Déclaration d`arrêt de travail

Mutex PME
Contrat convention collective
ou accord d’entreprise
Complément relais ou relais
Déclaration d’arrêt de travail
Identification du souscripteur - GROUPE SIGNATAIRE
Raison sociale :___________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________
Bâtiment, résidence, escalier, étage :_________________________________________________________________________________________________________________________________________________
N° de voie, type et nom de voie : _______________________________________________________________________________________________________________________________________________________
Code postal : gggggh
Ville, commune : ________________________________________________________________________________________________________________________________
Téléphone : ggh ggh ggh ggh ggh Fax : ggh ggh ggh ggh ggh Mail :
__________________________________________________________________
N° de contrat : __________________________________________ Code NAF (APE) : __________________________________________
Identification DE L’ASSURÉ
Nom et prénom : ____________________________________________________________________________________ Nom de jeune fille : ____________________________________________________________
Date de naissance : ggh ggh ggggh
Bâtiment, résidence, escalier, étage : ________________________________________________________________________________________________________________________________________________
N° de voie, type et nom de voie : _______________________________________________________________________________________________________________________________________________________
Code postal : gggggh
Nombre d’enfants à charge
Ville, commune : ________________________________________________________________________________________________________________________________
(1) (2) __________________________________________________
Nombre de personnes à charge (1) (3)
Date d’entrée chez le souscripteur : ggh ggh ggggh
Catégorie professionnelle (4) :
Ouvrier
Employé
__________________________________________
Date d’adhésion au contrat : ggh ggh ggggh
Agent de maîtrise
Cadre
Autre (à préciser) : _____________________________________________________________________________________________________________________
RENSEIGNEMENTS RELATIFS À L’ARRÊT DE TRAVAIL
Date de l’arrêt de travail : ggh ggh ggggh
Cause de l’arrêt de travail (4) :
Si l’arrêt de travail est consécutif à un accident, a-t-il été causé par un tiers
(4)
?
Maladie
Accident
Oui
Non
Si oui, l’imprimé « accident causé par un tiers » devra impérativement être complété par l’assuré et joint à cette déclaration.
Le salarié a-t-il repris le travail (4) ?
Oui
Non
Si oui à quelle date ggh ggh ggggh
SALAIRE À RETENIR POUR LE CALCUL DE LA PRESTATION
orsque l’indemnisation porte sur le remboursement des obligations de l’employeur au titre de la convention collective
L
ou de l’accord d’entreprise, le salaire à retenir est le salaire défini par la convention collective ou l’accord d’entreprise.
Lorsque l’indemnisation intervient en complément relais ou en relais des obligations de l’employeur au titre de la
convention collective ou de l’accord d’entreprise :
- Salaires bruts soumis à cotisation au cours des trois mois civils précédant l’arrêt de travail (hors rémunérations variables à
périodicité plus longue que le mois)(*)
Mois/Année :
Montant :
_______________________________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________________________ e
_______________________________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________________________ e
_______________________________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________________________ e
- Détail des rémunérations variables brutes soumises à cotisation au cours des 12 mois civils précédant la date d’arrêt de travail
(hors rémunérations variables à périodicité plus longue que l’année)
Mois/Année :
Nature :
Montant :
____________________________________________________________
____________________________________________________________
_______________________________________________________ e
____________________________________________________________
____________________________________________________________
______________________________________________________ e
____________________________________________________________
____________________________________________________________
______________________________________________________ e
(*) Attention : si autre définition de salaire mentionnée aux conditions particulières, merci de nous indiquer la référence de salaire et le montant correspondant.
Fait à : _______________________________________ Le : _____________________________________________
Par : ______________________________________________________________________________________________
Agissant en qualité de : ________________________________________________________________
Certifié sincère et véritable. Signature :
CACHET DE L’EMPLOYEUR
Pièces indispensables au traitement du dossier
Bulletins de salaires :
Lorsque l’indemnisation porte sur le remboursement des obligations de l’employeur au titre de la convention collective ou de
l’accord d’entreprise, photocopie(s) du (ou des) bulletin(s) de paie correspondant au salaire défini par la convention collective
ou l’accord d’entreprise pour le calcul de la prestation.
