La vessie hyperactive chez le patient âgé

LA VESSIE HYPERACTIVE
C H E Z L E PAT I E N T Â G É
Divulgationdeconflits d’intérêts
Conférencier : Lysanne Campeau, MDCM, PhD, FRCSC
• Affiliation avec intérêts commerciaux : N/A
• Subventions/soutien à la recherche : N/A
• Liste des conférenciers/honoraires : Pfizer, Astellas,
Abbvie
• Honoraires d’expert-conseil : Pfizer, Astellas
• Autre : N/A
Atténuation despartis pris potentiels
• Les sources potentielles de conflits d'intérêts n'auront
i fl
l présentation
é
t ti ou la
l di
i d
aucune influence
sur la
discussion
du
sujet lors de la conférence.
Objectifs d’apprentissage
À la fin du programme, les participants seront en mesure :
• De reconnaître l’importance de la prise en charge des
symptômes de la vessie hyperactive chez les patients âgés
• D’évaluer les bienfaits et les effets indésirables des
traitements de la vessie hyperactive chez les patients âgés
• D’adapter la stratégie thérapeutique aux besoins des
g
patients âgés
Introduction
Principaux sujets abordés
• Rétention urinaire aiguë
• Traitement des patients « complexes » qui présentent de
multiples affections concomitantes et prennent de
nombreux médicaments
• Optimisation de la posologie du médicament administré
y
pour traiter la vessie hyperactive
• Préservation de la fonction cognitive
L’hyperactivité vésicale au Canada
• touche environ 12 à 18 % des Canadiens
• n’est pas bien diagnostiquée ni traitée
• a des répercussions sur les activités quotidiennes et la
qualité de vie3–6
La vessie hyperactive chez le patient âgé
Fardeau encore plus considérable chez les patients âgés :
• Augmente avec ll’âge
âge (> 23 % chez les patients âgés de plus
de 60 ans); de plus en plus fréquente à mesure que la
population vieillit5,7–11
• Pose des risques additionnels pour la santé : chutes et
fractures; mortalité accrue; prédicteur
d’institutionnalisation7,8,12–16
• Les patients âgés sont moins enclins à discuter avec leur
médecin de leurs symptômes de vessie hyperactive et sont
donc plus susceptibles de ne pas recevoir le traitement
adéquat ou même de ne recevoir aucun traitement16–20
• Ne doit être ni tolérée ni considérée comme un problème
inévitable du vieillissement7,8
Définition
« survenue de symptômes d’urgence mictionnelle avec ou
sans incontinence d’urgence, habituellement accompagnée
de pollakiurie et de nycturie »
– ICS, AUC
ICS : International Continence Society
AUC : Association des urologues du Canada
Principaux symptômes
• Urgence mictionnelle
• Pollakiurie
• Nycturie
… La présence d’incontinence d’urgence n’est pas
essentielle pour poser un diagnostic de vessie
hyperactive3,4,21.
→ Processus diagnostique : anamnèse, examen physique
et analyse d’urine
Qualité de vie
•
•
•
•
•
Interférence avec les activités sociales et professionnelles (plus de
300 millions de dollars)10
Conséquences psychologiques et sociales (surtout en présence
d’incontinence); il est assez courant pour les patients présentant une vessie
hyperactive de type humide d’éviter les rapports sexuels et d’autres
activités
Activités limitées à des endroits où des toilettes sont accessibles; crainte
de quitter la maison pendant des périodes prolongées
Répercussions sur la qualité de vie au moins équivalentes sinon pires que
celles du diabète
Symptômes incommodants + inquiétude, détresse, frustration et anxiété
sociale24–28
frustration
anxiété
peur des odeurs
dépression
contrariété
embarras
Diagnostic
Anamnèse
• Symptômes de rétention urinaire et symptômes mictionnels et
postmictionnels
• Type et gravité de l’incontinence
• Degré de gêne associé aux symptômes
• Le patient doit être adressé à un spécialiste en présence de l’un ou l’autre
des symptômes suivants :
• douleur
• hématurie
• infections récurrentes
• prolapsus des organes pelviens symptomatique (femme)
• intervention chirurgicale anti-incontinence non réussie
• radiothérapie ou intervention chirurgicale dans la région pelvienne
• fistules soupçonnées
Diagnostic
Examen physique
(p ex.,
ex santé mentale
• État général (p.
