L`encombrement des voies respiratoires en fin de vie

SYNTHÈSE
Med Pal 2003; 2: 149-157
© Masson, Paris, 2003, Tous droits réservés
L’encombrement des voies respiratoires en fin de vie
Anne Tison, Pneumologue, La Rochelle, formée en soins palliatifs au CHU de Bordeaux.
Summary
Airway obstruction in end-of-life situations
Résumé
Airway obstruction is common in end-of-life situations,
affecting at least half of the patients. This symptom is particularly disquieting for the family and friends. Besides the usual
specific treatments, which may be insufficient or inadequate,
we present four other available methods for providing symptom relief. Nasotracheal suction is not risk free and must be
used under strictly controlled conditions. Positioning is
designed to achieve postural drainage without compromising
respiratory comfort. Limiting hydratation may be useful to
decrease the volume of respiratory secretions. Anticholinergic
agents can provide important relief but at the cost of certain
side effects.
Because of the importance of these problems, we propose, in
addition, preventive measures for aspiration problems. Interruption of oral intake may be required in patients at risk who must
be carefully identified.
L’encombrement des voies respiratoires est fréquent en fin de
vie, concernant au moins un patient sur deux. Ce symptôme est
particulièrement éprouvant pour l’entourage du malade.
À côté des traitements spécifiques habituels qui peuvent être
insuffisants ou même inadaptés, nous présentons 4 autres
moyens disponibles pour soulager ce symptôme : Les aspirations
naso-trachéales ne sont pas anodines et leur utilisation doit respecter certaines recommandations. Le positionnement vise au
drainage postural sans oublier le confort respiratoire du malade.
La diminution de l’hydratation peut permettre de diminuer le
volume des sécrétions respiratoires. Les anticholinergiques
apportent un réel soulagement malgré certains effets secondaires.
Vu l’importance de ce problème, nous proposons également une
action préventive : elle passe par la prise en charge des fausses
routes. Le dépistage des sujets à risque permet d’appliquer des
mesures de prévention, allant parfois jusqu’à l’arrêt de l’alimentation orale.
Key-words: palliative care, death rattle, nasotracheal suction,
anticholinergic agents, aspiration pneumonia.
Mots clés : soins palliatifs, râles agoniques, aspirations naso-trachéales, anticholinergiques, fausses routes.
Tison A. L’encombrement des voies respiratoires en fin de vie. Med Pal 2003;
Adresse pour la correspondance :
2: 149-157.
Anne Tison, 1 bis, petite rue de la Raichenaud, 17670 La Couarde Sur Mer.
Tél : 05 46 29 87 33.
e-mail : [email protected]
Introduction
L’encombrement des voies respiratoires peut correspondre à 3 mécanismes pathologiques :
– la bronchorrhée est une hypersécrétion pathologique de mucus bronchique, elle peut avoir de nombreuses
causes (inflammatoire, infectieuse, tumorale ou hémodynamique) ;
– l’inhalation est la pénétration dans les voies aériennes inférieures de matériel provenant de l’extérieur
(sécrétions naso-pharyngées, liquide gastrique ou matériel alimentaire) ;
– le râle agonique [1, 2] est un son audible au chevet
d’un malade en phase agonique. Il est produit par le mouvement, avec la respiration, des sécrétions stagnant dans
les régions pharyngolaryngées et trachéobronchiques en
raison d’une perte des réflexes de déglutition et de toux.
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La distinction entre ces trois situations peut aider à mieux
orienter le traitement.
L’encombrement des voies respiratoires en fin de vie
est un problème très important à la fois par sa fréquence
puisque les râles agoniques sont présents chez au moins
un patient sur deux en fin de vie (44 à 92 % selon les
études) [1, 2], et par ses conséquences.
Pour le malade, ces râles peuvent entraîner un inconfort, surtout s’il est conscient, et parfois une dyspnée. Pour
l’entourage, tant familial que soignant, ce trouble respiratoire bruyant est stressant, parfois redouté, et souvent
difficile à prendre en charge [1, 3, 4].
