type 2 dit non-insulino-dépendant, syndrome d’apnées du sommeil,
arthrose invalidante, principalement
Dans tous les cas, la chirurgie ne fait pas tout : sans aucun changement de l’alimentation ni reprise
d’une activité physique efficace et régulière, il peut n’y avoir aucun résultat satisfaisant sur la perte
de poids, malgré les risques pris conjointement pour réaliser cet acte opératoire.
L’IMC est donc un premier critère mais il est indispensable de réaliser une évaluation complète
multi-disciplinaire.
Ainsi, en entrant dans le réseau, cette évaluation va durer au minimum 6 à 12 mois en fonction de
chaque patient qui aura un parcours complet.
Vous rencontrerez donc :
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votre chirurgien
une diététicienne
un endocrinologue : pour éliminer une cause endocrinienne de l’obésité, rechercher et
traiter des carences déjà pré-existantes
une psychologue : pour évaluer l’état psychologique, éliminer une anxiété, une dépression,
et les prendre en charge
un psychiatre : pour éliminer une boulimie
un cardiologue : pour dépister une hypertension artérielle, évaluer la fonction cardiaque
avant l’opération
un pneumologue : pour rechercher un syndrome d’apnées du sommeil et l’appareiller au
besoin
un gastro-entérologue : pour réaliser systématiquement une fibroscopie de l’estomac et
rechercher une infection sous-jacente à Hélicobacter pylori, et la traiter si elle existe
un anesthésiste : pour évaluer les risques opératoires et expliquer les principes de la
surveillance post-opératoire
un radiologue : pour réaliser une échographie du foie et de la vésicule biliaire
un gynécologue : pour discuter les modalités d’une contraception efficace
 Vous serez ainsi adressé à chacun des intervenants au fur et à mesure du parcours
voir la fiche HAS « Le parcours du patient candidat à la chirurgie de l’obésité »
et une fiche « Parcours Personnalisé de Soins pré-opératoire » vous sera remise pour suivre et
noter l’ensemble de vos rendez-vous.
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A jour du 27 mars 2014
Notion de réseau
Il existe un partenariat étroit avec les intervenants «de ville» : diététiciennes, psychologues,
endocrinologues, dont les coordonnées vous seront remises.
Et ceci est instauré dans les départements 53, 72 et nord-Sarthe et limitrophe.
Cas particulier des femmes ayant un désir de grossesse
Il est tout à fait possible d’avoir une grossesse après un acte de chirurgie bariatrique mais il est
fortement contre-indiqué d’avoir cette grossesse pendant les 18 à 24 premiers mois qui suivent
l’opération du fait de l’installation de la perte de poids et des carences.
En effet, pendant cette période, les risques de malformations fœtales seraient majeurs.
Ainsi, une contraception efficace est obligatoire en pré-opératoire, le plus souvent par Dispositif
Intra-Utérin (= stérilet) ou Implanon.
Un test de BHCG est dosé la veille de l’intervention et interdira la chirurgie s’il était positif.
Hospitalisation dans le service de nutrition du CHM
Une hospitalisation de 1 à 3 jours dans ce service est organisée pour :
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réaliser un bilan complet par prise de sang
évaluer votre masse musculaire par une exploration très spécifique : l’impédancemétrie. En
effet, une masse musculaire insuffisante contre-indique la chirurgie pour ne pas risquer une
fonte musculaire vitale
une consultation avec la diététicienne du service pour refaire avec vous le point du travail
déjà effectué et des changements de l’alimentation mis en place
faire une synthèse globale.
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A jour du 27 mars 2014
Réunion de Concertation Pluri-disciplinaire
A ce terme, l’ensemble des intervenants se réunit en groupe (une fois par mois) pour discuter de
chaque dossier.
En fonction de votre situation personnelle, de votre âge, de votre IMC, de vos antécédents
médicaux et chirurgicaux, de vos traitements médicamenteux, une décision d’opérer est retenue
ou non, et la technique opératoire la plus adaptée est proposée.
3 situations peuvent se présenter :
1) vous présentez une contre-indication à la chirurgie : vous serez donc revu pour être orienté pour
poursuivre un traitement médical adapté, vers un spécialiste compétent,
en ville ou à l’hôpital
2) des compléments d’investigations ou des modifications de vos comportements sont encore
nécessaires avant l’opération : une nouvelle évaluation vous sera proposée à l’issue de quelques
mois pour déterminer si la chirurgie est désormais envisageable
3) vous êtes candidats à une prise en charge chirurgicale
vous êtes donc revu en consultation par votre chirurgien qui vous expose les conclusions de la
RCP, vous ré-explique les principes de la technique opératoire retenue.
La date opératoire est fixée et la demande d’entente préalable auprès de la CPAM est alors faite.
La motivation du patient et le respect des règles hygiéno-diététiques associés à un suivi
médical régulier sont les clés de la réussite de l’acte chirurgical.
