Séméiologie des troubles du transit
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Séméiologie des troubles du transit
MI1:Métabolisme et Nutrition – Séméiologie des troubles du transit Année universitaire 2007-2008 Introduction Séméiologie des troubles du transit Dans sociétés occidentales, où la quantité de fibres alimentaires est faible, le transit digestif normal se manifeste par : émission de selle de consistance molle, faites de 60 à 80 % d’eau fréquence : 3 / jour à 3 / semaine poids moyen quotidien : 50 à 150 g / j 2 1 Troubles du transit définis par : DIARRHÉE : Très important émission quotidienne de selles trop liquides et / ou trop fréquentes et / ou trop abondantes augmentation du poids des selles au-dessus de 300 g / jour, selles très hydratées CONSTIPATION : ralentissement du transit, avec diminution de l’hydratation des selles émission de moins de 3 selles par semaine, ou un poids moyen inférieur à 35 g par jour Francois BLANC 3 Grande variabilité individuelle Importance d’une modification récente du transit 4 Faculté de Médecine Montpellier - Nîmes MI1:Métabolisme et Nutrition – Séméiologie des troubles du transit Les constipations Définition Modifications récentes sont importantes = « séjour anormalement prolongé des matières dans le côlon » Pas seulement émission de selles dures et peu abondantes, comme c’est souvent la définition pour les malades. « émission de moins de 3 selles par semaine ». Année universitaire 2007-2008 Le plus souvent d’origine fonctionnelle comme les diarrhées Problème ne pas passer à côté d’une pathologie organique ne pas multiplier les examens complémentaires inutiles 6 5 Diagnostic étiologique Diagnostic positif Clinique Examens complémentaires : test au marqueurs radio-opaques Constipation de progression : ampoule rectale est vide au toucher test aux granules montre un ralentissement tout le long du cadre colique Constipation terminale : ampoule rectale est pleine test aux granules montre une progression normale jusqu’au rectum. 7 Francois BLANC 8 Faculté de Médecine Montpellier - Nîmes MI1:Métabolisme et Nutrition – Séméiologie des troubles du transit Année universitaire 2007-2008 Constipation de progression Constipation terminale Le plus souvent causes fonctionnelles, il faut éliminer : Organique : apparition ou aggravation récente avec des signes généraux (amaigrissement, prise de poids, fièvres,…) des signes fonctionnels émissions anormales masse abdominale autre anomalie à l’examen clinique une pathologie ano-rectale : cancer, fissure anale, hémorroïdes… une pathologie de voisinage : prostate et appareil génital de la femme des troubles de la motricité pelvienne : prolapsus, asynergie abdomino-périnéale,… 10 9 Constipation organique Constipation de progression Coliques intrinsèque : cancers, polypes, diverticules,… Coliques extrinsèques : carcinose péritonéale, atteinte de l’innervation (Hirschpung chez l’enfant), atteinte génitale,… Maladie générale : endocrinienne : hypothyroïdie, hyper parathyroïdie métabolique : hypokaliémie, hypercalcémie, neurologique : diabète, Parkinson, médicaments : antidépresseurs, neuroleptiques+++, cholestyramine, morphiniques… • – – – – – • 11 Francois BLANC Fonctionnelle : plutôt chez la femme, à tout âge évolue depuis des années sans modification pas de signes généraux ou fonctionnels examen clinique strictement normal Pour l’affirmer, il faut quelques examens complémentaires : NFS, VS, Ionogramme plasmatique, coloscopie+++ 12 Faculté de Médecine Montpellier - Nîmes MI1:Métabolisme et Nutrition – Séméiologie des troubles du transit Année universitaire 2007-2008 LA DIARRHÉE Diarrhée aiguë GENERALITES Emission de selles trop abondantes >3/j selles liquides ou molles +/- émissions glaireuses ou sanglantes > 300 g / j pesée pendant 3 jours de suite Et/ou trop liquides (> à 80 % d'eau) Et/ou trop fréquentes (> 3/jour) Nombre élevé d'émissions fécales Peser impérativement le malade perte de poids par déshydratation Parfois rapide (surtout âges extrêmes) Diarrhée chronique si > 1 mois 14 13 Deux types de diarrhées aiguës Deux types de diarrhées aiguës 2°) Le syndrome dysentérique 1°) la diarrhée sécrétoire C’est une diarrhée hydrique Principalement d’origine infectieuse, bactérienne, virale, médicamenteuse ou autre Atteinte prédomine en règle au niveau de la partie proximale de l’intestin grêle Généralement pas de lésion muqueuse histologique décelable 15 Francois BLANC épreintes : contractions douloureuses du colon ténesme : sensation