Nous commencerons par faire le point sur les traitements disponibles pour soulager un encombrement des
voies respiratoires, en portant une attention particulière
aux traitements symptomatiques visant soit à évacuer les
sécrétions des voies respiratoires, soit à en diminuer le
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volume. Nous envisagerons dans un deuxième temps les lésions observées sont des érosions ou des ulcérations,
traitements préventifs qui passent surtout par la prise en avec des hémorragies et des œdèmes. Ces lésions dimicharge des fausses routes.
nuent le drainage par altération de la muqueuse ciliée et
augmentent les sécrétions. Le traumatisme est influencé
par le niveau de dépression et par le modèle de l’extrémité de la sonde (les sondes avec plusieurs orifices latéPrendre en charge un encombrement raux produisent moins de dégâts) ;
des voies respiratoires en fin de vie
– les aspirations exposent également à des atélectasies (affaissement des alvéoles pulmonaires dépourvues
Place et limites de traitements spécifiques
de leur ventilation), surtout si la dépression est appliquée
habituels
Lorsqu’une cause précise est identifiée comme étant à alors que la sonde est en position bloquée dans une bronl’origine d’une bronchorrhée, le traitement spécifique doit che de même calibre, et à des hypoxies, pouvant atteindre
11 % de saturation et durer 15 minutes, liées à des phéêtre envisagé :
– les bronchodilatateurs ont toujours leur place en nomènes d’atélectasie ou de bronchoconstriction.
cas de bronchospasme. Ils améliorent alors le drainage
des sécrétions bronchiques [5, 6] ;
– les corticostéroïdes sont efficaces surtout lorsqu’il
existe une hypersécrétion [5] ;
– Les diurétiques restent indiqués jusqu’à la phase
terminale devant une insuffisance cardiaque gauche ;
– les antibiotiques ne sont pas systématiques en fin
de vie, un traitement par antipyrétiques pouvant permettre d’assurer le confort du patient. Ils seront discutés en
fonction du stade évolutif de la maladie, de l’état clinique
du malade et du bénéfice escompté ;
– les mucolytiques et les aérosols de sérum physiologique doivent être utilisés avec précaution, car ils augmentent le volume des sécrétions. Ils doivent être évités
chez un patient qui ne peut plus cracher [6, 7].
Traitements symptomatiques
visant à évacuer les sécrétions
des voies respiratoires
Les aspirations naso-trachéales
Les aspirations par voie naso-trachéales permettent d’aider les patients
qui n’y parviennent plus à évacuer les
sécrétions de leurs voies respiratoires.
Les aspirations par voie
Bien que très répandues, ce ne sont
naso-trachéales exposent
pas des mesures anodines et elles
à des effets secondaires
exposent à de nombreux effets secondaires plus ou moins connus [8-10].
plus ou moins connus.
Les mieux connus sont l’inconfort pour le patient, la majoration de certaines douleurs
par la toux provoquée, les douleurs et saignement du nez,
et le risque infectieux.
Les conséquences trachéobronchiques devraient être
plus considérées :
– les aspirations naso-trachéales provoquent en effet
des traumatismes de la muqueuse trachéobronchique : les
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D’autres effets secondaires sont décrits : des bradycardies (liées à une stimulation vagale), des arythmies cardiaques (moins fréquentes et favorisées par l’hypoxie) et
des augmentations de pression intracrânienne (par stimulation trachéale et augmentation de pression artérielle).
Recommandations pour les aspirations
endotrachéales [8, 9, 11-13]
Pour minimiser les effets secondaires des aspirations,
il importe de respecter un certain nombre de recommandations.
– L’existence d’un bronchospasme sévère ou d’une
hypertension intracrânienne non contrôlée sont des contre-indications aux aspirations endotrachéales.
– Préparation : le patient doit avoir reçu les explications nécessaires (sur ce qui va se passer, ce qu’il va ressentir, combien de temps cela va durer), car sa résistance
et ses mouvements augmentent le risque de traumatisme.
Des prémédications peuvent être utilisées pour assurer le
confort du patient : traitement antalgique si la toux
induite par l’aspiration réveille des douleurs et éventuel
traitement anxiolytique. La place du protoxyde d’azote
reste à évaluer. Une oxygénothérapie peut être utile pour
prévenir l’hypoxie, particulièrement chez des patients à
risque d’arythmie cardiaque. On peut également proposer
une ventilation ample et profonde avant le geste.
– Le risque infectieux peut être réduit en appliquant
les mesures d’hygiène : lavage des mains, port de gants,
utilisation de sondes stériles à usage unique, changement
régulier des flacons de rinçage (au moins toutes les
72 heures).
– Les aspects techniques de l’aspiration sont décrits
dans le tableau I.
– Après le geste, le patient doit avoir retrouvé sa respiration de base et un état cardio-vasculaire stabilisé. Il
doit être laissé confortable et calme. Si besoin, une oxygénothérapie peut être appliquée pendant quelques
minutes.
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Tableau I : Recommandations techniques pour les aspirations naso-trachéales.
Table I: Technical recommendations for nasotracheal aspirations.
