Symptômes psychologiques et comportementaux de la

Symptômes psychologiques
et comportementaux de la maladie
d’Alzheimer
Thierry Gallarda
Service de psychiatrie de l’adulte âgé
UF Centre d’évaluation des troubles psychiques
et du vieillissement
Inserm U 894 - Equipe 7 - Univ Paris Descartes
Hôpital Sainte-Anne, Paris
[email protected]
DIU Lille 2015
ou…
Comment réconcilier neurologie, gériatrie et
psychiatrie et faire coexister médecine
neuroscientifique et médecine de la
personne ?
Thierry Gallarda
Centre d’évaluation
des troubles psychiques
et du vieillissement
Inserm U 894 - Equipe 7 - Univ Paris Descartes
Service Hospitalo-Universitaire du Professeur JP Olié
Hôpital Sainte-Anne, Paris
[email protected]
DIU Lille 2015
La maladie d’Alzheimer
est une maladie neuropsychiatrique…
Emil Kraepelin (1856-1926)
DIU Lille 2015
Aloïs Alzheimer (1864-1915)
La maladie d’Alzheimer
est une maladie neuropsychiatrique
•
« Maladie du cerveau » :
La maladie d’Alzheimer n’est pas une maladie mentale, comme
la schizophrénie et les troubles maniaco-dépressifs ; il y a une
corrélation étroite entre les modifications cérébrales et les
symptômes, l’envahissement progressif du cortex par les lésions
et le tableau clinique.
•
« Trouble psychique » :
Elle retentit sur l’ensemble de la psyché, c’est-à-dire non
seulement sur les fonctions cognitives et motrices, mais aussi
sur l’humeur et le comportement ; on y observe parfois
d’authentiques symptômes psychotiques, hallucinations ou idées
délirantes.
DIU Lille 2015
F Gzil, 2009
La maladie d’Alzheimer
est une maladie neuropsychiatrique
Cas princeps, Auguste D.
Congrès de psychiatrie de Tübingen, nov 1906
« Pendant la conversation qui
suit, hébétée, anxieuse, d’une
humeur souvent triste… »
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Approche biomédicale de la démence
ex : Critères DSM-III R (1987)
Mise en évidence d'une altération de la mémoire à court et à long terme
•
Altération de la mémoire à court terme (= impossibilité d'apprendre de nouvelles informations),
peut se traduire par l'incapacité de se rappeler 3 objets après qu'ils aient été cités.
•
Altération de la mémoire à long terme (= impossibilité de se rappeler des informations acquises
antérieurement), peut se traduire par l'incapacité de se rappeler des informations personnelles
(par ex. les évènements de la veille, le lieu de naissance, le métier exercé), ou des faits connus
de tous (par ex. le nom des anciens Présidents de la République, des grandes dates historiques)
Au moins une des manifestations suivantes :
•
Altération de la pensée abstraite comme en témoignent une incapacité à identifier des
similitudes ou des différences apparentes entre des mots, une difficulté à définir des mots et des
concepts, et à réaliser des tâches similaires.
•
Altération du jugement comme le montre l'incapacité d'affronter de façon appropriée les
difficultés ou les situations interpersonnelles, familiales et professionnelles.
•
Autres perturbations des fonctions supérieures telle qu'une aphasie (trouble du langage),
une apraxie (incapacité à réaliser une activité motrice malgré une compréhension et des
fonctions motrices intactes), une agnosie (incapacité à reconnaître des objets malgré des
fonctions sensorielles intactes) ou des troubles des fonctions constructives, se traduisant par
une incapacité à recopier une figure en 3 dimensions, à assembler des cubes ou à placer des
bâtons selon une configuration déterminée.
•
Altération de la personnalité, c'est-à-dire modification ou accentuation des traits prémorbides
- Les perturbations en A et B interfèrent de façon significative avec les activités
professionnelles ou sociales ou avec les relations avec les autres.
- Ne survient pas de façon exclusive au cours de l'évolution d'un délirium.
- Le trouble peut être raisonnablement relié à une pathologie organique.
La fin du paradigme cognitif ?
International Consensus Conference on
Behavioral and Psychological signs in
dementia
(BPSD)
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Finkel SI. Int Psychogeriatrics (1996) vol 8, supl
3:497-500
La fin du « paradigme cognitif* »
• La prévalence globale d ’au moins un symptôme psychocomportemental au cours de l ’évolution de la MA est de
90% (Berrios, 1989, Mega, 1996, Zhao, 2016)
• Retentissement émotionnel pouvant être majeur sur les
« aidants » (« aimants »…)
• Incidence sur le maintien à domicile et/ou la décision
d’hébergement institutionnel
• Accessibilité à des thérapeutiques symptomatiques
(Wang, 2015) :
Inhibiteurs de l ’acétylcholinestérase et antipsychotiques +
Mémantine-antidépresseurs
Soins Hospitaliers
Données de l’assurance maladie, (oct 2008)
•
Les personnes atteintes de la maladie d’Alzheimer sont plus fréquemment
hospitalisées : 40% de plus que les autres assurés du même âge
En raison de leur maladie, elles sont 5 fois plus souvent
hospitalisées pour des affections du système nerveux
(troubles mentaux, affections dégénératives…) et 10 fois
plus pour des raisons psychiatriques que le reste de la
population.