douloureuse anale +/contracture sphinctérienne faux-besoins : évacuation glaireuse/sanglante afécale Origine infectieuse et traduit toujours l'existence d'une atteinte organique du recto-colon 16 Faculté de Médecine Montpellier - Nîmes MI1:Métabolisme et Nutrition – Séméiologie des troubles du transit Année universitaire 2007-2008 Anamnèse Diagnostic différentiel Incontinence Adjonction volontaire d'eau dans les selles Fausses diarrhées du malade constipé Contexte épidémiologique : Fécalome : rétention de selles dures dans le rectum avec évacuation minime de sécrétions recto-coliques 17 Prise de médicaments : antibiotiques, tonicardiaques, laxatifs, anti-inflammatoires non stéroïdiens Voyage récent en zone tropicale, bassin méditerranéen, Europe de l’Est Séjour en zone d’endémie parasitaire Contact avec des animaux Homosexualité, toxicomanie, partenaires multiples,… Immuno-dépression Nutrition parentérale ou entérale Effort physique intense Durée d'incubation de quelques heures Signes de déshydratation extracellulaire Selles aqueuses, incessantes, abondante Peu ou pas de douleurs abdominales Fièvre rare et modérée Parfois des vomissements associés Déshydratation fréquente surtout aux âges extrêmes de la vie peau sèche, pli cutané, cernes péri-orbitaires, hypotonie des globes oculaires, pouls filant, Hypotension artérielle, oligo-anurie, urines foncées Signes de déshydratation intracellulaire : 19 Francois BLANC 18 Signes de gravité Diarrhée sécrétoire (hydrique) eau contaminée autre cas dans l’entourage qui aurait partagé un même repas… soif, perte de poids, sècheresse des muqueuses (chez l'enfant une perte de poids supérieure à 10 % impose une réhydratation parentérale) 20 Faculté de Médecine Montpellier - Nîmes MI1:Métabolisme et Nutrition – Séméiologie des troubles du transit Année universitaire 2007-2008 Interrogatoire Diarrhée chronique > 300 g > 4 semaines a) le terrain : - l’âge (20 ans = maladie de Crohn, 50 ans = cancer) - origine géographique, voyage outre-mer ... ( pathologie parasitaire ) - mode de vie : problèmes affectifs, évolution des symptômes pendant les vacances,... Diagnostic différentiel 1°) Incontinence anale : (l’anus est hypotonique au toucher rectal) b) les antécédents : - parasites : ont ils été traités, efficacement ? - facteurs de risque de maladie virale (HIV+++ ) : transfusions, toxicomanie, habitudes sexuelles, tatouages, ... - prises médicamenteuses : antibiotiques, AINS, cardiotoniques - chirurgie digestive - diabète - maladies neurologiques - antécédents familiaux : polypes, cancers du colon, maladie coeliaque, etc... 2°) La fausse diarrhée Alternance diarrhée / constipation Pas de selle pendant plusieurs jours puis débacle diarrhétique spontanée ou provoquée par un laxatif Contiennent des scyballes qui sont des fragments de matières déshydratées (selles rondes, dures, comme des crottes de chèvres) puis selles liquides 3°) Tumeur villeuse c) Caractéristiques de la diarrhée : 22 21 I-Diarrhées lésionnelles Diagnostic étiologique Première étiologie à rechercher = Lésions du colon et/ou du grêle Six mécanismes peuvent être impliqués : – – Diarrhées lésionnelles Motrices Sécrétoires Osmotiques Par malabsorption ou maldigestion Par exsudation – – • • 23 Francois BLANC Tumeurs bénignes, malignes, Maladies inflammatoires chroniques de l’intestin : RCUH, Crohn colites microscopiques colites infectieuses, médicamenteuses, toxiques Le diagnostic est macroscopique et microscopique, par biopsies Indication d’une coloscopie et gastroscopie avec biopsies systématiques 24 Faculté de Médecine Montpellier - Nîmes MI1:Métabolisme et Nutrition – Séméiologie des troubles du transit II – Diarrhées motrices I-Diarrhées lésionnelles atteinte articulaire, cutanée, oculaire Antécédents familiaux Sang, glaires, pus dans les selles Douleurs abdominales, altération de l’état général, fièvre Signes extra-digestifs de MICI Tumeur MICI Masse abdominale à la palpation Lésion au toucher rectal 25 Accélération du transit. Diarrhée est de type hydro-électrolytique Pas de sang, de pus ou de glaire. Impérieuses, généralement matinales et post prandiales immédiates Contenant des résidus alimentaires non digérés Peu ou pas d’altération de l’état général Réduite ou supprimée par le jeûne Améliorée par les ralentisseurs du transit, type Lopéramide (véritable test thérapeutique) 26 III - Diarrhées sécrétoires II – Diarrhées motrices Année universitaire 2007-2008 Diagnostic : test de Carmin 2 gélules de Rouge Carmin au repas de midi