la demande d`agrement

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LA
DEMANDE
D'AGREMENT
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AGREMENT
Pour le commerce, la détention, l'utilisation de substances classées dans la
première catégorie de précurseurs de stupéfiants et substances psychotropes
CONTITUTION DU DOSSIER D'AGREMENT A ADRESSER A LA MNCPC
En 3 exemplaires, formulaire de demande d'agrément pour chaque site
concerné
En 2 exemplaires
pour chacune des substances pour lesquelles l'agrément est demandé, liste
des pays avec lesquels vous avez pratiqué des opérations d'importation,
d'exportation ou de transit durant les douze derniers mois ;
nom et adresse de vos clients
déclaration certifiant que sont prises les mesures adaptées pour prévenir le
détournement de ces substances ;
extrait K bis datant de moins de trois mois ;
derniers comptes annuels approuvés par les associés ;
extrait de casier judiciaire datant de moins de six mois du représentant de
la société et de son responsable (ce document peut être obtenu sur le site
internet www.cjn.justice.gouv.fr );
liste de vos fournisseurs ;
liste des substances de 2ème et 3ème catégories éventuellement utilisées.
Rappel :
Un agrément de droit peut être délivré aux laboratoires
pharmaceutiques ou vétérinaires, relevant des articles L598 et L616 du
Code de la Santé Publique sur demande adressée à la MNCPC par le
pharmacien ou le vétérinaire responsable de l'entreprise, avec copie de
l'autorisation d'ouverture des établissements concernés, la liste des
substances et l'état civil et adresses professionnelle et personnelle des
pharmaciens ou vétérinaires délégués.
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AGREMENT
Relatif aux substances classées dans la 1 ère catégorie de précurseurs chimiques de drogues
(d écret 96-1061 du 5.12.1996)
Je soussigné (Nom, prénom, qualité, téléphone, e-mail)
Agissant en tant que représentant de la société : (raison sociale, adresse, téléphone et télécopie, site internet du siège
social, n° RCS et lieu d'enregistrement)
Sollicite : (cocher la case correspondante)
l'agrément prévu par la
loi 96-542 du 19.06.1996
Le renouvellement de l'agrément n°
en vertu de la loi 96-542 du 19.06.1996
octroyé le
Pour
LES PRODUITS SUIVANTS
CODE NC
DESTINES AUX USAGES SUIVANTS (*)
Sur le site indiqué ci-après (Adresse, téléphone, télécopie, site internet) :
Je m'engage à vous informer sans délai de toute modification aux termes de la présente déclaration
Date, signature, cachet de la société
PARTIE RESERVEE A LA MNCPC
Le responsable de la MNCPC,
-
Vu la loi 96-542 du 19 juin 1996
Vu les décrets n° 96-1060 et 96-1061 du 5 décembre 1996,
Vu l’arrêté du 10 décembre 1996,
Vu la demande présentée ci-dessus,
décide
La délivrance d'un agrément provisoire pour 3 mois
à compter du
Sous le numéro
La délivrance d'un agrément définitif pour
compter du
Sous le numéro
an
à
Le refus de l'agrément demandé pour les motifs suivants :
Cachet et Signature
(*) Préciser : importation, exportation, transit, acquisition intracommunautaire, stockage, transformation, fabrication, mise à disposition intracommunautaire de
tiers à titre onéreux ou gratuit
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