•
Ces malades sont aussi plus fréquemment hospitalisés pour des infections
respiratoires (2,4 fois plus), des infections des reins et des voies urinaires (2
fois plus), des fractures (2,3 fois plus) et des occlusions intestinales (2,2 fois
plus). En revanche, ils sont moins souvent hospitalisés pour d’autres
raisons comme la chirurgie de la cataracte par exemple (CAM, 2008)
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Expertise collective INSERM 2007
« Des symptômes psychologiques et
comportementaux accompagnent le déclin cognitif »
•
« La maladie d’Alzheimer ne se résume pas à des troubles cognitifs. Au contraire,
ce sont probablement les « symptômes non cognitifs » associés qui vont entraîner
le plus de difficultés au cours de l’évolution de la maladie…
La majorité des troubles comportementaux est en lien avec un syndrome
confusionnel, une douleur, un effet iatrogène ou un environnement inadapté, encore
mal pris en compte du fait d’un manque de formation des aidants familiaux et des
professionnels de santé.
•
Les symptômes neuropsychiatriques ou symptômes psychologiques et
comportementaux des démences appartiennent au tableau clinique de la maladie
d’Alzheimer. Ils sont définis comme des manifestations primaires d’un
dysfonctionnement cérébral.
Ils apparaissent spécifiquement à la suite d’une atteinte d’un système ou d’un circuit
comme le système limbique ou les circuits cortico-sous-corticaux. Les maladies
neurodégénératives comme la maladie d’Alzheimer produisent à la fois des
altérations structurales et chimiques, et les symptômes neuropsychiatriques peuvent
être influencés soit par l’un, soit par l’autre de ces changements.
•
Il faut cependant souligner que ces modifications biologiques spécifiques sont
nécessaires mais non suffisantes pour produire les symptômes neuropsychiatriques,
car des facteurs additionnels, en particulier psychologiques et sociaux,
contribuent aussi à déterminer quel patient présentera les modifications
comportementales ».
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Depuis les dernières décennies, l’essor des neurosciences a
ancré la maladie d’Alzheimer et ses apparentées dans un modèle
biomédical « exclusif »
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Les représentations sociales
de la maladie d’Alzheimer (1)
(Claire Scodellaro, INPES, 2008)
Les multiples morts du malade
«La figure récurrente pour décrire
le destin des malades est celle de
la mort : non pas la mort
physique, mais une mort qui
survient alors que le corps est
encore en vie.
« Mort sans cadavre » :
qualifiée de sociale, psychique,
ou encore psycho-sociale : autant
de manières de signifier que le
malade disparaît de la scène
sociale et de l’humanité avant son
décès.
La mort et l’avare,
Hyeronimus Bosch, 1490
Les représentations sociales
de la maladie d’Alzheimer (2)
(Claire Scodellaro, INPES, 2008)
La stigmatisation
•
•
•
Liée
aux
termes
«dé-mence»,
dépendance»
à la notion de comportements déviants
(ou « perturbateurs » , HAS)
«La disqualification sociale apparaît
parfois très tôt dans le cours de la
maladie, comme si le diagnostic suffisait
à jeter le discrédit sur celui sur qui il est
porté»
➨ Enjeux éthiques majeurs autour du
diagnostic précoce et de l’annonce du
diagnostic
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Les représentations sociales
de la maladie d’Alzheimer (3)
(Claire Scodellaro, INPES, 2008)
Le
« fardeau »
des
aidants
familiaux,
institutionnels
Les effets délétères de la
maladie
d’Alzheimer
sur
l’entourage ont été reconnus
par l’ensemble des médecins
(97%) et du grand public (93%)
dans l’enquête européenne sur
les démences
(Bond et al, Inequalities in dementia care
across Europe : key findings of the facing
dementia survey, Int J Clin Pract, 2005, 59
(suppl 146):8-14)
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Les représentations sociales
de la maladie d’Alzheimer (4)
(Claire Scodellaro, INPES, 2008)
Opinions
générales
sur
les
traitements
•
•
•
•
65% des personnes interrogées
estiment qu’aujourd’hui, on ne
peut rien faire pour guérir une
personne atteinte de la maladie
d’Alzheimer. 64% ne pensent pas
qu’il existe des
traitements
efficaces contre la MA
84% pensent qu’il existe des
traitements pour améliorer le
bien être des malades.
65% des personnes interrogées
estiment
également
qu’un
traitement pour soigner la maladie
d’Alzheimer sera trouvé de leur
vivant.