Apparition du colorant < 18 à 24 h (svt 8 h) Sécrétion + diminution de la réabsorption hydroélectrolytique Souvent associée à des lésions digestives Selles liquides, hydro-électrolytiques, abondantes (> 500 g, voire 1 litre /jour) Non modifiées par le jeûne Pas de pus, ni sang, ni glaire, ni graisse Hypokaliémie fréquente avec acidose métabolique Etiologies Le syndrome de l’intestin irritable ou colopathie fonctionnelle Endocriniennes : hyperthyroïdie Résection d’une partie du tube digestif Neuropathie végétative / diabète ancien 27 Francois BLANC 28 Faculté de Médecine Montpellier - Nîmes MI1:Métabolisme et Nutrition – Séméiologie des troubles du transit IV - Diarrhées osmotiques III - Diarrhées sécrétoires Dues à la présence dans la lumière intestinale de substances osmotiquement actives entraînant un appel d’eau et d’électrolyte dans l’intestin Etiologies Médicament Année universitaire 2007-2008 Laxatifs, colchicine, digitalique, biguanide, etc... Les substances les plus fréquemment magnésium, le lactose, les sucre-alcools (cidre, fruits…) certains laxatifs osmotiques, hydrates de carbone non absorbables (lactulose, lactitol, sorbitol) Disparition avec un jeûne de 48 h et/ou à l’arrêt de la prise de la substance osmotique Diagnostic difficile si prise de médicaments dissimulée Endocriniennes Tumeurs sécrétant du VIP : vipome Tumeur sécrétant de la gastrine (syndrome de Zollinger-Ellison) Syndrome carcinoïde. Colites microscopiques Diarrhées chroniques du SIDA 30 29 V - Diarrhées par exsudation ou entéropathie exsudative V - Diarrhées par exsudation ou entéropathie exsudative - Sécrétion excessive de protéines - Provoquée par pathologie tumorale, inflammatoire stase lymphatique Altération des muqueuses grêles et/ou coliques Î exsudation dans la lumière intestinale de plasma ou de lymphe protéines mucus, sang + diminution de l’absorption et/ou une augmentation de la sécrétion Francois BLANC Selles nombreuses, peu abondantes Contenant parfois glaires, pus, sang Stéatorrhée inconstante Îcarence en protéines œdème des membres inférieurs anasarque pâleur due à l’anémie. Etiologies : toutes les pathologies inflammatoires, ulcératives digestives ou les causes de stase lymphatique 31 32 Faculté de Médecine Montpellier - Nîmes MI1:Métabolisme et Nutrition – Séméiologie des troubles du transit VI - Diarrhées chroniques par maldigestion et/ou malabsorption Maldigestion ou malabsorption de cause luminale La maldigestion aboutit à une malabsorption Maldigestion = insuffisance de estomac, voies biliaires pancréas Organes produisant des enzymes ou des produits indispensables pour rendre absorbables les nutriments. La maldigestion est donc une malabsorption de cause luminale La malabsorption proprement dite Trouble de l’absorption par anomalie de la paroi de l’intestin grêle Diarrhée graisseuse ou stéatorrhée Selles abondantes, jaunâtres ou grisâtres, luisantes, fétides, grasses, laissant des traces sur le papier ; aspect en « bouse de vache » Etiologies Réduction importante des enzymes pancréatiques Concentration des sels bilaires insuffisante à la formation des micelles : impossibilité pour les enzymes pancréatiques d’exercer leur fonction Cholestase sévère Perte fécale excessive qui réduit le pool disponible pour le cycle entérohépatique (/ grêle court, post entérectomie) Pullulation microbienne : sels biliaires inaptes à la formation des micelles 34 Maldigestion ou malabsorption de cause luminale pancréatite chronique mucoviscidose chez le sujet jeune 35 Francois BLANC 33 Maldigestion ou malabsorption de cause luminale Année universitaire 2007-2008 Peut s’associer un syndrome carentiel Pâleur, dyspnée liée à l’anémie macrocytaire : carence en folates ou en vit B 12 microcytaire par carence en fer carence mixte Hypoprotidémie : oedèmes A : hyperkératose cutanée D : ostéomalacie E K : ecchymose, hématurie Autres troubles trophiques : glossite, stomatite, aphtose, koïlonychie Tétanie (carence en calcium ou en magnésium) 36 Faculté de Médecine Montpellier - Nîmes MI1:Métabolisme et Nutrition – Séméiologie des troubles du transit Année universitaire 2007-2008 Maldigestion de cause pariétale grêlique 1e cause : maladie coeliaque atrophie des villosités intestinales réaction immunoallergique aux protéines du gluten des céréales (gliadine) Maladie de l’enfant, peut se démasquer à l’âge adulte avec des formes trompeuses Diarrhée pendant plusieurs années Symptômes dus à des carences 37 Francois BLANC Faculté de Médecine Montpellier - Nîmes