association mata leao 93

 PHOTO ASSOCIATION MATA LEAO 93 BOXE THAI – JIUJITSU BRESILIEN PANCRACE/MMA Tel : 06.16.444.222 / 06.07.14.52.99 Email : [email protected] Site : www.mataleao93.weebly.com Facebook : https://www.facebook.com/leao.mata DEMANDE D’ADHESION SAISON 2016/2017 Nom:…………………………………………………………………………………………………………………………… Prénom :……………………………………………………………………………………………………………………… Date de naissance :………………………………………………………………………………………………………. Sexe : o Masculin o Féminin Adresse :………………………………………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………………………………………………… Téléphone du domicile :.………………………………………………………………………………………………. Téléphone portable : …………………………………………………………………………………………………… Email :…………………………………………………………………………………………………………………………. Section : Boxe thaï/Pancrace-­‐MMA adulte (180€) o Boxe thaï enfant (140 €) o Jiujitsu brésilien enfant (140€)o Pack JJB et Boxe thaï enfant (180€) o (Pour les compétiteurs le prix du passeport fédéral FFKMDA est de 15€ pour 4 ans). Poids : ………………………………… Catégorie :………………………………………………….. RAPPEL : 2 photos / certificat médical (à télécharger) /la cotisation (chèque à l’ordre de l’association mata leao 93). MUAY THAI : gants 8-10-12 oz / protège tibia / coquille / protège dents / coudières / corde à sauter / short de boxe ou short sans poche.
MMA/PANCRACE : gants de MMA / protège tibia / coquille / protège dents / short de MMA ou short sans poche.
JJB/GRAPPLING ENFANT : GI (kimono) jjb ou judo / rashguard (t-shirt lycra) / short de grappling ou short sans poche / protège dents.
AUTORISATION PARENTALE POUR LES MINEURS Je soussigné Mr, Mme,………………………………………………….o père, o mère o Autre préciser…………………………………………………………………………… Agissant en qualité de représentant légal de l’enfant mineur : Nom…………………………………………………………………………………………… Prénom……………………………………………………………………………………… Autorise celui-­‐ci à pratiquer l’activité sportive éducative choisie pour la saison en cours, en salle et en compétition. Autorise le praticien à pratiquer tout examen médical ou chirurgical nécessaire à l’établissement du diagnostic et toute intervention médicale ou chirurgicale y compris avec phase d’anesthésie, réanimation que nécessite l’état de santé de mon enfant. Autorise à titre gratuit, l’association mata leao 93 à reproduire, représenter et à diffuser aux usagers de sa médiathèque, les photographies et vidéos représentant mon enfant, dans le cadre des activités de l’association et pour les publications de la ville de Drancy et pour tout usage (affiche, poster, calendrier...). Drancy, le ………………………………………………………………………………… Signature (précédé de la mention manuscrite « lu et approuvé »)