ALCEA GYMNASTIQUE GAF

ALCEA GYMNASTIQUE
FICHE D’INSCRIPTION RYTHME SCOLAIRE SAISON 2015-2016
Nom : ……………….…………..………….… Prénom : …………..……………..……… né(e) le ……./……./……
Inscrit(e) à l’école = CHENIER 
BLANGUERNON 
participera au cours de gymnastique de l’ALCEA le =
en classe de CP - CE1 - CE2 
LUNDI 
ou
JEUDI 
Représentant légal = Nom : ……………..………………………… Prénom : ………….…………………………..
N° …………… Rue : ……………………………………………………….…………………………………………….
Code postal : ……………..…Ville : ……………………………………………………………………………………..
Email : ……………………………………….…………@..........................................
 = domicile : …...-…...-…...-…...-…... Portable : …...-…...-…...-…...-…... Bureau : …...-…...-…...-…...- …...
En cas d’accident, prévenir, si différent des coordonnées ci-dessus :
Nom et lien de parenté : ……………………………………………………. Tel : ……..- ……..-……..-……..-…….
Nom et lien de parenté : ……………………………………………………. Tel : ……..- ……..-……..-……..-…….
Dans le cas où le cours de gymnastique ne pourrait être dispensé,
mon enfant restera à l’étude =
Oui
Non
(Rayer la mention inutile)
Adhésion 280 € dont 35 € de droit d’adhésion
 Pièces à fournir par famille :
 2 enveloppes timbrées
 Pièces à fournir par adhérent :
 un certificat médical
 1 photo d’identité
à cocher par le club
ADHESION ET
DROIT A L’IMAGE
J’autorise la diffusion
d’images et de vidéo de
mon enfant prises dans le
cadre de son activité (site
Internet du club, calendrier,
publication municipale,
promotion du club)
oui  non 
Je m’engage à respecter
le règlement intérieur de
l’association
numéro : …………………… banque : ……………………. montant : ……………€
numéro : …………………… banque : ……………………. montant : ……………€
numéro : …………………… banque : ……………………. montant : ……………€
nombre de chèques ………
Date et signature
Antony le …………….
Total : ………...…..€
Facture = oui – non
Aucun remboursement ne sera effectué après le début des cours.