– La sonde choisie aura si possible plusieurs orifices latéraux à son extrémité. La taille de sonde
recommandée pour un adulte est en général de 14CH, correspondant à un diamètre extérieur de
4,6 mm. La sonde sera lubrifiée avant son passage.
– Le niveau de dépression doit être entre 70 et 170 mmHg. Il est inutile d’augmenter d’avantage
le niveau de dépression, car cela ne fait que majorer le traumatisme (par invagination de la
muqueuse dans les orifices de la sonde) mais ne permet pas de ramener plus de sécrétions. La
pratique qui consiste à utiliser le système d’aspiration branché directement sur les prises de vide
mural hospitalières, sans intercaler de manomètre (avec son détendeur), est à bannir, car la
dépression du « vide » des prises murales peut atteindre 600 mmHg.
– La technique d’aspiration doit être douce et précise : La sonde doit être introduite doucement et
facilement, sans mouvements de poussée, sans appliquer la dépression. Si l’introduction dans les
voies aériennes est difficile, la mise en extension du cou peut aider. Après avoir atteint le point
de butée, la sonde sera retirée d’un centimètre dans une bronche plus large avant d’appliquer la
dépression afin d’éviter la création d’atélectasies. La dépression sera appliquée en mobilisant
toujours la sonde, en la retirant et en la tournant sur elle-même, pour éviter l’adhésion de la sonde
à la muqueuse. La dépression sera appliquée de manière intermittente afin d’éviter d’atteindre un
niveau maximal de dépression.
– La durée globale de l’aspiration, de l’introduction au retrait de la sonde, ne devrait pas excéder
30 à 45 secondes. L’application de la dépression devrait être limitée à 15 secondes.
Place des aspirations naso-trachéales en fin de vie ? au décubitus latéral classique. Elle permet au malade de
respirer librement en évitant les compressions thoraciques
et abdominales. Elle évite les points d’appui sur les parties
osseuses saillantes (ailes iliaques, grands trochanters, partie externe des genoux, malléoles externes). Elle permet
au malade d’être en position relâchée, plus physiologique
et naturelle, et également plus communicative [13].
Les limites de cette position de 3/4 peuvent être le
Le positionnement en vue d’un drainage postural
savoir-faire
des soignants, ou l’agitation des patients.
Le positionnement du patient est une autre méthode
Si
la
position
horizontale ne peut être supportée, on
visant à évacuer les sécrétions des voies respiratoires. Le
peut
revenir
à
une
position demi-assise.
drainage postural utilise l’effet de la gravité sur les sécrétions pour en faciliter le drainage. Il est efficace surtout
si les sécrétions sont abondantes et localisées dans les gros
troncs bronchiques [14, 15].
Les traitements symptomatiques
Classiquement, cette ancienne technique de kinésithé- visant à diminuer le volume
rapie respiratoire utilisait des positions déclives avec la tête des sécrétions
en bas à 20°. Ces positions inconfortables n’ont pas leur
place en soins palliatifs. La mise à l’horizontale a également
Ces traitements s’adressent uniquement à des patients
montré son efficacité pour le drainage des sécrétions [16] : chez qui on ne peut plus espérer drainer les sécrétions de
à l’horizontale, le patient peut être positionné en décubitus leurs voies respiratoires. Ils visent à améliorer le confort
dorsal, en décubitus latéral, ou en position de 3/4.
du patient en diminuant le volume des sécrétions qui ne
Ces positions peuvent cependant avoir des inconvé- s’évacuent plus.
nients [17] : inconfort respiratoire en décubitus dorsal,
risque d’escarre en décubitus latéral ou dorsal, risque La diminution de l’hydratation générale
d’inhalation en décubitus dorsal.
L’hydratation parentérale en fin de vie a fait l’objet de
Pour éviter ces inconvénients, la position de 3/4 peut débats. Elle permet de maintenir l’hydratation et l’équilibre
être utilisée. Elle allie la mise à l’horizontale et le confort hydro-électrolytique mais peut aggraver certains symptôdu patient (tableau II). Cette position est une alternative mes dont l’encombrement des voies respiratoires [13, 18].
Ce geste occasionne un inconfort pour le patient et
n’apporte qu’une efficacité transitoire. Il ne doit être utilisé qu’en complément d’autres traitements, par exemple
pour évacuer des sécrétions déjà sur place au moment de
la mise en route d’un traitement par scopolamine.
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Tableau II : Installation d’un malade en position de 3/4, en prenant l’exemple d’un 3/4 Droit.
Table II: Patient installation for example leaning to the right 3/4.
