Fixe.Pathologies digestives chez l`enfant.

Fixe : MGOP
PATHOLOGIES DIGESTIVES CHEZ L’ENFANT
I/- Atresie et sténose de l’œsophage.
C’est un défaut de développement complet ou incomplet d’une portion du tube digestif. Elle
peut siéger à tous les niveaux. Il existe plusieurs formes possibles. Le diagnostic anté-natal
est possible et plus facile lorsque l’atrésie est haut située. Le traitement est chirurgical et en
urgence.
L’atrésie de l’œsophage est une anomalie de développement de l’œsophage. Le diagnostic
prénatal est possible mais difficile. Il se fait par :
- Passage de la sonde gastrique (systématique) avec butée à 10 cm.
- Radiographie thoraco-abdominale de face (type ?)
D’autres malformations sont associées. Syndrome de VACTREL ?
- Anomalie vertébrale
- Malformation ano-rectale
- Malformation cardiaque
- Fistule trachéo-Eosophagienne (+ trachéomalacie)
- Malformation rénale
- Malformation des membres (Limbs)
Le type d’atrésie le plus fréquent est celui de type 3 (80% des cas). La communication entre
la trachée et l’œsophage induit un remplissage de l’estomac par de l’air (tache sombre a la
radio).
Les risques de l’atrésie son les fausses routes. Cela induit :
- Aspiration continue (sonde de reploge)
Il y a aussi un risque d’inhalation de liquide gastrique. On place ainsi le nouveau né en
proclive.
Les examens sont d’ordre général (VVP, bilan, vitamine K, autorisation d’opérer).
Le traitement :
- C’est une urgence.
- Traitement chirurgical après bilan des malformations
- Type III :
o Thoracotomie droite
o Fermeture de la fistule trachéale
o Anastomose termino-terminale
- Type I :
o Œsophaplastie colique différé.
-
Reflux gastro œsophagien fréquent.
Suites opératoires :
- Surveillance en réanimation puis soins intensifs
- Réalisation transit oeso gastroduodénal > 5 jours
- Puis alimentation progressive
- Durée d’hospitalisation > 3 semaines (voire 1 mois)
II/- Pathologie du canal péritonéo-vaginal.
C’est un canal qui existe avant la naissance qui fait communiquer l’abdomen et les bourses.
La persistance de cette structure va aboutir à des pathologies malformatives diverses. Ceci
en fonction du degré de résorption de ce canal. La fermeture du canal se fait en période
périnatale, expliquant la fréquence de ces pathologies chez le prématuré.
Hernie inguinale congénitale :
o Hernie inguinale : si défaut d’oblitération proximale.
o Hernie inguino-scrotale : si persistance complète du canal.
Clinique : tuméfaction inguinale intermittente survenant lors de cris ou des efforts de
poussée. L’interrogatoire des parents est important.
Complication de la hernie : l’étranglement herniaire :
o Irréductible
o Dure
o Douloureuse
o Tableau occlusif.
La lésion la plus fréquente en cas d’étranglement prolongé est la nécrose testiculaire.
Traitement :
o Hernie étranglée : chirurgie urgente.
o Henie non compliquée : toute hernie inguinale diagnostiquée doit être opérée
Pas d’urgence au traitement (consultation)
Forme prématurée, à opérer avant le retour a domicile
Pas de bandage herniaire
Régression spontanée dans certains cas.
La réduction herniaire : la réduction se fait par un mouvement de « piston » appliqué
depuis la bourse, en direction de l’aine. A la fin de la réduction le pli inguinal doit être
libre.
o Autres anomalies :
Kyste du cordon : dilatation du canal entre l’orifice inguinal et le
testicule
Hydrocèle testiculaire : défaut de résorption de la partie distale du
canal. (diagnostic par transillumination).
o Hernie de l’ovaire :
Migration de l’ovaire dans une persistance du canal de Nück (équivalent du canal
péritonéo-vaginal). Sa présence est intermittente et isolée. Elle apparait
habituellement à la fin du premier mois de la vie.
Clinique :
-
Masse ovoïde palpée au sommet d’une grande lèvre.
Diagnostic différentiel : adénopathies plus externes et permanentes.
Hernie bilatérale : insensibilité complète aux androgènes (caryotype 46XY).
Conséquences et traitement : l’ovaire est exposé aux traumatismes et à la torsion.
Contre indiquations :
o Réduction répétées
o Bandages.
Urgence chirurgicale relative. Par contre en cas de douleur et rougeur, intervention
chirurgicale en urgence.
Hernie ombilicale :
Hernie au travers de l’anneau ombilical :
o Fréquente chez le prématuré
o Fréquente chez les enfants de race noire
o Etranglement exceptionnel
Guérison habituelle jusqu’à l’âge de 4 ans mais retardée chez l’enfant noir.
