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l`anxiété normale aux troubles anxieux
2e cycle – MID – Psychiatrie – Items 41& 191 - De l’anxiété normale aux troubles anxieux DE L’ANXIÉTÉ NORMALE AUX TROUBLES ANXIEUX Définition de l’anxiété • L ’anxié anxiété est une émotion physiologique • Qui possè possède un rôle adaptatif face aux stimuli soudains , inhabituels ou menaç menaçants provenant de l ’environnement • Qui s ’exprime dans trois registres : psychologique , comportemental et somatique • Qui devient pathologique lorsqu’ lorsqu’elle est trop intense , inadapté é e , hors de proportion avec inadapt ses causes et/ou entraine un handicap social ou professionnel du fait de ses consé conséquences Cours de DCEM ( 2007-2008 ) Pr Jean - Philippe BOULENGER Service Universitaire de Psychiatrie Adulte CHU de Montpellier & INSERM UU-888 jpjp-boulenger@[email protected] L’anxiété s’accompagne le plus souvent de modifications physiologiques • Stimulation de l ’axe hypothalamohypothalamohypophysohypophyso-corticosurré corticosurrénalien ( cortisol ) • Activation adré adrénono-sympathique ( adré adrénaline , noradré noradrénaline ) • Hyperventilation et hypocapnie 2aire • Hypervigilance et activation des fonctions cognitives et adaptatives ( L ’anxié anxiété est à l ’esprit ce que la douleur est au corps : une alarme ! ) Année Universitaire 2007 - 2008 PLAN • I . LES SYMPTOMES DE L’ L’ANXIÉ ANXIÉTÉ • II . CONDUITE À TENIR DEVANT UN ÉTAT D’ D’ANXIÉ ANXIÉTÉ PATHOLOGIQUE • III . LE TRAITEMENT SYMPTOMATIQUE DE L’ L’ANXIÉ ANXIÉTÉ PATHOLOGIQUE • IV . LES GRANDS SYNDROMES ANXIEUX – PRÉ PRÉSENTATION AIGÜ AIGÜE : LES PANIQUES – PRÉ PRÉSENTATION CHRONIQUE • V. PATHOLOGIES POSTPOST-TRAUMATIQUES • VI. CARACTÉ CARACTÉRISTIQUES COMMUNES Novembre 2007 J.P. BOULENGER ©-LIPCOM-LGX Faculté de Médecine Montpellier-Nîmes 2e cycle – MID – Psychiatrie – Items 41& 191 - De l’anxiété normale aux troubles anxieux Année Universitaire 2007 - 2008 Principaux symptômes somatiques de l’anxiété ( 1/3 ) I . LES SYMPTOMES DE L’ANXIÉTÉ • CARDIOCARDIO-VASCULAIRES – Palpitations , tachycardie – Douleurs pré précordiales diffuses – Augmentation de la pression arté artérielle Les patients anxieux consultent fré fréquemment du fait de symptômes physiques gênants pour lesquels aucune étiologie pré précise ne peut être mise en évidence . La pré présence des autres dimensions de l’ l’anxié anxiété ( Psychologique , comportementale ) et /ou la mise en évidence de manifestations spé spécifiques permet alors de rattacher ces symptômes à l’existence d’ d’une anxié anxiété pathologique • RESPIRATOIRES – Dyspné Dyspnée , étouffement – Pesanteur thoracique – Baillements , soupirs – Hyperventilation Principaux symptômes somatiques de l’anxiété ( 2/3 ) Principaux symptômes somatiques de l’anxiété ( 3/3 ) • NEUROLOGIQUES • DIGESTIFS – Sensations vertigineuses – Céphalé phalées , douleurs musculaires – Paresthé Paresthésies , modifications sensorielles – Insomnie , sommeil superficiel – Difficulté Difficultés de concentration ou de mé mémoire – Dépersonnalisation , dé déréalisation – Hypervigilance , fatigue – Tremblements – Difficulté Difficultés de dé déglutition ( globus hystericus ) – Douleurs épigastriques ou abdominales – Diarrhé Diarrhée , aé aérophagie , bouche sè sèche • AUTRES – Polyurie – Sueurs – Rougeur , pâleur – Hyperthermie Novembre 2007 J.P. BOULENGER ©-LIPCOM-LGX Faculté de Médecine Montpellier-Nîmes 2e cycle – MID – Psychiatrie – Items 41& 191 - De l’anxiété normale aux troubles anxieux Les autres dimensions de l’anxiété • PSYCHOLOGIQUES : Appré Appréhension , anticipation , inquié inquiétude , tension , peur , irritabilité irritabilité , impatience , angoisse , panique • COMPORTEMENTAUX : Inhibition , agitation , maladresse , fuite , évitement de situations ou d’ d’activité activités , compulsions ( rituels , manies ) recherche ré répétée de réassurance , d ’aide , de sé sédation ( alcool ) Année Universitaire 2007 - 2008 Les symptômes spécifiques de l’anxiété pathologique • Les épisodes aigus d’ d’anxié anxiété : les crises d’angoisse ou attaques de panique • L’anxié anxiété phobique : peur et/ou évitement d’ d’un objet ou d’ ’ une situation spé é cifiques d sp • Les obsessions : intrusion ré répétée et involontaire de pensé pensées anxiogè anxiogènes, inacceptables ou absurdes • Les compulsions : manies ou rituels excessifs dont la ré répétition vise à combattre l’ l’anxié anxiété Évaluation étiologique d’un état d’anxiété pathologique II . CONDUITE À TENIR DEVANT UN ÉTAT D’ANXIÉTÉ PATHOLOGIQUE • L ’anxié anxiété réactionnelle , les troubles d ’adaptation • L ’anxié anxiété des affections mé médicales (thyroï (thyroïde , troubles du rythme ,… … ) , • L ’anxié anxiété d ’origine toxique (café (caféine , stimulants , alcool , drogues , ….) • L ’anxié anxiété des troubles psychiatriques • Les troubles anxieux ou « névrotiques » Devant un état d’ d’anxié anxiété pathologique ( C’ C’est à dire ayant des consé conséquences né négatives sur la vie du patient : souffrance émotionnelle , handicap social ou professionnel ) il convient de faire un bilan étiologique et de rechercher l’ l’existence d’un état dé é pressif majeur dont le traitement d serait prioritaire . Novembre 2007 J.P. BOULENGER ©-LIPCOM-LGX Faculté de Médecine Montpellier-Nîmes 2e cycle – MID – Psychiatrie – Items 41& 191 - De l’anxiété normale aux troubles anxieux État dépressif majeur ou trouble anxieux ? ( 1/3 ) État dépressif majeur ou trouble anxieux ? ( 2/3 ) • Dans les troubles anxieux les symptômes dépressifs sont fré fréquents ( Dé Découragement , crises de larmes ) mais souvent transitoires • Chez un anxieux , le diagnostic d’é tat dé d’état dépressif majeur ne devra pas reposer uniquement sur : • Dans les cas où où cœxistent à la fois des symptômes anxieux et dé dépressifs le diagnostic d’état ’état dé dépressif majeur reposera sur : – La permanence des affects dé dépressifs – L’absence de ré réactivité activité de l’ l’humeur aux évènements positifs , l’ l’anhé anhédonie – Le ralentissement psychomoteur objectif – Les idé idées suicidaires et pas seulement les idé idées de mort , également pré présentes dans les paniques – La perte de poids – Les caracté caractéristiques des troubles du sommeil , qui peuvent être variables dans les deux types de troubles – La pré présence d ’asthé asthénie ou de plaintes cognitives ( Difficulté Difficultés de mé mémoire ou de concentration ) qui sont également trè très fré fréquentes dans l’ l’anxié anxiété État dépressif majeur ou trouble anxieux ? ( 3/3 ) Année Universitaire 2007 - 2008 Préciser la nature du trouble anxieux ( Classification du DSM IV ) • À l’inverse , un état dé dépressif majeur peut s’accompagner de symptômes qui ne doivent pas être interpré interprétés comme relevant obligatoirement d’un trouble anxieux associé associé : • ÉVOLUTION AIGÜ AIGÜE : – Trouble panique avec ou sans agoraphobie – État de stress aigu ( Traumatisme majeur ) • ÉVOLUTION CHRONIQUE : – Crises de panique survenant de faç façon progressive à l’issue de pé périodes de ruminations morbides – Intrusions de pensé pensée obsé obsédantes lié liées aux thè thèmes dépressifs – Conduites d ’évitement ’évitement social ou d ’allure agoraphobique secondaires à la dé dépression – Phobies spé spécifiques et Phobies sociales – Trouble obsessionnel - compulsif – Anxié Anxiété généralisé ralisée – État de stress post - traumatique • TROUBLE DE L’ L’ADAPTATION ( En l’ l’absence d’ d’autres diagnostics avé avérés ) Novembre 2007 J.P. BOULENGER ©-LIPCOM-LGX Faculté de Médecine Montpellier-Nîmes 2e cycle – MID – Psychiatrie – Items 41& 191 - De l’anxiété normale aux troubles anxieux III . LE TRAITEMENT SYMPTOMATIQUE DE L’ANXIÉTÉ Traitement symptomatique de l’anxiété : mesures psychothérapiques • • • • • • • En dehors des troubles anxieux invalidants le traitement symptomatique de l’ l’anxié anxiété repose avant tout sur des techniques psychothé psychothérapiques . L’utilisation de psychotropes et notamment celle des benzodiazé benzodiazépines ( BZD ) devra ré répondre à des indications pré précises et à des rè règles strictes de prescription Traitement symptomatique de l’anxiété : mesures pharmacologiques • Action rapide : benzodiazé benzodiazépines ( Xanax , Lexomil , Lysanxia , …. ) , antihistaminiques ( Atarax ) betabetabloqueurs ( Avlocardyl ) • Action progressive :) , antidé antidépresseurs inhibiteurs du recaptage de la sé sérotonine ( Deroxat , Prozac , Seroplex …) , AD mixtes ( Effexor , Anafranil , Tofranil , …) , AD IMAOs ( Moclamine ) ou azapirones ( Buspar ) • Association éventuelle : BZD + AD en dé début de traitement et pour un temps limité limité ( 2 à 4 semaines ) Année Universitaire 2007 - 2008 Informer , rassurer , écouter Rattacher les symptômes à leurs causes Favoriser la verbalisation des problè problèmes Hygiè Hygiène de vie , hygiè hygiène du sommeil Techniques de relaxation corporelle Techniques de contrôle respiratoire Exposition : encourager la confrontation progressive aux situations anxiogè anxiogènes et éviter le repos qui est souvent contrecontre-productif Règles de prescription des benzodiazépines ( BZD ) • Débuter par les doses les plus faibles ( RMO ) • Augmenter la posologie de faç façon progressive • Avertir le patient des risques de sé sédation , d ’interaction avec l ’alcool et de dé dépendance • Réévaluer éévaluer ré réguliè gulièrement la prescription et ne pas dé dépasser 4 semaines pour les hypnotiques et 12 semaines pour les anxiolytiques ( RMO ) • Arrêter de faç façon la plus progressive possible • Ne pas associer deux benzodiazé benzodiazépines ( RMO ) Novembre 2007 J.P. BOULENGER ©-LIPCOM-LGX Faculté de Médecine Montpellier-Nîmes 2e cycle – MID – Psychiatrie – Items 41& 191 - De l’anxiété normale aux troubles anxieux Contre-indications des benzodiazépines Conduite à tenir devant une crise de panique • ABSOLUES : – Insuffisance respiratoire avancé avancée – Apné Apnées du sommeil – Myasthé Myasthénie • RELATIVES : – Sujet âgé âgé ( Sensibilité Sensibilité accrue ++++ ) – Dépendance à l ’alcool ou aux drogues – Anxié Anxiété ou insomnie chroniques – Syndromes organiques cé cérébraux er – Grossesse ( 1 trimestre ) et lactation – Insuffisance hé hépatique ou ré rénale IV. L ’ANXIÉTÉ AIGÜE : LA CRISE DE PANIQUE ET LE TROUBLE PANIQUE La crise de panique ou crise d’ d’angoisse peut être révélatrice de troubles divers . En dehors d’ d’une étiologie mé médicale ou toxique la ré répétition de ces crises peut entrainer l’ l’apparition de troubles anxieux plus chroniques qualifié qualifiés de troubles panique avec ou sans agoraphobie . Du fait de leur début brutal , ces derniers sont les seuls troubles anxieux dont les patients puissent retrouver avec pré précision la date de dé début même aprè après plusieurs anné volution années d’é d’évolution Année Universitaire 2007 - 2008 • • • • • • Disponibilité Disponibilité ( même té téléphonique ) Isolement , dé dédramatisation , verbalisation Réassurance ( examen physique ) Refocalisation de l ’attention ( interrogatoire ) Mesures de contrôle respiratoire Si né nécessaire , anxiolytique par voie orale : diazepam ( Valium ) 10 mg • Exceptionnellement par voie intra - musculaire La crise de panique • Début brutal ( Maximum en quelques minutes ) parfois nocturne ; limité limitée dans le temps • Symptômes somatiques au premier plan , entraî entraînant des consultations d ’urgence : pré précordialgies , étouffement , malaise ….. • Cognitions « catastrophiques » , sentiment de perte de contrôle , de danger imminent ,… ,…. • Modifications perceptuelles : visuelles , auditives temporelles , sensations de dé déséquilibre , de déréalisation , de dé dépersonnalisation Novembre 2007 J.P. BOULENGER ©-LIPCOM-LGX Faculté de Médecine Montpellier-Nîmes 2e cycle – MID – Psychiatrie – Items 41& 191 - De l’anxiété normale aux troubles anxieux Crises de panique : cognitions catastrophiques Année Universitaire 2007 - 2008 Crises de panique : étiologies possibles • Peur de mourir , d ’avoir un infarctus ou un accident vasculaire cé cérébral • Peur de perdre connaissance , d ’avoir un malaise , de perdre l ’équilibre ’équilibre , de tomber • Peur de perdre le contrôle , de commettre des actes irrationnels , de se faire remarquer • Peur de perdre la raison , de devenir fou • Peur de vomir ou de perdre le contrôle de ses sphincters • Crises de panique isolé isolées de l ’adolescence • Crises de panique provoqué provoquées par la confrontation à un stimulus phobogè phobogène • Crises de panique d ’origine toxique ( café café , drogues ) , mé médicale ou iatrogè iatrogène • Crises de panique lié liées à l ’amplification progressive de ruminations dé dépressives ou anxieuses ( crises autod é clenché auto clenchées ) • Crises de panique « spontané spontanées » du trouble panique ( Ex : panique nocturne ) Le trouble panique Agoraphobie : situations phobogènes • Début brutal vers 2525-30 ans ( 2F pour 1H ) • Répétition de crises de panique spontané spontanées avec apparition secondaire : – D ’anxié anxiété anticipatoire de nouvelles crises – D ’anxié anxiété focalisé focalisée sur certaines situations où où la patiente craint de se retrouver seule , de faire un malaise ou de perdre le contrôle ( Agoraphobie ) • Évolution fluctuant dans le temps • Forme mineure : « la spasmophilie » • Complications : dé dépression , alcool , invalidité invalidité • • • • • • • • • Conduite automobile Magasins , centres commerciaux , ciné cinéma Avion , transports en commun Être seul ou loin d ’un pôle de sé sécurité curité Être dans la foule ou faire la queue Être enfermé enfermé ou loin d ’une sortie Ponts , tunnels , escaliers roulants , ascenseurs Grands espaces , vide , hauteurs Coiffeur , dentiste , mé médecin , hopital Novembre 2007 J.P. BOULENGER ©-LIPCOM-LGX Faculté de Médecine Montpellier-Nîmes 2e cycle – MID – Psychiatrie – Items 41& 191 - De l’anxiété normale aux troubles anxieux Trouble panique : traitement Année Universitaire 2007 - 2008 IV . LES FORMES CHRONIQUES D ’ANXIÉTÉ PATHOLOGIQUE • INFORMATION , RÉ RÉASSURANCE • PHARMACOLOGIQUE : – BENZODIAZÉ BENZODIAZÉPINES ( Xanax ®, Rivotril ®) : Duré Durée de prescription limité limitée à 12 semaines – ANTIDÉ ANTIDÉPRESSEURS ( ISRS , Anafranil ®, Tofranil® Tofranil®) : Dé Début progressif ( Intolé Intolérance fré fréquente +++) , posologies antidé antidépressives Les autres troubles anxieux ont une évolution plus chronique et dé débutent souvent de maniè manière progressive à l’adolescence . Ils sont fré fréquemment découverts à l’occasion du traitement d’ d’un état dépressif majeur ou d’ d’un problè problème addictif . La règle est de ce fait de toujours réé valuer un patient réévaluer aprè è s le traitement d’ ’ un é tat dé é pressif majeur à la apr d d recherche d’ d’un trouble anxieux pré prédisposant • PSYCHOLOGIQUE : – CONTRÔLE RESPIRATOIRE , RELAXATION – EXPOSITION ( Situations , symptômes ) Phobies sociales : situations phobogènes Phobies sociales : clinique • Peur de situations sociales multiples • Les situations phobogè phobogènes sont intensé intensément appré appréhendé hendées , évité vitées de faç façon systé systématique ou confronté confrontées au prix d ’une anxié anxiété majeure • Le retentissement fonctionnel est important au point de vue social , affectif et professionnel • Fré Fréquemment associé associées à des personnalité personnalités pathologiques de type évitantes • Parler en public , adresser la parole • Manger , boire , écrire , face aux autres • Aborder un inconnu , une personne en position d’autorité autorité ou du sexe opposé opposé • Utiliser le té téléphone , les toilettes • Être interpellé interpellé , avoir à répondre • Être pré présenté senté , être le centre d’ d’attention • Participer à des examens oraux , des ré réunions familiales , sociales ou professionnelles Novembre 2007 J.P. BOULENGER ©-LIPCOM-LGX Faculté de Médecine Montpellier-Nîmes 2e cycle – MID – Psychiatrie – Items 41& 191 - De l’anxiété normale aux troubles anxieux Année Universitaire 2007 - 2008 Phobie sociale : aspects psychologiques Phobies sociales : aspects évolutifs • Peur de pré présenter des symptômes d ’anxié anxiété ( Rougir , trembler , … ) • Peur de bafouiller , de ne pas savoir quoi dire , d ’avoir l ’air embarrassé embarrassé , ridicule … • Peur d’ d’une évaluation né négative ; crainte de ne pas être aimé aimé , appré apprécié cié • Tendance à interpré interpréter l ’attitude des autres comme critique ou hostile • Autodé Autodévalorisation , inadé inadéquation , honte • Début dans l'enfance ou l'adolescence • Êvolution chronique avec souvent pé période prolongé prolongée avant la prise en charge ( 88-15 ans ) • Premiè Premières consultations souvent lié liées aux complications : dé dépression , alcoolisme • Faible taux d'amé d'amélioration spontané spontanée : 26% au bout d'un an mais seulement 7% de rémissions complè complètes Phobie sociale : traitements Les phobies spécifiques : clinique • PHARMACOLOGIQUE : – Antidé Antidépresseurs ISRS ( Deroxat ® Effexor ® Seroplex ® ) ou IMAO ( Moclamine ® ) aux posologies antidé antidépressives – BetaBeta-bloqueurs ( Avlocardyl ® ) – Benzodiazé Benzodiazépines ( Occasionnellement ) • PSYCHOTHÉ PSYCHOTHÉRAPIQUE : – Thé Thérapies cognitivocognitivo-comportementales ( Exposition aux situations phobogè phobogènes , techniques d’ ’ affirmation de soi , … ) d – Thé Thérapies de groupe – Thé Thérapies analytiques • Débutent dans l ’enfance • Trè Très fré fréquentes , elles n’ n’ont pas toujours de caractè caractère pathologique • Caracté Caractérisé risées par une anxié anxiété intense provoqué provoquée immé immédiatement et systé systématiquement lors de l ’exposition à un objet ou à une situation spé spécifique • Cette exposition est souvent appré appréhendé hendée ( anxié é t é anticipatoire ) et parfois é vité anxi vitée Novembre 2007 J.P. BOULENGER ©-LIPCOM-LGX Faculté de Médecine Montpellier-Nîmes 2e cycle – MID – Psychiatrie – Items 41& 191 - De l’anxiété normale aux troubles anxieux Année Universitaire 2007 - 2008 Phobies : principes de l’exposition Phobies spécifiques : différents types • Types : – – – Animaux ( Oiseaux , souris , araigné araignées , … ) Environnement naturel ( hauteurs , tonnerre , eau ) Sang , injections : la ré réaction physiologique est souvent de type vagale ( Lipothymie ) contrairement à la ré réaction adré adrénergique des autres types de phobie – Situations ( endroits clos , avions ) • La dimension pathologique est le plus souvent lié liée à la gravité é des é vitements gravit • Le traitement repose sur des techniques de déconditionnement ( Exposition