Climat de défiance actuel vis-àvis
de
l’industrie
pharmaceutique
Deuil et mélancolie
« Les causes déclenchantes
de la mélancolie débordent
en général le cas bien clair
de la perte due à la mort et
englobent
toutes
les
situations où l’on subit un
préjudice, une humiliation,
une déception…»
In, Freud, 1917
« Deuil et mélancolie »
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Au cours de la maladie d’Alzheimer,
une question centrale est celle du « deuil de soi »
Par le délitement progressif du
«sentiment de soi» (self) qui
l’accompagne
(«psycholyse»),
notamment à ses stades les plus
sévères, le processus démentiel
peut questionner le sens de
l’existence aux yeux du patient, de
sa famille, de la société.
aDébats éthiques
Hertogh CM et al. Would we
rather lose our life than lose our
self ? Lessons from the Dutch
debate on euthanasia for patients
with dementia. Am J Bioeth. 2007
Apr;7(4):48-56
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Progression de la maladie d’Alzheimer
4
The Prevalence of neuropsychiatric symptoms
in Alzheimer’s disease : systematic review and
metaanalysis
Qing-Fei Z. et al, JAD ; 190 (2016) : 264-271
20
4 regroupements sub-syndromiques
(Aalten, EADC, 2007)
1. S. d’hyperactivité : agressivité, désinhibition,
irritabilité, comportement moteur aberrant,
euphorie
2. S. psychotique : délire, hallucination,
troubles du sommeil
3. S. affectifs : dépression, anxiété
4. S. apathique : apathie, trouble de l’appétit
21
4 regroupements sub-syndromiques
(Apostolova - Cummings, 2014)(1)
Données NPI – 3456 MCI & 2461 MA léger
1. S. affectifs (affective behaviors) :
dépression, apathie, anxiété
2. Distress/tension behaviors : irritabilité,
agitation
3. Trouble du contrôle des impulsions :
désinhibition, comportement moteur
aberrant, euphorie
4. S. psychotiques : idées délirantes,
hallucinations
22
4 regroupements sub-syndromiques
(Apostolova - Cummings, 2014)(2)
Données NPI – 3456 MCI & 2461 MA léger
Conclusions
- Sexe masculin associé à l’ensemble des facteurs
- Age jeune associé à une prévalence supérieure du
facteur « distress/tension, TCI et troubles
psychotiques ».
- Être marié est un facteur protecteur vis-à-vis des
symptômes psychotiques
- Taux supérieurs de prévalence de troubles affectifs
chez les patients caucasiens
- Handicap fonctionnel fortement associé à l’ensemble
des altérations comportementales
23
Dépression et maladie d’Alzheimer :
des liens complexes
(d’après Olin et al, 2002)
•
« Réaction » psychologique à la prise de conscience de ses déficits cognitifs par le
patient ou au décours de l’annonce du diagnostic
– Question – non résolue – des liens entre insight et dépression dans la
démence (Markova, 2009)
– Influence de la personnalité pré-morbide (p.narcissiques, paranoïaques…)
•
Récurrence dépressive (d’intensité majeure ou mineure) au cours de la MA
– Interrogatoire minutieux à la recherche d’ATCDs dépressifs personnels et
familiaux
•
Rôle des facteurs cérébrovasculaires associés à la MA
– spectre des troubles affectifs vasculaires (facteurs de l’inflammation)
– Liens : syndrome dyséxécutif, volume WMH, lobe frontal et dépression (Lee,
2015)
•
Progression lésionnelle (trouble de l’humeur lié à une affection médicale)
– Symptômes anxio-dépressifs prodromiques (Amieva, 2008)(Pietrzak, 2015)
– Dysthymie ou Episode Dépressif Majeur ? (Migliorelli, 1995)
– De la dépression à l’apathie
∇
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Intrication de ces facteurs dans la majorité des cas
Quelle est la prévalence de la dépression
chez les patients atteints de la MA ?
(1)
•
Les taux de prévalence de la dépression dans la MA ont pu varier de 0 à 87%, la
majorité des estimations se situant entre 30 et 50% (dép majeure + dép mineure)
•
Symptômes dépressifs cliniquement significatifs : 20,5% (NPI > ou = à 4 / cohorte
Real fr – 686 MA )(Arbus et al, 2009)
•
Cette variabilité est rapportée :
4 aux spécificités des populations étudiées :
- lieux de recrutement (le plus souvent : soins => surestimation)
- stades de la maladie (légers, modérés, sévères)
- degré d’insight
- forme clinique de maladie dépressive (de la dysphorie transitoire à la
mélancolie)
- niveau socio-économique
- personnalité prémorbide (ex : neuroticisme)
4 aux différences d’outils utilisés
- Auto ou hétéroquestionnaires
- Inventaire à destination des aidants…
DIU Lille 2015
Quelle est la prévalence de la dépression
chez les patients atteints de la MA ? (2)
Les taux de prévalence des symptômes dépressifs sont particulièrement élevés au sein
des institutions
•
•
Auprès des pensionnaires
L’entrée en institution peut constituer en soi un événement traumatique :
– représentations sociales de l’institution : « antichambre de la mort, gériatric park »
– et…réalités de certaines !
•
Les principaux facteurs d’entrée en institution sont l’existence de « troubles psychologiques et
comportementaux » et l’isolement social
La vie en institution sollicite des ressources adaptatives qui peuvent être rapidement débordées
(cf personnalité pré-morbide, composante apathique)
Spectre du suicide (TS ou accompli) et des « syndromes de désinvestissement »
•
•
•
•
(mais aussi auprès des soignants !)