– Rapprocher le malade du bord gauche du lit grâce à un glissement de l’alèse ;
– placer le malade en position latérale droite ;
– placer un traversin le long de son dos jusqu’au cou ;
– puis reposer le malade sur le traversin en saisissant l’alèse à deux mains, au niveau du bassin
du patient et en tirant à soi. Le patient est ainsi posé de 3/4 sur ce traversin ;
– dégager l’épaule et le bras droit ;
– placer un oreiller peu épais et plutôt de petite taille sous la tête ;
– dégager l’oreille puis le cou en plaçant le menton entre les deux épaules et en avant du plan du
sternum grâce à une légère flexion du cou ;
– placer les membres inférieurs en semi-flexion, le membre inférieur gauche en arrière du droit,
et séparer les genoux par un coussin ;
– placer la main et l’avant-bras droit à l’extérieur des draps, en regard de l’avant-bras gauche qui
est un peu en dessous des côtes.
Rappelons qu’en fin de vie les besoins en eau sont diminués, notamment du fait de la diminution du poids corporel
et de l’activité physique [18]. Le mécanisme par lequel
l’hydratation parentérale pourrait entraîner des effets
secondaires respiratoires est celui d’une hyperhydratation.
On pourra donc veiller à éviter les hydratations excessives
[13, 18]. Les équipes de soins palliatifs utilisent en général
des volumes de perfusion de l’ordre de 1 000 ml/24 heures,
parfois diminués à 500 ml/24 heures en cas d’encombrement des voies respiratoires. Une hydratation parentérale à
raison de 2000 ml/24 heures paraît excessive.
L’inconfort d’une bouche sèche et la sensation de soif
qui peuvent en résulter seront soulagés par des soins de
bouche [7, 13] (tableau III). Il importe que ces soins soient
réguliers (au mieux toutes les deux heures). Les membres
de la famille peuvent y participer.
Les anticholinergiques
Ils diminuent le volume des sécrétions respiratoires en
inhibant leur production.
Les nombreux anticholinergiques sont regroupés en
deux classes [19] :
– Les amines tertiaires, parmi lesquelles l’atropine
(hyoscyamine) et la scopolamine (bromhydrate de hyoscine). Elles ont des effets un peu différents sur le système
nerveux central (sédation pour la scopolamine, excitation
pour l’atropine).
– Les ammoniums quaternaires dont le passage à travers les membranes biologiques est ralenti, avec comme
conséquence une quasi-absence d’effets centraux et une
absorption intestinale incomplète. On y trouve la butylscopolamine (butylbromure de hyoscine) et le glycopyrronium (bromure de glycopyrronium).
Tableau III : Soins de bouche.
Table III: Oral hygiene.
– Nettoyer les dents et la muqueuse avec du sérum physiologique seul ou additionné d’eau oxygénée, ou encore avec du
sérum bicarbonaté, seul ou associé à un antifongique en suspension.
– Protéger les muqueuses en passant un corps gras, huile d’amande douce ou de vaseline en couche fine, sur les lèvres,
voire sur la langue et les gencives. Il n’existe pas de contre-indication à utiliser des corps gras chez des patients qui
recevraient de l’oxygène : c’est sur le détendeur du manomètre qu’il est dangereux de mettre un corps gras, pas dans le
nez ou la bouche du malade. (L’oxygène en lui-même doit par contre être tenu à l’écart de toute source d’ignition).
– L’humidification régulière de la bouche est souhaitable, par des soins de bouche réguliers, par l’application de compresses
humides sur les lèvres, en suçant des morceaux de glaçons ou d’ananas, ou éventuellement par certains nébuliseurs
ultrasoniques libérant de fines particules (< 0,5 micron : elles ressortent à l’expiration), en utilisation limitée dans le temps
(15-20 minutes). Des utilisations prolongées d’humidificateurs exposent au risque d’augmentation du volume des sécrétions
respiratoires. L’utilisation de bombe d’eau minérale ou d’aérosols de sérum physiologique expose au risque d’inhalation
chez les patients dans le coma ou faisant des fausses routes.
– Traiter une éventuelle mycose buccale.
– Nettoyer les prothèses dentaires.
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Les anticholinergiques ont de nombreux effets, périphériques (réduction des sécrétions bronchiques, salivaires, et lacrymales, bronchodilatation, réduction du
péristaltisme intestinal, diminution du tonus vésical,
mydriase et cycloplégie) et centraux (bradycardie puis
tachycardie, sédation, amnésie, excitation) [19, 20]. Selon
l’utilisation, un effet principal est recherché et les autres
sont considérés comme effets secondaires. Ainsi, dans le
traitement des râles agoniques, les effets secondaires peuvent être digestifs, urinaires, oculaires et neuro-psychiques [19, 20] (tableau IV).