mentale, obésité
obésité, dextérité et
mobilité physiques)
• Examen abdominal (masses, distension excessive de la
vessie, cicatrices)
• Examen bimanuel pelvien et anorectal pour déceler la
présence d’une masse pelvienne et évaluer la fonction
musculaire pelvienne
• Test de la to
toux
• Examen neurologique ciblé lorsque cela est indiqué
• Examen pelvien (femmes)
• Toucher rectal (hommes)
Épreuves de laboratoire
• Analyse d’urine
• Journal des mictions
Incontinence
CanadianContinence.ca
Incontinence et vessie hyperactive
• La présence d’incontinence n’est pas essentielle pour
di
ti d
i h
ti
poser un diagnostic
de vessie
hyperactive.
• L’incontinence à l’effort n’est pas un critère de diagnostic
de la vessie hyperactive.
• L’incontinence d’urgence peut être présente dans les cas
de vessie hyperactive4,29.
Diagnostic différentiel
Certaines affections courantes, habituellement incluses
d
lle di
ti diffé
ti l présentent
é
t t des
d symptômes
tô
dans
diagnostic
différentiel,
similaires à ceux de la vessie hyperactive29 :
• Cystite interstitielle
• Infection urinaire aiguë, et non une bactériurie
asymptomatique
y
• Hypertrophie
de la prostate chez les hommes
Conseil pour la pratique clinique
Causes possibles d’une incontinence réversible30
• Délirium
• Infection
• Produits pharmaceutiques
• Troubles psychologiques
• Diurèse excessive
• Mobilité réd
réduite
ite
• Impaction fécale
Facteurs influençant les symptômes
Affections, médicaments, habitudes alimentaires31
Aff ti
l i
Affections
neurologiques
•
Affections générales
•
Médicaments
•
H bit d lié
Habitudes
liées à
l’alimentation et au mode
de vie
•
•
•
S lé
l
lé
i d
ll é
i iè
Sclérose
en plaques,
lésion
de lla moelle
épinière,
accident vasculaire cérébral, maladie d’Alzheimer,
démence, maladie de Parkinson
Insuffisance cardiaque, diabète, constipation
Diurétiques, anticholinergiques, opioïdes, bloqueurs des
canaux calciques, inhibiteurs de la cholinestérase,
agonistes des récepteurs α-adrénergiques,
antihistaminiques
C
Consommation
ti excessive
i d
de caféine
féi et/ou
t/ d’
d’alcool
l
l
Mobilité réduite pouvant empêcher de se rendre aux
toilettes
Consommation excessive de liquides
Importance du traitement
• Maladie largement non traitée, en particulier chez les
32
h
hommes
• Obstacles :
• rétention urinaire aiguë
• traitement de cas « complexes » (plusieurs affections
concomitantes)
• patients prenant de nombreux médicaments
• innocuité d’une dose accrue
• effets sur la fonction cognitive
Étude de cas no 1 : patient présentant une
hypertrophie de la prostate
• Jim, un homme de 76 ans
santé présente
en bonne santé,
une hypertrophie de la
prostate actuellement
traitée par un
alphabloquant et une
5-alpharéductase.
Antécédents de Jim
• Jim présentait des symptômes qui sont apparus graduellement au
cours des derniers mois
mois, notamment la pollakiurie
pollakiurie, l’urgence
l urgence
mictionnelle et la nycturie.
• L’examen de la prostate a révélé une hypertrophie diffuse sans
nodules.
• Il a accepté de se soumettre à un dépistage de l’antigène
prostatique spécifique (APS); le résultat obtenu était de 3,5 ng/mL et
l’échographie a révélé un volume résiduel postmictionnel de 125 cc.
• Après 6 semaines de traitement par un alphabloquant,
alphabloquant Jim a
accepté de commencer un traitement associant un alphabloquant et
un inhibiteur de la 5-alpharéductase; il poursuit ce traitement
d’association depuis maintenant 7 semaines.
Symptômes actuels de Jim
• Son journal des mictions montre une réduction globale
d lla pollakiurie
ll ki i ett d
t i mais
i une urgence
de
de lla nycturie,
mictionnelle persistante.