progressive aux situations phobogè phobogènes ) Les troubles obsessifs-compulsifs 1/2 • Début progressif dans l ’enfance ou l ’adolescence ; consultation souvent tardive • Deux principaux types de symptômes , isolé isolés ou associé associés : – LES OBSESSIONS : Intrusion subite de pensé pensées d ’impulsions ou d ’images inapproprié inappropriées entraî entraînant un inconfort notable du fait de leur caractè caractère anxiogè anxiogène ou inacceptable – LES COMPULSIONS : Comportements ou actes mentaux ( compter , prier) ré répétitifs que le sujet est poussé é à accomplir pour diminuer son anxié pouss anxiété • OBJECTIFS DÉ DÉFINIS ET LIMITÉ LIMITÉS • PROGRESSION PAR ÉTAPES • EXERCICES FRÉ FRÉQUENTS ET RÉ RÉGULIERS ( QUOTIDIENS SI POSSIBLE ) • DÉFINITION DES PARAMÈ PARAMÈTRES ( Quand ? Avec qui ? Combien de temps ? …. ) • IMPLIQUE UNE CONFRONTATION À L ’ANXIÉ ANXIÉTÉ LA PLUS LONGUE POSSIBLE • AUTO - ÉVALUATION SYSTÉ SYSTÉMATIQUE Les troubles obsessifs-compulsifs 2/2 • Le patient reconnaî reconnaît la nature pathologique de ses troubles • Les troubles interfè interfèrent avec les activité activités du patient ( > 1h /jour ) et sa vie affective ( 50% de célibataires ) • Comorbidité Comorbidité : Tics , dé dépression , schizophré schizophrénie , troubles des conduites alimentaires ( Femme ) • Formes invalidantes « Lenteur obsessionnelle primitive » indication éventuelle de chirurgie Novembre 2007 J.P. BOULENGER ©-LIPCOM-LGX Faculté de Médecine Montpellier-Nîmes 2e cycle – MID – Psychiatrie – Items 41& 191 - De l’anxiété normale aux troubles anxieux Troubles obsessifs-compulsifs : traitement Année Universitaire 2007 - 2008 L’anxiété généralisée 1/2 • Évolution chronique ( > 6mois ) • Début à l'âge adulte , parfois à l'occasion d'un stress ou d'un changement important • Appré Appréhensions continues concernant la vie quotidienne ( travail , famille , argent , santé santé , … ) avec surestimation des probabilité probabilités de survenue d ’év ’évènements négatifs mais né néanmoins ré réalistes • Contrairement au TOC il n'y a pas de lutte anxieuse contre ces inquié inquiétudes • Objectifs ré réalistes car symptomatologie difficile à traiter et ré régression souvent partielle des symptômes • Antidé Antidépresseurs sérotoninergiques à doses progressivement croissantes ( ISRS jusqu’à jusqu’à 60 - 80 mg/j ) ; dé délai d ’action souvent prolongé prolongé ( 6 - 8 semaines ) ; Anafranil ® au besoin par voie IV • Thé Thérapies cognitivocognitivo-comportementales : Exposition aux intrusions obsé obsédantes , arrêt de la pensé pensée , pré prévention des rituels • Psychochirurgie dans les cas les plus invalidants L’anxiété généralisée 2/2 Anxiété généralisée : traitement • Les cognitions anxieuses ont un caractè caractère incontrôlable, à l'origine de troubles de l ’attention et de la concentration • Elles s’ s’accompagnent de symptômes d ’hypervigilance ( insomnie , tension musculaire parfois douloureuse , ré réactivité activité accrue , fatigabilité fatigabilité , hyperactivité hyperactivité , agitation ) • Les patients ont souvent une longue histoire de troubles fonctionnels : cé céphalé phalées , troubles digestifs , rachialgies , insomnie , …. • PSYCHOLOGIQUE : Relaxation , gestion du stress , thé thérapie cognitive • PHARMACOLOGIQUE : – BENZODIAZÉ BENZODIAZÉPINES : Duré Durée limité limitée – BUSPIRONE ( Buspar ®) : Effet progressif – ANTIDÉ ANTIDÉPRESSEUR ( Effexor ® , Deroxat® Deroxat® , Seroplex ® ) • SUIVI PRÉ PRÉVENTIF : Risque de développement ulté ultérieur de dé dépression ou de troubles anxieux spé spécifiques Novembre 2007 J.P. BOULENGER ©-LIPCOM-LGX Faculté de Médecine Montpellier-Nîmes 2e cycle – MID – Psychiatrie – Items 41& 191 - De l’anxiété