Voir la fiche HAS « Le parcours du patient candidat à la chirurgie de l’obésité »
Tout au long du parcours, votre médecin traitant est tenu informé des résultats des examens et
des décisions prises.
La consultation d’anesthésie
Elle est demandée par votre chirurgien et doit permettre de vérifier que rien ne s’oppose à une
anesthésie générale, dont les principes vous sont exposés.
Vous signerez un consentement éclairé pré-opératoire spécifique en vu d’une chirurgie de l’obésité
et pourrez désigner votre personne de confiance.
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A jour du 27 mars 2014
L’hospitalisation en chirurgie
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Le service de chirurgie digestive a été adapté pour vous accueillir dans les meilleures
conditions : mobilier, literie adaptés, en chambre seule.
En l’absence de complications, vous serez hospitalisé entre 5 et 7 jours.
Si une complication médicale (cardiaque, infection pulmonaire…) ou chirurgicale (fistule
digestive d’une anastomose, hémorragie, infection de cicatrice……) survient,
l’hospitalisation peut être prolongée de plusieurs jours ou semaines ; et il peut y avoir une
indication à une nouvelle opération chirurgicale, parfois en urgence. Tous les chirurgiens
du service et les médecins anesthésistes sont compétents pour vous prendre en charge,
quelque soit le jour et l’heure.
Les aides hôtelières ont été formées à votre réalimentation spécifique, et vous pourrez voir
la diététicienne du service avant votre sortie si besoin.
Après la chirurgie
La chirurgie impose des contraintes alimentaires que vous aurez dû acquérir AVANT l’acte
opératoire.
A votre sortie, une fiche écrite des conseils vous sera remise.
voir fiche «Consignes alimentaires en post-opératoire »
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Le traitement substitutif vitaminique indispensable pour éviter les carences vous est prescrit
dès votre retour à domicile. Il n’est pas remboursé à 100 % par la CPAM et représente un
budget mensuel de 10 à 30 euros.
Une surveillance clinique et biologique est indispensable A VIE, et sera plus soutenue
pendant les 2 premières années, auprès de votre médecin généraliste, de votre
endocrinologue, et de votre diététicienne ; de votre psychologue, de votre cardiologue, de
votre pneumologue, en fonction de vos autres maladies.
Une fiche « Parcours Personnalisé de Soins post-opératoire » vous sera également remise,
là-aussi pour suivre et noter l’ensemble de vos rendez-vous et dates de prise de sang.
Vous serez donc revu régulièrement par votre chirurgien et adressé régulièrement auprès
de votre diététicienne, votre endocrinologue, votre psychologue ou psychiatre si besoin.
Une Hospitalisation dans le service de nutrition aura de nouveau lieu et de manière
systématique au 6ème mois post-opératoire, puis à 1 an puis à 2 ans.
Le respect du suivi multi-disciplinaire régulier à la recherche de complications
chirurgicales, de carences nutritionnelles ou de difficultés psychologiques est la clef de la
réussite du traitement de votre obésité.
Tout au long de la surveillance, votre médecin traitant est également tenu informé des résultats
des examens.
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A jour du 27 mars 2014
Chirurgie esthétique ou réparatrice
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Celle-ci doit être réalisée par un chirurgien plasticien, et pas avant un délai minimum de 18
mois à 2 ans pour garantir les meilleurs résultats.
L’acte opératoire justifiera également une demande d’entente préalable auprès de la
CPAM.
Tous les actes ne sont donc pas pris systématiquement en charge, et peuvent rester à la
charge du patient (notion « réparatrice » ou « esthétique »). Tout ceci vous sera expliquer
par le chirurgien plasticien.
Grossesse
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Après 18 mois à 2 ans, une grossesse peut être envisagée, quelque soit l’intervention qui a
été pratiquée. Cette grossesse sera surveillée de manière plus rapprochée par l’équipe de
gynéco-obstétrique et par l’endocrinologue qui vous suit.
La sécurité du patient au Centre Hospitalier du Mans est assurée à toutes les étapes
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L’activité de consultation a été mise en place dès l’été 2010. Ainsi, l’activité opératoire a
débuté au début de l’année 2011, et est maintenant pratiquée régulièrement.
Il existe par ailleurs un partenariat chirurgical et médical avec la Clinique l’Anjou et le
Centre Hospitalier Universitaire d’Angers.
Toutes les conditions de sécurité sont mises en œuvre :
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la maîtrise déjà acquise de la chirurgie par voie cœlioscopique
les chirurgiens, les anesthésistes, les IBODES (infirmiers de bloc opératoire), les IADES
(infirmiers d’anesthésie) se sont formés dans des centres reconnus en chirurgie de
l’obésité auprès de confrères et collègues expérimentés
la garde chirurgicale et d’anesthésie-réanimation est assurée 24h/24
le CHM est doté d’une Unité de Soins Continus et d’un Service de Réanimation.
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A jour du 27 mars 2014