Exemples :
Définition du salaire :
Photocopie(s) du (ou des) bulletin(s) de paie à fournir :
Salaire que l’intéressé aurait perçu s’il avait continué à travailler
Mois devant faire l’objet d’une indemnisation
Salaire du mois précédant l’arrêt de travail
Mois précédant le début de l’arrêt de travail
Salaires des 12 mois précédant l’arrêt de travail
12 mois précédant le début de l’arrêt de travail
Autre définition
Bulletin(s) correspondant(s) à cette définition
orsque l’indemnisation intervient en complément relais ou en relais des obligations de l’employeur au titre de la convention
L
collective ou de l’accord d’entreprise, en plus des bulletins de paie correspondant au salaire défini par la convention collective,
photocopies des bulletins de salaire des 3 mois précédant le début de l’arrêt de travail.
Décompte d’I.J. de la Sécurité sociale :
Photocopies des décomptes de la Sécurité sociale justifiant le versement des indemnités journalières depuis le début de l’arrêt de
travail et couvrant également la carence prévue au contrat (obligations employeur pour les contrats en complément relais ou relais).
Pour les enfants à charge (2) :
Certificat de scolarité,
Copie du contrat d’apprentissage et bulletins de salaire,
Attestation d’inscription au régime de la Sécurité sociale des étudiants,
Extrait d’acte de naissance avec filiation.
Pour les personnes à charge (3) :
Copie de la carte d’invalidité, ou copie d’une décision de la Commission des droits et de l’autonomie des personnes handicapées
(CDAPH) ou certificat établi par l’Etablissement et service d’aide par le travail (ESAT), l’Atelier protégé ou par le Centre de
distribution de travail à domicile,
Tout document justifiant que la personne invalide réside avec l’assuré.
relevé d’identité bancaire
Et le cas échéant
Le bulletin d’hospitalisation.
L’imprimé « accident causé par un tiers ».
Suite à l’examen du dossier, des pièces complémentaires pourront vous être demandées.
Quelques conseils
fin de nous permettre de traiter votre demande dans les meilleurs délais, assurez-vous que cet imprimé est correctement
A
complété et que toutes les pièces requises sont jointes.
Nous vous rappelons que les demandes de prestations doivent être adressées au plus tôt, et au maximum dans un délai de
6 mois à partir de la date à laquelle l’assuré peut prétendre aux prestations.
En cas de prolongation d’un arrêt de travail ayant déjà fait l’objet d’une demande d’indemnités journalières, il vous suffit de nous
adresser la photocopie des décomptes de la Sécurité sociale concernant la période complémentaire à indemniser, en précisant
sur votre courrier, si votre salarié a repris ou non son travail, et si oui la date exacte de la reprise d’activité.
En cas de rupture du contrat de travail en cours d’indemnisation d’un arrêt de travail, il y a lieu de :
- nous en indiquer la date et le motif (licenciement, démission, ...),
- nous adresser un relevé d’identité bancaire de l’assuré.
Correspondance éventuelle
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Le cas échéant
Définition des enfants à charge : Sont considérés comme enfants à charge, les enfants âgés de moins de 26 ans dont l’assuré, pourvoit aux besoins, assumant la charge
effective et permanente de leur entretien ou leur versant une pension alimentaire constatée judiciairement ou déduite fiscalement et qui peuvent justifier, à partir de l’âge de
16 ans de la poursuite de leurs études en produisant un certificat de scolarité, et à partir de 20 ans une attestation d’inscription à la Sécurité sociale des étudiants ou en cas
d’apprentissage, copie du contrat d’apprentissage et bulletins de salaire.
(3)
Définition des personnes à charge : Sont considérées comme personnes à charge, les personnes ne remplissant pas les conditions de la définition des enfants à
charge, qui vivent sous le toit de l’assuré et sont titulaires de la carte d’invalidité (taux 80 %) prévue à l’article 173 du Code de la famille et de l’aide sociale.
(4)
Cocher la case correspondante.
(1)
(2)
Assureur des garanties :
MUTEX
Société anonyme à directoire et conseil de surveillance, au capital de 31 978 110 euros
Entreprise régie par le Code des assurances - RCS Nanterre 529 219 040
Siège social : 125 avenue de Paris - 92327 Châtillon cedex
13290 - Réal PAO Mutex - 06/13
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