Motivation, vocation, engagement …se heurtent violemment aux :
difficultés d’accompagner au quotidien des personnes âgées déficitaires
insuffisances dans la formation, l’accompagnement, l’aide à la réflexion éthique
À une forme de «stigmatisation auprès des autres soignants »
•
➨ stress chronique, culpabilité, épuisement, irritabilité, risque de maltraitance
➨ rotations importantes de personnel et …installation d’une spirale vicieuse
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Symptômes, prévalence, facteurs de risque
et symptômes dépressifs comorbides dans la MA
(d’après Strober et al, 2009)
Prévalence
Facteurs de risque
Symptômes
comorbides
Indicateurs de
dépression
EDM 5-23%
Dépression mineure
20-30%
Dysthymie
8-34%
Symptômes
dépressifs 17-87%
Sexe féminin
Atcd dépressif
personnel
Atcd dépressif
familial
Âge de début
précoce
Ralentissement
psychomoteur
Crises de larmes
Labilité émotionnelle
Insomnie
Variations
pondérales
Apathie
Pauvreté des affects
Pessimisme
Culpabilité
Pessimisme
Désespoir
Idéation suicidaire
Auto-dévalorisation
Estime de soi
effondrée
Tristesse
Agitation
Agressivité
Symptômes
psychotiques
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Pourquoi identifier la dépression
au cours de la maladie d’Alzheimer ?
Au cours de la MA, la dépression est associée à :
(Benoît et al, 2008)
- une accentuation du déficit cognitif
- une majoration du handicap fonctionnel
- une baisse de la qualité de vie (patient/aidant)
(Gomez-Gallego, 2015)
- une dégradation de l’état nutritionnel
- une élévation de la morbidité et de la mortalité
- une institutionnalisation plus précoce (trop précoce ?)
- un désarroi beaucoup plus intense chez l’aidant
•
Or, les symptômes dépressifs sont accessibles à des thérapeutiques
pharmacologiques et non pharmacologiques (Thompson et al, 2007)
DIU Lille 2015
Comment identifier la dépression
chez les patients atteints de MA ?
(1)
Jusqu’au début des années 2000, les méthodes optimales permettant d’identifier
les patients MA déprimés susceptibles de bénéficier des thérapeutiques
antidépressives (pharmacologiques ou non) ne faisaient l’objet d’aucun consensus.
•
Écoute attentive du patient, des familles, des soignants
« Quand le malade décline, il se déprime. C'est le moment d'être attentif, car les
déments déprimés ne livrent pas facilement leurs pensées »
(Gérard Le Gouès, 1989)
•
Observation attentive et prolongée aux stades les plus évolués
• Expressions comportementales de la dépression :
agitation anxieuse (cf mélancolie d’involution Kraepelinienne), agressivité,
dramatisation,, anorexies majeures, fugues et chutes répétées…
• Equivalents dépressifs :syndromes de désinvestissement, de renonciation,
de glissement, de régression …
• Refus de soins
DIU Lille 2015
Comment identifier la dépression
chez les patients atteints de MA ?
(2)
Critères diagnostiques (DSMIV, 2000) et ICD-10 (OMS, 1992)
•
Episode Dépressif majeur (EDM), dysthymie, dépression mineure
•
Critères provisoires de dépression au cours de la MA (Olin, 2002 ; Teng, 2008)
–
•
21 experts
Critères provisoires d’apathie dans la MA et les autres troubles neuropsychiatriques
(Robert et al, 2009) = un des principaux diagnostics différentiels ou comorbidités
DIU Lille 2015
Critères diagnostiques provisoires
de dépression dans la maladie d’Alzheimer
(NIMH, Teng et al, 2008)
A.
Au moins trois des symptômes suivants doivent avoir été présents pendant une même période
d’une durée de deux semaines et avoir représenté un changement par rapport au fonctionnement
antérieur.
Au moins un des symptômes est soit (1) une humeur dépressive, soit (2) une diminution des
affects positifs ou du plaisir
(1) Humeur dépressive cliniquement significative
(2) Diminution des affects positifs ou du plaisir éprouvé aux contacts sociaux et aux activités
habituelles
(3) Isolement ou retrait social
(4) Diminution de l’appétit
(5) Diminution du sommeil
(6) Modifications psychomotrices
(7) Irritabilité
(8) Fatigue ou perte d’énergie
(9) Sentiment de dévalorisation ou de désespoir, culpabilité excessive ou inappropriée
(10) Pensées de mort récurrentes, idées suicidaires récurrentes, plan précis ou tentative de suicide
B. Tous les critères de la démence de type Alzheimer (DSMIV) sont présents
C. Les symptômes induisent une souffrance cliniquement significative ou une altération dans le
fonctionnement
D. Les symptômes ne surviennent pas au cours de l’évolution d’une confusion mentale
E. Les symptômes ne sont pas imputables aux effets physiologiques directs d’une substance
F. Les symptômes ne sont pas mieux expliqués par un trouble dépressif majeur, un trouble bipolaire,
un deuil, une schizophrénie, un trouble schizo-affectif, une psychose de la MA, des troubles
anxieux ou des troubles associés à l’abus de substances !
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Critère A. de l’Episode Dépressif Majeur
(DSM-IV-TR, 2000)
• Humeur
dépressive présente pratiquement toute la journée, presque tous les jours,
signalée par le sujet (p.ex, se sent triste ou vide) ou observée par les autres (p.ex, pleure)
• Diminution marquée de l’intérêt ou du plaisir pour toutes ou presque toutes les activités
pratiquement toute la journée, presque tous les jours.