Face aux effets neuro-psychiques, et si l’encombrement
le permet, on pourra commencer par diminuer les doses,
car ces toxicités apparaissent à dose élevée, le plus souvent
en cas de surdosage. Les ammoniums quaternaires demandent à être validés dans l’indication des râles agoniques,
car ils pourraient apporter l’avantage d’une quasi-absence
d’effets neuro-psychiques. Le changement de molécule
apparaît donc comme une perspective intéressante mais ne
peut être pratiqué actuellement que hors AMM.
Modalités thérapeutiques pour le traitement
des râles agoniques
Butylscopolamine SC
(Scoburen°, ampoule à 20 mg)
20 à 40 mg/24 heures [21] (utilisation hors AMM). Des
posologies plus faibles devraient être essayées, car l’équivalence de dose avec la scopolamine conduirait à des
doses de 1/20e à 1/5e d’ampoule par 24 heures.
Atropine
Elle est utilisée plutôt par voie sous-cutanée discontinue, mais il existe peu de propositions de schéma thérapeutique dans la littérature [21]. (utilisation hors AMM).
Efficacité
Les anticholinergiques réduisent la production des
sécrétions et permettent le contrôle des râles agoniques
dans 50 à 94 % des cas [1-3, 20]. Ils sont sans effet sur
les sécrétions déjà accumulées et des aspirations naso-trachéales peuvent être nécessaires en complément. Ils sont
plus efficaces si l’encombrement est lié à des râles agoniques s’installant dans les dernières 24 à 48 heures de vie
que s’il s’agit d’une bronchorrhée existant depuis plus
longtemps [2].
Scopolamine injectable SC
Prévenir l’encombrement des voies
(scopolamine COOPER°, ampoules à 0,5 mg)
respiratoires : la prise en charge
On commence par des injections discontinues de 0,25 des fausses routes
à 0,5 mg toutes les 4 à 6 heures, éventuellement augmentées à 1 mg par injection. Si besoin, on peut passer à une
Les traitements symptomatiques de l’encombrement
perfusion continue par voie sous-cutanée à la dose de 1 des voies respiratoires ont des inconvénients et peuvent
à 2,5 mg/24 heures, parfois augmentée à 3,0 mg/24 heu- être insuffisants. Il importe de développer une action préres Si besoin, des injections supplémentaires peuvent être ventive face à ce problème si fréquent.
administrées [1-3, 20].
Cette action préventive passe par la prudence d’utilisation des mucolytiques et de l’hydratation parentérale en
Scopolamine transdermique
fin de vie. Elle est également liée à la prise en charge des
(scopolamine TTS) : patch pour une durée
fausses routes.
de 72 heures.
Un ou plusieurs patchs peuvent être appliqués simultanément. Le délai d’action est de quelques heures. L’effet Enjeux de la prévention des fausses routes
persiste environ 12 heures après le retrait du dispositif. Ce
Les pathologies d’inhalation sont nombreuses et
médicament, moins maniable, peut cependant avoir des sérieuses. Sans entrer dans les détails, citons les épisodes
intérêts au domicile [20].
asphyxiques par inhalation de corps étrangers et les
Tableau IV : Effets secondaires des anticholinergiques.
Table IV: Secondary effects of anticholinergic agonists.
– La sécheresse buccale incite à renforcer les soins de bouche.
– La constipation nécessite notre vigilance, elle sera traitée par des laxatifs.
– Le globe vésical nécessite également notre vigilance, il sera traité par une sonde à demeure.
– La mydriase entraîne un risque de glaucome et un défaut d’accommodation avec vision floue.
– Des effets neuro-psychiques sont observés : sédation avec la scopolamine ; agitation avec
l’atropine pouvant nécessiter un anxiolytique ; délire et hallucination induits par la scopolamine
ou l’atropine, plus fréquents chez les sujets âgés, qui seront traités par des psychotropes.
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bronchorrhées récurrentes par bronchiolite diffuse liée à
des inhalations répétées de particules alimentaires [22,
23].
Les inhalations participent à l’apparition de l’encombrement de fin de vie, par l’apport de matériel extérieur
dans les voies aériennes et par l’irritation locale qui stimule la sécrétion. Ainsi, la prévention des fausses routes
pourrait prévenir une partie des encombrements des voies
respiratoires en fin de vie.
