Dossier d`inscription 2016/2017

Photo
d’identité
Demande d’adhésion – Saison 2016 / 2017
Pour être membre du CHS, vous devez, pour chaque nouvelle saison sportive, vous acquitter des
formalités d’inscription ou de réinscription.
NOM :_______________________________ Prénom : _____________________________
Date de Naissance : ______/______/______
Adresse ______________________________________________________________________
_________________________________________________________________________
Code Postal : _________________Ville : _________________________________________
Tél. fixe : _____________________________ Tél. portable :_________________________
E-mail : ______________________________________@____________________________
Pour les mineurs : Nom – Prénom du représentant légal :_____________________________
Rappel de sécurité : il est interdit de se mettre à l'eau si aucun encadrant (diplômé
FFESSM) n'est présent sur le bassin.
Je, soussigné(e)_______________________
- Déclare avoir pris connaissance des risques
liés à la pratique de mon activité sportive,
des statuts et du règlement intérieur du club
et de la FFESSM, et m'engage à les
respecter.
Signature de l’adhérent :
Ou du responsable légal si l’adhérent est mineur (dans ce
cas, préciser : père, mère, tuteur, etc…)
- Déclare avoir été informé de l'intérêt de
souscrire
un
contrat
d'assurance
individuelle ayant notamment pour objet de
proposer des garanties de dommage
corporel, je certifie également avoir pris Fait à ______________
connaissance des différentes possibilités
Le ______/______/______
d'assurance.
Informations – Saison 2016 / 2017
Dossier d'inscription à retourner complet à
AVANT le samedi 1 octobre 2016
Mlle Flavie PAULIN
54bis rue des Chandiots
63100 CLERMONT-FERRAND
Siège social : Clermont Hockey Sub - Stade nautique Pierre de Coubertin – Place Pierre de Coubertin
63 000 CLERMONT-FERRAND - N° d’affiliation à la FFESSM : 14630380
E-mail : [email protected] - Site internet : www.clermonthockeysub.fr
Tarifs – Saison 2015 / 2016
Cotisation annuelle (licence incluse) :
 Adulte
 Etudiants, chômeurs (fournir une attestation de situation)
130 €
100 €
 - 16 ans
100 €
 Membre extérieur adulte (fournir la photocopie de la licence)
100 €
 AN2 actif, EF1, EF2 licencié au Clermont Hockey Sub, membres du Comité Directeur
100 €
Assurance individuelle complémentaire (voir le tableau des garanties) :
 Piscine*
12
€
 Loisir 1**
20
€
Renseignez vous auprès de votre assureur pour la pratique du Hockey subaquatique en compétition.
* convient pour le hockey subaquatique et les activités de la FFESSM en piscine exclusivement.
** convient pour l’ensemble des activités de la F.F.E.S.S.M pratiquées en piscine et en milieu naturel.
Créneaux d’entrainement :
-
Mardi de 20h à 22h à Coubertin (uniquement pour les licenciés du club)
Jeudi de 20h à 22h à Coubertin
Samedi de 8h à 9h30 à Chamalières
VOTRE DOSSIER D’ADHESION EST-IL
COMPLET ?
 La demande d’adhésion
 Le certificat médical type complété par un
médecin du sport ou agréé FFESSM
 1 photo d’identité
 Un chèque du montant de la cotisation à
l’ordre du Clermont Hockey Sub
CALCUL DE VOTRE ADHESION
ANNUELLE
-Cotisation annuelle :
___________________________€
-Assurance Individuelle Complémentaire :
___________________________€
 L’Autorisation de droit à l’image
 L’autorisation parentale pour les mineurs
 La photocopie de la licence si vous ne la
prenez pas au CHS.
Montant à régler : _________€
 Certificat d’assurance avec la mention
« Pratique du hockey subaquatique en
compétition » si vous ne prenez pas l’assurance
individuelle complémentaire.
Siège social : Clermont Hockey Sub - Stade nautique Pierre de Coubertin – Place Pierre de Coubertin
63 000 CLERMONT-FERRAND - N° d’affiliation à la FFESSM : 14630380
E-mail : [email protected] - Site internet : www.clermonthockeysub.fr