Chez les patients atteints de démence, une « diminution marquée de l’intérêt ou du plaisir
pour toutes ou presque toutes les activités » peut refléter une baisse de la motivation
et/ou une altération des capacités plutôt qu’une altération de l’humeur.
• Perte ou gain de poids significatif en l’absence de régime, ou diminution ou augmentation de
l’appétit presque tous les jours.
• Insomnie ou hypersomnie presque tous les jours.
• Agitation ou ralentissement psychomoteur presque tous les jours
• Fatigue ou perte d’énergie presque tous les jours
• Sentiment de dévalorisation ou culpabilité excessive ou inappropriée (qui peut être délirante)
presque tous les jours
• Diminution de l’aptitude à penser ou à se concentrer ou indécision presque tous les
jours (signalée par le sujet ou observée par les autres)
• Pensées de mort récurrentes (pas seulement une peur de mourir), idées suicidaires
récurrentes sans plan précis ou tentative de suicide ou plan précis pour se suicider
DIU Lille 2015
Comment identifier la dépression
chez les patients atteints de MA ?
(3)
Instruments d’évaluation (ex)
•
Non conçus pour des patients atteints de démence = validité médiocre
- Hamilton dépression (HDRS)
- échelle de dépression de Beck (BDI)
- Échelle de dépression gériatrique (GDS) – MCI ?
•
Spécifiquement conçus pour être utilisés chez les patients atteints de démence
- Inventaire de neuropsychiatrie (NPI)(sous-échelle dépression)(Cummings et al,
1994) ► score ≥ 4 (score fréquence X score sévérité)
- Échelle de dépression dans la démence de Cornell (CSDD)(Alexopoulos et al,
1988)
- Échelle d’évaluation de l’humeur dans la démence (DMAS) (Sunderland et al,
1988)
- Inventaire révisé des troubles de mémoire et psychocomportementaux
(RMBPC)(Teri et al, 1992)
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Scores seuils des instruments
d’auto-évaluation de la dépression recommandés
chez les patients MA
(d’après Strober et al, 2009)
Score seuil – dépistage
(sensibilité, spécificité)
Score seuil- diagnostic
(sensibilité, spécificité)
Inventaire de dépression
de Beck (BDI)
Non établi
16 (0,36 / 0,92)
Hamilton dép.
(HDRS)
7 (0,90 / 0,63)
13/14 (0,76 / 0,96)
MADRS
Non établi
Non établi
CES-D
Non établi
Non établi
Echelle de dépression
gériatrique 30 items
(GDS)
11 (0,92 / 0,89)
14 (0,86 / 0,93)
7 (0,90 / 0,75)
Non établi
Echelle de Cornell de
dépression dans la
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démence (CSDD)
Comment identifier la dépression
chez les patients atteints de MA ?
Exemple du NPI : dépression/dysphorie
Le patient semble t-il triste ou déprimé ? Dit-il qu’il se sent triste ou déprimé ?
Le patient pleure t-il parfois ?
•
Oui => posez les questions complémentaires indiquées ci-dessous
1. le patient pleure t-il parfois ?
2. le patient dit-il ou fait-il des choses indiquant qu’il est déprimé ?
3. le patient se rabaisse t-il ou dit-il qu’il a l’impression d’être un raté
4. le patient dit-il qu’il est quelqu’un de mauvais ou qu’il mérite d’être puni ?
5. le patient semble t-il très découragé ou dit-il qu’il n’a pas d’avenir ?
6. le patient dit-il être un fardeau pour sa famille ou que sa famille serait
bien mieux sans lui ?
7. le patient exprime t-il son désir de mourir ou parle t-il de se suicider ?
8. le patient montre t-il d’autres signes de dépression ou de tristesse ?
•
Fréquence / gravité / retentissement
DIU Lille 2015
Facteurs « explicatifs » de la dépression
au cours de la MA (1)
•
Dégénérescence accrue des
– neurones noradrénergiques (Locus Coeruléus)(Zubenko et al, 1992) – non répliqué in
(Hoogendijk et al, 1999)
– neurones sérotoninergiques (noyaux du raphé dorsal) (Forstl et al, 1992)
•
Corrélation négative entre la concentration en GABA et le rapport GABA/glutamate et
la dépression au cours de la MA (Garcia-Alloza et al, 2006)
•
Variations génotypiques au niveau des récepteurs 5-HT2-A et 5-HT2C (Holmes et al,
•
Élévation du taux de l’interleukine 1-bêta (McCully et al, 2004)
•
Dysrégulation de l’axe hypothalamo-hypophyso-surrénalien
2003)
DIU Lille 2015
Facteurs « explicatifs » de la dépression
au cours de la MA (2)
•
Lésions vasculaires au niveau des circuits fronto-striataux
– Variante frontale de la MA ? (Johnson et al, 1999 ; Back-Madruga et al, 2002)
•
Études neuropathologiques
– La densité hippocampique de plaques et de DNF des MA avec actd de
dépression majeure (ou dépression actuelle) est supérieure à celle des MA
indemnes de tels atcds (Rapp et al, 2006)
– La densité des corps de Lewy au niveau de l’amygdale est associée à un risque
accru de dépression au cours de la MA.