normale aux troubles anxieux Les pathologies post-traumatiques et réactionnelles dans le DSM IV V. LES PATHOLOGIES POST-TRAUMATIQUES Ces pathologies font suite à des situations extrêmes où où le sujet est té témoin ou victime d’une confrontation avec un évènement impliquant un risque pour sa vie ou une menace de mort , une blessure importante ou une atteinte majeure à son inté intégrité grité corporelle ou psychologique . Dans tous les cas la ré réponse du sujet se caracté caractérise par un sentiment intense de peur , d’ d’horreur ou de dé désespoir Année Universitaire 2007 - 2008 • Réactions spé spécifiques aux évènements majeurs : – La ré réaction aigü aigüe de stress ( 48h00 à 4 semaines ) – Le trouble de stress postpost-traumatique ( > 1 mois ) • Réactions ne rentrant pas dans le cadre de pathologies avé avérées : troubles de l’ l’adaptation – Avec humeur dé dépressive – Avec humeur anxieuse – Avec humeur anxieuse et dé dépressive – Avec troubles des conduites – Avec autres symptômes Autres conséquences psychiatriques possibles d’un traumatisme psychique La réaction aigue de stress 1/2 • L ’év ’événement traumatique est caracté caractérisé risé : • État dé dépressif majeur – Par une menace de mort ou d ’alté altération physique dont le sujet est victime ou té témoin – Par une ré réaction émotionnelle intense • Trouble panique • L ’év ’événement est suivi rapidement de l ’apparition de symptômes dissociatifs : confusion , sidé sidération , amné amnésie totale ou sélective , sentiment d’ d’engourdissement , d’anesthé anesthésie , de dé détachement , dé déréalisation , dépersonnalisation • Trouble phobique • Anxié Anxiété généralisé ralisée • Addictions Novembre 2007 J.P. BOULENGER ©-LIPCOM-LGX Faculté de Médecine Montpellier-Nîmes 2e cycle – MID – Psychiatrie – Items 41& 191 - De l’anxiété normale aux troubles anxieux Année Universitaire 2007 - 2008 La chronicisation des troubles : le syndrome de stress post-traumatique La réaction aigue de stress 2/2 • L ’év ’événement traumatique est revé revécu de faç façon ré répétitive ( ré réminiscences , pensé pensées , rêves , impressions , impulsions , flashflash-backs ) de faç façon spontané spontanée ou provoqué provoquée par des stimuli spé viter spécifiques que la patient tente d’é d’éviter • Il existe un état d’ d’alerte anxieux permanent et un retentissement fonctionnel • La ré réaction est limité limitée ( 48 heures à 4 semaines ) et tend à s’atté atténuer avec le temps • Évolution de plus d’ d’un mois dominé dominée par le syndrome de ré répétition et les reviviscences • Tendance à revivre le traumatisme sous forme essentiellement sensorielle et émotionnelle • Hyper - réactivité activité aux stimuli évoquant le traumatisme , évitement phobique et émoussement de la ré réactivité activité émotionnelle aux autres stimuli • Hypervigilance , ré réactions de sursaut Traitement des pathologies posttraumatiques VI. CARACTÉRISTIQUES COMMUNES À L’ENSEMBLE DES TROUBLES ANXIEUX • À la phase aigue : éviter les benzodiazé benzodiazépines et prescrire des betabeta-bloqueurs • Importance des cellules d’ d’assitance médicodicopsychologiques et inté intérêt limité limité du debriefing • Dans les formes chroniques : Le terme de troubles anxieux remplace celui de troubles né névrotiques dans les travaux de psychiatrie moderne mais ne lui est pas entiè entièrement synonyme . Les troubles anxieux sont les plus fré fréquents des troubles psychiatriques . Ils sont souvent associé associés entre eux et avec les états dé dépressifs majeurs et partagent avec ces derniers des facteurs de pré prédisposition gé génétique et psychologique communs – Antidé Antidépresseurs ISRS – Psychothé Psychothérapies type TCC – Psychothé Psychothérapies