• Au cours des 6 dernières semaines, il a normalisé sa
consommation de liquides et évité la caféine, mails il n’a
pas observé de changement des symptômes d’urgence
mictionnelle.
• Son volume postmictionnel résiduel est de 90 cc.
Particularités du cas
Jim présente à la fois des symptômes liés à la rétention
i i ett à lla miction.
i ti
D’ è lles d
é probantes,
b t
urinaire
D’après
données
quel est le risque de rétention urinaire aiguë si Jim
commence un traitement par un antimuscarinique?
A. Moins de 3 %
B. De 9 à 21 %
C. De 25 à 48 %
D. Plus de 56 %
Urgence mictionnelle persistante chez Jim
• Chez Jim, la diminution de la fréquence mictionnelle, de
l nycturie
t i ett d
l
é id l postmictionnel
t i ti
l llaissent
i
t
la
du volume
résiduel
supposer que le traitement des affections de la prostate
a permis de réduire ses symptômes mictionnels.
• Toutefois, l’urgence mictionnelle dans le cas présent est
un symptôme qui évoque une vessie hyperactive.
• Comme les modifications des habitudes ne réduisent
pas l’urgence mictionnelle, le traitement par un
antimuscarinique est alors indiqué.
Risque de rétention urinaire aiguë
• La crainte d’une rétention urinaire aiguë est un obstacle
j
t it
t optimal
ti l de
d la
l vessie
i h
ti
majeur
au traitement
hyperactive
chez l’homme.
• Ce risque est inférieur à 3 %.
• L’ajout d’un antimuscarinique au traitement par un
alphabloquant peut diminuer considérablement la
fréquence mictionnelle et les épisodes d’urgence
1 2.
mictionnelle1,2
• Il convient de surveiller le volume résiduel postmictionnel
chez les patients qui se plaignent de symptômes
mictionnels.
Traitement concomitant de la vessie hyperactive et
de l’hyperplasie bénigne de la prostate
« Il est judicieux et approprié d’associer un alphabloquant
ti
i i
h lles h
é
t t
ett un antimuscarinique
chez
hommes quii présentent
des symptômes mictionnels et des symptômes de rétention
persistants, pourvu que le volume résiduel postmictionnel
soit ≤ 200 mL. »
— Chapple C. Can Urol Assoc J. 2011; 5 (5 Supple2):
S143-5.
Symptômes de rétention et symptômes
mictionnels
Symptômes mictionnels seulement (12,1 %)
Symptômes mictionnels et
postmictionnels (10,4 %)
Symptômes postmictionnels seulement (3,0 %)
Symptômes mictionnels et de rétention (10,3 %)
Symptômes de rétention seulement (9,1 %)
Sexton CC et al. BJU Int., 2009; 103 (suppl 3):12‐23.
Chapple C. Can Urol Assoc J. 2011;5(5 Suppl 2):S143.
Symptômes mictionnels, postmictionnels et de rétention (24,3 %)
Symptômes postmictionnels et de Symptômes postmictionnels et de
rétention (2,0 %)
Symptômes de rétention en concomitance avec
ceux de l’hyperplasie bénigne de la prostate
SBAU chez
l’homme
SBAU principalement
mictionnels
SBAU mictionnels
et de rétention
Antagoniste des récepteurs
α1-adrénergiques
SBAU de
rétention
Agent
antimuscarinique
SBAU de rétention persistants
après 4-6 semaines
Antagoniste des récepteurs
α1-adrénergiques + agent
antimuscarinique
Chapple C. Can Urol Assoc J. 2011;5(5 Suppl 2):S143.
OPTIONS POUR LA PRISE EN CHARGE
DE LA VESSIE HYPERACTIVE
Traitement
• Première démarche = comportementale
• Les exercices de contraction des muscles du plancher
pelvien (exercices de Kegel) peuvent aider à supprimer
l’urgence mictionnelle.
• Si ces mesures modifiant le comportement seules se
révèlent inefficaces, l’ajout d’une pharmacothérapie peut
diminuer les symptômes4.