•
Etudes en PET
– Hypométabolisme au niveau du cortex préfrontal dorsolatéral et du gyrus frontal
supérieur droit (Holthoff et al, 2005 ; Lee et al, 2006)
DIU Lille 2015
L’apathie au cours de la maladie d’Alzheimer (1)
Définitions princeps (Marin et al, 1991)
•
Baisse de motivation non attribuable à une diminution du niveau de conscience, à
une altération cognitive ou à un désarroi émotionnel
•
État caractérisé par la baisse simultanée des composantes comportementales,
cognitives et émotionnelles d’un comportement dirigé vers un but
•
3 domaines
ü Déficit des comportements dirigés vers un but
ü Baisse des processus de pensée dirigés vers un but
ü Indifférence émotionnelle avec émoussement affectif
DIU Lille 2015
L’apathie au cours de la maladie d’Alzheimer (2)
•
Un des symptômes non cognitifs les plus fréquents de la MA : 19 à 76% des cas
(Starkstein et al, 2006)
•
50% des patients MA présentent une apathie sans dépression → dimension
comportementale indépendante de la dépression
•
Les patients apathiques présentent un déficit dans les activités de la vie quotidienne
plus important que ne le laisserait présager leur niveau d’altération cognitive ; ils
nécessitent la présence d’un proche pour initier des activités qu’ils sont par ailleurs
capables de mener à bien ; leur qualité de vie est altérée, ils sont plus précocement
institutionnalisés (Tagariello et al, 2009)
•
La présence d’une apathie est associée à un déclin cognitif et fonctionnel plus rapide
(Starkstein, 2006)
Apathie : marqueur de formes plus « malignes » ou plus « agressives » de MA ?
DIU Lille 2015
Proposition de critères d’apathie dans la MA
et les autres affections neuropsychiatriques (3)
(Robert et al, 2009)
Le patient doit répondre au critères A, B, C, D pour un diagnostic d’apathie
A.
B
Perte ou baisse de la motivation en référence au niveau de fonctionnement antérieur du
patient et qui n’est pas expliquée par l’âge ou le contexte culturel. Ces changements dans la
motivation peuvent être rapportés par le patient lui-même ou par d’autres personnes de son
entourage.
Présence d’au moins un symptôme parmi au moins deux des trois domaines suivants durant
une période d‘au moins 4 semaines et présents la plupart du temps.
–
Domaine B1 : perte ou baisse des comportements dirigés vers un but
–
Domaine B2 : perte ou baisse des activités cognitives dirigées vers un but
–
Domaine B3 : perte ou baisse des émotions
C.
Ces symptômes (A-B) sont à l’origine d’un retentissement significatif dans le fonctionnement
personnel, social, occupationnel et dans d’autres secteurs importants du fonctionnement
D.
Ces symptômes (A-B) ne sont pas exclusivement expliqués par ou en relation directe avec
des handicaps physiques (p. ex, cécité et perte de l’audition), moteurs, une baisse du niveau
de conscience ou les effets physiologiques directs d’une substance
DIU Lille 2015
L’apathie au cours de la maladie d’Alzheimer (4)
•
Apathie aux stades légers :
– perte des afférences cholinergiques au niveau des structures
pré-frontales et sous-corticales
•
Progression de l’apathie aux stades sévères :
– niveaux majeurs d’atteinte cholinergique
– implication d’autres structures (cortex préfrontal, structures
temporales antérieures et médiales)
DIU Lille 2015
Apathie et dépression : une frontière difficile à tracer
(d’après Landes et al, 2005)
Symptômes d’apathie
Symptômes communs
Symptômes de
dépression
• Émoussement
émotionnel
• Indifférence
• Retrait social
• Baisse des initiatives
• Peu de persévérance
• Baisse des intérêts
• Ralentissement
psychomoteur
• Fatigue/hypersomnie
• Défaut d’insight
• Pessimisme
• Dysphorie
• Idéation suicidaire
• Auto-dévalorisation
• Sentiment de
culpabilité
• Désespoir
üObservés tout au long
de la maladie, leur
sévérité s’accroît au
cours de l’évolution
üAssociés
à
la
désinhibition
et
aux
comportements moteurs
aberrants
DIU Lille 2015
üPlus « épisodiques »,
tendraient à s’atténuer
aux stades les plus
évolués (ou autre
expression
symptomatique ?)
üAssociés à l’anxiété,
l’agitation, l’irritabilité et
les hallucinations
Comment identifier la dépression
chez les patients atteints de MA ?
Exemple du NPI : Apathie / Indifférence
•
Le patient a-t-il perdu tout intérêt pour le monde qui l’entoure ? N’a-t-il plus envie de faire
des choses ou manque t-il de motivation pour participer aux activités ? Est-il devenu plus
difficile d’engager une conversation avec lui ou de le faire participer aux activités de
groupe ?
•
Oui => posez les questions complémentaires indiquées ci-dessous
1. le patient a-t-il perdu de l’intérêt pour le monde qui l’entoure ?
2. le patient est-il moins enclin à engager une conversation ?
3. le patient manque t-il de réactions émotionnelles auxquelles on aurait pu
s’attendre (joie lors de la visite d’un ami ou d’un membre de la famille, intérêt pour
l’actualité ou le sport etc ?)
