demande engagement tgo 2015

DEMANDE ENGAGEMENT TGO 2015
VITESSE 50cc-70cc-80cc-125cc 4temps
Ceci est une demande d'engagement pour une épreuve vitesse 50cc ou 70cc ou 80cc ou 125cc 4temps.
Tout engin d'une cylindrée supérieure n'aura pas accès à la piste et le montant de l'engagement sera conservé par le club organisateur.
Ouverture des engagements : Janvier 2015
Clôture des engagements : 7 jours avant l’épreuve (cachet de la poste faisant foi). Pas d’engagement sur place.
Pénalités : Financières : voir grille tarifaire. De départ : placement fond de grille pour inscription moins de 7jrs avant la course.
Joindre :
- Ce document dûment complété (autorisation parentale pour les mineurs).
- Le montant de l'engagement par chèque à l'ordre du club organisateur.
- Une enveloppe timbrée à vos noms et adresse.
DROITS D'ENGAGEMENTS
Toutes catégories
Envoi plus de 21 jours avant la course
Toutes catégories
Envoi moins de 21 jours avant la course
Toutes catégories
Envoi moins de 7 jours avant la course
Tarif spécial – de 16 ans
Envoi plus de 21 jours avant la course
Tarif spécial – de 16 ans
Envoi moins de 7 jours avant la course
Scooterpower
(transpondeur inclus)
MC Amorce 50cc
(transpondeur inclus)
Mobs Actives 14
(transpondeur inclus)
40.00 €
35.00 €
40.00 €
40.00 €
40.00 €
40.00 €
60.00 €
60.00 €
60.00 €
15.00 €
15.00 €
15.00 €
30.00 €
30.00 €
30.00 €
DATES DE COURSE :
 29 Mars Magny-Cours (58) - 6FRRWHUSRZHU&LUFXLW,QWHUQDWLRQDO – 41300 - SALBRIS
 12 Avril Châtillon sur Indre (37) – Le Maillon - Pascal Eveillard - 48 rue de la fontaine blanche - 37170 CHAMBRAY LES TOURS
 17 Mai La Châtre (36) -- Scooterpower- Circuit International – 41300 – SALBRIS
 7 Juin Corcoué (44) -- Amorce50 - Joël VRIGNAUD 19, rue Bernard 44400 REZE
 26 Juillet Vendeuvre (14) -- Mob Actives 14 - Gilbert GILLES – 1 rue du 19 mars 1962 - 14370 ARGENCES
 30 Août Mer (41) -- Scooterpower- Circuit International – 41300 - SALBRIS
 20 Septembre Ancenis (44) -- Amorce50 - Joël VRIGNAUD 19, rue Bernard 44400 REZE
 11 Octobre Salbris (41) -- Scooterpower- Circuit International – 41300 - SALBRIS
CATEGORIE T.G.O
 PRODUCTION Vario
 PRODUCTION Scooter
 PRODUCTION Boite
 PROMOTION Vario
 PROMOTION Scooter
 PROMOTION Boite
PROTOTYPE Vario
SIDE CAR 50-125
PROTOTYPE Scooter 50 POCKET BIKE
PROTOTYPE Scooter 70
PROTOTYPE Boite 50
PROTOTYPE Boite 80
PROTOTYPE 125 4temps
Solex Origine
Solex Origine amélioré
Solex Promotion
Solex Prototype
Solex Super Prototype
N° de COURSE (faire demande à [email protected] ) :
PILOTE. (Pour les pilotes side car, merci de remplir 2 feuilles d’engagement : 1 pour le pilote et 1 pour le passager)
NOM :________________________ Prénom :______________________ Né(e) le :___/___/___ à _________________________
 :______________________________________________________________________@___________________________
Adresse :_____________________________________ Ville :______________________________ Code Postal____________
Licence U.F.O.L.E.P n° :________________________________________ Délivrée le :___/___/___
Numéro du CASM :____________________________________________
Club :______________________________________________Team :_______________________________________________
Fait à : _____________________________.le ._____/_____/_____
Signature du pilote :
AUTORISATION PARENTALE POUR LES MINEURS
Je soussigné _____________________________, parent responsable (tuteur légal), autorise la participation de mon enfant
_______________________ à l'épreuve vitesse TGO qui se déroulera le......../......../2015 à.................................................
Fait à..............................................................le........../........../ 2015. Signature du représentant légal :