psychodynamiques – Inté Intérêt potentiel de l’ l’hypnose et de m’ m’EMDR ? Novembre 2007 J.P. BOULENGER ©-LIPCOM-LGX Faculté de Médecine Montpellier-Nîmes 2e cycle – MID – Psychiatrie – Items 41& 191 - De l’anxiété normale aux troubles anxieux Troubles anxieux ou troubles névrotiques ? • Le terme de « névrose » est ancien : il a été introduit par William Cullen en 1769 • La notion de né névrose utilisé utilisée par Freud et les psychanalystes à la fin du 19e recouvre : Année Universitaire 2007 - 2008 Troubles anxieux : fréquence • Les classifications du 20e se veulent athé athéoriques et purement descriptives : les troubles anxieux y sont les mêmes que les syndromes cliniques dé décrits par Freud et ses pré prédécesseurs • PRÉ PRÉVALENCE SUR LA VIE : 15 – 20 % • PRÉ PRÉVALENCE DANS LES CABINETS DE MÉ MÉDECINE GÉNÉRALE : 25 – 35 % • ASSOCIATION AUX TROUBLES DÉ DÉPRESSIFS DANS PLUS DE 50% DES CAS • LEUR PRESENCE AUGMENTE LES RISQUES CARDIO ET CÉRÉBRO – VASCULAIRES • LEUR COÛ COÛT MÉ MÉDICO – SOCIAL EST PLUS ÉLEVÉ LEVÉ QUE CELUI DE LA DÉ DÉPRESSION OU DE LA SCHIZOPHRÉ SCHIZOPHRÉNIE DU FAIT NOTAMMENT DES CONSULTATIONS RÉ RÉPÉTÉES EN MÉ MÉDECINE GÉ GÉNÉRALE OU SPECIALISÉ SPECIALISÉE QUI PRÉ PRÉCÉDENT LEUR DIAGNOSTIC Troubles anxieux : modalités évolutives Troubles anxieux : limites médicales – Une thé théorie basé basée sur l’ l’importance de l’ l’inconscient – La description de symptômes et de mé mécanismes psychopathologiques dits « de dé défense « – La description de syndromes cliniques • Manifestations anxieuses dans l ’enfance et /ou traits de personnalité personnalité pathologique ( évitement , dépendance , obsessionnalité obsessionnalité , insé insécurité curité , … ) • Déclenchement et /ou exacerbation des troubles par des évènements vitaux significatifs • Comorbidité Comorbidité fré fréquente des troubles anxieux entre eux et avec d ’autres troubles : abus , dépendance ( alcool ) , dé dépression surtout • Évolution chronique ( 1/3 des cas ) pouvant entraî entraîner des états d ’invalidité invalidité sévères • • • • • • • Hyperventilation , spasmophilie , té tétanie « Hypoglycé Hypoglycémie » avec glycé glycémie normale Prolapsus de la valve mitrale Asthé Asthénie neuro - circulatoire Syndrome du colon irritable Fatigue chronique , intolé intolérance à l ‘ effort Fibromyalgie , syndrome d ’hypersensibilité hypersensibilités multiples aux agents chimiques , …. Novembre 2007 J.P. BOULENGER ©-LIPCOM-LGX Faculté de Médecine Montpellier-Nîmes 2e cycle – MID – Psychiatrie – Items 41& 191 - De l’anxiété normale aux troubles anxieux Troubles anxieux : modalités d’action des antidépresseurs • Agissent en dehors de toute symptomatologie dépressive associé associée • Posologies et dé délais d ’action sont similaires à ceux observé observés dans la pathologie dé dépressive • Dans les troubles obsessifs - compulsifs les posologies et les dé délais d ’action sont supé supérieurs à ceux connus dans la dé dépression • Le traitement doit être prolongé prolongé ( 66-8 mois ) et arrêté arrêté de maniè manière progressive Année Universitaire 2007 - 2008 BIBLIOGRAPHIE • Boulenger J.P. et coll. Troubles anxieux et troubles de l’ l’adaptation . Programme du DCEM du collè è ge national universitaire de psychiatrie coll ( http://www.univhttp://www.univ-rouen.fr/ ) • Boulenger J.P. De la né névrose aux troubles anxieux et les troubles panique . In : Traité Traité de psychiatrie de l’ l’adulte et de l’ l’adolescent . Guelfi J. et Rouillon F. ( Eds ) . Paris , Masson , 2007 • Ladouceur R. Marchand A. Boisvert J.M. Les troubles anxieux : Approche cognitive et comportementale . Paris , Masson ,1999 Novembre 2007 J.P. BOULENGER ©-LIPCOM-LGX Faculté de Médecine Montpellier-Nîmes