Traitement non pharmacologique (AUC)
•
•
•
•
•
•
Apport de liquides limité à environ 2 à 2,5 L/jour
Réduction de la consommation de caféine et d’alcool
Rééducation de la vessie
Exercices de renforcement des muscles du périnée
Maintien d’une fréquence régulière des selles
Arrêt du tabagisme
Exercices de renforcement des muscles du
périnée
Brochure à l’intention des femmes accessible à :
http://c.ymcdn.com/sites/www.iuga.org/resource/resmgr/brochures/eng_pfe.pdf (en
anglais seulement)
Rééducation de la vessie
Feuillet d’information sur la rééducation de la vessie accessible à :
http://www.canadiancontinence.ca/pdfs/TrainingYourBladder-french.pdf
Pharmacothérapie de première intention
Traitement antimuscarinique38–46
Chlorure d’oxybutynine en comprimés ordinaires à 5
mg ((à libération immédiate)) ou en comprimés à
libération prolongée à 5 et à 10 mg, en gel à 10 %, en
timbre transdermique à libération continue, à une
posologie de deux fois par semaine, à 36 mg (système
de 3,9 mg/jour)
(APO-, DOM-, Mylan-, Novo-, PHLS RIVA-)) OXYBUTYNIN,
O
, PMS-,
OXYBUTYN, OXYBUTYNINE,
DITROPAN XL®,
GELNIQUE®, OXYTROL®
L-tartrate de toltérodine en capsules ordinaires ou à
libération prolongée à 2 ou à 4 mg
DETROLTM, DETROL LATM
Chlorure de trospium en comprimés enrobés à 20 mg
TROSEC®
Darifénacine en comprimés à libération prolongée à
7,5 et à 15 mg
ENABLEXTM
Succinate de solifénacine en comprimés à 5 et à 10
mg
VESICARE®
Fumarate de fésotérodine en comprimés à libération
prolongée à
4 et à 8 mg
TOVIAZTM
Traitement pharmacologique
Nouveau traitement : agoniste sélectif des récepteurs
ß3-adrénergiques47
• Mirabegron en comprimés à libération prolongée à 25 et à 50 mg
(MyrbetriqTM)
Pharmacothérapie de deuxième intention
•
•
•
•
Toxine botulinique de type A (BOTOX®)
Maintenant approuvée au Canada
Injection intradétrusorienne
Indiquée en cas de réponse insatisfaisante ou
d’intolérance à un médicament antimuscarinique48
Forum de discussion
De quelles caractéristiques de produit tenez-vous compte
l
h i i
it
td
i
lorsque
vous choisissez
un ttraitement
de lla vessie
hyperactive chez vos patients âgés?
Traitement antimuscarinique
• Traitement de base de la vessie hyperactive; efficacité
4 49 50
é par de
d nombreuses
b
d
é 4,49,50
appuyée
données
• À associer à des mesures non pharmacologiques
(c.-à-d., exercices pour renforcer les muscles du périnée
et normalisation de la consommation de liquides)
• Les patients doivent être informés que plusieurs
semaines peuvent s’écouler avant que l’effet du
médicament ne soit observé.
Effets indésirables
• Contre-indications : glaucome à angle fermé non
ît i é rétention
ét ti urinaire,
i i rétention
ét ti gastrique
ti
maîtrisé,
ou ét
étatt
4,38–46
cardiovasculaire instable
• L’action sur les récepteurs muscariniques dans
l’organisme, au-delà du détrusor, cause également des
effets secondaires4,38–46 :
• Sécheresse buccale (glandes salivaires)
• Constipation (côlon)
• Somnolence et confusion (système nerveux central)
• Effets sur le myocarde (p. ex., allongement de
l’intervalle QT, tachycardie)
Obstruction vésicale
• Les antimuscariniques ne sont pas contre-indiqués, mais
d i
t êt
tili é avec prudence
d
h lles patients
ti t
doivent
être utilisés
chez
présentant une obstruction vésicale.
• Dans le cadre de la pharmacovigilance, une rétention
urinaire a été observée chez des patients traités par des
médicaments antimuscariniques ou le mirabegron, et
chez des patients souffrant d’une obstruction vésicale.
• Une surveillance s’impose lorsque des
antimuscariniques sont administrés à des patients ayant
une obstruction vésicale d’importance clinique, en raison
du risque de rétention urinaire38–46.