Le dépistage des fausses routes
Il est utile de connaître la physiologie de la déglutition avec ses mécanismes de protection des voies aériennes (inhibition respiratoire pendant la déglutition,
élévation et fermeture laryngée) et ses mécanismes
d’expulsion en cas de fausse route (hémmage et toux)
[24-27]. La connaissance des étiologies des troubles de
déglutition aidera à reconnaître les situations à risque
[24, 25] (tableau V).
Le dépistage passe par l’examen clinique et l’observation de la prise alimentaire [24, 25, 27].
L’examen clinique sera attentif à la posture générale
et à la position de la tête, à la vigilance et à l’asthénie, il
recherchera une lésion de la tête ou du cou, une gêne
respiratoire, il observera l’hygiène buccale, la stase salivaire, l’état dentaire, la musculature de la langue, des
joues et des lèvres, la capacité à articuler, la sensibilité
buccale, il notera présence d’un élément favorisant la survenue de troubles de la déglutition (trachéotomie, sonde
nasogastrique).
L’observation de la prise alimentaire permet d’avoir
une vision globale de la déglutition du malade et permet
aussi une étude analytique des composantes des temps
volontaire et réflexe : aide pour porter les aliments à la
bouche ; continence labiale, mastication, déclenchement
du temps pharyngé ; ascension laryngée (appréciée par le
toucher) ; hémmage et toux témoignant de fausses routes.
(en cas d’inhibition du réflexe de toux, le diagnostic de
fausse route est difficile) ; reliquats alimentaires buccaux
ou hypopharyngés : un graillonnement de la voix lors
d’une phonation juste après une déglutition permet de
détecter du matériel alimentaire stagnant sur les cordes
vocales.
Chez les patients « à risque de fausse route » on réalisera des « tests de déglutition » avant la prise alimentaire
[13]. Ces tests évaluent la motricité bucco-linguale et le
fonctionnement volontaire des réflexes d’expulsion
= ouvrir et fermer la bouche, tirer la langue, porter la langue aux quatre points cardinaux (nez, menton, droite et
gauche), faire claquer sa langue, faire un son laryngé de
type « AAA », se racler la gorge, tousser, avaler à vide. Si
le malade ne peut pas effectuer ces exercices, il vaut
mieux s’abstenir de lui donner une alimentation orale. Si
les exercices sont effectués, l’alimentation orale est possible avec certaines précautions
La prévention des fausses routes
Elle passe tout d’abord par le dépistage, tel qu’on vient
de l’envisager, avec des évaluations cliniques répétées.
Chez les patients instables, il est important de renouveler
cette évaluation avant chaque prise alimentaire, car on
peut parfois observer des fluctuations d’heure en heure.
Cette évaluation ne prend que quelques minutes et permet
également de stimuler l’attention du patient. Le dépistage
d’une situation à risque permet alors d’appliquer les mesures de prévention proprement dites. Nous en évoquerons
quatre principales.
Recommandations générales pour l’alimentation
orale [13, 24]
Donner de toutes petites quantités par bouchée ;
demander au patient de penser à avaler en restant attentif ; lui demander de se racler la gorge et d’avaler à vide
toutes les 4 ou 5 bouchées, ou même, si cela est nécessaire,
Tableau V : Étiologies des troubles de déglutition.
Table V: Causes of swallowing disorders.
– Causes ORL et oesophagiennes : obstructives par tumeur, compression ou sténose, diverticules
pharyngo-oesophagiens, achalasie du crico-pharyngien.
– Causes neurologiques et neuromusculaires : accident vasculaire cérébral (fausses routes dans 30
à 78 % des cas), sclérose en plaque, sclérose latérale amyotrophique, maladie de Parkinson
(troubles de déglutition dans 50 % des cas), myasthénie (troubles de déglutition dans 40 % des cas).
– Causes iatrogènes : après chirurgie du carrefour aérodigestif, après radiothérapie, en présence
d’une trachéotomie ou d’une sonde nasogastrique, lors d’un traitement médicamenteux induisant
une baisse de vigilance.
– Grand âge : troubles de déglutition chez 50 % des sujets de plus de 80 ans, en raison du
vieillissement physiologique et de maladies plus fréquentes.
– Troubles de vigilance et grandes asthénies que l’on peut observer en toute fin de vie.
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de déglutir deux fois chaque bouchée avec un hémmage
bien franc entre les deux ; vérifier que la bouche est bien
vidée ; et faire un soin de bouche à la fin du repas.
Ces recommandations peuvent aider le patient à prendre conscience des gestes de la déglutition et des mécanismes d’expulsion, amenant ces contrôles à un niveau
conscient.
