modèle de lettre ( PDF )

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Lettre recommandée avec avis de réception
Madame, Monsieur,
En application des dispositions de l’article L113-12 du Code des assurances, je vous
informe par la présente de mon intention de résilier à sa date d’échéance mon
contrat d’assurance souscrit sous le n° (numéro de police d'assurance à préciser),
soit le (date d’échéance principale).
Je vous remercie de bien vouloir m’adresser, le plus rapidement possible, un avenant
de résiliation et (s’il s’agit d’un contrat automobile) le relevé d’informations prévu à
l’article 12 de l’annexe à l’article A121-1 du Code des assurances.
Je respecte ainsi le délai de préavis fixé par les conditions générales dudit contrat.
Je vous prie d’agréer, Madame, Monsieur, l’expression de mes salutations
distinguées.
(signature)