Mirabegron
• Nouvel agoniste sélectif des récepteurs ß3dé
i
lle premier
i d
l
à prise
i orale
l une
adrénergiques,
de sa classe,
fois par jour, qui s’est révélé d’une efficacité comparable
à celle des antimuscariniques
• Le mirabegron agit sur la phase de rétention de la
fonction vésicale, entraînant une capacité vésicale
accrue et un allongement de l’intervalle entre les
4 36 47 51.
mictions4,36,47,51
• Les patients doivent être informés que plusieurs
semaines peuvent s’écouler avant que l’effet du
médicament ne soit observé.
Effets indésirables
• Le mirabegron est généralement bien toléré; les réactions
indésirables le plus souvent signalées (par plus de 3 % des patients
traités à 50 mg/jour) ont été l’hypertension, l’infection urinaire, les
céphalées et la rhinopharyngite. La fréquence de sécheresse
buccale et d’autres effets secondaires a été comparable à celle
notée chez les patients sous placebo47.
Contre-indications :
• Hypersensibilité
• Hypertension grave non maîtrisée (tension systolique ≥ 180 mmHg
et/ou tension diastolique ≥ 110 mmHg)
• Grossesse (le mirabegron n’a pas été étudié dans cette population)
• Doit être utilisé avec prudence chez les patients présentant une
obstruction vésicale d’importance clinique47
Pour connaître les renseignements thérapeutiques complets, consulter la monographie.
Interactions médicament-médicament
•
Inhibiteur modéré de la CYP2D6
• La dose de mirabegron ne doit pas dépasser 25 mg lorsqu’il
lorsqu il est
administré en concomitance avec des substrats de la CYP2D6 dont
l’index thérapeutique est étroit, comme le flécaïnide, la propafénone, le
métoprolol et la désipramine.
•
Faible inhibiteur de la P-glycoprotéine (P-gp)
• Chez les patients qui ont amorcé un traitement d’association par le
mirabegron et la digoxine, la dose la plus faible de digoxine doit être
prescrite au début.
début Les concentrations sériques de digoxine doivent être
surveillées et utilisées pour le réglage posologique de la digoxine afin
d’obtenir l’effet clinique souhaité.
• La possibilité que le mirabegron agisse comme inhibiteur de la P-gp doit
être prise en compte lorsque le mirabegron est combiné à des substrats
sensibles de la P-gp tels que le dabigatran.
Pour connaître les renseignements thérapeutiques complets, consulter la monographie.
Interactions médicament-médicament
• Après l’administration d’une seule dose de 25 mg de warfarine, le
n’a
mirabegron n
a eu aucun effet sur les paramètres d’évaluation
d évaluation
pharmacodynamique de la warfarine tels que le rapport international
normalisé (RIN) et le temps de prothrombine (temps de Quick).
L’effet du mirabegron sur l’administration de doses multiples de
warfarine n’a pas fait l’objet d’études formelles.
• La dose initiale recommandée de mirabegron est de 25 mg une
fois par jour
jour.
Pour connaître les renseignements thérapeutiques complets, consulter la monographie.
Toxine botulinique en injection
Toxine botulinique en injection intradétrusorienne
Effets indésirables
•
Voici les réactions indésirables le plus souvent signalées lors de
ll’administration
administration des injections de toxine botulinique et la fréquence à
laquelle elles se sont manifestées au cours des 12 premières semaines
après l’injection intradétrusorienne dans le cadre d’études cliniques à
double insu et contrôlées par placebo48 :
• infections urinaires (26 %)
• dysurie (11 %)
• bactériurie (8 %)
• rétention urinaire (6 %)
• volume urinaire résiduel accru* (3 %)
• pollakiurie (2 %)
• manifestations liées à l’intervention : dysurie (6 %) et hématurie (2 %)
* Volume résiduel postmictionnel élevé ne nécessitant pas de cathétérisme
Effets indésirables
•
La mise en place d’une sonde urinaire (ou cathétérisme) a été effectuée
après le traitement chez 6,5 % des patients par rapport à 0,4 % des patients
du groupe sous placebo.
•
On doit recommander aux patients de consulter leur médecin s’ils ont des
difficultés à uriner48.
Mises en garde
•
Mises en garde et précautions importantes48 :
• Les effets indésirables survenus après le traitement par la toxine botulinique
comprennent, parmi les cas signalés spontanément, quelques rares décès parfois
associés à l’anaphylaxie, à la dysphagie, à des troubles respiratoires, à la
pneumonie et/ou à d’autres maladies invalidantes importantes.