4. le patient a t-il perdu tout intérêt pour ses amis et membres de sa famille ?
5. le patient est-il moins enthousiaste par rapport à ses centres d’intérêt habituels
6. le patient reste t-il sagement assis sans se préoccuper de ce qui se passe autour
de lui ?
7. le patient montre t-il d’autres signes indiquant qu’aucune activité nouvelle ne
l’intéresse ?
•
Fréquence / gravité / retentissement
DIU Lille 2015
Les troubles anxieux
Symptômes anxieux : 30 à 40%
(Sadavoy et al, 1997)
•selon les traits de personnalité pré-morbides
•selon le stade évolutif
- de l ’annonce du diagnostic (ex réactions de
catastrophe)
- aux stades évolués :
formes comportementales trompeuses (fugues…)
plaintes hypocondriaques, cris...
gestes ritualisés (plier/déplier)
questions incessantes (syndrome de Godot)
•Trouble anxieux caractérisé : ex TAG 5 à 6% (Ferreti,
2001)
•Association aux symptômes dépressifs ++
Les troubles du rythme veille-sommeil
45-70% des patients MA (Merriam et al, 1988)
Déterminisme complexe :
•modifications de l’architecture du sommeil
•désorientation temporelle
•association à un épisode confusionnel, à un sydrome des apnées du
sommeil...
•effets des traitements psychotropes
Hypersomnolence diurne (apathie, défaut de stimulation…)
Eveils nocturnes multiples
Agitation anxieuse vespérale (sundowning syndrom)
Inversion complète du rythme veille-sommeil
Symptômes psychotiques de la Maladie
d´Alzheimer :Critères diagnostiques
• Symptômes caractéristiques
– Hallucinations
– idées délirantes
• Diagnostic Primaire
– Maladie d´Alzheimer
• Chronologie des troubles
– maladie d’Alzheimer > symptômes psychotiques
• Durée et sévérité
– > 1 mois
• Critères d’exclusion
- Exclusion de la schizophrénie et des autres troubles psychotiques
- Absence de relation avec un épisode de confusion mentale
- Exclusion des symptômes psychotiques : liés à une substance, à des
symptômes affectifs
Finkel et al, J Clin Psychiatry 2001
MA et troubles psychotiques
•
•
•
Apparition tardive et survenue corrélée à un déclin cognitif accéléré
Plus rarement, formes d’entrée “pseudoparanoïaques” et diagnostic
différentiel avec les délires chroniques tardifs
Idées délirantes : 53%
-
•
•
accusations de vol et d’intrusions à domicile (liées aux oublis…)
vécu de persécution
idées de grandeur
idées de jalousie (souvent en lien avec la dépendance et la peur d’abandon)
prédictives de l’agressivité (majorité des agressions en contexte délirant)
Hallucinations : 25%
– auditives: 10%
– visuelles: 13%
– mnésiques – lien avec confabulations
Troubles des identifications : 30%
•Reisberg et al, Bull Clin Neurosci, 1989
– Délire de Capgras et de Frégoli
•Gilley et al, Am J Geriatr Soc, 1997
•Clément et al, Psychiatrie du sujet âgé, 1999
•Burns et al, Br J Psychiatry, 1990
MA et hallucinations
•
12 – 49%
•
Hallucinations Visuelles : “des enfants dans la
(Swarer, 1994)
chambre...”
•
parfois plus angoissantes pour les soignants que pour
les malades
• Intrication des altérations cognitives et des insuffisances
sensorielles (âge)
•
Favorisées par des modifications de l´environnement et
de l´éclairage
•
Finkel, J Clin Psychiatry, 2001
MA et troubles des identifications
• 30% (Burns, 1990)
• Non reconnaissance du conjoint
• “L´image du miroir” “le sosie” (peur du miroir)
• Le syndrome de Capgras : “négation délirante de
l´identité d´une personne connue”
• Hyperidentification : syndrome de Frégoli
• Risque d´agressions
Facteurs associés aux symptômes psychotiques
au cours de la MA (1)
MA avec
symptômes
psychotiques
(n=118)
MA sans
symptôme
psychotique
(n=110)
p
Age d´évaluation
74.5 (6.9)
70.7 (9.0)
0.0006
Genre
(femme/homme)
97 / 21
76 / 34
0.021
Durée de la maladie
(mois)
39.7 (30.7)
31.8 (25.7)
0.037
Age de debut
71.1 (7.7)
68.2 (9.3)
0.009
ApoE ε4
76 / 42
66 / 44
0.49
Score MMSE
18.5 (4.2)
19.5 (4.0)
0.007
Hirono et al. J Neurol Neurosurg Psychiatry, 1998
Facteurs associés aux
symptômes psychotiques au cours de la MA (2)
Idées délirantes
Hallucinations
MMSE
<10
31%
8%
MMSE
11-20
25%
15%
•
MMSE
>21
12%
12%
Mega et Cummings, Neurology, 1996
Intégrité relative du cortex cérébral et préservation cognitive pour
l´élaboration des idées délirantes ?
