Quand faut-il insister pour la technique de Goldmann ou pour la

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Question..........................................
Il nous arrive de demander un champ
visuel. Quand faut-il insister pour la technique de Goldmann ou pour la technique
automatisée ?
Réponse...........................................
Le périmètre de Goldmann réalise une étude manuelle de
l’ensemble du champ visuel sur un mode cinétique, c’està-dire que le patient signale quand apparaît dans son
champ de vision la cible déplacée par l’examinateur. Les
avantages du champ visuel de Goldmann sont sa simplicité
pour le patient, sa bonne lisibilité pour le praticien, qu’il
soit neurologue ou ophtalmologiste, et le fait qu’il teste
rapidement l’ensemble du champ visuel de chaque œil.
Cependant, les résultats obtenus dépendent de l’expérience
du périmétriste et peuvent varier un peu entre examinateurs : idéalement, lors de la surveillance, le champ devra
être répété par la même personne ; enfin, la sensibilité du
Goldmann dans le dépistage des petits scotomes centraux
est inférieure à celle de la périmétrie automatique statique.
Les périmètres automatiques peuvent réaliser des examens
selon un mode cinétique mais sont essentiellement utilisés
en mode statique. Les trois principaux types d’appareils
actuellement sur le marché sont : le périmètre de Humphrey,
l’Octopus et le Moniteur Ophtalmologique. En périmétrie
statique, l’appareil présente au patient une cible fixe de
taille stable, dont l’intensité lumineuse varie à partir d’un
seuil calculé en début d’examen (seuil fovéal). Les points
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testés sont distants de 4 degrés au plus. On examine ainsi
selon les cas les 10, 24 ou 30 degrés centraux. Chaque point
est testé à plusieurs reprises. Deux stratégies peuvent être
utilisées :
– les tests de dépistage, rapides, où l’appareil travaille toujours à la même valeur, un peu au-dessus du seuil calculé en
début d’examen. Les points sont ainsi notés en “vus” ou
“non vus”, sans chiffrage de la sensibilité pour chaque
point ;
– les tests de seuil, plus longs, où l’appareil affiche pour
chaque point une valeur en décibels et également la profondeur du déficit à l’aide de couleurs différentes ou de dégradé
de gris.
Pour chaque examen sont affichés des indices de fiabilité du
champ (pertes de fixation, réponses faussement positives ou
négatives), et des indices calculés par l’ordinateur à partir
des réponses du patient (déficit moyen du champ visuel,
importance de la profondeur d’un scotome localisé, variabilité des réponses sur un même point).
Les principaux avantages du périmètre automatique sont :
- le caractère standardisé et reproductible de l’examen, non
dépendant d’un opérateur ;
- le grand nombre de points testés, ceux-ci étant distants de
4° au plus.
Son principal inconvénient est qu’il nécessite un apprentissage de la part du patient dont l’état de vigilance doit être
bon, mais aussi de la part du lecteur. On peut également lui
faire le reproche de ne tester que les 24 ou 30 degrés centraux, encore qu’il existe des programmes dits “neurologiques” combinant une étude statique du champ central et
l’étude cinétique d’un isoptère périphérique à 60° (cependant, ce type d’examen est peu pratiqué en raison de sa
durée).
La lettre du neurologue - n° 8 - vol. V - octobre 2001
Enfin, les temps d’examen, qui étaient autrefois plus importants avec le périmètre automatique, ont été diminués grâce
aux nouveaux programmes.
En pratique, chez un patient présentant une atteinte
du nerf optique, il est préférable de demander une périmétrie automatisée statique explorant les 24 ou 30 degrés
centraux. Celle-ci pourra être répétée pour suivre l’évolution du patient. Dans les cas où la coopération est mauvaise (indices de fiabilité mauvais) et/ou si l’acuité
visuelle est basse, par exemple, en cas de scotome central
large, rendant un aspect de champ totalement noir avec
de nombreuses pertes de fixation, on pourra compléter
l’examen par un Goldmann, qui explorera aussi la périphérie. De même, l’évolution des anomalies campimétriques en rapport avec un œdème papillaire de stase
est très bien quantifiée par la technique automatisée.
Dans les pathologies chiasmatiques et rétrochiasmatiques, les deux examens peuvent être employés indifféremment, et le Goldmann est encore souvent préféré au péri-
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mètre automatique en raison de sa simplicité et de sa grande
lisibilité. Il y a cependant deux exceptions à cela :
– en cas d’atteinte du genou antérieur du chiasma entraînant
un déficit périphérique temporal supérieur controlatéral à la
lésion, on préfère réaliser un Goldmann qui explore la totalité du champ visuel ;
– à l’inverse, la suspicion d’un scotome central hémianopsique de petite taille dans une atteinte du pôle occipital doit
faire demander une périmétrie automatisée (10 ou 24 degrés
centraux) qui explore plus finement le champ visuel central.
Enfin, le type de champ visuel demandé doit s’adapter à
la pathologie suspectée mais aussi au patient : la périmétrie automatisée nécessite une vigilance parfaite et un
bon état moteur. Si ces conditions ne sont pas remplies, il
est préférable de demander un Goldmann où l’opérateur
peut adapter son examen au patient testé.
C. Vignal,
services d’ophtalmologie,
CH de Saint-Denis
et hôpital Lariboisière, Paris.
à découper ou à photocopier
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