• De plus, on a signalé de rares cas d’effets indésirables touchant le système
cardiovasculaire, dont l’arythmie et l’infarctus du myocarde, certains ayant été
d’issue fatale. Certains de ces patients présentaient des facteurs de risque,
notamment une maladie cardiovasculaire préexistante.
• Des troubles convulsifs, nouveaux cas ou cas récurrents, ont également été
signalés, habituellement chez les patients qui étaient prédisposés à manifester
des convulsions. Le lien exact entre ces effets et les injections de toxine
botulinique n’a pas été établi.
• Ce médicament ne doit être administré que par des médecins possédant les
qualifications et l’expérience appropriées dans ce type de traitement et l’utilisation
du matériel nécessaire.
Autres interventions
• Électrostimulation du détrusor61,62
I l t ti d’un
d’ di
itif d
d l ti
• Implantation
dispositif
de neuromodulation
électrique en vue de moduler les contractions
détrusoriennes
• Deux types : neuromodulation sacrée et stimulation
percutanée du nerf tibial postérieur
• Convient aux cas d’hyperactivité vésicale réfractaire
• On ne comprend pas pleinement son mode d’action
d action
61,62
• Acupuncture (aiguilles ou laser)
• Chirurgie61
• augmentation vésicale ou vessie de substitution
Médicaments à prise orale vs
autres interventions
Étude menée en 2013 auprès de femmes âgées (n = 229)
é l’efficacité
l’ ffi
ité d
t
ti
i
t
ayantt comparé
des iinterventions
suivantes
comme traitement d’entretien d’une durée de 1 mois :
• A : traitement antimuscarinique (trospium à 60 mg/jour
+ solifénacine à 40 mg/jour)
• B : électrostimulation du détrusor
• C : acupuncture au laser
• D : placebo
Résultats (Kosilov et al., 2013)
Données
initiales
Kosilov et al. Int Neurourol J. Dec 2013; 7(4):191–6.
Mois
Étude de cas no 2 : le patient « complexe »
• Élizabeth, âgée de 83 ans,
est atteinte de plusieurs
maladies, notamment le
diabète de type 2,
l’hypertension, la
dyslipidémie, la rétinopathie
diabétique et l’arthrose, et
présente des antécédents
de deux épisodes de
délirium associés à une
maladie aiguë.
Étude de cas no 2 : le patient « complexe »
• Symptômes de vessie hyperactive :
mictionnelle pollakiurie et
urgence mictionnelle,
incontinence d’urgence
• Médicaments : metformine,
sitagliptine, ramipril, atorvastatine,
AAS à faible dose et ibuprofène
• Les symptômes de la vessie
hyperactive sont incommodants
pou
abet et nuisent
u se t à sa
pour Élizabeth
qualité de vie.
• Faut-il ajouter un traitement contre
la vessie hyperactive?
Particularités du cas
Vous savez que les antimuscariniques qui ne traversent
l b
iè hé
t
é h li
i
pas la
barrière
hémato-encéphalique
sontt moins
susceptibles d’entraîner des effets indésirables cognitifs.
De plus, les agents antimuscariniques suivants, qui sont
des substrats de la P-gp, passent peu dans le cerveau :
A. trospium, oxybutynine et darifénacine
B. oxybutynine, solifénacine et toltérodine
C. darifénacine, solifénacine et toltérodine
D. 5-HMT (fésotérodine), darifénacine et trospium
Effets secondaires cognitifs
• Les inquiétudes à cet égard sont l’une des raisons pour
cette affection n’est p
pas suffisamment traitée chez
lesquelles
q
les patients âgés.
• Les récepteurs muscariniques M1 et M2 sont fortement
exprimés dans le cortex préfrontal et l’hippocampe, lesquels
jouent un rôle dans l’attention, la fonction exécutive et la
mémoire.
• Les personnes âgées sont exposées à davantage de
risques7,8,54–56 :
hémato encéphalique
• Perméabilité accrue de la barrière hémato-encéphalique
• Modifications des fonctions hépatique et rénale
• Présence de comorbidités
• Prise concomitante de médicaments
Effets secondaires cognitifs
• Les antimuscariniques n’exercent pas tous le même
ff t
effet.