Burns, Br J Psychiatry, 1990
L ’agitation et les conduites agressives
« Activités verbales, vocales ou motrices qui ne sont pas expliquées par
les besoins du patient ou les troubles cognitifs en eux- mêmes » (CohenMansfield et al, 1986)
➩ 47 à 85% (stade léger à sévère) (Mega et al, 1996)
• Modalités cliniques variables :
- déambulations, tasikinésie, akathisie : 60% (Teri et al, 1988)
- fugue : 56% (Sattel et al, 1993)
- comportements stéréotypés
• Comportements agressifs : 30 à 50% (Salzman, 1998)
➩ liens avec l ’anosognosie
• Autres éléments d’une grille d’analyse
–
Stade évolutif, iatrogénie (akathisie, intolérance des psychotropes…), douleur
physique (fécalome, sub-occlusion, globe vésical…), personnalité, histoire du sujet
(enfance…)
Les troubles des conduites instinctuelles
Troubles des conduites alimentaires
« Le poids de ces malades diminue lentement et
progressivement » (Alzheimer)
– anorexie (avec perte de poids)
➩ risque de dénutrition
➩ prise en charge spécifique (Ousset et al, 1999)
– grignotage sucré, gloutonnerie (phases de début)
Troubles des conduites sexuelles
– apragmatisme sexuel / émoussement affectif (Lacomblez,
2001)
– désinhibition (rare)
Conclusions et perspectives
•
Dépression, apathie, mais aussi anxiété, personnalité prémorbide …ont
un impact non négligeable sur l’expression symptomatique, le cours évolutif
les parcours de soins et les stratégies thérapeutiques dans la MA :
– la fin du « paradigme cognitif » prédit par G Berrios ?
– « Symptômes cognitivo-comportementaux et dyséxécutifs » (J Ménard)
– Stades prodromiques et MCI (+ apathie et/ou dépression)
•
Dépression et anxiété = symptômes prodromiques dès les phases
prédémentielles de la maladie (7 ans avant le diagnostic positif selon
Amieva et al, 2008 - PAQUID)
– Marqueurs cliniques?
– Combiné aux marqueurs LCR, IRM, neuropsychologiques
DIU Lille 2015
Conclusions et perspectives
•
L’expression « maladie neuropsychiatrique » est ambiguë car « à proprement parler,
les adjectifs « neurologique » et « psychiatrique »ne caractérisent pas tant des
maladies que des spécialités médicales. Or la neurologie et la psychiatrie
entretiennent des rapports complexes et la manière dont elles se sont distribué leurs
objets a beaucoup varié au cours du dernier siècle… » (Gzil, 2009)
•
Nécessité d’approches intégratives (plate-forme d’évaluation et de soins) et
d’harmonisation des filières de soins
Exigence de créativité dans les approches thérapeutiques, au-delà des modèles
établis
– médicaments du cerveau (IAche, ATDs…)
– techniques de stimulation (ECTs, rTMS…)
– techniques psychothérapiques
•
•
Maladie d’Alzheimer et troubles psychocomportementaux : un modèle de réflexion,
dans les apports mutuels des neurosciences et des approches psychologiques
et psychothérapiques ?
DIU Lille 2015
Conclusions et perspectives
La maladie d’Alzheimer
Un changement radical de paradigme ?
Notre compréhension de la maladie a évolué.
Nous sommes passés successivement d’une vision de la «sénilité»
comme manifestation normale du processus du vieillissement à la
conception d’une pathologie caractérisée par une altération
irréversible du cerveau, pour aboutir aujourd’hui à une conception
de cette maladie comme une forme particulière de handicap»
Cahill S. « Maladie d’Alzheimer et réhabilitation : une perspective historique »
Cahiers de la Fondation Méderic Alzheimer, 2007, 3 : 23-28
DIU Lille 2015
Conclusions et perspectives
Envisager la maladie d’Alzheimer comme un handicap ou comme un surcroît
d’invalidité, autrement dit dans la perspective d’une médecine de la réadaptation ou
de la remédiation (et non plus exclusivement dans la perspective d’une médecine de
la guérison ou de la prévention), n’a pas seulement pour effet de remettre en cause
le nihilisme thérapeutique qui prévalait encore il y a quelques années.
Plus profondément, cela a pour effet d’attirer l’attention sur le fait que les difficultés
rencontrées par les personnes atteintes ne résultent pas seulement de processus
cérébraux, mais
également de
facteurs psychologiques, sociaux
et
environnementaux qui peuvent avoir un effet délétère ou aggravant.
Or, dès lors qu’on envisage l’Alzheimer comme une pathologie générant des
handicaps dont on peut minorer l’impact sur la vie de la personne par des
modifications appropriées de l’environnement physique et humain, on est
naturellement amené à adopter une approche plus globale que l’approche médicale
traditionnelle, à prendre en compte la personnalité du malade, la façon dont il vit
subjectivement la maladie, les conséquences concrètes que celle-ci a sur sa vie
quotidienne, ainsi que les effets (atténuants ou aggravants) du comportement de son
entourage sur ses incapacités.
Cahill S. « Maladie d’Alzheimer et réhabilitation : une perspective historique », Cahiers de la Fondation Méderic Alzheimer, 2007, 3 : 23-28
DIU Lille 2015
Thème : « Des courts-circuits neuronaux aux débâcles de la psyché
: préserver les liens »
Journées psychiatriques SaujonRoyan 4ème édition
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