Indication chirurgicale : très gros volume et l’enfant âgé.
Hernies :
- Interventions réalisées en HDJ pour les enfants > 6 mois. (durée 30min)
III/- Sténose hypertrophique du pylore.
Hypertrophie des fibres musculaires circulaires du pylore responsable de vomissements chez
le nouveau-né.
Etiologie inconnue :
- Réversible
- Familial
- Saisonnier (printemps et automne)
- Garçon +++
- Variations géographiques
Fréquence 2/1000
3 semaines à 3 mois (intervalle libre).
Clinique :
- Vomissements de lait caillé, facile, en jet, à distance des repas, supérieurs en quantité
au dernier biberon.
- Faim conservée
- Perte de poids
- Plus de selles
Examen clinique :
- Signes de déshydratation
- Ondes péristaltiques (stade avancé)
- Palpation de l’olive pylorique
Radiographie (ASP) : gros estomac à jeun, peu aéré en aval.
Echographie :
- Paroi musculaire supérieure à 4mm (15mm au total)
- Plus de 20mm de long
- Pas de passages pyloriques
Traitement :
- Ce n’est pas une urgence
- Correction des troubles hydroélectriques
- Réhydratation
- Sonde gastrique
- Chirurgical exclusif : pylorotomie extra muqueuse.
- Réalimentation rapide.
Suites opératoires :
- Réalimentation rapide post opératoire
- Augmentation progressive des quantités
- Durée d’hospitalisation : 3 à 5 jours en l’absence de complications.
IV/- Phimosis.
Généralités :
o Le prépuce est une duplication de la peau du pénis recouvrant le gland
o La morphologie et la souplesse du prépuce doivent permettre un décalottage
facile
o Le calibre de l’orifice prépucial doit alors s’adapter au diamètre maximal du
gland, éventuellement augmenté de volume lors de l’érection.
Physiologie :
o Chez le nouveau né ce décalottage est souvent difficile. On parle alors de
phimosis congénital ou physiologique dont l’évolution est spontanément
favorable.
o Passé l’âge de 3 ou 4 ans, le décalottage doit être obtenu et entretenu pour
que la taille de l’anneau prépucial augmente avec celle du gland.
o On parle alors de phimosis lorsque l’orifice prépucial est trop étroit.
o Un prépuce trop serré peut permettre un décalottage mais pas de
recalottage.
o L’œdème par striction qui s’en suit le rend impossible.
Complications chroniques :
o Adhérences prépucial persistantes
o Brièveté du frein de verge.
Traitement :
o Médical : pommade corticoïde
o Chirurgical :
Plastie d’élargissement du prépuce : elle nécessite un entretient du
décalottage.
Circoncision : pour infection chronique, phimosis serré ou conviction
religieuse.
V/- Chryptorchidie.
Définition : littéralement « testicule caché ».
Testicule situé spontanément et en permanence en dehors du scrotum en un point
quelconque du trajet normal de la migration testiculaire.
Ectopie : situé en un point distinct du trajet normal de la migration testiculaire.
Testicule oscillant : remonté par hyperactivité du crémaster mais pouvant descendre
spontanément dans le scrotum.
Embryologie :
o Migration du testicule vers le pelvis entrainant ses vaisseaux et le canal
déférent.
o Puis passage trans-inguinan vers 7 mois le long du canal préritonée-vaginal
o A la naissance 95% des testicules sont scrotaux
o Dans la première année de vie ¾ des testicules cryptorchides descendent
spontanément.
Conséquences de la cryptorchidie :
o La fertilité : les testicules doivent être à une température inférieure à celle du
corps (-2°C) pour produire des spermatozoïdes
o Des lésions s’installent de façon irréversible entre 3 et 8 ans.
o Un patient porteur d’une cryptorchidie bilatérale non opérée devient
obligatoirement stérile
o La cancérisation.
o Torsion du testicule.
Diagnostic :
o Il est clinique :
Interrogatoire parental et carnet de santé : pour le diagnostic
différentiel avec le testicule oscillant.
Palpation : scrotal, abaissable dans le scrotum, palpable non
abaissable, non palpable
Pas d’examens complémentaires.
Traitement :
o Chez les enfants de 18 mois, opération si palpation au niveau de l’orifice
inguinal.
o Non palpable : cœlioscopie.
Ambigüité sexuelle :
Dans les formes bilatérales, d’autant qu’il associe à un hypospadias.
Dosages hormonaux :
- FSH
- LH
- Testostéronémie après hCG
Caryotype
Diagnostic possible : pseudohermaphrodisme féminin par hyperplasie congénitale
des surrénales.