Positionnement approprié pour la déglutition
[13, 24]
d’amidons modifiés. Elles sont sans gluten et sans lactose.
Elles apportent 360 kcal/100 g. Elles peuvent être ajoutées à
n’importe quel liquide chaud ou froid, sucré ou salé (eau, jus
de fruit, café, soupe) qu’elles épaississent instantanément
sans en altérer la couleur ni le goût. Une mesure de 6 g permet d’épaissir environ 100 ml de
liquide, mais la quantité peut être
adaptée selon l’épaississement souLes mesures diététiques
haité, d’une consistance semi-liquide à
une consistance solide.
peuvent permettre
Ces mesures de prévention des
d’adapter la consistance
fausses routes ont un poids. Elles
des aliments aux capacités
entraînent une charge en temps supplémentaire pour toute l’équipe soidu patient.
gnante et doivent s’intégrer dans un
projet d’équipe.
Grâce à ce surcroît de vigilance et à ces nombreux repères posés, bon nombre de restrictions alimentaires peuvent
être évitées. Cependant, ces mesures de prévention conduisent régulièrement à des arrêts d’alimentation orale, propositions qui peuvent soulever de nombreuses questions.
La position de sécurité pour la déglutition est une
position assise, buste incliné légèrement vers l’arrière et
menton fléchi. Le dossier du lit doit être relevé à 60° en
conservant une inclinaison vers l’arrière de 30°. La flexion
de la tête en avant, avec la nuque plate et le menton bas
permet de fermer les voies aériennes inférieures et d’ouvrir
davantage le sphincter supérieur de l’œsophage, alors que
la position de la tête en extension entraîne une ouverture
des voies aériennes et rend difficile les mouvements musculaires de la déglutition. La personne qui donne à manger doit se placer à hauteur des yeux du malade ou en
dessous afin de maintenir cette flexion du cou. Il faut éviter les rotations de la tête.
L’arrêt de l’alimentation orale
La difficulté est celle d’évaluer si le malade peut ou non
Après le repas, la position relevée devrait être gardée
1 à 2 heures pour diminuer le risque de reflux et donc manger en tenant compte aussi bien des capacités de propulsion que des fonctions de protection des voies aériennes :
d’inhalation.
Quand les risques potentiels auxquels l’alimentation expose
Importance de l’hygiène orale :
deviennent plus importants que le plaisir de manger ?
les soins de bouche [13]
Trop souvent, l’alimentation orale sera interrompue
Les soins de bouche avant les repas ont pour objectif lorsque les fausses routes sont fréquentes et bruyantes,
de réveiller les papilles et la sensibilité, de stimuler l’appé- avec des épisodes de suffocation, ou lorsqu’il existe déjà
tit et la production de salive, d’éliminer une haleine fétide. un retentissement pulmonaire manifeste, alors que les
Les soins de bouche à la fin du repas ont pour objectif de fausses routes minimes et occasionnelles sont banalisées.
débarrasser la bouche de tout résidu alimentaire qui risDans des situations à risque de fausses routes, des
querait d’être inhalé secondairement, par exemple lorsque arrêts d’alimentation transitoires pourraient être une solule patient sera réinstallé dans son lit.
tion assurant la sécurité immédiate du patient et permettant de refaire le point en équipe sur les risques et les
Les mesures diététiques
bénéfices de la poursuite ou de l’arrêt de l’alimentation
Elles peuvent permettre d’adapter la consistance des ali- orale. La décision doit tenir compte des souhaits et du
ments aux capacités du patient et d’éviter ainsi certaines confort du malade plutôt que des inquiétudes de sa famille
restrictions. En cas de fausses routes aux liquides, eau géli- ou des soignants.
fiée et poudres épaississantes peuvent être utilisées [24].
L’eau gélifiée est préparée avec de la gélatine alimenInquiétudes suscitées
taire composée de protéines animales. Son défaut est
L’arrêt d’alimentation est souvent synonyme de « fin »
qu’elle se liquéfie facilement lorsqu’elle est en bouche et pour la famille : « il faut qu’il mange sinon il va mouque sa consistance incite justement à la garder en bouche rir ! ». D’autre part, dans ce contexte de fin de vie, les
et à la sucer. Son utilisation minimise néanmoins les faus- soignants sont attentifs au problème de la dénutrition et
ses routes, car elle est administrée à la petite cuillère et à ses conséquences cutanées : l’alimentation peut être très
donc en petite quantité à chaque bouchée.
investie.