• Il est important de tenir compte des différentes
propriétés de ces agents, particulièrement les
suivantes8,54 :
• Interactions avec les récepteurs M1 dans le système
nerveux central
• Degré d’affinité
• Lipophilie
• Capacité de franchir la barrière hémato-encéphalique
Passage dans le cerveau
• Les agents antimuscariniques qui sont des substrats de
l P
( t trospium)
t
i ) passentt peu dans
d
l cerveau :
la
P-gp (et
le
• 5-HMT (fésotérodine)
• darifénacine
• trospium
• Ceux qui ne sont pas des substrats de la P-gp passent
massivement dans ce dernier57–59 :
• oxybutynine
• solifénacine
• toltérodine
Données probantes relatives au
patient âgé « complexe »
• Première étude à porter sur les antimuscariniques
d i i t é à une population
l ti d
ti t beaucoup
b
administrés
de patients
plus âgés dont l’état est complexe sur le plan médical
et qui présentent une incontinence d’urgence.
• La fésotérodine administrée à une dose variable a
considérablement diminué le nombre d’épisodes
d’incontinence d’urgence et les autres symptômes par
rapport a
au placebo
placebo, et a été généralement bien tolérée60.
L’étude SOFIA
•
Résultats de l’étude SOFIA61
• La fésotérodine a été généralement bien tolérée chez les personnes
âgées qui présentent une vessie hyperactive et de multiples affections
concomitantes, et qui prennent de nombreux médicaments.
• Effets indésirables : sécheresse buccale (6,0 % pour le placebo et 23,5
% pour la fésotérodine) et constipation (4,3 % pour le placebo et 11,1 %
pour la fésotérodine) d’intensité légère ou modérée
• Dans l’ensemble, aucune différence particulière n’a été observée entre
les patients âgés de moins de 65 ans et ceux de 65 ans ou plus sur le
plan de l’efficacité
l efficacité et de l’innocuité
l innocuité. Cela dit,
dit les effets indésirables
antimuscariniques ont été plus fréquents chez les patients de plus de 75
ans que chez les plus jeunes.
• Aucune variation n’a été notée dans les scores obtenus au mini-examen
de l’état mental, et très peu d’effets indésirables cognitifs ont été signalés
dans le groupe traité par la fésotérodine ou le groupe sous placebo.
Forum de discussion
Quelles approches adoptez-vous pour surveiller vos
ti t âgés
â é quii reçoivent
i
t un ttraitement
it
t antimuscarinique
ti
i i
patients
pour soulager les symptômes de la vessie hyperactive?
CONSIDÉRATIONS POSOLOGIQUES
CHEZ LES PERSONNES ÂGÉES
Étude de cas no 3 : optimisation de la dose
chez le patient âgé
• Edna, âgée de 79 ans,
présente des symptômes
de vessie hyperactive
comprenant l’urgence
mictionnelle, la nycturie et
l’incontinence d’urgence.
Elle présente également
à l’occasion
l occasion une
incontinence à l’effort.
Edna (suite)
• Vous avez conseillé à la patiente des modifications du
comportement mais n
n’avez
comportement,
avez observé que peu de
changements dans les symptômes d’après ce qu’elle a
consigné dans son journal des mictions après 6 semaines de
rééducation de la vessie, de normalisation de la
consommation de liquides et de tentative de réduction de la
consommation de caféine.
• Vous avez ensuite prescrit à Edna un antimuscarinique à
libération immédiate à une faible dose (oxybutynine à 2,5 mg
2 fois par jour). Edna a manifesté peu d’effets secondaires,
sinon aucun, mais a eu une réponse inadéquate avec une
diminution des symptômes inférieure à 50 %.
Particularités du cas
Lequel des énoncés suivants est généralement vrai pour les patients âgés?
A
A.
Des doses plus faibles d’antimuscariniques
d antimuscariniques sont habituellement
nécessaires pour obtenir une efficacité optimale, et l’utilisation des
préparations à libération immédiate est à privilégier.
B. Des doses plus élevées d’antimuscariniques sont habituellement
nécessaires pour obtenir une efficacité optimale, et l’utilisation des
préparations à libération immédiate est à privilégier.