On veillera à écouter ces craintes et à apporter les
L’eau ou d’autres liquides peuvent également être épaissis
par des poudres épaississantes qui sont malheureusement explications nécessaires : La dénutrition est souvent irrémoins connues et peu répandues. Ces poudres sont compo- versible du fait de la maladie sous-jacente ; l’objectif
sées principalement de glucides (90 g pour 100 g) issus essentiel est le confort du malade, pas la renutrition. Les
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SYNTHÈSE
L’encombrement des voies respiratoires en fin de vie
besoins énergétiques sont réduits. La perte d’appétit est
également liée à la maladie. Une fin proche est inévitable :
notre rôle est de préserver la qualité de cette vie qui prend
fin, il convient donc de veiller aux fausses routes pour
éviter l’encombrement bronchique terminal.
L’arrêt d’alimentation orale n’est pas un abandon du
malade, c’est une mesure de sécurité qui s’intègre dans un
projet de prévention : cela sera mieux compris si la décision d’arrêt d’alimentation suit une période durant
laquelle une grande attention a été portée à l’alimentation,
et si les moyens de prévention des fausses routes ont été
essayés.
moins démunis face à cette situation si fréquente et si
pénible que représente l’encombrement des voies respiratoires en fin de vie. La recherche doit se poursuivre
pour valider certaines de ces propositions et améliorer
la prise en charge des patients, mais il nous est déjà possible d’utiliser les outils disponibles et de développer la
formation des soignants.
Les aspects relationnels sont essentiels autour de tous
ces traitements : nous veillerons donc à écouter les
inquiétudes suscitées et à apporter les explications nécessaires, tant pour le malade que pour ses proches ou les
autres soignants.
Alternatives nutritionnelles ? [13, 24, 28]
En situation palliative non terminale, dès que les troubles de déglutition imposant l’arrêt de l’alimentation
durent plusieurs jours, nous pouvons évoquer un traitement de support nutritionnel. Un tel traitement est indiqué
lorsqu’on en attend un bénéfice et que les contraintes ne
sont pas déraisonnables pour le patient. La décision de
débuter un traitement de support nutritionnel doit être
bien réfléchie, et sa poursuite doit être rediscutée périodiquement durant le traitement, particulièrement si l’état du patient se
modifie. Une alimentation entérale,
Les aspects relationnels
si elle est possible, est souvent présont essentiels autour
férable à une alimentation parentérale. On choisira une sonde
de tous ces traitements.
nasogastrique plutôt pour quelques
semaines ou une sonde de gastrostomie plutôt pour quelques mois. Il est important de connaître les avantages et
les inconvénients de chaque méthode.
En situation palliative terminale, chez un patient avec
une espérance de vie inférieure à un mois, ces traitements
n’ont plus forcement leur place. Il faut éviter un acharnement nutritionnel. Une simple hydratation peut suffire,
plutôt par voie sous-cutanée.
Remerciements : Mes remerciements vont à Benoît Burucoa (Bordeaux), Pierre
Doré (La Rochelle) et Hélène Chevalier (Nantes) pour l’aide qu’ils m’ont apportée pour mon travail de thèse [29] et pour la rédaction de cet article.
Points essentiels
Les traitements spécifiques sont à adapter à la situation du
malade. Les antibiotiques ne sont pas systématiques. Les
mucolytiques sont à éviter chez un patient qui ne peut plus
cracher.
Les aspirations naso-trachéales ne sont pas des mesures anodines et leur utilisation doit respecter certaines recommandations.
La position de 3/4 permet un drainage postural tout en préservant le confort du patient.
Il faut éviter les hyperhydratations qui peuvent majorer
l’encombrement. La sécheresse buccale peut être soulagée par
des soins de bouche réguliers.
L’utilisation des anticholinergiques diminue la production de
sécrétions salivaires et bronchiques. Le changement de molécule pourrait permettre de mieux gérer les effets secondaires
neuro-psychiques.
La prévention de l’encombrement passe par la prise en charge
des fausses routes. Le dépistage permet l’application de mesures de prévention. Un arrêt d’alimentation, au moins transitoire, doit parfois être envisagé.
Conclusion
Comme toujours en fin de vie, il nous faut évaluer
régulièrement la situation du malade car les stratégies
thérapeutiques seront différentes selon la phase évolutive de la maladie. Cela est particulièrement valable pour
l’utilisation des traitements habituels tels que mucolytiques ou antibiotiques, mais également pour le recours à
des traitements visant à diminuer le volume des sécrétions respiratoires tels que les anticholinergiques, ou
encore pour les décisions concernant la poursuite ou
l’arrêt d’une alimentation orale. Nous avons vu plusieurs
traitements disponibles nous permettant de nous sentir
Médecine palliative
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