C. Des doses plus faibles d’antimuscariniques sont habituellement
nécessaires pour obtenir une efficacité optimale, et l’utilisation des
préparations à libération prolongée est à privilégier
privilégier.
D. Des doses plus élevées d’antimuscariniques sont habituellement
nécessaires pour obtenir une efficacité optimale, et l’utilisation des
préparations à libération prolongée est à privilégier.
Présentations offertes
Médicament
Teneur offerte
D ifé
i à libé
ti
Darifénacine
libération
prolongée
Dose quotidienne maximale
7,5 mg
15 mg
15 mg
Fésotérodine à libération
prolongée
4 mg
8 mg
8 mg
Oxybutynine
2,5 mg
Oxybutynine à libération
prolongée
5 mg
Oxybutynine en timbre
transdermique
1 timbre (36 mg)
1 timbre tous les 3 ou 4 jours
Oxybutynine en gel
transdermique
1 sachet
(oxybutynine à 10 %)
1 sachet
5 mg
1 mg/mL
(sirop)
10 mg
20 mg (5 mg, 4 f.p.j)
30 mg (5 mg x 6)
Solifénacine
5 mg
10 mg
10 mg
Toltérodine
1 mg
2 mg
4 mg (2 mg, 2 f.p.j.)
Toltérodine à libération
prolongée
2 mg
4 mg
4 mg
Trospium
20 mg
40 mg (20 mg, 2 f.p.j.)
Réglage posologique des antimuscariniques
Médicament
Demi-vie (heures)
Réglage de la dose selon la
fonction rénale
Darifénacine
(libération prolongée)
13-19
Aucun
Fésotérodine
(libération prolongée)
7
Clcr < 30 : 4 mg, 1 f.p.j
Classe C de CP : à éviter
Oxybutynine (libération
immédiate et prolongée)
2–3/13,2
User de prudence
User de prudence
Solifénacine
45–68
Clcr < 30 : 5 mg, 1 f.p.j
Toltérodine
(libération immédiate)
2,2
Clcr < 30 : 1 mg, 2 f.p.j
Classe A ou B de CP : user de prudence
Classe C de CP : à éviter
Trospium
(libération immédiate)
20/35
Clcr < 30 : 20 mg, 1 f.p.j
Classe B de CP : user de prudence
CP = Child-Pugh
Réglage de la dose selon la fonction
hépatique
Classe B de CP : 7,5 mg, 1 f.p.j
Classe C de CP : à éviter
Classe B de CP : 5 mg, 1 f.p.j.
Classe C de CP : à éviter
Famakinwa et al. Current Bladder Dysfunct Rep. 2012;7:40-50.
Points clés
• La vessie hyperactive est une affection fréquente et incommodante
âgés
qui n’est
n est pas bien diagnostiquée ni traitée chez les patients âgés.
Elle a des répercussions importantes sur la qualité de vie.
• La première approche recommandée dans la prise en charge de
cette affection consiste à modifier des comportements.
• La pharmacothérapie de première intention est le traitement par un
antimuscarinique
ou un agoniste
des récepteurs
ti
i i
i t sélectif
él tif d
é
t
ß3-adrénergiques.
Points clés
• Si le traitement antimuscarinique échoue, la toxine botulinique en
injection représente maintenant une option de traitement de
deuxième intention au Canada.
• Le traitement antimuscarinique prescrit en même temps qu’un
alphabloquant s’est révélé efficace dans la réduction des
symptômes de la vessie hyperactive chez l’homme.
• On
» ayantt une vessie
O a observé
b
é que lles patients
ti t âgés
â é « complexes
l
i
hyperactive et prenant de nombreux médicaments tiraient des
bienfaits de l’ajout d’un antimuscarinique dans le traitement de la
vessie hyperactive.
Points clés
• Les antimuscariniques qui semblent le plus susceptibles d’entraîner
des effets secondaires cognitifs sont ceux qui ne sont pas des
substrats de la P-gp, car ces agents traversent la barrière hématoencéphalique.
• Les patients âgés ont souvent besoin d’une dose plus élevée
d’antimuscarinique pour obtenir un soulagement efficace de leurs
symptômes.
• Les posologies variables des antimuscariniques permettent
d’adapter le traitement selon le patient; une faible dose est
administrée au départ et augmentée graduellement selon la
tolérance du patient afin d’obtenir une bonne efficacité.
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